Visión integradora del espacio tibioperoneo anterior … · marcha. Las complicaciones del mismo pueden ser la deformación equina, la disminución del volumen muscular, deformación

12 Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 2 / Agosto de 2016

REVISIÓN

Visión integradora del espacio tibioperoneo anterior como confluente de patología múltiple. Segunda parte (Punto de vista traumatológico y dermatológico)

Martín Delgado,1 Roberto Mengarelli2

1 Jefe de Flebología, Hospital Militar Campo de Mayo, Docente UCA. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.2 Servicio de Flebología, Hospital Militar Central, Docente UCA. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Flebología 2016;42:12-17

Publicado en www.sociedadflebologia.com

Ver primera parte “Visión integradora del espacio tibioperóneo anterior como confluente de patología múltiple. Primera parte (Punto de vista flebológico y arterial)”. Flebología 2015;41:42-47 en www.sociedadlfebologia.com

ResumenSe presenta un trabajo con la descripción del es-pacio anatómico tibioperoneo anterior, compren-dido entre la tibia, el peroné y la membrana inte-rósea, que contiene, además de estructuras óseas, componentes musculares y vasculonerviosos que son asiento de múltiples patologías que exceden a la práctica flebológica, pero que es fundamental conocer a fin de establecer un correcto diagnósti-co y conducta terapéutica.

Palabras claves. Espacio tibioperoneo, diagnóstico.

Correspondencia: Martín DelgadoE-mail: [email protected]

Integrated visión of tibiofibular space as confluent multiple previous pathology. Second part (Traumatology and dermatology point of view)Summary

A job with the description of the anatomic space above tibiofibular, between the tibia, fibula and the interosseous membrane, which, in addition to bone structures, containing muscle and neurovas-cular components which host multiple disorders that exceeds practice occurs phlebologic; but it is essential to know in order to establish a correct diagnosis and therapeutic management.

Key words. Tibiofibular space, diagnosis.

Definición del espacio tibioperoneo anterior

El mismo está formado en la región posterior por la tibia, el peroné y la membrana interósea. Por delante de las estructuras mencionadas se en-cuentran desde afuera hacia adentro los múscu-los peroneo lateral largo, extensor común de los dedos, extensor propio del dedo gordo y músculo tibial anterior. Por delante se encuentra la apo-neurosis y como contenido del mismo se encuen-tra el paquete vascular con la arteria tibial anterior junto con su vena y nervio.

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Visión integradora del espacio tibioperoneo anterior como confluente de patología múltiple Martín Delgado y col

de la pierna. El mixedema es una dermatopatía infiltrativa que habitualmente se localiza en la re-gión pretibial. Afecta aproximadamente al 5% de los pacientes con enfermedad de Graves. Hasta

Figura 2. Hetal B.

Figura 1. Hetal B.

Figura 3. Sarcoma de Kaposi de ubicación pretibial, mixe-dema y tumor espinocelular.

Punto de vista dermatológico

Hay un gran número de patologías dermato-lógicas que asientan o se originan en este sector

A

B

C

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marcadores cutáneos de esta enfermedad. Las lesiones son de presentación característica en la región pretibial y región maleolar media. Las le-siones comienzan como un nódulo sobreelevado de borde circunscripto que luego se ulcera, acom-pañado con piel fina y vasos en la superficie.2 El sarcoma de Kaposi comienza en las piernas como múltiples nódulos, máculas o placas de color púr-pura; posteriormente involucra otros sectores de piel, mucosas y órganos internos. El edema de las piernas es frecuente y puede ser un pródromos.3 La dermopatía diabética es la lesión de piel más común en pacientes diabéticos. Las lesiones son irregulares y asientan preferentemente en la re-gión anterior de la pierna, son deprimidas y de coloración marrón. La pigmentación se debe a la deposición de hemosiderina en los histiocitos y la extravasación superficial de eritrocitos.4 Esta zona es un asiento frecuente de vasculitis, las cuales se manifiestan a nivel cutáneo de diversas formas, las más características son el desarrollo de púrpu-ra palpable y de nódulos; pero pueden observarse otras manifestaciones cutáneas como petequias, equimosis, máculas eritematosas, lesiones de ur-ticaria, úlceras, vesículas, ampollas, etc. El predo-minio de una lesión clínica u otra vendrá determi-nado por la localización del vaso afectado y por las características del proceso inflamatorio.5 La epidermólisis bullosa pruriginosa pretibial es una enfermedad ampollosa caracterizada por prurito intenso asociado a lesiones nodulares liquenifica-das que al desaparecer dejan lesiones cicatrizales.6

