Vm Fisiologia

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Diapositiva 1

Anglica Flores FuentesMR1 Med. IntensivaCAMBIOS FISIOLGICOSEN VENTILACIN MECNICA

Unidad RespiratoriaZona del pulmn que depende de un bronquiolo Terminal.Dan lugar a los bronquiolos respiratorios-generaciones 17-19 que se continan con los conductos alveolares 20-22 y los sacos alveolares -23.Cada saco alveolar termina en 10-16 alvolos donde se efecta la transferencia de gases

INSPIRACION

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ESPIRACIN

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8Ventilacin Alveolar.Entrada y salida de aire de los pulmones.Ventilacin mecnica.Es el producto de la interaccin entre un ventilador y un paciente Volumen. Flujo. Presin. Tiempo.

Objetivos fisiolgicos de la VMMantener el intercambio gaseosoProporcionar VA adecuada o al nivel elegidoMejorar la oxigenacin arterialIncrementar el volumen pulmonarAbrir y distender va area y alvolosAumentar la CRFReducir el trabajo respiratorio

Resistencia

Ventilacin a Presin Positiva La presin intratorcica permanece positiva durante el ciclo respiratorio El flujo de gas se dirige a las zonas de menor resistencia El gas se distribuye a zonas menor perfundidas Disbalance Ventilacin/Perfusin

1314In positive-pressure ventilation, intrathoracic pressure remains positive throughout respiration. Gas flow takes the path of least resistance, and is distributed to the non-dependent, less perfused lung regions. You are more likely to have ventilation/perfusion mismatch.

Fase de Insuflacin : se produce la entrega de gas a los pulmones. Depende de la Resistencia y Compliance del paciente, as como de los ajustes de VT y flujo realizados en el respirador.Fase de Pausa: Se caracteriza por un flujo cero, donde se mantiene en los pulmones el volumen entregado durante la insuflacinEspiracin: El vaciado pulmonar se produce de forma pasiva, no interviniendo el ventilador.

Curvas de Presin Flujo

VentilacinmecnicaGRANDES VASOSCORAZONRIONOTROSPULMONSIST. NERVIOSOCambios Fisiolgicoswww.themegallery.comVariaciones de PaCO2 no afectan en forma significativa la FRECUENCIA RESPIRATORIALa INTENSIDAD del esfuerzo respiratorio si aumenta en funcin de PaCO2No hay diferencias entre los distintos modos ventilatoriosLa VM no altera la sensibilidad del sistema respiratorio al CO2Estmulo CO2Sistema control respiratorio

FRECUENCIARESPIRATORIAINTENSIDADESFUERZORESPIRATORIOVasoconstriccion pulmonar hipxica VasodilacinHIPOXIAVASOCONSTRICCINAumento de PAP y RVPCIRCULACION SISTEMICACIRCULACION PULMONAREs un mtodo de adaptacin para redistribuir el flujo de reas pobremente ventiladas a zonas con mejor relacin V/P, minimizando la hipoxemia.

CaSINTESISNUCLEARPKCDAG, IP3CALCIORECEPTORDE VASOCONSTRICCIONkkCONTRACCION CELULASMUSCULARES LISASPROLIFERACION YREMODELACIONhipoxiaVasoconstriccion pulmonar hipxica 20La protein kinasa c, una enzima intracelular, Ca dependiente, al ser activada estimula la sintesis de DNA en la capa muscular de las arteriolas pulmonres, e influencia el intercambio de na, K, y calcio. La PKC es activada por DAG, y el IP3 el cual se une al receptor en el reticulo endoplasmico, permitiendo la liberacion de Ca intracelualr y activando los mecanismos que desarrollan la VPH. La hipoxia promueve la liberacion y proliferacion del IP3 en los fibroblastps de las arterias pulmonaresEfectos en Pulmn

Ventilacin espontneaVentilacin y perfusin es mayor en zonas dependientes, mejor relacin V/QVentilacin a P positivaPor colapso en zonas dependientes, la ventilacin es > en zonas no dependientesCAMBIOS EN LAPRESIN PLEURALVOLUMENTIDALCOMPLIANCEPULMONARCOMPLIANCETORCICAvt + Cl + Ct Presin Pleuralvt + Cl + Ct s/v Presin PleuralPULMON.Fibras nerviosas somticas y autonmicasSistema nervioso autonomico

Funcin cardiovascularCambios FC (Vago)

VTsuprime tono vagal => Aumenta FC VT>15ml/Kg. =>aumento tono vagal => Disminuye FC supresin simptica . Vasodilatacin arterialDisminuye contractilidad VI

hipotension PULMON

Fibras nerviosas somticas y autonmicasSistema nervioso autonmico

23Para producir efectos cardiopvasculares la hiperinflacion debe ser bilateral y generalizada, en los casos de hiperinflacion localizada (ALI o EPOC)para producir efectos CV el paciente debe estar muy comprometido

