VMNI EN EL EDEMA VMNI EN EL EDEMA AGUDO DE PULMÓN AGUDO DE PULMÓN

CARDIOGÉNICOCARDIOGÉNICO

VMNI EN EL EDEMA VMNI EN EL EDEMA AGUDO DE PULMÓN AGUDO DE PULMÓN

CARDIOGÉNICOCARDIOGÉNICO

Dra. Ana García Dra. Ana García MonteroMonteroServicio de Urgencias.Servicio de Urgencias. HHospital de Crucesospital de Cruces..

FISIOPATOLOGIA EAPFISIOPATOLOGIA EAP

Consecuencias sobre la Oxigenación y Ventilación:Consecuencias sobre la Oxigenación y Ventilación: Aumento del líquido extravascular (intersticial, alveolar): Aumento del líquido extravascular (intersticial, alveolar):

EFECTO SHUNTEFECTO SHUNTDisminución Compliance.Aumento del trabajo Disminución Compliance.Aumento del trabajo

respiratorio para diafragma hipóxico. FATIGA respiratorio para diafragma hipóxico. FATIGA MUSCULAR E HIPERCAPNIAMUSCULAR E HIPERCAPNIA

Consecuencias HemodinámicasConsecuencias Hemodinámicas: Grandes presiones : Grandes presiones negativas generadas.negativas generadas.Aumento de PRECARGA Y LA Aumento de PRECARGA Y LA CONGESTION PULMONAR AL AUMENTAR EL CONGESTION PULMONAR AL AUMENTAR EL RETORNO VENOSORETORNO VENOSO

BASES TEORICAS PARA USO BASES TEORICAS PARA USO DE CPAPDE CPAP

NO EXACTAMENTE SISTEMA DE VMNI. NO EXACTAMENTE SISTEMA DE VMNI. MEJOR DEFINIRLO COMO MODO DE MEJOR DEFINIRLO COMO MODO DE OXIGENACION CON PRESION POSITIVA OXIGENACION CON PRESION POSITIVA CONTINUA EN VÍA AÉREACONTINUA EN VÍA AÉREA

INDICACION: FALLO RESPIRATORIO INDICACION: FALLO RESPIRATORIO AGUDO HIPOXEMICOAGUDO HIPOXEMICO

MECANISMOS DE ACCION MECANISMOS DE ACCION CPAP/EPAPCPAP/EPAP

EFECTOS SOBRE OXIGENACION Y EFECTOS SOBRE OXIGENACION Y VENTILACION:VENTILACION:

• Permite Permite MAYOR APORTE DE OXIGENOMAYOR APORTE DE OXIGENO• RECLUTAMIENTO ALVEOLAR (PEEPRECLUTAMIENTO ALVEOLAR (PEEP Reduce Reduce

grado colapso alveolar, abre alveolos grado colapso alveolar, abre alveolos colapsados, mejora oxigenación)colapsados, mejora oxigenación)

• REDISTRIBUCION DEL AGUA REDISTRIBUCION DEL AGUA EXTRAPULMONAR(MEJOR MECANISMO EXTRAPULMONAR(MEJOR MECANISMO MEJORA FUNCION PULMONAR)MEJORA FUNCION PULMONAR). Aumenta . Aumenta compliance, oxigenación y relación ventilación compliance, oxigenación y relación ventilación perfusiónperfusión

MECANISMOS DE ACCION DE MECANISMOS DE ACCION DE CPAP/EPAPCPAP/EPAP

EFECTOS HEMODINAMICOS:EFECTOS HEMODINAMICOS:

• Aumento de la presión intratorácia y pleural. Aumento de la presión intratorácia y pleural. DISMINUCION DEL RETORNO VENOSO, PRECARGA Y DISMINUCION DEL RETORNO VENOSO, PRECARGA Y GASTO CARDIACO (EFECTOS POSITIVOS Y GASTO CARDIACO (EFECTOS POSITIVOS Y NEGATIVOS SI FE BAJA)NEGATIVOS SI FE BAJA)

EFECTOS ESPECIFICOS SOBRE LOS MUSCULOS EFECTOS ESPECIFICOS SOBRE LOS MUSCULOS RESPIRATORIOS.RESPIRATORIOS.

