VOL. 33 • Nº 1 • MARZO 2019 REVISTA ARGENTINA DE …

ISSN 1668-9151 • Marzo 2019

VOLUMEN 33 • NÚMERO 1

REVISTA ARGENTINA DENEUROCIRUGÍA

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Órgano de Difusión de laAsociación Argentina de Neurocirugía

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La Revista Argentina de Neurocirugía - Órgano de difusión de la Asociación Argentina de Neurocirugía - tiene por objetivo difundir la experiencia de los neuro cirujanos, especialidades afines y los avances que se produzcan en el diagnóstico y tratamiento de la patología neuroquirúrgica. Solo publicará material inédito.

Tipos de artículos:

1. Artículos de Revisión: serán una actualización del conocimiento en temas controvertidos. Si son revisiones sistemáticas se organizaran en introducción, material y método, resultados, discusión y conclusión. Si no lo son, la organización quedara a criterio del autor.

2. Artículos Originales: se comunicarán los resultados de estudios clínico-quirúrgicos y diagnósticos. Se or-ganizarán en introducción, material y método, resultados, discusión y conclusión.

3. Casos Clínicos: se comunicarán un caso o varios relacionados, que sean de interés, en forma breve. Las re-ferencias no deberán ser mayores a 15. Se organizaran en introducción, descripción del caso, discusión y conclusión.

4. Notas Técnicas: se describirán nuevas técnicas o instrumental novedoso en forma breve. Las referencias no deberán ser mayores a 15. Se organizarán en introducción, descripción del instrumental y/o técnica, discu-sión y conclusión.

5. Bibliografía Comentada: se analizarán uno o más artículos publicados en otras revistas. Se organizarán en introducción, análisis, síntesis y conclusión.

6. Artículos Breves: se organizarán igual que los artículos extensos, de acuerdo a la categoría a la que perte-nezcan (original - caso clínico - nota técnica). No superarán las 1.500 palabras. Tendrán solo un resumen en inglés (estructurado de acuerdo a su categoría) que no supere las 250 palabras, 4 fotos o cuadros y 6 referen-cias.

7. Artículos Varios: artículos sobre historia de la neurocirugía, ejercicio profesional, ética médica u otros rela-cionados con los objetivos de la revista. La organización quedará a criterio del autor.

8. Nota Breve: colaboración de no más de media página sobre temas relacionados con la medicina.9. Cartas al Editor: incluirán críticas o comentarios sobre las publicaciones. Estas, si son adecuadas, serán pu-

blicadas con el correspondiente derecho a réplica de los autores aludidos.

Independientemente del tipo de artículo, los resúmenes deben ser estructurados en: Objetivo, Material y Méto-dos, Discusión y Conclusión.

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Recuerde que los trabajos pueden ser enviados únicamente en forma on-linea través del formulario en nuestro sitio web.

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REV ARGENT NEUROC | VOL. 33, N° 1 | 2019


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Alfredo Guiroy Hospital Español, Mendoza

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Comité de Redacción

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Directores anteriores de la Revista Argentina de Neurocirugía1984-1989

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1990León Turjanski - Hugo N. Usarralde

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2002-2004Luis Lemme Plaghos - Juan José Mezzadri

2005-2006Juan José Mezzadri - Horacio Fontana

2007-2008Horacio Fontana - Jaime Rimoldi

2009-2010Graciela Zuccaro - Marcelo Platas

2011-2012Rafael Torino - Marcelo Platas

2013-2014Marcelo Platas - Jaime Rimoldi

2015-2016Jaime Rimoldi - Mariano Socolovsky

2017-2018Mariano Socolovsky - Álvaro Campero

2018-2019Mariano Socolovsky


ASOCIACIÓN ARGENTINA DE NEUROCIRUGÍA

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Juan José MezzadriJosé NallinoMariano SocolovskyIgnacio BarrenecheaJavier GolandJuan MagaroPablo AjlerMartin ArneodoJuan Pablo EmmerichOsvaldo TropeaMatteo BaccanelliRicardo Berjano

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Vice-Presidente Secretario

Pro-Secretario Tesorero

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Guillermo LarrarteMariano Pirozzo

Rafael Torino

Pediatría Javier Gonzalez Ramos

Ramiro De RioSantiago Portillo Medina

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Neurotrauma German OlmedoPatricia CiavarelliCristian De Bonis

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Funcional Y RadiocirugíaJorge Mandolesi

Federico Sanchez GonzalezFabian Piedimonte

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Francisco PapaliniOscar Stella

Claudio YampolskyAbraham Campero

Tribunal de HonorMiembros Titulares Miembros Suplentes

Coordinadores de los Capítulos


COLEGIO ARGENTINO DE NEUROCIRUJANOS

Autoridades

DecanoGuillermo Ajler

Vice-DecanoJorge Oviedo

Secretario de JuradosPablo Ajler

Secretario de ActasMatteo Baccanelli

Seretario TesoreroMarcelo Bartuluchi

SuplentesGuillermo EstefanGuillermo Burry

Alberto Yañez

Tribunal de honor

TitularesSilvia Berner

Nilda GoldenbergAbraham Campero

SuplentesFlavio RequejoMartin Saenz


REVISTA ARGENTINA DE NEUROCIRUGÍAÍNDICE

VOLUMEN 33 • NÚMERO 1

EDITORIAL

Álvaro Campero

TRABAJOS A PREMIO

1 - Anatomia Microquirúrgica y Abordajes al Central Core Cerebral | Premio Junior "Dr. Jorge Shilton", Neuropinamar 2018

Matias Baldoncini, Maximiliano Zarco, Julio César Pérez Cruz, Agustín Conde, Wellerson Sabat Rodrigues

14 - Relación entre la arteria septal posterior y el borde superior de la coana | Premio póster "Prof. Dr. Julio Ghersi", Neuropinamar 2018

P. Plou, J. Rasmussen, D. Massa, S. Beltrame, C. Yampolsky, P. Ajler

16 - Abordaje quirúrgico a la cisterna interpeduncular | Premio Video "Dr. José Benaim", Neuropinamar 2018 Maximiliano A. Nuñez, Pablo Rubino, Juan Martín Herrera, Santiago Feldman, Clara Martin, Jorge Lambre

NOTA TÉCNICA

17 - Resección Mínimamente Invasiva de Quistes Sinoviales Espinales Leopoldo Luque, Ariel Sainz, Daniel Seclen, Santiago Erice, Alfredo Guiroy, Enrique Gobbi

VIDEO

24 - Meningioma del tubérculo selar: foraminotomía optica precoz por vía pterional transsilviana Alvaro Campero, Matías Baldocini, Juan Villalonga, Martín Forte, Pablo Ajler

ARTÍCULO ORIGINAL

26 - Utilidad de las escalas de gradación en el tratamiento quirúrgico de malformaciones arteriovenosas cerebrales

Federico Gallardo, Clara Martin, Leonardo Chang, Juan Francisco Diaz, Jorge Bustamante, Pablo Rubino

CASO CLÍNICO

39 - Embolización preoperatoria con Onyx en tumores cuya irrigación principal proviene de la arteria cerebelosa superior. Reporte de dos casos y revisión de la literatura

Alvaro Campero, Leoncio Tovar, Julio Fernández, José Goldman, Rodolfo Nella

ARTÍCULO DE REVISIÓN

47 - Pupilometría: conceptos fisiológicos y clínicos. Aplicados al paciente neurocrítico Yandris Arevalo-Martinez, Eileen Cortecero-Sabalza, Sihara Gil-Barrera, María Angélica Morales-Núñez,

Loraine Quintana-Pajaro, Luis Rafael Moscote-Salazar


TAPA: Las imágenes de portada corresponden al artículo: "Resección Mínimamente Invasiva de Quistes Sinoviales Espinales"; Leopoldo Luque, Ariel Sainz, Daniel Seclen, Santiago Erice, Alfredo Guiroy, Enrique Gobbi

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EDITORIALEstimados amigos y colegas:

Es un honor y una gran responsabilidad desempeñarme durante los próximos dos años como Director de la Revista Argentina de Neurocirugía (RANC). Si bien será una tarea ardua, tengo la suerte de: a) recibir una Revista funcionan-do a pleno, gracias a las gestiones anteriores de ex Directores y sus Comités; y b) contar con un Comité de Redacción de lujo, formado por 16 colegas y amigos.

Si leemos en la página de la Asociación Argentina de Neurocirugía (AANC) la lista de los ex Directores, podríamos decir que gran parte de la historia de la Neurocirugía Argentina contemporánea ha tenido una estrecha relación con nuestra Revista. Mi reconocimiento y gratitud a los Dres. Turjanski, Usarralde, Betti, Martino, Suárez, Lemme Plag-hos, Mezzadri, Fontana, Zuccaro, Torino, Platas, Rimoldi y Socolovsky.

Una mención especial para el Dr. Mariano Socolovsky, un gran amigo que ha dejado una Revista moderna y funcio-nal, totalmente en formato electrónico, con una aplicación para teléfonos celulares y con un archivo muy completo de los artículos previos (Hemeroteca Virtual).

Surgen nuevos desafíos, y una novedad que se incorporará a partir de este primer Número es la posibilidad de enviar Videos de cirugías a la RANC. En la página de la AANC se encuentra el Reglamento de cómo enviar los mismos; in-cluso se ha realizado un Tutorial por si alguien tiene dudas de cómo hacerlo. De tal manera que la RANC ofrece la po-sibilidad de publicar un Trabajo estándar o un Video. Recordar que el Trabajo estándar puede además ser publicado concomitantemente en Surgical Neurology International (SNI).

Por último, invito a todos a enviar Trabajos o Videos a nuestra Revista. La principal función de la RANC es ser un medio de difusión científico de lo que hacemos día a día. Es muy importante mostrar y enseñar lo que uno hace; se aprende mucho de lo que hacen los demás. Vivimos en un momento de la historia de la humanidad donde el conoci-miento está esparcido por todos lados; que mejor que el ámbito donde se presente y discuta sobre Neurocirugía sea nuestra Revista. “En cuestiones de cultura y de saber, solo se pierde lo que se guarda; solo se gana lo que se da” (Anto-nio Machado).

Alvaro CamperoDirector Revista Argentina de Neurocirugía


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Matias Baldoncini1,2, Maximiliano Zarco1, Julio César Pérez Cruz3, Agustín Conde1, Wellerson Sabat Rodrigues1

1Servicio de Neurocirugía Hospital Petrona V. de Cordero, San Fernando, Bs. As.2Laboratorio de Neuroanatomía Microquirúrgica –LaNeMic- II Cátedra de Anatomia, Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires.

3Academia de Anatomía, Escuela Superior de Medicina, IPN. Lic. Neurociencias, Facultad de Medicina, UNAM.

Anatomia microquirúrgica y abordajesal central core cerebral

Premio Junior “Dr. Jorge Shilton”, Neuropinamar 2018

RESUMENObjetivos: A través del estudio cadavérico dividir al central core cerebral (CCC) en diferentes áreas y proponer para cada sector el abordaje neuroquirurgico correspondiente. Como objetivo secundario analizaremos la anatomía microquirurgica cortical y subcortical del CCC.Introducción: El CCC es descripto como un bloque que descansa sobre el tronco del encefalo. Incluye la insula, capsula extrema, claustro, capsula externa, nucleo lenticular, capsula interna, núcleo caudado y el tálamo.Material y Métodos: Se estudiaron 12 hemisferios cerebrales humanos adultos y una cabeza en el –LaNeMic- de la Universidad de Buenos Aires, analizamos 9 casos de patologías neuroquirúrgicas del CCC y dibujos digitales de los abordajes propuestos para cada sector del CCC. Se tomaron fotografías de cada disección y las mediciones obtenidas con calibre digital.Resultados: Dividimos al CCC en un sector medial, intermedio y lateral; con subdivisiones específicas para el lateral y medial. La proyección lateral del foramen de Monro se encontró en el tercer giro corto de la insula con las distancias: MILA: 23,95mm; MILP: 22,92mm; SLS: 14,99mm y SLI: 13,76mm. Proponemos los siguientes abordajes: abordaje transcalloso homolateral, abordaje transcalloso contralateral, abordaje trans-fisura coroidea, abordaje trans-esplenial, acceso trans-parietal ingresando al surco intraparietal y abordaje trans-silviano.Discusión: Se deben analizar los estudios preoperatorios del paciente, comprendiendo las lesiones según la ubicación y de ese modo seleccionar el abordaje más preciso y seguro. Conclusiones: Se provee a través de este trabajo una descripción de los límites y anatomía del CCC, empleando diseciones cerebrales, analisis de casos operados y de medidas utiles para el neurocirujano.