Levine et al., N Eng J Med 2008

Efectos del PEEPLa mejora en el intercambio gaseoso resulta de la reapertura de alvolos colapsados. El efecto benfico del PEEP resulta de la redistribucin de flujo sanguneo de reas severamente injuriadas a unidades alveolares poco o normalmente ventiladas, y esto esta relacionado mas a la reapertura de alvolos colapsados a que a la disminucin en el GCSi la reduccin en el GC es extrema la PO2 puede no variar o disminuir a pesar de la reduccin del shuntEFECTOS SOBRE INTERCAMBIO GASEOSO272 patrones:En unos V/P sin cambios, y rn otros V/P varia pporque areas con alta vp se redistribuyenEn ambos casos, disminuy gc y se distribuye a zonas pobremente ventiladas y aumenta el espacio muerto, el resultado final es la optimizacion de pa02Aumenta la RVPAumenta Post carga Ventriculo derechoDilatacion Ventriculo derechoDesviacin septum intervent. a la izquierdaVentilacin a presin positivaEfectos CardiovascularesPinsky, M.R. The hemodynamic consequences of mechanical ventilation: an evolving story. Intens.Care Med. 23:493-503, 1997.Precarga del VD disminuyeDisminuye retorno venoso (hipovolemia)En pulmonares normales la postcarga del VD no se modificaEn pulmones patolgicos (rgidos) suben las resistencias vasculares pulmonares y por ende la postcarga del VDDueas C. Ventilacin mecnica en el paciente crtico, 2004Efectos Cardiovasculares1Si el GC cae, aumenta el tono simptico y aumenta la PAS, lo cual restaura la gradiente de presiones y normaliza el retorno venoso.2Durante la Inspiracin y PEEP se produce descenso diafragmtico lo cual aumenta la PIA y consecuentemente aumenta la PAS.Retorno venoso sistemicoSi los cambios en la Presin de AD fueron los nicos se producira un efector depresor hemodinmica intenso, estos no ocurre debido a :

Minimizar el trabajo de la respiracin1Minimizar los cambios negativos en la PIT2Prevenir la Hiperinflacin3Fluidoterapia al inicio de Ventilacin Presin positiva4Pasos para limitar los efectos deletreos de las interacciones corazn - pulmn5Prevenir sobrecarga de volumen en el destete6Aumentar la contractilidad cardiaca1EL PEEP mejora la funcion cardiaca al mejorar la oxigenacin miocrdica.2La disminucin del Retorno venoso disminuye la precarga del corazn, lo cual puede mejorar la contractilidad.3Al aumentar la PIT, disminuye la Presin sistlica transmural VI, y disminuye la post carga VI.Efectos benficos de la presin positiva sobre el coraznEfectos renalesDisminucin dbito cardiacoDisminucin Dbito UrinarioAumento ADH Disminucin PNAAumento Renina plasmticaDisminucin Perfusin renalVMRetencin de sodio y aguaAlteracionesAcido - Base33EN 3 AREAS:EFECTOS HEMODINAMICOS, POR LA DISMINUCION DEL GC QUE LLEVA A HIPOPERFUSION RENAL, ADEMAS SE ALTERA LA DISTRIBUCION DEL FLUJO SANGUINEO DENTRO DEL RION, DISMINUYENDO EN LA CORTEZZA EXTERNA Y AUEMNMTA EN LA CVORTEXA INTERNA Y EN LA MEDUILA,E L EFECTO ES MENOS ORINA, Y SE AUMENTA CREATININA Y SODIO, COMO CONSECUENCIA DE LA REDISTRIBUCION SE ABSORBE MAS SOIO Y SE ACOMPAA DE AGUA. ADEMAS CONDICIONA UNA ESTIMULACION SIMPATICA CON INCREMENTO DE ALGUNAS CATECOLAMINASRESPUESTA HUMORAL.: AUMENTO DE ADH LA CUAL INHIBE LA EXCRECION DE AGUA LIBRE. LA Presion positiva y el PEEO tambien comprimen la auricula derecha con la consiguiente disminucion de los niveles de PNA lko quw contribuye a retencion de agua y sodioAlteracion en PH, PO2 Y PCO2,LA DISMINUICON EN PO2 DIOSMINUYE LE FLUJO URINARIO Y LA FUNCION RENLA IGUAL AUMENTOS DE PACO2.Efectos NutricionalesMALNUTRICIONRPTA injuriaInfeccionesAtrofia MuscularRPTA hipoxia e hipercapneaDisminucionSurfactanteMayor edemapulmonar Subalimentados

Catabolismo muscularNeumonaEdema pulmonar

Sobrealimentados

Mayor produccin de C02

Efectos Nutricionales35www.themegallery.comEfectos NeurolgicosVMRetorno VenosoDbitoPAP perfusin cerebralPIC

+ peep36ESTOS EFECTO SE PRODUCEN EN PACIENTES CON YA DETERIORO CEREBRAL Y CON AUMENTO DE pic. EL USO DE peep TAMBIEN PUEDE AUMENTAR LA pic, POR LO CUAL SU USO SI ES NECESARIO DE MONITORIZARSE ADECUANDAMENTEEfectos GastrointestinalesDistensin ( meteorismo )Ulceras de estresHDANeumona por anticidos

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Efectos hepticosHgado: aumento bilirrubinas (>2.5 mg/100 ml):Cada del GCMovimiento diafragma contra el hgadoDisminucin del flujo venoso portalIncremento de la resistencia esplcnica