• Reduce trabajo de músculos esternocleidomastoideo, Reduce trabajo de músculos esternocleidomastoideo, diafragma y músculos accesorios y mejora el patrón diafragma y músculos accesorios y mejora el patrón respiratorio. Proporcional al nivel de presión positiva y respiratorio. Proporcional al nivel de presión positiva y grado de sincronización.grado de sincronización.

MECANISMOS DE ACCION MECANISMOS DE ACCION PSV/BIPAPPSV/BIPAP

A los efectos conseguidos por la CPAP/EPAP, el A los efectos conseguidos por la CPAP/EPAP, el añadir soporte durante la inspiración añadir soporte durante la inspiración proporciona:proporciona: DESCANSO A LA MUSCULATURA INSPIRATORIADESCANSO A LA MUSCULATURA INSPIRATORIA AUMENTO DE LA VENTILACIÓN ALVEOLARAUMENTO DE LA VENTILACIÓN ALVEOLAR Mayor efecto hemodinámicoMayor efecto hemodinámico

Conceptualmente, efectos correctores de la Conceptualmente, efectos correctores de la HIPERCAPNIAHIPERCAPNIA

RESUMIENDO LA EVIDENCIARESUMIENDO LA EVIDENCIA

CPAP Y BIPAP reducen número de CPAP Y BIPAP reducen número de intubaciones y sus complicaciones, nº ingresos intubaciones y sus complicaciones, nº ingresos en UCI y mortalidad hospitalariaen UCI y mortalidad hospitalaria comparado con comparado con métodos tradicionales de oxigenaciónmétodos tradicionales de oxigenación

Considerado Considerado OXIGENOTERAPIA DE ELECCION OXIGENOTERAPIA DE ELECCION EN TRATAMIENTO PRECOZ DE ICA CON EN TRATAMIENTO PRECOZ DE ICA CON EAPEAP( Clase IIa y Nivel de evidencia A)( Clase IIa y Nivel de evidencia A)

No diferencias significativas entre ambasNo diferencias significativas entre ambas (mejoría de parámetros clínicos y gasométricos (mejoría de parámetros clínicos y gasométricos para BIPAP si hipercapnia y acidosis)para BIPAP si hipercapnia y acidosis)

USO ACTUAL EN SUHUSO ACTUAL EN SUH

A PESAR DE LOS BENEFICIOS, EL USO DE LA VNI EN A PESAR DE LOS BENEFICIOS, EL USO DE LA VNI EN LOS SUH ESTA POCO EXTENDIDOLOS SUH ESTA POCO EXTENDIDO Y Y SE USA EN SE USA EN MENOS DEL 6% DE LOS PACIENTES CON ICAMENOS DEL 6% DE LOS PACIENTES CON ICA. . ELLO ELLO PUEDE SER DEBIDO AL DESCONOCIMIENTO DE LA PUEDE SER DEBIDO AL DESCONOCIMIENTO DE LA TECNICA Y LA AUSENCIA DE GUIAS Y PROTOCOLOSTECNICA Y LA AUSENCIA DE GUIAS Y PROTOCOLOS

CPAPCPAP:DADO QUE LA TECNICA ES MAS SENCILLA, :DADO QUE LA TECNICA ES MAS SENCILLA, EXIGE MÍNIMO ENTRENAMIENTO, POCA EXPERIENCIA EXIGE MÍNIMO ENTRENAMIENTO, POCA EXPERIENCIA Y SU EQUIPAMIENTO ES MENOS COSTOSOY SU EQUIPAMIENTO ES MENOS COSTOSO, ,

SE RECOMIENDA DESE RECOMIENDA DE ENTRADA EN ICA CON EAPENTRADA EN ICA CON EAP. . BIPAP:BIPAP: CUANDO FALLE CPAP O SI HIPERCAPNIA Y CUANDO FALLE CPAP O SI HIPERCAPNIA Y

ACIDOSIS RESPIRATORIAACIDOSIS RESPIRATORIA

( Revista “Emergencias”, febrero 2010)( Revista “Emergencias”, febrero 2010)

