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Traitements anticancéreux et ostéoporose Médecins et patients doivent être conscients de cette relation

étude de casLa santé osseuse d’un patient de 24 ans atteint de fibrose kystique

questions et réponsesAgents suppresseurs de l’acide gastrique et risque fracturairePoids corporel et DMO

Ressources et annoncesPage 8

Osteoporosis Canada

Ostéoporose Canada

un guide pratique pour les médecins canadiens

l’ostéoporosele point sur

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Un double défi

Angela M. Cheung, M.D., Ph. D., FRCPC, est direc-trice du Programme d’ostéoporose, University Health Network (UHN), Mount Sinai Hospital, directrice adjointe du Programme de santé des femmes, UHN et profes-seure agrégée de méde-cine à l’Université de Toronto.

IOn estime que 22 300 Canadiennes (ménopausées, pour la plupart) recevront un diagnostic de cancer du sein (CS) en 2007. Même si l’incidence continue d’augmenter, le taux de mortalité par CS

diminue et de nombreuses femmes vivent plus longtemps après le traitement. Environ autant de Canadiens apprendront cette année qu’ils sont atteints du cancer de la prostate (CP). Ce cancer est le plus répandu chez l’homme et survient le plus souvent après 60 ans. Puisque ces tumeurs sont d’évolution lente et que la comorbidité est fréquente, beaucoup d’hommes mourront avec un CP, et non à cause de lui.

Outre les conséquences dévastatrices du cancer, ces femmes et ces hommes doivent surmonter les complications tardives du traitement, comme l’ostéoporose. Les hormonothérapies, souvent employées pour lutter contre ces deux cancers, entravent le remaniement osseux normal et aggravent les multiples facteurs de risque de perte osseuse déjà présents chez les sujets âgés. Environ 75 % des personnes atteintes d’un CS ou d’un CP au stade avancé manifestent des complications osseuses comme des fractures, des métastases et des douleurs osseuses, qui nuisent à leur qualité de vie.

L’article vedette rappelle les points cruciaux dont les médecins et les patients devraient tenir compte dans le traitement au long cours de l’ostéoporose secondaire au traitement du cancer. La détection précoce est le facteur clé. Les interventions reliées au mode de vie — nutrition équilibrée, apport suffisant en calcium et en vitamine D, pratique régulière d’exercices avec mise en charge, abandon du tabac, etc. — sont primordiales et les inhibiteurs de la résorption osseuse réduisent au minimum les effets néfastes de la perte osseuse. Aujourd’hui, les chercheurs explorent de nouvelles modalités diagnostiques et théra-peutiques pour ces populations.

L’étude de cas porte sur une autre cause secondaire de l’ostéoporose, la fibrose kystique. De nombreux Canadiens sont affligés de cette maladie génétique. Ces personnes peuvent espérer vivre plus longtemps grâce aux progrès de la médecine, mais elles sont aussi plus susceptibles de souffrir de complications comme la perte osseuse et les fractures. La Dre Alexandra Papioannou et Ruth McCallum, kinésithérapeute, proposent des stratégies pour améliorer la qualité de vie liée à la santé osseuse chez les personnes atteintes de fibrose kystique.

En réponse aux questions de lecteurs, la Dre Suzanne Morin décrit des résultats démontrant une relation entre le traitement du reflux gastro-œsophagien par les suppresseurs de l’acide gastrique et l’ostéo-porose. La Dre Gillian Hawker explique les effets du poids corporel et de l’indice de masse corporelle sur la densité osseuse.

Nous espérons que cette lecture sera informative et utile. Le comité consultatif scientifique attend vos commentaires (veuillez les adresser à osteo@parkpub.com).

é d i t o r i a l

Le Point sur l’ostéoporose est publié par

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Julie M. Foley, Présidente et directrice exécutiveKelly Mills, Directrice, communications et éducation

PARKhuRST 400, rue McGill, 3e étage Montréal (Québec) H2Y 2G1

Mairi MacKinnon, Rédactrice Tél. : (514) 397-8833 • Téléc. : (514) 397-0228 courriel : osteo@parkpub.com

Susan usher, Directrice de la rédactionPierre Marc Pelletier, Directeur artistique

c O m I t É c O n s u l t a t I f

Angela M. Cheung, M.D., Ph. D., FRCPC Université de TorontoSydney Feldman, M.D., FCFP Université de TorontoDavid A. hanley, M.D., FRCPC Université de CalgaryAnthony B. hodsman, M.B., B. Sc., FRCPC Université Western Ontario