Palabras Claves: Central Core Cerebral; Abordajes Neuroquirúrgicos; Neuroanatomía; Microcirugía

ABSTRACTObjectives: Through the cadaveric study, we divide the cerebral central core (CCC) in different areas and propose the corresponding neurosurgical approach for each sector. As a secondary objective, we will analyze the cortical and subcortical microsurgical anatomy of the CCC.Introduction: The CCC is described as a block that rests on the trunk of the brain. It includes the insula, extreme capsule, claustro, external capsule, lenticular nucleus, internal capsule, caudate nucleusand thalamus.Material and Methods: We studied 12 adult human brain hemispheres and one head in the -LaNeMic- of the University of Buenos Aires, analyzed 9 cases of CCC neurosurgical pathologies and digital drawings of the approaches proposed for each sector of the CCC. Photographs of each dissection and measurements obtained with digital caliber were taken.Results: We divide the CCC into a medial, intermediate and lateral sector; with specific subdivisions for the lateral and medial. The lateral projection of the foramen of Monro was found in the third short gyri of the insula with the distances: MILA: 23.95mm; MILP: 22.92mm; SLS: 14.99mm and SLI: 13.76mm. We propose the following approaches: ipsilateral transcallosal approach, contralateral transcallosal approach, choroidal trans-fissure approach, trans-splennial approach, trans-parietal access entering the intraparietal sulcus, and trans-silvian approach.Discussion: The preoperative studies of the patient should be analyzed, understanding the lesions according to the location and in this way selecting the most accurate and safe approach.Conclusions: A description of the limits and anatomy of the CCC is provided through this work, using brain dissections, analysis of operated cases and useful measurements for the neurosurgeon.

Keywords: Cerebral Central Core; Neurosurgical Approaches; Neuroanatomy; Microsurgery

Matías [email protected]

OBJETIVOS

El objetivo principal de nuestro trabajo es, a través del es-tudio cadavérico dividir al central core cerebral en dife-rentes áreas y proponer para cada sector el abordaje neu-roquirúrgico correspondiente, ejemplificando con casos de patología en este sector.

Como objetivo secundario con la disección y dibujos di-gitales de los especímenes, analizaremos la anatomía mi-croquirúrgica cortical y subcortical de esta región topo-gráfica, proyectando puntos profundos en la superficie con sus respectivas mediciones, analizando las estructu-ras vasculares y los fascículos cerebrales que discurren en el central core cerebral.

ARTÍCULO ORIGINALREV ARGENT NEUROC | VOL. 33, N° 1: 1-13 | 2019

ANATOMIA MICROQUIRÚRGICA Y ABORDAJES AL CENTRAL CORE CEREBRAL Matias Baldoncini, Maximiliano Zarco, Julio César Pérez Cruz, Agustín Conde, Wellerson Sabat Rodrigues

2

INTRODUCCIÓN

El central core cerebral es un área topográfica localiza-da entre la cisterna silviana hacia lateral, el ventrículo la-teral y tercer ventriculo hacia medial. Es descripto como un bloque que descansa sobre el tronco del encefalo. In-cluye la corteza insular, cápsula extrema, claustro, capsu-la externa, nucleo lenticular, capsula interna, núcleo cau-dado y el tálamo.

Adicionalmente se encuentra rodeado por un grupo de fibras de asociación cortas y largas, fibras comisuraes y de proyección. Esta sustancia blanca localizada entre los sur-co periinsulares y ventrículo lateral es conocida como ist-mo cerebral11. Conecta funcionalemnte los núcleos del central core con el resto del hemisferio, así mismo separa anatomicamente la cisterna silviana del sistema ventricu-lar. Siendo morfológicamente el centro del cerebro, inte-gra diversos tipos de información sensitiva, motora, cog-nitiva y emocional. Son pocos autores2,4,5 que reconocen al central core como una región distinta en el cerebro e im-portante a la hora de planificar su acceso. Desde un punto de vista estrictamente neuroquirúrgico, es útil su diferen-ciación ya que contiene estructuras elocuentes, de locali-zación profunda, con relaciones cisternales y ventriculares complejas. Es por esto que dividimos al central core cere-bral, proponiendo los diferentes abordajes neuroquirúrgi-cos hacia cada sector para patologías ubicadas dentro de esta importante región anatómica.

MATERIAL Y MÉTODOS

La anatomía cortical y subcortical del central core cere-bral fue estudiada en 12 hemisferios cerebrales huma-nos adultos en el Laboratorio de Neuroanatomía Micro-quirúrgica –LaNeMic- de la II cátedra de anatomía de la Universidad de Buenos Aires. En dos hemisferios ce-rebrales se realizaron cortes axiales y coronales, luego se realizó tinción cerebral con técnica de Mulligam21. Los restantes hemisferios fueron fijados en formol al 10% du-rante un mes y luego congelados durante 30 días más, esto siguiendo las guías de Ludwing & Klingler13 y otros autores26. Es a través de esta técnica que se permite la ex-pansión del agua que existe entre los fascículos cerebrales formando cristales de hielo, facilitando la disección pos-teriormente.

Se utilizó una cabeza humana, previamente inyecta-da con silicona roja y azul y fijados con solución acuosa de formaldehído diluida al 10% durante 30 días, luego de realizar la craneotomía se congeló durante un mes, permi-tiendo combinar la coloración de los vasos del central core y la disección de los núcleos y fascículos que lo constitu-yen. Siguiendo la técnica propuesta por Carvalhal Ribas

et al.4, en los 12 hemisferios se obtuvieron datos morfo-métricos, transfixiando con alfileres desde la cara medial a través del foramen de Monro para analizar la proyec-ción de este sobre la superficie insular. Luego de obtener la proyección lateral del foramen de Monro (PLFM), se mi-dió la distancia desde este punto hacia el surco limitante superior e inferior de la ínsula; finalmente se trazaron dos planos coronales delimitando el borde anterior y posterior del núcleo lenticular, denominándoles margen ínsulo len-ticular anterior y posterior respectivamente. Todas las me-diciones fueron obtenidas de modo manual sobre cada es-pécimen con el uso de un calibre digital.

Para realizar las disecciones se emplearon dos micros-copios de magnificación de 6X, 10X y 40X, instrumental romo y elementos de diéresis: tijeras de microcirugía cur-vas y rectas, micro-pinzas rectas y decolador modelo Pen-field n7 recto y curvo, espátulas de madera y cerebrales, rectas y curvas. Las fotografías adjuntas se efectuaron con trípode y fueron tomadas con una cámara Nikon® D7200 con objetivo Micro Nikon® 40 mm F2.8 y flash anular. Esta fue configurada empleando un diafragma variable, velocidad de obturación 100, ISO 250, flash anular 1/128.

Finalmente, proponemos las diferentes estrategias de abordajes neuroquirúrgicos para patologías del central core cerebral según la división topográfica propuesta, lue-go de realizarlos en cadáveres en la Universidad de Bue-nos Aires La.Ne.Mic. y con casos del servicio de Neuro-cirugía del Hospital P.V. de Cordero de San Fernando.

Para completar nuestro trabajo de investigación incor-poramos dibujos digitales realizados específicamente para este artículo por la Srta. Evelin Nieva, para destacar la anatomía de la región y división microquirúrgica a través de los abordajes craneales.

RESULTADOS

Anatomía del Central Core CerebralLa cara lateral del central core cerebral (CCC) correspon-de a la superficie insular que se encuentra en la profundi-dad de la cisterna silviana al retraer los opérculos fronto-parietal y temporal. La superficie insular está rodeada por el surco circular compuesto por un surco limitante ante-rior, superior e inferior. El surco circular se interrumpe en el borde antero inferior de la superficie insular por el li-men de la insula que presenta forma de C, el mismo posee un punto superior e inferior4,8,17,22,25,30,31.

El punto superior del limen se une al surco limitante an-terior en el lóbulo frontal llamándose por E. C. Ribas & Col. "punto frontal del limen"4. El punto inferior se une al surco limitante inferior en el lóbulo temporal y se refiere como "punto temporal del limen"4.

El surco limitante anterior se extiende desde el punto

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frontal del limen hasta el punto en el cual se cruza con el surco limitante superior, al cual se refiere como punto insular anterior, coincidiendo en la superficie de la fisura silviana con el punto silviano anterior. El surco limitan-te superior se continúa hacia el borde posterior de la ínsu-la llamado punto insular posterior4,8 en el cual se une con el surco limitante inferior. El surco limitante inferior se extiende desde el punto insular posterior al punto del li-men temporal.

La cara medial está limitada inferiormente por el sur-co hipotalámico, anteriormente por la cabeza del núcleo caudado y superiormente por el cuerpo del núcleo cau-dado, atravesando en su trayecto el área septal, del fór-nix, tercer ventrículo, asta frotal y cuerpo del ventrícu-lo lateral.

La cara anterior es un plano imaginario que se extiende desde el surco limitante anterior pasando a través del bor-de anterior de la cabeza del núcleo caudado y finaliza en el asta anterior del ventrículo lateral superiormente y en el borde anterior de la región septal inferiormente, como puede observarse en las figuras 1 y 2. El borde superior se encuentra representado por un plano que conecta el surco limítate superior a nivel del cuerpo y atrio del ventrículo lateral, justo por encima del cuerpo del núcleo caudado.

El borde posterior del central core cerebral es una línea que une el punto insular posterior al borde posterior del núcleo pulvinar atravesando el borde anterior del atrio del ventrículo lateral4. El borde inferior del central core está representado por un plano que se dirige medialmente co-nectando el surco limitante inferior de la ínsula al atrio y al cuerno temporal del ventrículo lateral.

Estructuras laterales del Central Core CerebralLa ínsula es de forma triangular con el ápex dirigido de manera anterior e inferior hacia el limen insular, un ligero relieve de corteza que cubre el fascículo uncinado; se en-cuentra rodeada por el surco circular que se divide en tres bordes: anterior, superior e inferior6,24,29,36. El borde ante-rior se localiza en la profundidad de la pars triangularis del giro frontal inferior; el borde superior separa la ínsula de los lóbulos frontal y parietal; finalmente el borde infe-rior separa la ínsula del lóbulo temporal.

Los surcos y giros de la ínsula se dirigen de manera pos-tero superior en forma radiada desde el apex a nivel del limen insular36. El surco central de la ínsula es un surco relativamente constante que se extiende de inferior a su-perior y de anterior a posterior, prácticamente paralelo a surco central en la convexidad. El mismo divide la ínsula en un lóbulo anterior formado por giros insulares cortos y un lóbulo posterior formado por giros insulares largos, anterior y posterior29.

Por debajo de la corteza de la ínsula se encuentra un

grupo delgado de fibras cortas de asociación llamado cáp-sula extrema, que conecta los giros insulares adyacentes entre sí y se proyectan en la profundidad del surco limi-tante superior e inferior a las áreas operculares18,29,32.

Retirando estas fibras delgadas nos encontramos con el claustro y cápsula externa, ambos divididos en una por-ción ventral y dorsal. La capsula externa dorsal está for-mado por fibras de proyección claustrocorticales que conectan el claustro y la corteza entre corteza motora su-plementaria anteriormente y porción posterior del lóbulo parietal posteriormente. La cápsula externa vental se en-cuentra formada por el fascículo fronto occipital inferior por arriba y fascículo uncinado por debajo. El claustro dorsal se localiza entre la capsula extrema y externa. El claustro ventral se encuentra formado por islotes de sus-tancia gris interpuesto en la capsula externa ventral que se extiende lateralmente a la amígdala.