PROTOCOLO VMNI EAPPROTOCOLO VMNI EAP

EAPEAP: Inicio súbito de disnea, uso de : Inicio súbito de disnea, uso de musculatura accesoria, musculatura accesoria, Sat 02< 90% o Sat 02< 90% o <92% con Fi02 0,5 , fr>25<92% con Fi02 0,5 , fr>25

Fallo cardiaco agudo hipertensivoFallo cardiaco agudo hipertensivo No diferir inicio esperando RX o No diferir inicio esperando RX o

gasometríagasometría El paciente debe encontrarse al inicio El paciente debe encontrarse al inicio

consciente y cooperador, estable consciente y cooperador, estable hemodinámicamentehemodinámicamente, con capacidad para , con capacidad para mantener su vía aérea permeable y mantener su vía aérea permeable y manejar sus secrecionesmanejar sus secreciones

IOT EN EAPIOT EN EAP

Principal beneficio de la VNI es su Principal beneficio de la VNI es su EVITACIONEVITACION. El conocimiento de los factores de . El conocimiento de los factores de riesgo de IOT en EAP puede servir de guía para riesgo de IOT en EAP puede servir de guía para indicación de VNI (indicación de VNI (los que los presentes son los que los presentes son candidatos ineludibles a pesar de que ésta candidatos ineludibles a pesar de que ésta pueda fracasar en muchos de ellospueda fracasar en muchos de ellos).).

No obstante, puesto que ha demostrado mejorar No obstante, puesto que ha demostrado mejorar más rápidamente la IRA que oxigenoterapia más rápidamente la IRA que oxigenoterapia convencional, convencional, podría usarse con este objetivo podría usarse con este objetivo en la mayoría de los pacientes con EAP si se en la mayoría de los pacientes con EAP si se dispone de material adecuado y experiencia.dispone de material adecuado y experiencia.

(Revista Emergencias ,febrero 2010)(Revista Emergencias ,febrero 2010)

TABLA 1.FACTORES RIESGO INDEPENDIENTES DE TABLA 1.FACTORES RIESGO INDEPENDIENTES DE IOT EN EAPIOT EN EAP

•IAM con FEVI severamente deprimidaIAM con FEVI severamente deprimida

•Apache II>21Apache II>21

•Hipercapnia refractariaHipercapnia refractaria

•PAs<140PAs<140

•Comorbilidad elevadaComorbilidad elevada

•Patrón Radiológico de EAP EXTENSOPatrón Radiológico de EAP EXTENSO

TABLA 2.FACTORES ASOCIADOS AL ÉXITO D ELA TABLA 2.FACTORES ASOCIADOS AL ÉXITO D ELA VNIVNI

•SincroníaSincronía

•Glasgow >9Glasgow >9

•Aceptación por el enfermo de la técnicaAceptación por el enfermo de la técnica

•Escasas secrecionesEscasas secreciones

•Ausencia de neumoníaAusencia de neumonía

•Apache > 21Apache > 21

•HipercapniaHipercapnia

•Ph incial > 7,10Ph incial > 7,10

•Buena respuesta en la 1º hora de tratamientoBuena respuesta en la 1º hora de tratamiento

•HTA al inicioHTA al inicio

•Buena respuesta al tratamiento: Correción de acidosis Buena respuesta al tratamiento: Correción de acidosis e hipoxemiae hipoxemia

TABLA 3.CONTRAINDICACIONES VNI (no claro TABLA 3.CONTRAINDICACIONES VNI (no claro consenso)consenso)

•Imposibilidad de proteger vía aérea: efermeo en coma Imposibilidad de proteger vía aérea: efermeo en coma no hipercápnico o agitadono hipercápnico o agitado

•Cirugía GI o de vía aérea superior reciente (<15 días), Cirugía GI o de vía aérea superior reciente (<15 días), vómitos no controlados ,HDA activavómitos no controlados ,HDA activa

•Imposibilidad para controlar secrecionesImposibilidad para controlar secreciones

•Inestabilidad hemodinámicaInestabilidad hemodinámica

•Crisis comicialCrisis comicial

•Imposibilidad de fijar interfaseImposibilidad de fijar interfase

•Desconocimiento de la técnicaDesconocimiento de la técnica

CPAP:PROCEDIMIENTO CPAP:PROCEDIMIENTO OPERATIVOOPERATIVO

Estrecha comunicación con el paciente, aportando Estrecha comunicación con el paciente, aportando confianzaconfianza