Gregory Kline, M.D., FRCPC Université de Calgary

heather McDonald-Blumer, M.D., FRCPC Université de Toronto

Suzanne Morin, M.D., FRCPCUniversité McGillStephanie Kaiser, M.D., FRCPC Université DalhousieRobert Sabbah, M.D., FRCSC Université de MontréalKerry Siminoski, M.D., FRCPC Université de l’AlbertaLouis-Georges Ste-Marie, M.D., CPSQ Université de Montréal

© 2007 OSTÉOPOROSe CANADA Le contenu de cette publication ne peut être reproduit sans autorisation. Cette publication reflète les opinions et l’expérience des auteurs, et non pas obligatoirement celles d’Ostéoporose Canada.

Le Point sur l’ostéoporose est publié grâce à des subventions à la formation médicale continue offertes sans restrictions par les commanditaires suivants :

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le point sur l’ostéoporose automne 2007 2

é t u d e d e c a s

Alexandra Papaioannou, M.D., FRCPC, est directrice, Gériatrie, et professeure de médecine à l’Université McMaster, à Hamilton, Ontario. elle est présidente du Comité consultatif scientifique d’Ostéoporose Canada et membre du Scientific Advisors of the International Osteoporosis Foundation.

Ruth McCallum, B. Sc. (kinésiologie), est coor-donnatrice de recherche à la Faculté de médecine de l’Université McMaster.

IMonsieur K.H. a 24 ans et souffre de fibrose kystique (FK). Il pèse 49 kg et a un indice de masse corporelle (IMC) de 17 kg/m2. Il n’a jamais fumé et travaille à temps plein dans un bureau. Il se plaint d’être très fatigué et

essoufflé lorsqu’il marche rapidement pendant plus de quelques minutes. Il ne boit pas de lait et prend 500 mg de calcium par jour, mais aucune multivitamine.

Depuis un an, ce patient a souffert de 2 infections pulmonaires, traitées par des antibiotiques et des cycles de prednisone orale à dose décroissante pour prévenir la détérioration de la fonction pulmonaire. La mesure de la DMO a révélé une cote T de –1,8 au col du fémur et de –2,0 à la colonne lombaire. À la dernière visite, le patient s’était plaint de lombalgie. La radiographie révèle des fractures et une réduction de 20 % de la hauteur antérieure en T12 et L1.

Réponse de la Dre Papaioannou et de Ruth McCallum, B. Sc. (kin.) : La FK est une maladie génétique qui frappe de nombreux Canadiens. L’espérance de vie de ces patients a augmenté de façon spectaculaire depuis quelques décennies; la survie médiane dépasse maintenant 30 ans1. On observe donc une fréquence accrue des complications de la FK, comme l’ostéoporose. De 40 % à 70 % des adultes atteints de FK ont une DMO basse2, un phénomène préoccupant à cause du risque accru de fractures atraumatiques. Une étude a montré que les taux de fractures étaient 2 fois plus élevés que dans la population générale3. Les taux des fractures par compression vertébrale et les fractures des côtes étaient 100 fois et 10 fois plus élevés, respectivement, en particu-lier chez les patients en attente d’une greffe. L’angle moyen de cyphose était anormal chez ces sujets atteints de FK3.

On ne sait pas exactement pourquoi ces patients ont un risque accru de perte osseuse et de fractures. Au nombre des causes possibles, soulignons la malabsorption des vitamines (D et peut-être K) et du calcium à cause de l’insuffisance pancréatique, de l’inactivité physique et du manque d’exercice avec mise en charge, d’une mauvaise nutrition (IMC bas) et de la corticothérapie1,2,4,5. La combinaison de ces facteurs et/ou d’autres facteurs contribuerait au risque accru.