El fascículo uncinado son fibras de asociación que co-nectan el lóbulo frontal y temporal. Se localiza profun-do al limen de la ínsula asumiendo la misma morfología de "C". Se encuentra en la porción inferior del surco li-mitante anterior y la porción anterior del surco limitan-te inferior.

El fascículo fronto occipital inferior conecta los giros frontales superior y medio a los lóbulos temporal, parien-tal y occipital. Se relaciona inmediatamente superior al fascículo uncinado y posee una porción cóncava que eng-loba la superficie inferior del núcleo putamen.

El núcleo lenticular se encuentra situado entre la capsu-la interna y capsula externa. Es dividido en tres segmen-tos por dos capas de sustancia blanca, la lámina medular medial y lateral32,33. El segmento lateral, el putamen, es el más prominente de los tres. Los dos segmentos remanen-tes forman el globo pálido. El putamen presenta un co-lor más oscuro y es de mayor tamaño respecto al globo pálido; el globo pálido presenta mayor consistencia y una apariencia más clara debido a la mayor cantidad de fibras que discurren a su través.

En una sección coronal a través de los hemisferios cere-brales (fig. 2B) el núcleo lenticular tiene una forma trian-gular y presenta tres caras (lateral, superomedial e infe-rior). La superficie lateral se separa de la corteza insular por una capa de materia blanca que a su vez se subdivi-de en dos por una fina capa de sustancia gris, el claustro, en cápsula extrema y cápsula externa. La superficie supe-romedial corresponde a la cápsula interna y en su porción anterior posee un puente de sustancia gris que se conec-ta con la cabeza del núcleo caudado, llamándose este seg-mento cuerpo estriado. La superficie inferior se relacio-na con la comisura anterior y se separa de la asta temporal del ventrículo lateral a través de una capa de tejido neural donde se reconoce la cola del núcleo caudado4,33.

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Figura 1: Se observa un corte axial a nivel frontoparietal que atraviesa ambos central core cerebrales en el punto del foramen de Monro, se graficó con flechas amarillas la pro-yección del foramen sobre la superficie insular. En elipse verde se delimita el central core derecho, en rojo el izquierdo. Por delante y detrás del núcleo lenticular la cápsula ex-trema, externa e interna se continúan sin plano de demarcación, por este motivo se realizaron las mediciones desde estos márgenes a la proyección del foramen de Monro.

Figura 2: A) Se observa un corte axial por arriba del foramen de Monro, donde se ha teñido con técnica de Mulligam para resaltar en azul las estructuras grises del central core cerebral (CCC). En círculo verde se demarca el CCC derecho visto desde arriba con sus estructuras constitutivas. En círculo magenta señalando el surco limitante ante-rior de la ínsula. Vale destacar que en esta sección se pueden identificar los límites anterior y posterior del CCC4. B) Corte coronal del hemisferio cerebral derecho a nivel del tálamo, en círculo rojo señalando el surco limitante superior de la ínsula y en amarillo el inferior.



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La comisura anterior, es un fascículo de conexión inter-hemisférica que atraviesa la superficie ventral del central core cerebral y en este sector forma parte del mismo, co-nectando principalmente los lóbulos temporales. Cuando atraviesa la línea media se relaciona con la sustancia per-forada anterior y luego se divide en una extensión ventral y en relación con el surco olfatorio y una extensión lateral directamente al lóbulo temporal. La extensión lateral está localizada en el canal de Gatriolet formado por la superfi-cie anterior del globo pálido.

La cápsula externa y claustro se encuentra dividida en una porción ventral y dorsal. La cápsula externa dorsal está formado por fibras de proyección claustrocorticales que conectan el claustro y la corteza entre corteza mo-tora suplementaria anteriormente y porción posterior del lóbulo parietal posteriormente. La capsula externa ven-tal se encuentra formada por el fascículo fronto occipital inferior por arriba y fascículo uncinado por debajo; hacia medial hemos encontrado además un pequeño grupo de fibras dependientes de la comisura anterior que se diri-gen en sentido anteroposterior hacia la región parietal. El claustro dorsal se localiza entre la cápsula extrema y ex-terna. El claustro ventral se encuentra formado por islotes de sustancia gris interpuesto en la capsula externa ventral que se extiende lateralmente a la amigdala33.

Estructuras intermedias del Central Core CerebralLa cápsula interna representa las fibras de proyección

localizadas entre el núcleo lenticular hacia lateral; cauda-do y tálamo hacia medial. Se continúa superiormente con la corona radiada, e inferiormente con los pedúnculos ce-rebrales del tronco encefálico. En un plano axial través de los hemisferios cerebrales, como se observa en las figu-ras 1 y 2A, la cápsula interna presenta una forma de “V” con el vértice hacia medial relacionada directamente con el foramen de Monro y por ende, la división entre asta frontal y porción central del ventrículo lateral.

La misma se divide en cinco porciones: brazo anterior, entre la cabeza del núcleo caudado y el núcleo lenticular, una rodilla en directa relación con el foramen de Monro y un brazo posterior entre el tálamo y el núcleo lenticu-lar, una porción retrolenticular por detrás del núcleo len-ticular y por último una porción subenticular por debajo del mismo.

Estructuras mediales del Central Core CerebralEl tálamo es una estructura de forma ovoide situada por encima del mesencéfalo, posee una superficie medial, la-teral, superior, inferior, anterior y posterior. La superficie lateral es convexa y adherida al núcleo caudado superior-mente y al segmento posterior de la capsula interna infe-riormente. La superficie medial posee una superficie cu-bierta de ependimo llamada superficie ventricular y una

superficie extraventricular o cisternal, relacionada con la cisterna cuadrigeminal. Forma la pared lateral del ventrí-culo lateral en sus dos tercios anteriores y se relaciona con el coliculo superior en su tercio posterior. La superficie superior se divide, por la estría medular tálamica, en dos mitades; medial y lateral. La mitad lateral se relaciona con el núcleo caudado y constituye el piso del cuerpo late-ral del ventrículo lateral, la mitad medial se encuentra re-lacionada a la tela coroidea y el fornix; mientras que la su-perficie inferior se recuesta sobre el mesencéfalo. El borde posterior representado por el núcleo del Pulvinar, es sub-dividido por la fisura coroidea en un segmento medial o cuadrigeminal y lateral o ventricular17,25,30, esto muy im-portante ya que permite dividir este sector según el abor-daje quirúrgico a emplear. El borde anterior se divide en dos mitades medial y lateral, la mitad lateral se relaciona con la cabeza del núcleo caudado y la mitad medial forma el límite posterior del forámen de Monro.

El núcleo caudado se divide en una cabeza, cuerpo y cola6,8,25. La cabeza se localiza en el aspecto lateral del bor-de anterior del tálamo, el cuerpo se ubica en la superficie superior del tálamo. El fornix se encuentra formado por fibras hipocampomamilares que se originan en el hipo-

Figura 3: Ilustración artística y representación gráfica del central core cerebral (CCC) izquierdo, se destaca la superficie ventricular del núcleo caudado, superficie ventricular del tálamo izquierdo y el fórnix cubriendo la superficie dorsal del tálamo, formando de tal manera la fisura coroidea. Esta fisura divide al segmento medial del CCC en un sector ventricular y otro cisternal. El sector ventricular a su vez está re-lacionado con el asta frontal, cuerpo y atrio del ventrículo lateral y, además con la superficie talámica del tercer ventrículo. Es esta división del central core cerebral medial la cual proponemos ya que permite clasificarlo en relación a los diferentes abordajes para accesos a la patología neuroquirúrgica de esta zona.



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Figura 4: A) Primer paso en la disección, se retira la calota craneal, luego la corteza de la superficie lateral del hemisferio cerebral izquierdo, para exponer el FLS: fascículo longitudinal superior con su pars arcuata, en íntima relación con el surco limitante superior e inferior de la ínsula. Se observa la ACM: Arteria Cerebral media. B) Fotografía a mayor aumento localizada sobre el lóbulo de la ínsula izquierda. LI: límen de la ínsula, SLA-SLS-SLI: surcos limitantes anterior, superior e inferior de la ínsula, de color verde, amarillo y azul respectivamente. Señalados en puntos blancos. PFL: punto frontal del límen PIA: punto insular anterior PIP: punto insular posterior PTL: punto temporal del lí-men. Con un punto color magenta se demarca la PLFM: proyección lateral del forámen de Monro, por delante y detrás del mismo en líneas blancas en sentido coronal pro-yectando los márgenes ínsulo lenticular anterior y posterior. C) Luego de retirar la corteza de los giros cortos y largos de la ínsula, se observa una delgada capa de fibras lla-mada cápsula extrema, más gruesa en los puntos donde se encontraban previamente los giros insulares, más delgada en el sitio de los surcos se la ínsula. D) Por debajo de la cápsula extrema nos encontramos con una capa delgada de sustancia gris llamada claustro y debajo del mismo un grupo de fibras llamada cápsula externa; ambos de di-viden en un sector dorsal y otro ventral. En el sector más anterior de la superficie externa insular y, por debajo de la corteza del límen encontramos un grupo de fibras de aso-ciación largas que hacia frontal y temporal se dividen en FU: fascículo unciforme y FOF: fronto occipital inferior. En este paso de la disección se conservan los surcos limitan-tes de la ínsula, ya que el central core se encuentra desarrollado dentro de los mismos.

campo, subiculo y giro dentado del lóbulo temporal, pasa posteriormente para transformarse en la crura del fornix25. Ambas cruras se unen en la confluencia del atrio con el cuerpo de ventrículo lateral para formar el cuerpo del for-nix el cual corre anteriormente a través del borde supe-

romedial del tálamo, hasta el borde anterior del mismo, punto en el cual se divide en dos columnas que se curvan para formar el limite anterior del foramen de Monro. Esta estructura se relaciona con el ventrículo lateral. El cuer-po del fórnix se localiza en la porción medial del cuerpo



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del ventrículo lateral, la crura del fórnix se encuentran en el borde medial del atrio; y la fimbria del fornix se encuen-tran en la porción medial del cuerno temporal.

La fisura coroidea es una hendidura entre el tálamo y el fórnix a lo largo de la cual el plexo coroideo a nivel de los ventrículos laterales se adhiere y a través de la cual se podría exponer la arteria coroidea anterior y postero me-dial25. La misma presenta una forma de “C” que se ex-tiende desde el foramen de Monro, a través del cuerpo, atrio y por último al asta temporal del ventrículo lateral; por lo tanto esta fisura se extiende alrededor de las su-perficies inferior, superior y posterior del tálamo. El bor-de lateral del fornix forma el borde medial de la fisura co-roidea y el tálamo el borde lateal de la fisura coroidea, a través de las tenías del fórnix y talámica respectivamen-te25. La misma puede ser dividida en un cuerpo, entre el cuerpo del fórnix y el tálamo, una porción atrial entre las cruras del fórnix y el núcleo pulvinar del tálamo y una porción temporal entre la fimbria del fórnix y la estría ter-minalis (o el surco tálamoestriado) en la cara ventral del tálamo. Abriendo la porción del cuerpo se expone el ter-cer ventrículo, la porción atrial la cisterna cuadrigeminal y la porción temporal expone la cisterna ambient25,35.

Mediciones del Central Core CerebralSobre los 12 hemisferios cerebrales se demarcó la proyec-ción lateral del forámen de Monro (PLFM), para luego medir las distancias entre este punto y los margénes ínsu-lo lenticular anterior (MILA) y posterior (MILP); ade-más la distancia entre el PLFM y los surcos limitantes su-perior (SLS) e inferior (SLI) de la ínsula, obteniendo los siguientes resultados en la Tabla 1.

Subdivisiones del central Core CerebralCon fines neuroquirúrgicos se han realizado divisiones del central core cerebral en general o en particular en gliomas insulares14,15,19,37 o para cavernomas localizados a nivel del tálamo20. Sin embargo, no existen trabajos que presenten los diferentes abordajes neuroquirúrgicos para el acceso al CCC y a partir de los mismos dividir al CCC en diferen-tes regiones. Por lo que hemos dividido al central core ce-rebral en un sector medial, intermedio y lateral.