SEMISENTADOSEMISENTADO MONITORIZARMONITORIZAR Tratamiento médico convencionalTratamiento médico convencional Aproximar SIN FIJARAproximar SIN FIJAR Fijar primero sin apretar mucho, primero la Fijar primero sin apretar mucho, primero la

adaptación y luego evitar fugasadaptación y luego evitar fugas Ajustar Ajustar inicialmente CPAP a 4-5 cmH20inicialmente CPAP a 4-5 cmH20 Incrementar Incrementar CPAP de 2 en 2 cmH20CPAP de 2 en 2 cmH20, hasta un máx 10-, hasta un máx 10-

12cmH20 ( a mayor presión aumenta riesgo de 12cmH20 ( a mayor presión aumenta riesgo de hipotensión)hipotensión)

Deterioro clínico del pacienteDeterioro clínico del paciente ContraindicacionesContraindicaciones MEJORIA gasométricaMEJORIA gasométricaPh>7,35Ph>7,35P02/Fi02>200P02/Fi02>200• MEJORIA clínicaMEJORIA clínicaControlado factor desencadenanteControlado factor desencadenanteNo disnea o leveNo disnea o leveFR<25rpmFR<25rpmDisminuyendo presión y Fi02. Disminuyendo presión y Fi02.

OBJETIVO:OBJETIVO:Sat02>90% con Fi02<0,5Sat02>90% con Fi02<0,5

RETIRADA DE CPAPRETIRADA DE CPAPRETIRADA DE CPAPRETIRADA DE CPAP

ALGORITMO CPAPALGORITMO CPAP

IRA HIPOXEMICAfr>25/ sat02<92% con Fi02 0,5%

no si

Tratamiento convencional

Contraindicaciones

no si

Iniciar VMNI

Tras 60min valoración clinico-gasométrica

IOT

DeterioroMejoría

ProseguirTratamiento

VMNI EN OTRAS CAUSAS VMNI EN OTRAS CAUSAS DE FALLO RESPIRATORIO DE FALLO RESPIRATORIO

HIPOXEMICOHIPOXEMICO

VMNI EN OTRAS CAUSAS VMNI EN OTRAS CAUSAS DE FALLO RESPIRATORIO DE FALLO RESPIRATORIO

HIPOXEMICOHIPOXEMICO

Servicio de Urgencias.Servicio de Urgencias. HHospital de Crucesospital de Cruces..

OTRAS CAUSAS DE FALLO OTRAS CAUSAS DE FALLO RESPIRATORIO HIPOXEMICORESPIRATORIO HIPOXEMICO Ensayos clínicos realizados en SDRA, Ensayos clínicos realizados en SDRA,

POSTRAUMATISMO, NEUMONIA, ESTADOS POSTRAUMATISMO, NEUMONIA, ESTADOS POSTOPERATORIOS, FACILITACION DE POSTOPERATORIOS, FACILITACION DE EXTIUBACIÓN ; con buenos resultados pero con EXTIUBACIÓN ; con buenos resultados pero con contradicciones, careciéndose de suficiente contradicciones, careciéndose de suficiente evidencia , evidencia , EXCEPTO EN NEUMONIA EN EXCEPTO EN NEUMONIA EN INMUNODEPRIMIDOS donde se indica como INMUNODEPRIMIDOS donde se indica como TERAPIA DE 1ªLINEA por la elevadísima TERAPIA DE 1ªLINEA por la elevadísima mortalidad de la IOTmortalidad de la IOT

OTRAS CAUSAS DE FALLO OTRAS CAUSAS DE FALLO RESPIRATORIO HIPOXEMICORESPIRATORIO HIPOXEMICO

En las anteriores no se puede indicar de forma En las anteriores no se puede indicar de forma rutinaria VMNI rutinaria VMNI (se añade la limitación de la (se añade la limitación de la escasa resolución en horas)escasa resolución en horas)

Mención especial en Mención especial en PACIENTES NO PACIENTES NO CANDIDATOS A IOT ( ALIVIAR DISNEA YCANDIDATOS A IOT ( ALIVIAR DISNEA Y CONFORT).CONFORT).