Prévention et dépistageLa prévention est d’importance critique si on veut réduire au minimum le risque d’ostéoporose secondaire à la FK. On doit porter une attention spéciale à la santé osseuse des enfants et des adolescents dès leur jeune âge, à une saine nutrition et à un apport suffisant en vitamine D et en calcium. Aucune donnée probante ne nous renseigne sur la posologie de la vitamine D chez des sujets atteints de FK. Bien que les Lignes directrices pour le traitement de la FK recommandent un apport de 800 UI/j chez l’adulte,

Ostéoporose secondaire à la fibrose kystique : facteurs de risque et traitement

cet apport s’est révélé insuffisant pour hausser la 25-hydroxy-vitamine D sérique4. La dose de vitamine D devrait être suffisamment forte pour hausser la 25-hydroxy-vitamine D de 75 à 150 nmol/L. Le maintien d’un poids santé aide à prévenir la baisse de la DMO, mais les patients atteints de FK arrivent difficilement à prendre du poids et à le main-tenir, en partie à cause de la puberté tardive et de l’insuf-fisance gonadique. La prise d’hormones sexuelles pourrait favoriser la santé osseuse, mais cette HTS ne convient pas à tous; la décision est prise au cas par cas4. L’activité phy-sique, surtout si elle mobilise les grosses articulations, contribue grandement à la santé osseuse. Des études sur la FK ont révélé une relation entre le nombre total d’heures d’exercice de mise en charge et les valeurs de la DMO4.

La déclaration consensuelle sur la santé osseuse des personnes atteintes de FK recommande le dépistage de l’ostéoporose par DXA chez tous les adultes et les enfants > 8 ans dans les circonstances suivantes : poids < 90 % du poids idéal, VEMS < 50 % de la valeur théorique, corticothérapie ≥ 5 mg/j durant ≥ 90 jours/année, puberté tardive ou antécédent de fractures4. Dans ce groupe à risque élevé, il importe de rechercher des signes radiographiques de fractures par tassement des vertèbres4.

Stratégies de prise en chargeM. H. présente plusieurs facteurs de risque d’ostéoporose.Les stratégies suivantes pourraient être utiles :

Vu son poids insuffisant, M. H. doit avoir une nutrition adéquate. La plupart des cliniques de FK offrent les services de diététistes. Ce patient pourrait commencer à prendre 800 UI de vitamine D/j et augmenter la dose de calcium à 500 mg 2 f.p.j. Pour savoir si la concentration de 25-hydroxy-vitamine D est optimale, le dosage de la vitamine D et du calcium serait utile. M. H. a subi des fractures vertébrales et pourrait un jour recevoir une transplantation de poumons; il devrait donc subir un dépistage annuel par DXA et, s’il y a lieu, recevoir un traitement pharmacologique4. Plusieurs bisphosphonates ont influé favorablement sur la DMO de ces patients4–6. Une revue de la base de données Cochrane a montré que le pamidronate i.v. avait accru la DMO; l’alendronate et le risédronate ont aussi été évalués dans le traitement de l’ostéoporose secondaire à la FK. D’autres études devront évaluer l’efficacité des autres bisphosphonates dans cette population. Il faut aussi expliquer à M. H. qu’il présente un risque accru de fractures à cause de la DMO basse et des

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le point sur l’ostéoporose automne 2007 3

a r t i c l e v e d e t t e

ILa perte de masse osseuse est causée par un déséquilibre entre la formation osseuse (par les ostéoblastes) et la résorption (par les ostéoclastes), les deux processus du

remaniement osseux. Une formation insuffisante ou une résorption excessive, ou les deux, réduisent la masse et la résistance osseuse et accroissent le risque fracturaire. Chez des sujets âgés en santé, la perte osseuse est reliée à la baisse des taux d’hormones; chez des sujets cancéreux, ce déficit est exa-cerbé par le cancer ou par des traitements anticancéreux. Le remaniement osseux normal aide l’organisme à préserver un taux de calcium suffisant et à remodeler le squelette en réac-tion aux facteurs de stress. Le cancer — et son traitement — peut interrompre ce processus, influer défavorablement sur le remaniement osseux et compromettre la santé osseuse1,2.

Causes courantes de la perte osseuse La perte osseuse secondaire au cancer s’observe le plus souvent chez des sujets atteints d’un cancer du sein (CS) ou de la prostate (CP) soumis à des traitements entraînant un hypogonadisme. En 2007, 22 300 Canadiennes apprendront qu’elles sont atteintes d’un CS, et environ le même nombre de Canadiens recevront un diagnostic de CP3. Aux États-Unis, plus de 65 % à 75 % des sujets atteints de ces cancers au stade avancé subissent des lésions osseuses, comme des fractures ou des métastases4. Ces lésions osseuses sont douloureuses, invalidantes et nuisent davantage à la qualité de vie5,6. Il est plus que jamais important de maîtriser ces facteurs de risque

Perte osseuse secondaire au traitement du cancerVigilance et traitement précoce sont essentiels

À 10 h, vous accueillez une patiente de 53 ans en traitement pour un cancer du sein. À 14 h 20, vous attendez un patient de longue date, âgé de 64 ans et traité pour un cancer de la prostate. Leur avez‑vous parlé de santé osseuse ?