Punto de vista traumatológico

La pseudoartrosis y la infección son las com-plicaciones más frecuentes en los pacientes con traumatismos óseos en esta región; y deben co-rrelacionarse no solo con la condición de los te-jidos blandos debido al trauma inicial (pérdida ósea, falta de cubrimiento cutáneo), sino a la condición médica del paciente, que puede tener repercusión en la evolución clínica y en el pronós-tico (con problemas combinados arteriovenosos y de partes blandas).

El riesgo de infección clínica de fracturas ti-biales depende de la severidad de la lesión y el grado de compromiso de partes blandas. Bowen y Widmaier estudiaron 174 pacientes con fractu-ras abiertas de huesos largos y encontraron que

Figura 4. Vasculitis en paciente con dilatación de vena tibial anterior; paciente con psoriasis.

el 50% de los casos de mixedema pretibial, so-breviene en la fase activa de la enfermedad.1 La necrobiosis lipoídica del paciente diabético ocu-rre en el 7% de estos pacientes y es uno de los

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Figura 6. Tutor externo por traumatismo.

no solo la clasificación de Gustilo y Anderson, sino también el número y compromiso por las comorbilidades (factores de riesgo), estuvieron asociados con la infección.7 Las complicaciones postraumáticas en la región tibioperonea están dadas por úlceras por presión debido a botas o yesos, injurias de nervios, problemas vasculares, síndromes compartimentales, limitación de la mo-vilidad, artritis tardía, alteraciones dermoepidér-micas y pobres resultados cosméticos.8

Una patología traumatológica establecida en este espacio es la ruptura del tendón tibial ante-rior, el cual tiene una repercusión importante en la marcha. Las complicaciones del mismo pueden ser la deformación equina, la disminución del volumen muscular, deformación progresiva de la planta del pie y pie en garra. Es una lesión que hay que esta-blecer rápidamente para evitar las complicaciones antes descriptas.9 El sitio más común de herniación muscular en el miembro inferior es el músculo ti-bial anterior, ya que el compartimiento tibial ante-rolateral es la región más vulnerable a traumatis-mos. La variación posicional de la masa muscular, junto con una metódico examen clínico y estudio ecográfico, diagnostican esta entidad.10

El síndrome compartimental está caracteriza-do por un disbalance producido por el aumen-to de la presión en un espacio inextensible. Este síndrome está en aumento debido a que es pro-vocado por agentes traumáticos de alta energía. Se define por el incremento de la presión intra-compartimental. Puede darse por dos causas: la disminución de la capacidad del continente o el aumento del volumen del contenido (sangre y lí-quido intersticial) en un área inextensible. En el área estudiada se encuentran cuatro comparti-mientos: anterior, lateral, superficial posterior y profundo posterior. El anterior es el que contiene el paquete tibial anterior y los músculos nombra-dos al inicio de esta revisión. Los signos y síntomas están dados por el dolor, aumento del volumen del miembro y consistencia muscular, deterioro neurológico y piel tensa. “La presencia de pulso periférico no excluye el diagnóstico de síndrome compartimental”. Aunque el diagnóstico positivo se basa en la medición de la presión del espacio compartimental, la sospecha clínica es crucial. El tratamiento es quirúrgico y consiste en una tem-prana fasciotomía descompresiva.11

Figura 5. Paciente con prótesis en región tibial.

A

B



Figura 7. Fractura patológica de tibia. Figura 8. Fístula ósea con manifestación cutánea.

Figura 9. Lesión trófica post síndrome compartimental (traumático).

Tabla 1. Asiento de patología del espacio tibial anterior.



Conclusiones

Como se ve en esta revisión, no son pocas las entidades que asientan en el espacio tibial anterior y merecen un reconocimiento acabado por parte de los flebólogos en su práctica médica habitual.

Referencias

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11. Popescu G, Lupescu M. Problems concerning diagno-sis and treatment of compartment Syndromes after lower limb trauma. Chirurgia 2010; 105: 171-176.

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