Las estructuras mediales incluyen el tálamo y núcleo caudado, los componentes laterales abarcan putámen, globo pálido, capsula externa, claustro, capsula extre-ma, corteza insular, comisura anterior, fascículo uncina-do y el fascículo frontooccipital inferior. Quedando como elemento intermedio y divisorio la cápsula interna con su brazo anterior, posterior y rodilla que coincide topográfi-camente con el foramen de Monro.

Se proponen 2 subdivisiones del central core lateral, una de ellas a partir de un plano coronal que pasa por la pro-yección lateral del foramen de Monro y otro plano axial a través del mismo. De este modo se divide en 4 sectores: anterosuperior, posterosuperior, posteroinferior y ante-roinferior; los cuales fueran divididos en zonas I, II, III y IV por Nader Sanai & Col.14 respectivamente. La segun-da subdivisión que proponemos es a través de dos líneas coronales que demarcan la proyección sobre la corteza de la ínsula de los bordes anterior y posterior del núcleo len-ticular. A estos planos los hemos designado como: mar-gen insulo-lenticular anterior y posterior, como puede verse en la fig. 4 A y B. Por lo tanto, delimitamos al CCC lateral en un sector anterior (CCLA), medio (CCLM) y posterior (CCLP), siendo el segmento medio el más se-

Hemisferios PLFM-SLS PLFM-SLI PLFM-MILA PLFM-MILP

Hemisferio 1 20,61 mm 14 mm 20,59 mm 21,49 mm

Hemisferio 2 17,78 mm 12,53 mm 23,68 mm 20,79 mm


Hemisferio 4 16,35 mm 13,53 mm 21,98 mm 24,60 m






Hemisferio 10 18,79 mm 20,81 mm 21,79 mm 23 mm


Hemisferio 12 16 mm 15 mm 21,35 mm 23,22 mm

Promedios 14,99 mm 13,76 mm 23,95 mm 22,92 mm

TABLA 1: TABLA CON LAS MEDICIONES EN MILÍMETROS DE LAS DISTANCIAS DESDE LA PROYECCIÓN LATERAL DEL FORA-MEN DE MONRO HACIA EL SURCO LIMITANTE SUPERIOR E INFERIOR Y HACIA LOS MÁRGENES ÍNSULO LENTICULAR ANTE-RIOR Y POSTERIOR.



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separación entre ellas.Dividimos al central core medial en relación a los secto-

res del ventrículo lateral y tercer ventrículo con los que se relaciona. En la asta anterior del ventrículo lateral se en-cuentra la cabeza del núcleo caudado y lo dividimos en un sector medial y otro lateral; caudado anterior medial (CAM) y lateral (CAL). La porción central8,29 o cuerpo del ventrículo lateral se encuentra el tálamo hacia me-dial y cuerpo del núcleo caudado hacia lateral; para lo cual proponemos la división en: tálamo anterior medial (TAM), correspondiendo a la superficie dorsal del tála-mo en la proximidad de la fisura coroidea y tálamo ante-rior lateral (TAL) en relación con el núcleo caudado, late-ral a la estría medular talámica. Finalmente, encontramos al sector caudado medio (CM), corresponde a la cola del núcleo caudado.

La superficie posterior del tálamo, se encuentra dividi-da por la fisura coroidea en un segmento intraventricular en el atrio al cual denominamos tálamo posterior lateral (TPL) y un segmento extraventricular medial o cisternal, en relación con la cisterna cuadrigeminal: tálamo poste-rior medial (TPM). El último sector del CCC medial lo constituye la superficie talámica en relación al tercer ven-trículo: T3V: tálamo en III ventrículo, se extiende desde la fisura coroidea hasta el surco hipotalámico de la super-ficie ventricular.

Abordajes Neuroquirúrgicos al Central Core CerebralComo anteriormente se mencionó existen trabajos aisla-dos de divisiones del CCC, pero ninguno orientado a los corredores microquirúrgicos. Luego de analizar la ana-tomía del central core cerebral, proponemos los siguien-tes abordajes: abordaje transcalloso homolateral, abordaje transcalloso contralateral, abordaje trans-fisura coroidea, abordaje trans-esplenial, acceso trans-parietal ingresando al surco intraparietal y abordaje trans-silviano.

A continuación en la tabla 2 se enumeran las divisiones del central core cerebral con cada abordaje.

Como se encuentra resumido en la Tabla 2, se provee allí la división en regiones quirúrgicas del CCC y la es-trategia en su abordaje para cada caso. Los abordajes frontotemporales (Pterional, Pretemporal, etc.) permiten el acceso a la fisura silviana y tras su disección en sus seg-mentos esfenoidal y lateral, se expone la superficie lateral del central core. Como se observa en las disecciones de la fig. 4 y se grafica en el dibujo de fig. 7A, la trayectoria de los ramos M2 de la arteria cerebral media deben ser con-servados, utilizando el espacio entre ellas para la disec-ción y el acceso a estructuras subcorticales del CCC la-teral. Esto último es especialmente importante detrás del plano lentículo insular posterior (distancias en tabla 1) ya que estos ramos arteriales brindan perforantes que atra-

Figura 5: Representación en disecciones de modo gráfico de lesiones en el CCC según la clasificación propuesta. A) Apertura de fisura silviana donde se observa la superficie insular, CCLA – CCLM – CCLP: Central Core Lateral Anterior, Medio y Posterior, respec-tivamente. B) Corte axial sobre los ventrículos laterales donde se observa la superficie dorsal del CCC medial. Relacionado con la asta anterior del ventrículo se encuentra la cabeza del núcleo caudado y lo dividimos en un sector medial y otro lateral. CAM – CAL: Caudado anterior medial y lateral. En la porción central9,17 o cuerpo del ventrículo late-ral se encuentra el tálamo hacia medial y cuerpo del núcleo caudado hacia lateral. Pro-ponemos la división en TAM: Tálamo anterior medial, correspondiendo a la superficie dorsal del tálamo en la proximidad de la fisura coroidea. TAL: Tálamo anterior lateral, la superficie relacionada con el cuerpo del núcleo caudado (NC) y, finalmente; CM: Cauda-do medio, corresponde al cuerpo del NC. TPL: Tálamo posterior lateral, corresponde a la superficie pulvinar ventricular (atrio) y CP: Caudado posterior, siendo la cola del NC a ni-vel atrial. C. Corte sagital del encéfalo, observando al CCC desde medial. TPM: Tálamo posterior medial, corresponde a la superficie del pulvinar medial a la fisura coroidea, en relación a la cisterna cuadrigeminal. T3V: Tálamo en III ventrículo, se extiende desde la fisura coroidea hasta el surco hipotalámico de la superficie ventricular.

guro cuando se abordan patologías profundas a la corteza insular ya que en el segmento anterior y posterior las cap-sulas extrema, externa e interna no presentan límite de



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Figura 6: Se muestran RM de pacientes con patología del Central Core Cerebral. A) Cavernoma a nivel de ínsula derecha y cápsula extrema, con halo de hemosiderina que se extiende hasta claustro, se encuentra proyectado en el punto lateral del foramen de Monro. B) Glioblastoma Multiforme con extenso compromiso insular derecho. C) As-trocitoma anaplásico insular posterior derecho, localizado por detrás del plano lentículo insular posterior, llegando en profundidad hasta capsula externa. D) Cavernoma len-ticular izquierdo, con halo de hemosideina que se extiende hasta brazo posterior de cápsula interna. E) Glioma de bajo grado lenticular izquierdo. F) Subependimoma de ca-beza de núcleo caudado derecho, localizado medialmente. G) Glioblastoma localizado a nivel del cuerpo del núcleo caudado derecho. H) Cavernoma talámico derecho con expresión pial a nivel pulvinar atrial. I.)Cavernoma talámico izquierdo con halo de hemosiderina en relación con cápsula interna.

viesan la corteza insular llegando hasta el brazo posterior de la cápsula interna.

En la fig. 8B a través de una representación artística di-

gital se demuestra un abordaje interhemisférico izquier-do, el mismo puede atravesar el cuerpo calloso del lado homolateral o contralateral1,7,9,10, permitiendo acceder al



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Regiones del Central Core Cerebral Abordajes Neuroquirurgicos al CCC

Central Core Cerebral Lateral

Central Core Lateral Anterior Abordaje Frontotemporal Transilviano

Central Core Lateral Medio Abordaje Frontotemporal Transilviano

Central Core Lateral Posterior Abordaje Frontotemporal Transilviano

Central Core Cerebral Medial

Caudado Anterior Medial Abordaje Transcalloso Homolateral

Caudado Anterior Lateral Abordaje Transcalloso Contralateral

Tálamo Anterior Medial Abordaje Transcalloso Homolateral

Tálamo Anterior Lateral Abordaje Transcalloso Contralateral

Caudado Medio Abordaje Transcalloso Contralateral

Tálamo Posterior Medial Abordaje Transcalloso Transesplenial

Tálamo Posterior Lateral Abordaje Trans-surco Intraparietal

Caudado Posterior Abordaje Trans-surco Intraparietal

Tálamo III Ventrículo Abordaje Trans-fisura Coroidea

TABLA 2: SE RESUME EN LA SIGUIENTE TABLA LAS SUBDIVISIONES PROPUESTAS A PARTIR DE ESTE TRABAJO DEL CCC EN LA PRIMERA COLUMNA Y EN LA SEGUNDA, LOS ABORDAJES NEUROQUIRÚRGICOS PROPUESTOS SEGÚN NUESTRA EXPE-RIENCIA PARA CADA SECTOR.

Figura 7: Ilustraciones artísticas de las vías de abordajes al central core cerebral izquierdo. ATH: abordaje transcalloso homolateral, para acceso a la superficie dorsal y me-dial intraventricular del tálamo y núcleo caudado. ATC: abordaje transcalloso contralateral, brinda acceso a lesiones laterales del tálamo y caudado. ATFC: abordaje trans-fi-sura coroidea, para lesiones talámicas en el III ventrículo. ATE: abordaje trans-esplenial, permite el acceso a la superficie cisternal del pulvinar del tálamo. ATP: acceso trans-parietal, ingresando al surco intraparietal se ingresa en el atrio ventricular con visión directa del pulvinar del tálamo intraventricular y cola del n. caudado. ATS: abordaje trans-silviano, accediendo al CCC lateral.

central core medial en relación al ventrículo lateral, ter-cer ventrículo o cisterna cuadrigeminal en caso del acceso transcalloso posterior a través del esplenio.

Los accesos hacia el pulvinar del tálamo en su sector in-traventricular y la cola del núcleo caudado, son aquellos empleados para patología del atrio ventricular. El surco intraparietal se localiza en dirección anteroposterior se-parando al lóbulo parietal superior del inferior (giro su-

pramarginal y angular) y generalmente transcurre pa-ralelo a la línea media a 2 o 3 centímetros de la fisura interhemisférica. Una vez realizado el acceso se debe re-traer suavemente y en algunos casos puede emplearse la asistencia endoscópica para el trabajo microquirúrgico in-traventricular sobre el tálamo o cola del núcleo caudado.

Hemos empleado este abordaje para cavernomas pulvi-nares y subependimomas de la cola del núcleo caudado,



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ya que el acceso es directo a estos componentes el CCC, como se representa en el dibujo de la figura 9 y en el caso H de la figura 6.

DISCUSIÓN

La subdivisión de los hemisferios cerebrales en lóbu-los se realizó en base a los huesos del craneo con los que se relacionan23, aunque en el año 1809 en su descripción original por Reil se reconoce a la ínsula como un lóbu-lo distinto4,23. Si comenzamos analizando que la ínsula se comporta como un escudo externo del bloque central5 y que este último se encuentra por encima del tronco en-cefálico, comprendemos que los abordajes a este sector topográfico son un verdadero desafío. Por otro lado, el CCC incluye numerosas estructuras corticales y subcor-ticales elocuentes, por este motivo se deben analizar los estudios preoperatorios del paciente, comprendiendo las lesiones según la ubicación y de ese modo seleccionar el abordaje más preciso y seguro.