Cancer des osLes cancers primitifs des os (sarcomes) sont très rares. Chez la plupart des patients, le cancer des os est révélateur d’une autre tumeur — du sein, de la prostate ou du poumon, par exemple — déjà métastasique. Même les cancers qui prennent naissance dans les cellules du sang produites dans la moelle osseuse, p. ex., la leucémie, le myélome multiple et le lymphome, sont des cancers hématologiques et non des cancers des os.

parce que ces patients survivent plus longtemps grâce aux traitements anticancéreux plus efficaces.

Plusieurs traitements anticancéreux courants sont reliés à un risque d’ostéoporose grave persistante :

l’ovariectomie et le traitement par les inhibiteurs de l’aromatase (IA) dans le CS;le traitement par suppression androgénique (TSA) dans le CP (orchiectomie bilatérale, agonistes de la LH-RH);la chimiothérapie et la corticothérapie contre diverses formes de cancer.

Ces traitements entraînent des taux de perte osseuse, mesurés aux vertèbres lombaires, significativement plus élevés et une perte osseuse plus rapide que dans le vieillis-sement normal (taux annuel de 0,5 % chez des hommes en santé et de 2,0 % chez des femmes ménopausées)7.

Traitements du cancer du seinOn ne saurait comprendre la perte osseuse secondaire au cancer chez la femme sans connaître un peu les effets complexes des œstrogènes sur la santé osseuse. En bref, les œstrogènes inhibent la résorption et stimulent la forma-tion osseuse8. Étant donné que la plupart des CS sont œstrogénosensibles, certaines thérapies adjuvantes ciblent les effets stimulateurs de la croissance soit en empêchant les œstrogènes de se lier à leurs récepteurs, soit en rédui-sant la synthèse de ces hormones. Le déficit en œstrogènes accélère la perte osseuse et la susceptibilité aux fractures4,8.

Bien que des études récentes aient démontré que les IA sont efficaces et sûrs chez la femme ménopausée atteinte d’un CS, plusieurs ont révélé leurs effets néfastes sur les os.

ATAC (Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination) : Dans une sous-étude sur les effets osseux auprès de 9 366 femmes ménopausées ayant un CS localisé, on a observé une perte osseuse significative dans le groupe qui recevait le traitement avec anastrozole (A). Après 2 ans, cette perte a ralenti9.ABCSG/ARNO (Austrian Breast and Colorectal Cancer Study Group/Arimidex-Nolvadex) Trial 95 : 3 224 sujets répartis au hasard entre les groupes A ou tamoxifène (T) après 2 années de thérapie adjuvante par T. Nombre significativement plus élevé de fractures (p = 0,015) dans le groupe A10.BIG (Breast International Group) 1-98 : 4 922 femmes provenant des groupes de monothérapie réparties entre

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4 le point sur l’ostéoporose automne 2007

les groupes létrozole (L) et T en thérapie adjuvante continue pendant 5 ans11. Le taux de fractures a été plus élevé dans le groupe L vs groupe T.IES (Intergroup Exemestane Study) : Au cours de l’étude sur les effets osseux chez 206 participantes à IES, le passage à l’exémestane (E) a été relié à une baisse de la DMO lombaire de 2,7 % (p < 0,0001) et à la hanche de 1,4 % (p < 0,0001) à 6 mois, et de 1,0 % et 0,8 % (p = 0,002 et 0,003) à 2 ans. Après 58 mois (médiane chez tous les sujets de IES), taux de fractures de 7 % dans le groupe E vs 5 % dans groupe T (RC 1,45 [1,13-1,87], p = 0,003)12.Une étude associée auprès de 226 sujets de NCIC CTG MA.17, a noté une réduction significative de la DMO à la hanche (p = 0,044) et à la colonne lombaire (p = 0,008) à 24 mois dans le groupe L vs placebo13.