Para aquellas lesiones con expresión ependimaria en el ventrículo lateral, localizadas lateralmente, el acce-so transcalloso contralateral brinda un ángulo de visión mayor1,12 sin necesidad de retracción del giro y fascículo del cíngulo. Si bien algunos autores recomiendan accesos transcorticales al cuerno frontal o cuerpo del ventrículo lateral, nosotros preferimos utilizar el corredor natural que ofrece la fisura interhemisférica y la cisterna perica-llosa. Evitando los accesos transcorticales, se disminuyen las probabilidades de crisis comiciales postoperatorias, además de lesionar igualmente fibras del cuerpo calloso, que discurren indefectiblemente por debajo de la corti-

cotomía. El pequeño sector del central core en relación con la superficie dorsal del tercer ventrículo, representado por la superficie medial del tálamo, puede exponerse a la visión del cirujano por un corredor transcalloso o trans-cortical endoscópico. El acceso transcalloso homolateral, luego de ingresar al cuerpo del ventrículo lateral se debe identificar el plexo coroideo, desplazándolo hacia medial para proceder con la abertura de la fisura coroidea y por debajo de la misma alcanzar la superficie talámica del ter-cer ventrículo; teniendo como límite el surco hipotalámi-co. En los casos de pacientes con hidrocefalia, otra op-ción válida es la realización de una tercer ventriculoscopia accediendo vía tran foramen de Monro al III ventrículo.

El acceso transurcal por el surco intraparietal de la cara lateral del hemisferio nos direcciona hacia el atrio ventri-cular, sin lesionar fascículos importantes como las radia-ciones ópticas, fascículo longitudinal superior y fórceps occipital del cuerpo calloso. Si existiera dificultad en la localización del surco intraparietal, con guía ecográfica se puede determinar la trayectoria al ver por ultrasonido el LCR del atrio ventricular.

Figura 8: A) Representación artística de abordaje pretemporal con apertura del va-lle silviano para el acceso a la ínsula en sus sectores anterior, medio y posterior. Es a través de este tipo de abordaje que se puede acceder a operar patologías locali-zadas en la corteza de la ínsula, claustro, capsulas externa y extrema, fascículo un-ciforme y frontooccipital. B) Dibujo del abordaje interhemisférico trascalloso para alcanzar al central core relacionado con el ventrículo lateral, tercer ventrículo o cis-terna cuadrigeminal a través del acceso transesplenial. Sus variantes son transca-lloso homolateral, contralateral, transesplenial y trans fisura coroidea.

Figura 9: Ilustración artística que representa un abordaje parietal a través del sur-co intraparietal derecho para el acceso al atrio ventricular y a través del mismo a la superficie ependimaria del pulvinar del tálamo. Si bien es una elección trans-cortical, con este corredor se evita lesionar las fibras geniculocalcarinas y, por otro lado, queda respetada hacia medial las fibras del fascículo del cíngulo. El surco in-traparietal se encuentra localizado separando al lóbulo parietal interior del superior y generalmente transcurre paralelo a la línea media a 2 o 3 centímetros del borde medial del hemisferio cerebral. Una vez realizado el acceso se debe retraer suave-mente y en algunos casos puede emplearse la asistencia endoscópica para el tra-bajo microquirúrgico intraventricular sobre el tálamo o cola del núcleo caudado.



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CONCLUSIONES

Se provee a través de este trabajo una descripción detalla-da sobre los límites y anatomía cortical y subcortical del central core, empleando secciones cerebrales, disecciones de fibras y el análisis paso a paso en material cadavérico inyectado con silicona y preparado con técnica de klin-gler. Se analizan las medidas útiles para el neurocirujano como la proyección del foramen de monro sobre la super-ficie insular y a partir de este, el plano ínsulo-lenticular anterior y posterior. Con el avance en las técnicas de ul-trasonido transcortical, creemos en un futuro poder loca-lizar el foramen de monro a través de ecografía transcor-tical insular y de este modo poder emplear las medidas obtenidas en nuestro trabajo en pacientes con tumores del central core lateral, disminuyendo la morbilidad postope-ratoria.

Creemos útil la división propuesta por propuesta por Carvalhal Ribas et al.4 sobre la división del central core lateral en 4 cuadrantes4, sumándole la delimitación de los bordes anterior y posterior del núcleo lenticular, ya que

actúa como un escudo de sustancia gris protegiendo a la cápsula interna. Esta división en 4 cuadrantes a partir de la proyección insular del foramen de Monro, permi-te orientarnos para los abordajes transilvianos hacia pato-logías localizadas en el central core cerebral laterales a la capsula interna.

Proponemos una división del central core medial a par-tir del abordaje neuroquirúrgico a emplear para los ac-cesos a esta región anatómica. Entre ellos se incluyen: Abordaje interhemisférico transcalloso homolateral y contralateral1, transforámen de Monro, transcoroideo, transesplenial y transurcal intraparietal.

El acceso a patologías en esta área implica rutas trans-corticales por giros o surcos cerebrales, disecciones cis-ternales o el acceso primario hacia algún sector de los ventrículos laterales o tercer ventrículo, hasta poder vi-sualizar el CCC. Por ello es importante un correcto po-sicionamiento del paciente, utilización de técnica micro-quirúrgica y endoscópica, empleo de neuronavegación o guía estereotáxica con aguja o láser; además del uso de es-timulación cortical y subcortical intraoperatoria.

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Pedro Plou, Jorge Rasmussen, Daniela Massa, Sofía Beltrame, Claudios Yampolsky, Pablo AjlerServicio de Neurocirugía, Hospital Italiano de Buenos Aires, CABA, Argentina

Relación entre la arteria septal posterior y el borde superior de la coana

Premio Póster "Prof. Dr. Julio Ghersi", Neuropinamar 2018

RESUMENIntroducción: El colgajo pediculado nasoseptal (CPNS) ha sido un elemento fundamental en el avance del abordaje transnasal endoscópico (TNE) para tratar lesiones de la base de cráneo desde la fosa anterior hasta el clivus y la unión occipitocervical. El CPNS provee un tejido viable, vascularizado, extenso y versátil el cual es capaz de adherirse al hueso y sellar el defecto dural disminuyendo así el riesgo de fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR) en el postoperatorio, del más del 20% a menos del 5%. Tanto para el CPNS primario como para colgajo de rescate es necesario preservar el pedículo vascular por lo que es fundamental el conocimiento anatómico de la localización de la arteria septal posterior y sus ramas, así como los reparos anatómicos para reconocerla en el intraoperatorio.Objetivo: Establecer la relación entre la arteria septal posterior (ASP) y el borde superior de la coana para definir un margen de seguridad durante la apertura del rostro esfenoidal preservando la ASP y sus ramas.Material y métodos: Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo de corte transversal. Angiotomografía cerebral (ATC) con contraste endovenoso realizadas en pacientes mayores a 18 años de ambos sexos para el estudio de lesiones vasculares intracraneales. Las ATC fueron realizadas en un tomógrafo Aquilion ONE 320 (Toshiba, Japan). Para la visualización y medición de las imágenes se utilizó el software Alma Workstation V4.2.0.2 (Alma IT Systems). Se documentaron las variaciones anatómicas y se realizaron mediciones entre el borde superior de la coana y la arteria septal posterior en ambas fosas nasales (Fig 2 a y b).Resultados: De los 98 pacientes estudiados, 32 eran varones y 66 mujeres. La edad media fue de 62,6 con un rango de 19 a 90 años (Tabla 1). Se realizaron mediciones en ambos lados (196 ASP). La distancia media entre la ASP y el borde superior de la coana fue de 14,8 mm del lado izquierdo y 14,7 mm del lado derecho. La distancia media total fue de 14,82 (Tabla 1, Fig 4).Discusión: El borde superior de la coana es un reparo confiable por su constancia en la práctica quirúrgica. Otros autores han medido la distancia entre la rama superior de la ASP y el ostium esfenoidal en 8.2 ± 0.5 mm con un rango de 6.6 a 12.2 mm. Sin embargo el ostium no es un reparo tan confiable por su variable localización en el rostro esfenoidal. La distancia entre la ASP o su rama inferior y el arco de la coana, está descrita a 6.72 ± 2.64 mm con un rango de 2.34–12.64. Sin especificar entre la ASP o su rama inferior.Conclusión: La ASP se encuentra en promedio a aproximadamente 15 mm cefálico al borde superior de la coana. Esta distancia puede ser considerada como un margen de seguridad para evitar lesionar el pedículo vascular durante la confección del CPNS o bien para preservarlo durante la apertura del rostro esfenoidal en caso de requerirse un CPNS de rescate.

PREMIO PÓSTERREV ARGENT NEUROC | VOL. 33, N° 1: 14-15 | 2019

RELACIÓN ENTRE LA ARTERIA SEPTAL POSTERIOR Y EL BORDE SUPERIOR DE LA COANA Pedro Plou, Jorge Rasmussen, Daniela Massa, Sofía Beltrame, Claudios Yampolsky, Pablo Ajler

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PREMIO PÓSTERREV ARGENT NEUROC | VOL. 33, N° 1: 14-15 | 2019

RELACIÓN ENTRE LA ARTERIA SEPTAL POSTERIOR Y EL BORDE SUPERIOR DE LA COANA Pedro Plou, Jorge Rasmussen, Daniela Massa, Sofía Beltrame, Claudios Yampolsky, Pablo Ajler

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Maximiliano A. Nuñez, Pablo Rubino, Juan Martin Herrera, Santiago Feldman, Martin Clara, Jorge Lambre

Servicio de Neurocirugía, Hospital de Alta Complejidad en Red “El Cruce”, Florencio Varela, Buenos Aires

Abordaje quirúrgico a la cisterna interpeduncularPremio Video "Dr. José Benaim", Neuropinamar 2018

RESUMENObjetivo: Describir el acceso quirúrgico a la fosa interpeduncular para la resección de cavernomas ubicados en situación ventromedial del mesencéfalo. Introducción: El abordaje ¨Pretemporal¨ contralateral con resección orbitocigomatica utilizando la via transilviana, permite abordar la cara ventral de la fosa interpeduncular para lesiones comprendidas entre la union diencefalo-mesencefálica y el surco ponto-mesencefálico. Materiales y Métodos: Datos de historia clínica, fotografías y videos obtenidos de un caso quirúrgico operado en nuestro servicio. Disecciones cadavéricas en 14 piezas anatómicas de tronco cerebral (9 siguiendo la técnica de Klingler y 5 piezas sin congelar, de modo comparativo), 23 especímenes inyectados describiendose los corredores quirúrgicos a la región, mas estudios complementarios. Discusión: La bibliografía internacional consultada propone el abordaje orbitocigomatico homolateral para lesiones situadas en la fosa interpeduncular. En nuestro caso elegimos el abordaje ¨Pretemporal¨ con resección orbito-cigomática contralateral dada la localización alta de la lesión y la disposición de su eje mayor (antero-posterior) en sentido opuesto, ofreciendo de este modo un mejor ángulo de ataque por esta vía propuesta. Conclusión: En nuestra experiencia el abordaje ¨Pretemporal¨ contralateral con orbitotomia y en ¨particular¨ la resección cigomática mejoró el ángulo de trabajo, desde inferior a superior y de lateral a medial, para alcanzar de este modo lesiones mesencefálicas ventro-mediales ältas¨ en el plano sagital, versus un acceso Örbitocigomatico¨ clásico homolateral.

Palabras clave: Tronco Encefálico, Cavernomas, Neuroanatomía, Abordaje Pretemporal, Abordaje Orbitocigomático

PREMIO VIDEOREV ARGENT NEUROC | VOL. 33, N° 1: 16 | 2019

ABORDAJE QUIRÚRGICO A LA CISTERNA INTERPEDUNCULAR Maximiliano A. Nuñez, Pablo Rubino, Juan Martin Herrera, Santiago Feldman, Martin Clara, Jorge Lambre

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https://player.vimeo.com/video/322241076


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Leopoldo Luque1-3, Ariel Sainz2, Daniel Seclen1, Santiago Erice3, Alfredo Guiroy4, Enrique Gobbi5

1Servicio de Neurocirugía, Hospital de Alta Complejidad en Red “El Cruce”. Buenos Aires, Argentina2Servicio de Neurocirugía, Hospital Presidente Perón. Avellaneda, Buenos Aires, Argentina

3Servicio de Neurocirugía, Hospital Alemán. Buenos Aires, Argentina4Servicio de Neurocirugía, Unidad de Cirugía Espinal, Hospital Español. Mendoza, Argentina

5Servicio de Traumatología, Grupo Médico Vertebral. Buenos Aires, Argentina

Resección de quistes sinoviales por técnica tubular mínimamente invasiva. ¿Abordaje ipsilateral o

contralateral?

RESUMENIntroducción: Los quistes artrosinoviales espinales son lesiones infrecuentes que se originan principalmente en la región lumbar. Aunque el tratamiento conservador es posible, la resección quirúrgica es considerada el tratamiento de elección en pacientes sintomáticos. La inestabilidad postoperatoria es una preocupación. Las técnicas mínimamente invasivas (MISS) demostraron ser una alternativa válida que podría disminuir el riesgo de inestabilidad postoperatoria.Objetivo: Describir la importancia de la orientación facetaria en la elección del lado del abordaje (ipsilateral o contralateral) y la conservación de la unión articular en una serie de pacientes operados de quistes sinoviales lumbares por técnica tubular mínimamente invasiva.Material y métodos: Se evaluaron 8 pacientes con quistes sinoviales lumbares operados con técnica tubular mínimamente invasiva. Se analizó en RMN la relación entre la orientación de las facetas articulares y la vía de abordaje seleccionada, se evaluó además la resección de los quistes sinoviales y el grado de preservación facetaria postoperatoria. Información demográfica e intraoperatoria fue detallada. El resultado clínico fue valorado usando la Escala Visual Analógica (VAS) y los criterios de Macnab modificados para medir la satisfacción postoperatoria de los pacientes. El seguimiento mínimo fue de 6 meses.Resultados: Ocho quistes sinoviales fueron operados y resecados completamente. Cinco pacientes presentaron orientación facetaria coronal y 3 sagital los cuales fueron abordados del lado ipsilateral y contralateral respectivamente. En todos los casos se logró preservar al menos 2/3 de la unión facetaria del nivel comprometido. El tiempo promedio de cirugía fue de 110 minutos. Todos los pacientes fueron dados de alta dentro de las 24 hs. Se observó una mejoría de 6 puntos en el VAS. Según la escala de Macnab; 6 pacientes refirieron resultados excelentes, 1 bueno y 1 regular. No se registraron fístulas ni infecciones. Conclusión: La orientación de las facetas articulares definió el lado del abordaje. En facetas articulares con orientación coronal recomendamos el abordaje tubular ipsilateral y en facetas articulares con orientación sagital el abordaje contralateral. Esto permite una excelente exposición del quiste sinovial y la preservación de la articulación facetaria. Ensayos prospectivos con mayor tiempo de seguimiento y cohortes más grandes serían de utilidad para avalar nuestras recomendaciones.

Palabras Clave: Quiste Sinovial; Cirugía Espinal Mínimamente Invasiva; Columna Lumbar; Abordaje Tubular

ABSTRACTBackground: Spinal arthro-synovial cysts are uncommon lesions that largely originate in the lumbar area. Although conservative management is an option, surgical resection is considered the treatment of choice in symptomatic patients. Post-operative instability is of concern, however. Minimally-invasive surgery techniques have proven a valid option which might reduce post-surgical instability. The aim of this paper is to describe the importance of facet orientation in side selection for the surgical approach (ipsilateral or contralateral) and facet joint sparing in a series of patients undergoing minimally-invasive tubular surgery (MITS) for lumbar synovial cysts. Methods: Eight patients with lumbar synovial cysts undergoing MITS were assessed. Pre-operatively, magnetic resonance imaging (MRI) was performed to identify facet joint orientation and aid in surgical approach selection. Post-operatively, MRI was repeated to confirm resection of the synovial cysts and the level of post-surgical facet sparing. Demographic and intraoperative data were recorded, with post- versus pre-operative pain compared using a visual analog scale (VAS), and the modified Macnab criteria used to measure patients’ post-operative satisfaction. Minimum post-operative follow-up was six months.Results: Eight synovial cysts were resected completely. Five patients had a coronal and three a sagittal orientation of their facet and were managed with an ipsilateral versus contralateral approach, respectively. In all cases, at least 2/3 of the involved facet joint was spared. Average surgical time was 110 minutes, and all patients were discharged within 24 hours. A mean 6-point improvement was observed in VAS pain severity. Using the Macnab scale, six patients reported excellent results, one a good result and one a fair result. No spinal leaks or infections were reported. Conclusions: Facet-joint orientation determines which side is used for the surgical approach. For facet joints with a coronal orientation, we recommend the ipsilateral tubular approach; while for joint facets with a sagittal orientation, the contralateral approach. This enables both excellent exposure of the synovial cyst and facet-joint sparing. Prospective trials with longer follow-up and larger cohorts are needed to validate our recommendations.

Keywords: Synovial Cyst; Minimally-invasive Spine Surgery; Lumbar Spine; Tubular Retractor

Leopoldo Luciano [email protected]: 30 de octubre de 2018. Aceptado: 31 de enero de 2019

NOTA TÉCNICAREV ARGENT NEUROC | VOL. 33, N° 1: 17-23 | 2019

RESECCIÓN DE QUISTES SINOVIALES POR TÉCNICA TUBULAR MÍNIMAMENTE INVASIVA. ¿ABORDAJE IPSILATERAL O CONTRALATERAL?Leopoldo Luque, Ariel Sainz, Daniel Seclen, Santiago Erice, Alfredo Guiroy, Enrique Gobbi

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INTRODUCCIÓN

Los quistes sinoviales espinales son lesiones extradurales del contenido sinovial que se encuentran en la unión fa-cetaria9.

Anatómicamente, estas lesiones generalmente se loca-lizan ventrales al ligamento amarillo y dorsolaterales al saco dural. Surgen principalmente del aspecto medial su-perior de la articulación y se orientan de forma caudome-dial o rostromedial2,3,9.

La causa de esta patología todavía se desconoce; sin em-bargo, algunos estudios han encontrado asociaciones con subluxación, espondilolistesis, degeneración facetaria, en-fermedad degenerativa del disco, inestabilidad segmenta-ria y fisiopatología traumática13,19,22.

Se asocia con síntomas de dolor lumbar y radiculopatía, y en ocasiones puede confundirse con fragmentos libres de disco lumbar herniado u otra masa epidural19,16,12,10,13. Estas lesiones ocurren con mayor frecuencia en la colum-na lumbar (88-99%), hasta 8% en la región torácica y 1 a 4% en la región cervical19,16,12,10.

El tratamiento óptimo es motivo de controver-sia19,17,12,10,13,17,24,15. Si los síntomas persisten con el trata-miento conservador, algunos autores recomiendan la aspiración de los quistes o la inyección facetaria con este-roides, mientras que la mayoría de los cirujanos prefieren la remoción quirúrgica del quiste18,15,11,9,8,10,12,18,11.

La hemilaminectomía o laminectomía es la técnica más común para la extirpación quirúrgica abierta convencio-nal de un quiste sinovial. El advenimiento de técnicas mínimamente invasivas utilizando un abordaje tubular, como la cirugía espinal mínimamente invasiva (MISS, por sus siglas en inglés) podrían disminuir la disrupción de la faceta articular comprometida y las inserciones mus-culares reduciendo el riesgo de inestabilidad postopera-toria8,18. La resección tubular MISS con laminotomía y facetectomía medial es una opción para la remoción qui-rúrgica mínimamente invasiva. El quiste puede abordarse desde el lado ipsilateral o contralateral4.

El objetivo del presente artículo es describir la rela-ción entre la orientación facetaria, la elección del lado de abordaje (ipsilateral o contralateral) y la conservación de la unión articular en una serie de pacientes operados de quiste sinovial lumbar por técnica tubular mínimamen-te invasiva.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se evaluaron de manera retrospectiva 8 pacientes opera-dos de quistes sinoviales lumbares mediante técnica tu-bular mínimamente invasiva. Todos los pacientes fueron operados entre marzo de 2017 y enero de 2018, con un

seguimiento mínimo de 6 meses.El análisis se centró en la relación entre la orientación

de las facetas articulares, el lado del abordaje seleccionado y la preservación de la unión articular.

Se utilizó la escala visual analógica (rango 0 a 10), para evaluar el dolor preoperatorio y al último control. La sa-tisfacción postoperatoria del paciente se midió con los cri-terios de Macnab modificados14 (Tabla 1).

Secundariamente evaluamos los niveles tratados, tiem-po operatorio, tiempo de internación y complicaciones asociadas.

Análisis imagenológicoRx dinámicas preoperatorias Realizamos radiografías de pie en posición neutra, flexión y extensión. Consideramos “inestables” a las radiografías en las cuales había una traslación en flexo-extensión ma-yor a 3 mm. o una diferencia segmentaria angular mayor a 15 grados. Los casos considerados inestables fueron ex-cluidos del trabajo.

Resonancia Magnética (RM)En las RM preoperatorias utilizamos el criterio de in-clinación facetaria propuesto por Arvind G. Kulkarni y cols.11, que definieron al “Ángulo Facetario” como el án-gulo que se forma entre una línea que pasa por las interlí-neas articulares con una línea que pasa por la porción más ventral de las facetas. El término “Orientación Sagital” se utilizó para una inclinación facetaria de más de 50 grados e “Inclinación Coronal” para una menor (fig. 1).

En facetas articulares con orientación coronal realiza-mos abordaje tubular ipsilateral y abordaje contralateral en facetas articulares con orientación sagital (fig. 2). En todos los casos evaluamos con RM postoperatoria la re-sección del quiste sinovial y el grado de preservación de la unión facetaria.

Técnica quirúrgicaSiete pacientes fueron operados bajo anestesia general y en posición decúbito ventral. Un paciente fue opera-

NOTA TÉCNICA



Excelente Sin dolor, ni restricción de la movilidad. Retorno al trabajo y activdades cotidianas.

Bueno Dolor ocasional, no radicular. Alivio de síntomas. En condiciones de retornar al trabajo, pero con restricciones.

Regular Cierta mejoría funcional. Discapacidad y/o imposibilidad de retornar al trabajo.

Malo Persiste con síntomas radiculares. Requiere nueva intervención quirúrgica.

TABLA 1: ESCALA MODIFICADA DE MACNAB

1918

los dilatadores correspondientes para finalmente colocar un canal de trabajo de 20 mm. de diámetro (el largo de-penderá de la contextura física de cada paciente). Fija-mos el canal de trabajo con el brazo mecánico cuando consideramos su ubicación correcta y retiramos los di-latadores. Luego, bajo magnificación microscópica, el músculo y otros tejidos blandos son resecados utilizan-do electrobisturí largo y pinzas pituitarias. Realizamos el drilado desde el borde inferior de la lámina hasta ex-poner el ligamento amarillo. En abordajes ipsilaterales, resecamos el ligamento con kerrison de 2 y 3 mm., sepa-ramos el quiste de la duramadre y resecamos el tercio in-terno de la articulación ipsilateral (fig. 3). En abordajes contralaterales, luego de exponer el ligamento amarillo ipsilateral, inclinamos el tubo y la camilla. Drilamos la base de la espinosa y avanzamos “translámina” hacia el lado contralateral, resecando el quiste y el tercio interno de la articular contralateral (fig. 4).

RESULTADOS

Ocho pacientes fueron operados de quistes sinoviales lumbares por técnica tubular MISS, 5 hombres y 3 mu-jeres. La edad media fue de 63.9 años (SD±10.71). El ni-vel más frecuentemente afectado fue L4-L5 (5 casos) se-guido de L3-L4 (2 casos) y L1-L2 (1 caso). Tres pacientes tenían espondilolistesis grado 1 estables en Rx dinámi-cas. El tiempo operatorio fue de 120 minutos ± 30. To-dos los pacientes fueron externados dentro de las 24 hs.

Figura 1: Ángulo facetario. En un corte axial a nivel del disco, el ángulo se forma uniendo una línea que pasa por las interlíneas articulares con una línea que pasa por la porción más ventral de las facetas. El término “orientación sagital” se utili-zó para una inclinación facetaria de más de 50 grados y “orientación coronal” para una menor.