L’aromatase, qui convertit les androgènes en œstrogènes, est la source la plus importante d’œstrogènes endogènes chez la femme ménopausée, mais les IA bloquent l’action de cette enzyme et abaissent les taux d’œstrogènes, ce qui accroît la résorption osseuse et entraîne une perte osseuse4,14.

On croit, cependant, que le tamoxifène aurait des effets bénéfiques osseux chez les femmes ménopausées (non chez les femmes préménopausées). À l’arrêt du tamoxifène, cer-taines femmes risquent de manifester une perte osseuse, mais on ignore si cette perte est aggravée par les IA et dans quelle mesure. La plupart des données sur les IA provien-nent d’essais cliniques avec des agents non stéroïdiens, soit le létrozole et l’anastrozole. L’exémestane, IA stéroïdien, exerce un certain effet androgénique par le biais de son métabolite et pourrait influer différemment sur le tissu osseux.

Chez des femmes préménopausées (environ 25 % de tous les cas CS), la chimiothérapie risque de hâter la ménopause. Les femmes de plus de 40 ans ont un risque très élevé de perte osseuse et de fractures ostéoporotiques attribuables à la ménopause précoce iatrogène15,16.

Traitements du cancer de la prostateChez l’homme, la testostérone est convertie en œstrogènes et ces deux hormones influent sur la santé osseuse (chez des hommes âgés en santé, on a constaté une relation entre un faible taux d’œstrogènes, plutôt que de testostérone, et la réduction de la masse osseuse). Le TSA crée un déficit en tes-tostérone, accroissant ainsi le risque d’ostéoporose17. Le traite-ment de longue durée, le traitement continu (vs intermittent) et la castration chirurgicale augmentent le risque18. Une étude récente a montré que la prévalence de l’ostéoporose avait augmenté de plus de 80 % après 10 années de TSA19.

Dans cette population, la réduction de la DMO est directement reliée à la suppression de la testostérone. Les agonistes de la LH-RH inhibent la production de testostérone et entraînent une perte osseuse significative, même si certaines données donnent à penser que les antiandrogènes non stéroïdiens, qui entravent l’action de la testostérone dans la prostate, auraient un effet d’épargne osseuse20,21.

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Les hommes de plus de 50 ans atteints d’un CP courent 1 chance sur 5 de subir une fracture ostéoporo-tique ou par fragilité. On estime qu’en 2025, le nombre de fractures de la hanche chez les hommes dans le monde aura doublé22.

Gestion de l’ostéoporoseMême si les personnes traitées pour un cancer ont un risque élevé d’atteinte osseuse, l’ostéoporose est rarement diagnostiquée avant qu’une fracture survienne. Seulement 3 % à 32 % des sujets à risque subissent une évaluation de la DMO7. Selon les lignes directrices canadiennes et américaines pour le traitement du CS23,24, les femmes ménopausées traitées par des IA et les femmes ayant une insuffisance ovarienne précoce secondaire au traitement anticancéreux doivent être évaluées par DXA pour connaître la DMO de départ et surveillées attentivement pour détecter l’ostéoporose. Pour les hommes, la British Columbia Cancer Agency recommande un dépistage par DXA tous les 2 ans pour la plupart des hommes atteints d’un CP traité par suppression androgénique25.

Le tableau 1 décrit les options de pharmacothérapie de l’ostéoporose secondaire au cancer. Les lignes direc-trices canadiennes pour le suivi des patientes après un trai-tement du CS recommandent de traiter l’ostéoporose

Bisphosphonatesalendronateclodronateétidronateibandronate (non disponible au Canada)pamidronate risédronateacide zolédronique

Les bisphosphonates sont recommandés pour prévenir la perte osseuse chez les femmes atteintes d’un CS23. La BC Cancer Agency préconise une approche indivi-dualisée du traitement chez les hommes atteints d’un CP (en l’absence d’études montrant que les bisphosphonates réduisent l’incidence des fractures en cas de suppression androgénique)25.

Les bisphosphonates peuvent être admi-nistrés par voie orale ou i.v., selon diffé-rents schémas posologiques.

Modulateurs sélectifs des récepteurs œstrogéniques (MSRE)TamoxifènePréserve la DMO chez les femmes méno-pausées; associé à une réduction de la DMO chez les femmes préménopausées. Non recommandé en monothérapie de l’ostéoporose24.