Figura 2: Orientación facetaria. Cuando las facetas facetas articulares tienen una orientación coronal realizamos abordaje tubular ipsilateral, mientras que cuando las face-tas articulares tienen una orientación sagital preferimos el abordaje contralateral.

do en decúbito lateral y con anestesia peridural, por re-comendación del servicio de anestesiología debido a sus comorbilidades. Realizamos la asepsia y antisepsia, y colocación de campos estériles. Corroboramos el nivel con radioscopía e infiltramos con lidocaína+epinefrina al 1%. Realizamos una incisión paramediana de 2 cm. de largo, a 1 cm. lateral de la línea media cuando abor-damos de manera ipsilateral y 2 cm. lateral para aborda-jes contralaterales. Incidimos la fascia y luego colocamos

NOTA TÉCNICA



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El promedio de VAS preoperatorio fue 7.6, observándose en el último control un descenso a 2.5. Siguiendo la esca-la de Macnab, 6 pacientes refirieron resultados excelentes, 1 bueno y 1 regular.

En RM postoperatorias observamos resección completa del quiste y preservación de al menos 2/3 de la unión fa-cetaría en todos los casos.

Ningún paciente presentó apertura dural, compromiso neurológico ni infecciones.

DISCUSIÓN

El reposo, los analgésicos orales, la fisioterapia y las ortesis externas tienen una eficacia limitada en los quistes sino-viales espinales sintomáticos. Otras medidas percutáneas como la aspiración de quistes y las inyecciones epidurales o intraarticulares de esteroides tienen tasas de éxito que van del 20% al 75% con altas tasas de recurrencia5,21.

Si las medidas conservadoras o percutáneas fallan, puede estar indicada la resección quirúrgica. Los abordajes quirúrgicos se pueden subdividir en cirugía abierta de resección microquirúrgica y exéresis tubular mínimamente invasiva (MISS). La resección quirúrgi-ca abierta sigue siendo una buena opción para el trata-

miento de los quistes sinoviales espinales. La cirugía abierta implica hemilaminectomía o laminectomía bi-lateral con descompresión, asociada con facetectomía medial o total y suele asociarse con artrodesis instru-mentadas13,6.

La resección mediante técnicas mínimamente invasivas logra conservar la banda de tensión posterior, las facetas articulares, la lámina y los músculos contralaterales dis-minuyendo la posibilidad de inestabilidad espinal posto-peratoria1,20.

Birch y cols.4 comparan la resección de quistes sinovia-les mediante técnicas mínimamente invasivas y abier-tas entre series propias y otras reportadas en la literatu-ra, concluyendo que los resultados clínicos, necesidad de fusión tardía y complicaciones son similares entre am-bas técnicas. Sin embargo, tuvieron estadías hospita-larias más cortas13,23 y los tiempos de operación fueron significativamente menores para los procedimientos mí-nimamente invasivos en comparación con los procedi-mientos abiertos1,22. Concluyen que mejorar ambos pa-rámetros podría ser fundamental para promover un uso más eficaz y eficiente de los recursos hospitalarios, dis-minuir los costos de atención médica, mayor satisfacción de los pacientes y reducir las complicaciones asociadas a

Figura 3: Abordaje ipsilateral en facetas con orientación coronal, resecando completamente el quiste y preservando las facetas articulares. A) facetas con orientación coronal. B) Compresión del quiste sobre el saco dural. C-D) RM postoperatoria donde se observan los cambios postoperatorios de un abordaje ipsilateral y la resección total del quiste.

Figura 4: Abordaje contralateral en facetas con orientación sagital resecando completamente el quiste y preservando las facetas articulares. A) facetas con orientación sagi-tal. Flecha amarilla señala la dirección del abordaje. B) compresión del quiste sobre el saco dural. C-D) RM postoperatoria donde se evidencian los cambios postquirúrgicos de una abordaje contralateral.



2120

las internaciones9,23.Nuestro trabajo se enfoca en la elección del lado para

realizar el abordaje en cirugía tubular mínimamente in-vasiva (MISS), ya que se ha reportado tanto el abordaje ipsilateral como contralateral. Los defensores del enfoque contralateral afirman que ofrece una mejor diferenciación visual entre el quiste, la articulación facetaría y la dura-madre adyacente en comparación con el abordaje ipsilate-ral. Ellos argumentan que la vista oblicua obtenida por el enfoque contralateral proporciona un mejor ángulo de vi-sualización y potencialmente evita una facetectomía más significativa7,18.

Birch y cols.4 comparan ambos abordajes encontrando re-sultados clínicos y perioperatorios similares, aunque des-criben menor tiempo operatorio en el abordaje ipsilateral.

Nosotros creemos que el abordaje ipsilateral debe consi-derarse la primera opción si la morfología facetaría y la ubi-cación del quiste lo permiten, ya que el quiste es rápida-mente expuesto y las distancias de trabajo son más cortas.

El presente artículo ayudaría mediante el análisis de la orientación de las facetas articulares en la planificación

del abordaje tubular mínimamente invasivo a los quis-tes sinoviales lumbares, priorizando la resección completa del quiste y la preservación de la unión articular.

En facetas articulares con orientación coronal recomen-damos el abordaje tubular ipsilateral, y en facetas articu-lares con orientación sagital el abordaje contralateral.

CONCLUSIÓN

La orientación de las facetas articulares definió la vía de abordaje a utilizar. En facetas articulares con orienta-ción coronal recomendamos el abordaje tubular ipsila-teral y en facetas articulares con orientación sagital el abordaje contralateral. Esto permite una excelente expo-sición del quiste sinovial y la preservación de la articu-lación facetaría, lo que disminuye el riesgo potencial de inestabilidad. Estudios prospectivos randomizados se-rían útiles para determinar de manera concluyente que la orientación de las facetas articulares representan un aspecto de gran importancia en la decisión de la vía de abordaje.

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21. Shah RV, Lutz GE. Lumbar intraspinal synovial cysts: conservative management and review of the world’s literature. Spine J. 2003 Nov-Dec;3(6):479–88.

22. Sypert GW, Leech RW, Harris AB. Posttraumatic lumbar epidural true synovial cyst. Case report. J Neurosurg. 1973 Aug;39(2):246-8.

23. Xu R, McGirt MJ, Parker SL, Bydon M, Olivi A, Wolinsky JP, et al. Factors associated with recurrent back pain and cyst recurrence after surgical resection of one hundred ninety-five spinal synovial cysts: analysis of one hundred sixty-seven consecutive cases. Spine (Phila Pa 1976). 2010 May;35(10):1044-53.

24. Yarde WL, Arnold PM, Kepes JJ, O´Boynick PL, Wilkinson SB, Batnitzky S. Synovial cysts of the lumbar spine: diagnosis, surgical management, and pathogenesis. Report of eight cases. Surg Neurol. 1995 May;43(5): 459-64; discussion 465.



22

COMENTARIOLa articulo presentado por L. Luque y col. es de suma utilidad para determinar la elección del lado utilizado en el abordaje de quistes sinoviales lumbares no asociados a inestabilidad. Tener en cuenta la orientación del com-plejo facetario del que se origina la lesión ayudaría a realizar un abordaje menos demandante, pero sobre todo a conservar la mayor parte posible de la articulación. Ante un quiste originado en una articulación de orientación sagital, el abordaje ipsilateral requeriría una mayor remoción facetaria comprometiendo potencialmente la estabi-lidad de ese segmento espinal.

Felicito a los autores por el concepto aportado, una planificación preoperatoria meticulosa es fundamental para lograr mejores resultados quirúrgicos.

Federico LandrielHospital Italiano de Buenos Aires, C.A.B.A.

COMENTARIOLos autores analizaron 8 casos con quistes sinoviales lumbares operados mediante técnica tubular mínimamente inva-sivas. Adecuaron el abordaje, ipsi o contralateral, a la orientación facetaria (coronal vs. sagital). Esto facilitaba el acce-so a los quistes, respetando al máximo las facetas articulares. En todos los casos efectuaron una exéresis completa con una excelente evolución postoperatoria.

No es necesario volver a recalcar, por ser muy conocidos, las ventajas de los abordajes mínimamente invasivos en cuanto al menor trauma quirúrgico y por ende menores pérdida de sangre, dolor postoperatorio y tiempo de internación.

Las técnicas MISS suelen preservar la estabilidad espinal. Este objetivo es importante lograrlo cuando estamos frente a un quiste sinovial porque, para algunos, esta patología expresa cierta inestabilidad(1). Tres de los casos operados por los autores estaban asociados a una espondilolistesis. Ellos los consideraron estables. Hay que saber que la progresión de la listesis no se debe descartar totalmente por la propia dinámica de la artrosis(2). En un metanálisis reciente, aún sin publicar, luego del análisis bibliográfico los autores observaron que los pacientes con un quiste sinovial y espondilo-listesis tenían más posibilidades de requerir una fusión adicional a posteriori(3), Creo que sería útil el seguimiento más prolongado de estos pacientes y conocer su evolución.

En la bibliografía internacional no hay muchos artículos sobre la resección de estos quistes con técnica MISS. En esta revista ya hubo una publicación al respecto(4) que junto con ésta muestran el interés en Argentina por este tipo de cirugías y marcan la adecuación de la neurocirugía espinal nacional a los estándares internacionales. Sólo cabe felici-tar a los autores.

Juan José MezzadriHospital Universitario Fundación Favaloro. C.A.B.A.

COMENTARIOLuque y col. nos presentan una interesante y metodológicamente correcta publicación, que busca sustentar la toma de decisiones al intervenir un quiste articular lumbar mediante abordaje tubular.

Cabe destacar que, hasta la publicación de este artículo, la bibliografía al respecto consiste en una serie de autores es-forzándose por demostrar la superioridad absoluta de un abordaje sobre otro. En la presente publicación, se describe una base sólida y tangible sobre la cual basar la decisión de un abordaje ipsilateral o contralateral.

Son justamente este tipo de enfoques, centrados y adaptados a las características de cada paciente, los que permiten superar posiciones totalitarias sustentadas en preferencias personales.

Facundo Van IsseldykHospital Privado de Rosario. Rosario. Santa Fe

BIBLIOGRAFÍA1. Kulkarni AG, Dutta S, Dhruv A et al. Should we label all synovial cysts as unstable? Global Spine J 2017;7:629-35.2. Minamide A, Yoshida M, Simpson AK et al. Minimally invasive spinal decompression for degenerative lumbar spondylolisthesis and stenosis

maintains stability and may avoid the need for fusion. Bone Joint J 2018;100-B:499-506.3. Ramhmdani S, Ishida W, Perdomo-Pantoja A et al. Synovial cyst as a marker for lumbar instability: a systematic review and meta-analysis. World

Neurosurg 2018 Nov 9 [Epub ahead of print] 4. Landriel F, Hem S, Rasmussen J et al. Resección mínimamente invasive de quistes sinoviales espinales: nota técnica. Rev Argent Neuroc 2018;

32:271-2.



2322

COMENTARIOLos autores abordan el tratamiento de una patológica muy frecuente en la practica quirúrgica, con técnica tubular MISS.

Analizan tres aspectos importantes:El primero, relacionado a la posibilidad de operar un quiste sinovial lumbar sin necesidad de utilizar una técnica de

fijación, si existen criterios radiográficos de estabilidad. Esta conducta, a la que adhiero personalmente, está en sinto-nía con la evidencia bibliográfica actual.

En segundo lugar, enfatizan la posibilidad de utilizar una técnica tubular MISS para preservar estructuras anatómi-cas que hacen a la estabilidad del raquis.

Y por último, analizan la orientación de las facetas para decidir el lado del abordaje, concluyendo que en orientacio-nes facetarias coronales el ingreso debería ser ipsilateral y en orientaciones facetarias sagitales el ingreso debería ser contralateral.

Esta sistematización, que contempla ambas vías de abordaje supeditadas a una variante morfológica preoperatoria, permite construir una base objetiva para la toma de decisiones en la cirugía tubular de esta patología.