Raloxifène Le raloxifène est un agent de première ligne pour la prévention et le traitement de l’ostéo-porose chez les femmes ménopausées26. Selon des résultats récents de l’étude STAR (Study of Tamoxifen and Raloxifene), le raloxifène a réduit le risque de CS chez les femmes ménopausées à risque élevé qui n’ont jamais eu le CS27. Il n’est pas cou-ramment recommandé comme traitement standard en prévention secondaire.

CalcitonineSoulage la douleur osseuse secondaire aux fractures23,24,26. Aucune étude sur l’emploi de la calcitonine chez les femmes atteintes d’un cancer du sein n’a été publiée.

Tableau 1. Pharmacothérapie

le point sur l’ostéoporose automne 2007 5

fractures vertébrales en T12 et L1, démontrées par la radiographie vertébrale.Étant donné que les corticostéroïdes accroissent le risque de réduction de la DMO, qu’ils retardent la puberté et nuisent à la croissance, il est essentiel de recourir le moins possible à ces agents4.

Résumé Les personnes atteintes de FK devraient être renseignées sur leur risque d’ostéoporose et de fractures ainsi que sur les stratégies de prévention de l’ostéoporose. Même si la

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FK entraîne de nombreuses complications, les interven-tions liées au mode de vie peuvent aider à réduire au minimum les effets délétères sur la santé osseuse. ●

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é t u d e d e c a s suite de la page 3

par un bisphosphonate23. Plusieurs études ont évalué des agents comme le clodronate et le risédronate dans la pré-vention des métastases osseuses du CS15,28,29. D’autres études récentes appuient le recours au risédronate et à l’acide zolédronique pour traiter ou prévenir la perte osseuse causée par les IA30,31,32. L’HTS n’est pas indiquée pour les femmes ayant un CS ou des antécédents familiaux de CS.

Chez l’homme, une étude récente a comparé deux bisphosphonates i.v. (le clodronate et l’acide zolédronique) chez 94 patients (prostatectomie radicale, APS élevé et TSA pendant 36 mois). Dès 6 mois, les patients ayant reçu le placebo présentaient une perte osseuse lombaire significative en comparaison avec les groupes traités. Les chercheurs ont conclu que les bisphosphonates i.v. pou-vaient ralentir cette tendance progressive33. Dans une autre étude, les bisphosphonates, en particulier l’acide zolé-dronique, ont réduit les complications et la progression des métastases osseuses chez des patients atteints de CP34.

Tous les patients devraient recevoir des conseils sur les bienfaits de l’exercice et d’un apport suffisant en calcium et en vitamine D. Leur alimentation doit fournir un apport protéique adéquat; les conseils d’une nutrition-niste ou d’une diététicienne seraient utiles. L’abandon du tabac, la consommation modérée d’alcool et de caféine sont d’autres mesures recommandées.

Au moment d’élaborer le plan de traitement, le médecin et son patient ou sa patiente doivent savoir que les traite-ments anticancéreux entraînent un risque de perte osseuse.

Recherches en coursOn explore d’autres méthodes pour diagnostiquer et trai-ter la perte osseuse secondaire au traitement du cancer.

La micro-IRM produit une image tridimensionnelle de l’architecture osseuse et pourrait révéler la perte osseuse avant que la DMO diminue35.Les biomarqueurs osseux, utilisés pour surveiller la réponse au traitement par un bisphosphonate, pour-raient aider à prévoir les complications osseuses36,37.On évalue de nouvelles méthodes de dosage des bis-phosphonates; des résultats récents de l’essai de base

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HORIZON sur les fractures auprès de femmes ménopausées atteintes d’ostéoporose montrent qu’une perfusion annuelle unique d’acide zolédroni-que, sur 3 ans, a réduit significativement le risque de fracture des vertèbres, de la hanche et d’autres os37. ●

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6 le point sur l’ostéoporose automne 2007

q u e s t i o n s e t r é p o n s e s

q.

Quelle est la relation entre les agents suppresseurs de l’acide gastrique utilisés pour traiter l’œsophagite par reflux gastro-œsophagien (RGO) et l’ostéoporose ou les fractures ? Peut-on réduire ce risque ?

Réponse de la Dre Suzanne Morin : Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) et les antagonistes du récep-teur H2 de l’histamine (anti-H2) sont souvent prescrits en traitement chronique ou de longue durée du RGO et de l’ulcère gastro-duodénal. D’après certaines données, ces agents nuisent à l’absorption intestinale du calcium.

Soulignons 3 études d’observation récentes : À l’aide de la base de données GPRD (United Kingdom’s General Practice Research Database), Yang et coll. ont réalisé une étude cas/témoin pour vérifier s’il existe une relation entre la prise d’IPP ou d’anti-H2 et le risque de fracture de la hanche chez l’homme et la femme. Les résultats, corrigés pour tenir compte des facteurs confusionnels, montrent que les sujets ayant pris des IPP pendant plus d’un an avaient un risque accru de 44 % de subir une fracture de la hanche, par rapport aux témoins qui ne prenaient pas ces médicaments (rapport de cotes de risque [RC] corri-gé 1,44; intervalle de confiance [IC] de 95 % corrigé 1,30-1,59). Le risque de fracture de la hanche était plus élevé de 23 % chez les sujets prenant des anti-H2, com-parativement aux sujets témoins (RC corrigé 1,23; IC de 95 % 1,14-1,39). Cette relation positive entre le traite-ment par les IPP et le risque de fracture de la hanche s’accroît avec la durée du traitement et est plus forte chez l’homme (JAMA 2006;296:2947-53).

Selon une autre étude cas/témoin dans une population danoise, un traitement récent par des IPP (dernière dose prise au cours de l’année précédant la date d’évaluation) a été relié à un risque accru de fracture de tous types (RC 1,18; IC de 95 % 1,12-1,43) et de fracture de la hanche (RC 1,45; IC de 95 % 1,28-1,65) après correction des données pour tenir compte des facteurs de confusion. Contrairement à l’étude précédente, la prise d’anti-H2 a été reliée à une légère réduction du risque de fractures (Vestergaard P et coll. Calcif Tissue Int 2006;79:76-83).

Au cours de leur étude sur les fractures ostéoporotiques, Yu et coll. ont constaté une augmentation de 18 % du risque de fractures non vertébrales (risque relatif exprimé en hazard ratio [HR] 1,18; IC de 95 % 1,01-1.39) et une augmentation non significative du risque de fractures de la hanche (HR 1,15; IC de 95 % 0,86-1,52) chez des femmes ménopausées prenant des IPP et des anti-H2,

Gillian hawker, M.D., FRCPC, est médecin en chef et directrice du Programme de recherche sur l’ostéoporose au Women’s College Hospital, et professeure à la Faculté de médecine de l’Université de Toronto, en Ontario. Suzanne Morin, M.D., M. Sc., FRCP, est médecin au Centre des os et professeure agrégée à la Faculté de médecine de l’Université McGill, à Montréal, Québec.

par rapport aux femmes n’en prenant pas. La DMO n’a pas diminué chez les femmes prenant ces agents (c. sujets témoins) (Yu EW et al. 28e réunion annuelle de l’ASBMR, Philadelphie, 2006. Résumé SU297).

Comme pour toutes les études d’observation, ces résultats doivent être interprétés avec prudence, à cause des erreurs sys-tématiques possibles entraînant une confusion résiduelle. Toutefois, vu la constance d’une relation potentielle entre l’IPP et les fractures dans ces 3 études de grande envergure, les personnes ayant besoin d’un IPP devraient recevoir la dose efficace la plus faible pendant la durée de traitement la plus courte possible. Lorsque la suppression d’acide gastrique doit être de longue durée, il serait prudent de recommander la prise de suppléments de calcium et de vitamine D aux repas et de surveiller les signes de risque clinique de frac-tures ainsi que la DMO (lignes directrices pour la pratique clinique d’Ostéoporose Canada, www.osteoporosis.ca).q.

L’augmentation du poids a-t-elle un effet bénéfique sur la masse osseuse ? Qu’en est-il de l’obésité ?

Réponse de la Dre Gillian hawker : Les études ont montré de façon constante une relation entre un poids corporel ou un indice de masse corporelle (IMC) élevé et une DMO élevée. Chez deux personnes, l’une de poids normal et l’autre affichant de l’embonpoint ou de l’obésité mais autrement identiques, on constaterait que la DMO est, en général, plus élevée chez la seconde.

Lorsque le poids corporel est très bas, comme dans l’anorexie, les taux d’œstrogènes sont très faibles; la DMO est nettement réduite par rapport aux pairs du même âge et du même sexe. Dans ce contexte, le gain de poids a, en effet, été relié à la correction de ces anomalies hormo-nales et à l’amélioration de la DMO.

Je ne crois pas qu’aucune étude ait évalué les répercussions de l’augmentation du poids corporel dans les limites de la nor-male sur la DMO. Ce serait difficile parce que le gain de poids s’accompagne souvent de changements de la répar-tition des graisses corporelles dans la région abdominale, autour de la colonne vertébrale et des hanches — les sites où l’on évalue le plus souvent la masse osseuse. En cas de gain de poids ≥ 10 kg survenant entre 2 mesures de la DMO par absorptiométrie à rayons X à double énergie (DXA), l’examen risque de montrer une fausse amélioration de la DMO. Il faudrait mener des études pour évaluer la DMO par une autre méthode. De modestes changements du poids corporel ont probablement peu d’effet sur la masse osseuse.

Dans certains états pathologiques, l’obésité s’accom-pagne d’une DMO basse — le meilleur exemple étant la maladie ou le syndrome de Cushing, deux états carac-térisés par l’hypersécrétion de cortisone. La cortisone entraîne un gain de poids et une perte osseuse, comme on le voit chez les personnes sous prednisone orale (une forme de cortisone). Autrement, l’obésité n’influe pas défavorablement sur la santé osseuse. ●

7 le point sur l’ostéoporose automne 2007

au sujet d’Ostéoporose

CanadaOrganisme national à but non lucratif, Ostéoporose Canada a pour mission d’éduquer, d’habiliter et d’appuyer les individus et les communautés

en matière de prévention et de traitement de l’ostéoporose.

Guidé par son comité consultatif scientifique (CCS), l’organisme

collabore avec les professionnels de la santé afin de donner aux Canadiens accès aux dernières

options en matière de prévention, de diagnostic et de traitement.

www.osteoporosecanada.ca

“BEAT ThE BREAK: KNOwING AND REDuCING ThE RISK FACTORS FOR OSTEOPOROSIS”Le samedi 10 novembre 2007 8 h 30 – 17 h 30 pm hNEThe Michener Institute for Applied health Sciences222, rue St. Patrick, Toronto (Ontario)

Venez approfondir vos connaissances et écouter d’éminents experts discuter de sujets reliés à la prévention et au traitement de l’ostéoporose.

Patient experienceSheila Brien, membre du comité exécutif, Canadian Osteoporosis Patient Network (COPN)

Osteoporosis, not a benign disease; Risk factors and bone density testing:your key to assessing fracture risk

Dre Diane Thériault, M.D., FRCPC, Rhumatologie clinique

Compliance with osteoporosis medications: challenges for healthcare providersIna Radziunas, B. Sc. N., R.N., M. Éd., Infirmière clinicienne spécialisée

Physical activity and osteoporosisSonia Bibershtein, B. Sc., physiothérapeute

Fracture prevention: modifying daily activities and preventing fallsAzeena Ratansi, B. Sc., OT Reg, (Ont.), ergothérapeute

Nutrition and osteoporosisHelen emanoilidis, M. Sc., diététiste

Pour obtenir de l’information additionnelle, visitez le site www.osteoporosecanada.ca, choisissez l’onglet « Pour les professionnels de la santé », puis « Calendrier des événements ».

PROGRAMME D’AGRÉMENT DES ÉTABLISSE-MENTS EN OSTÉODENSITOMÉTRIE DE L’OAR13 octobre 2007Ontario Bar Association Conference Centre, à Toronto

L’Association des radiologistes de l’Ontario (OAR) et Ostéoporose Canada organisent un séminaire d’une journée pour mieux faire connaître le Programme d’agrément des établissements en ostéodensitométrie, expliquer comment obtenir cet agrément et simplifier cette démarche.

Pour de plus amples renseignements, veuillez communiquer avec l’OAR par téléphone (905-337-2680 ou le numéro sans frais en Ontario 1-800-616-6277), par courriel oar@globalserve.net ou visitez le site web www.oar.info.

COuRS D’OSTÉODENSITOMÉTRIE DE L’ISCD Pour obtenir de l’information, veuillez communiquer avec Anabela Gomes. Téléphone : 860-586-7563, poste 583Courriel : agomes@iscd.orgSite web : www.ISCD.org