Felicito a los autores por el trabajo. Carlos Zanardi

Hospital Interzonal General de Agudos, Junín

BIBLIOGRAFÍA1. Sukkarieh HG, Hitchon PW, Awe O, Noeller J: Minimally invasive resection of lumbar intraspinal synovial cysts via a contralateral approach:

review of 13 cases. J Neurosurg spine 23:444–450, 2015 2. Campbell RJ, Mobbs RJ, Rao PJ, Phan K. Interventions for Lumbar Synovial Facet Joint Cysts: A Comparison of Percutaneous, Surgical

Decompression and Fusion Approaches. World Neurosurg. 2017 Feb;98:492-502.

BIBLIOGRAFÍA1. Birch BD, Aoun RJ, Elbert GA, Patel NP, Krishna C, Lyons MK. Minimally Invasive Tubular Resection of Lumbar Synovial Cysts: Report of 40

Consecutive Cases. World neurosurgery. Oct 2016;94:188-196.2. James A, Laufer I, Parikh K, Nagineni VV, Saleh TO, Hartl R. Lumbar juxtafacet cyst resection: the facet sparing contralateral minimally invasive

surgical approach. Journal of spinal disorders & techniques. Apr 2012;25(2):E13-17.3. Rhee J, Anaizi AN, Sandhu FA, Voyadzis JM. Minimally invasive resection of lumbar synovial cysts from a contralateral approach. Journal of

neurosurgery. Spine. Nov 2012;17(5):453-458. 4. Sandhu FA, Santiago P, Fessler RG, Palmer S. Minimally invasive surgical treatment of lumbar synovial cysts. Neurosurgery. Jan 2004;54(1):107-

111; discussion 111-102.5. Sehati N, Khoo LT, Holly LT. Treatment of lumbar synovial cysts using minimally invasive surgical techniques. Neurosurgical focus. Mar 15

2006;20(3):E2.6. Sukkarieh HG, Hitchon PW, Awe O, Noeller J. Minimally invasive resection of lumbar intraspinal synovial cysts via a contralateral approach:

review of 13 cases. Journal of neurosurgery. Spine. Oct 2015;23(4):444-450.



24

Alvaro Campero1,2, Matías Baldocini3, Juan Villalonga2, Martín Forte4, Pablo Ajler5 1Servicio de Neurocirugía, Hospital Padilla, Tucumán, Argentina

2LINT, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Tucumán, Tucumán, Argentina3Servicio de Neurocirugía, Hospital de San Fernando, Buenos Aires, Argentina

4Sanatorio Belgrano y Sanatorio 25 de Mayo, Mar del Plata, Buenos Aires, Argentina 5Servicio de Neurocirugía, Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina

Meningioma del tubérculo selar: foraminotomía optica precoz por vía pterional transsilviana

RESUMENLos meningiomas constituyen aproximadamente el 10-15% (1) de las neoplasias cerebrales, y el 7% de ellos presentan una inserción supraselar. Los meningiomas del tubérculo selar presentan adherencia en este, en el surco quiasmático o en el limbo esfenoidal2,3.Descripción del caso: Mujer de 45 años que consulta por cefalea y déficit severo de la visión del ojo izquierdo, constatado por campimetría visual. En RM se observa imagen extraaxial, en relación al tubérculo selar, con lateralización hacia la izquierda, ingresando al conducto óptico de ese lado. Se realizó abordaje pterional izquierdo, con acceso transsilviano a las cisternas óptica y carotídea izquierdas. Se individualiza la lesión color parduzca en el espacio interóptico, que desplaza hacia lateral y superior el nervio óptico izquierdo. Se retira duramadre que cubre el techo del conducto óptico y luego con fresa diamantada se descomprime4 el mismo de modo precoz, antes de la disección microquirúrgica del meningioma. Con aspirador ultrasónico se lleva a cabo el vaciamiento intratumoral, y luego separamos la capsula tumoral de la aracnoides y las estructuras neurales y vasculares. Luego de la exéresis completa de la lesión, se retira duramadre del tubérculo selar y se realiza fresado del mismo para evitar recurrencias en el sitio de implantación.Resultados: En RM postoperatoria se observa resección completa de la lesión; además la paciente refiere mejoría notoria de su visión que se constata en examen físico. Se confirma dicha mejoría en campimetría visual a los 3 meses postoperatorios.Conclusión: La descompresión precoz del conducto óptico en los meningiomas del tubérculo selar es una maniobra quirúrgica útil para prevenir una mayor lesión del nervio durante la extirpación del tumor; además permite resecar fragmentos intracanaliculares.

Palabras claves: Base de cráneo, campimetría visual, foraminotomía óptica, meningioma, tubérculo selar.

ABSTRACTMeningiomas constitute approximately 10-15%1 of the brain neoplasms and 7% of them present a suprasellar insertion. The meningiomas of the sellar tubercle present adherence in its, in the chiasmatic sulcus or sphenoid limbus2,3.Case description: A 45-year-old woman consulted for headache and severe vision deficit of the left eye, confirmed by visual field campimetry. In MRI an extraaxial image is observed, in relation to the sellar tubercle with lateralization to the left, entering the optic canal. A left pterional approach was performed, with transsylvian access to the left optic and carotid cisterns. The brownish lesion is individualized in the interoptic space, which displaces laterally and superiorly the optic nerve. The dura mater that covers the roof of the optic canal is removed at the beginning of the surgery, and then, with a diamond bur, the optic canal is decompressed4, before the microsurgical dissection of the meningioma. With an ultrasonic aspirator, the tumor debulking is carried out, and then the tumor capsule was separated from the arachnoid and the neural and vascular structures. Finally, the duramater of the tuberculum sellae was removed and the tubercle was drilled to avoid recurrences at the implantation site.Results: In a postoperative MRI, complete resection of the lesion was observed. The patient reported a noticeable improvement in her vision that was confirmed by a physical examination. Confirming this improvement in visual field campimetry was done 3 months postoperatively.Conclusion: Early decompression of the optic canal is essential to avoid further injury during tumor removal of a tuberculum sellae meningioma, as well as allowing the resection of intracanalicular fragments.

Keywords: Meningioma, optic foraminotomy, skull base, tuberculum sellae, visual campimetry.

TRABAJO VIDEOREV ARGENT NEUROC | VOL. 33, N° 1: 24-25 | 2019

MENINGIOMA DEL TUBÉRCULO SELAR: FORAMINOTOMÍA OPTICA PRECOZ POR VÍA PTERIONAL TRANSSILVIANA Alvaro Campero, Matías Baldocini, Juan Villalonga, Martín Forte, Pablo Ajler

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.Alvaro [email protected]: 14 de febrero de 2019. Aceptado: 6 de marzo de 2019



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TRABAJO VIDEOREV ARGENT NEUROC | VOL. 33, N° 1: 24-25 | 2019

COMENTARIOLos autores presentan una precisa y clara descripción de un caso clínico operado de un meningioma del tubérculo selar, inclu-yendo imágenes, campo visual, correlato anatómico y video de la técnica empleada, con gran valor instructivo para neurociru-janos jóvenes -o incluso de cualquier generación-. Se destacan tres momentos de relevancia a mencionar. Primero, la apertura del valle silviano, ofrece una amplia exposición con retracción mínima y reducido uso de espátulas. Segundo, asegurar la des-compresión del nervio óptico como primer gesto quirúrgico. El trastorno visual es el síntoma más relevante y garantizar dicha precoz liberación es crucial ante cualquier interrupción no prevista de la cirugía (ya sea por causas anestésicas, cardiológicas, etc.). Tercero, la remoción de la duramadre y el fresado del sitio de implante, para evitar recidivas, siendo en muchas ocasio-nes un momento omitido en esta parte final de la cirugía. “Meningioma del tubérculo selar” es un excelente y ordenado tra-bajo que organiza los pasos que debe tener en mente cualquier cirujano frente a esta patología en particular de base de cráneo.

Tomás FunesSanatorio Anchorena, C.A.B.A.

COMENTARIOLos autores realizan la presentación de un caso de Meningioma de Tubérculo Selar (MTS) y su resolución microqui-rúrgica, en formato de Video y de manera ordenada, prolija y completa.

Se destaca la calidad iconográfica de las imágenes estáticas y dinámicas, y su adecuada edición.Se realiza una descripción minuciosa de los pasos de la técnica, a la vez de consideraciones sobre aspectos de la anato-

mía microquirúrgica que la misma implica.Sin embargo, el principal aporte de esta comunicación es en el plano de lo estratégico-conceptual, al promocionar la

descompresión precoz del nervio óptico (DPNO) por destechamiento del conducto homónimo.Este tipo de lesiones (MTS) son en algunas ocasiones presentadas en textos y series de forma conjunta con otras va-

riantes topográficas de los meningiomas de la base craneal anterior, teniendo no obstante características diferenciales que impactan directamente en la elaboración de la estrategia de resolución, principalmente en lo referente a su relación con la vía óptica y la necesidad de su preservación o mejoría funcional.

En reportes más tempranos como los de Margalit y col. (2003), y Nozaki y col. (2008) se propone y demuestra que la aplicación de esta técnica (DPNO) determina una mejoría de los síntomas visuales preoperatorios, con particular valor metodológico de este último trabajo donde se confrontan los resultados con grupos controles (destechamiento poste-rior y sin destechamiento), y con análisis de regresión logística de los mismos.

Abogamos por esta concepción, que está en consonancia con un cambio del eje paradigmático de la resección total-curación al de la preservación-mejoría funcional con la mayor resección posible, aplicable a estas y otras lesiones neoplásicas del SNC. A tal punto lo consideramos así que no sólo realizamos DPNO en MTS, sino también en aquellos casos de otras variantes de meningiomas de base craneal anterior con compromiso visual compresivo que por su volumen y topografía requieran de un abordaje anterior (frontal), a través de un acceso inicial pterional o minipterional, en uno o dos tiempos operatorios.

Felicitamos a los autores por tan pulcra presentación, detallada descripción técnica, calidad imagenológica y - funda-mentalmente - su fortaleza conceptual.

Claudio CenturiónClínica Privada Vélez Sársfield, Córdoba

MENINGIOMA DEL TUBÉRCULO SELAR: FORAMINOTOMÍA OPTICA PRECOZ POR VÍA PTERIONAL TRANSSILVIANA Alvaro Campero, Matías Baldocini, Juan Villalonga, Martín Forte, Pablo Ajler

BIBLIOGRAFÍA1. Al Mefty O, Holoubi A, Rifai A, Fox JL: Microsurgical removal of

suprasellar meningiomas. Neurosurgery 1985; 16:364-72.2. Arai H, Sato K, Okuda O, Miyajima M, Hishii M, Nakanishi H,

Ishii H: Transcranial transsphenoidal approach for tuberculum sellae meningiomas. Acta Neurochir (Wien) 2000; 142:751-6.

3. Kutin MA, Kadashev BA, Kalinin PL; Serova NK, Tropinskaya OF, Andreev DN, Fomichev DV, Sharipov OI, Turkin AM, Shultz EI:

Efficacy of Optic Canal Decompression in Surgery of Meningiomas of the Chiasmal-Sellar Region. Problems of Neurosurgery N.N. Burdenko 2014; 4:13-28.

4. Landeiro JA, Gonçalves MB, Guimaraes RD, Klescoski J, Correa JL, Lapenta MA, Maia O: Tuberculum sellae meningiomas: surgical considerations. Arq Neuropsiquiatr 2010; 68:424-9.

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Federico Gallardo, Clara Martin, Leonardo Chang, Juan Francisco Diaz, Jorge Bustamante, Pablo Rubino

Hospital Alta Complejidad en Red El Cruce S.A.M.I.C., Buenos Aires, Argentina

Utilidad de las escalas de gradación en el tratamiento quirúrgico de malformaciones arteriovenosas cerebrales

RESUMENIntroducción: Las malformaciones arteriovenosas (MAVs) cerebrales comprenden una compleja pato-logía responsable de hasta el 38% de las hemorragias en pacientes de entre 15-45 años, acarreando cada episodio de sangrado un 25-50% de morbilidad y un 10-20% de mortalidad. La decisión terapéu-tica en un paciente con una MAV debe tener en cuenta la comparación entre los riesgos propios de la intervención y los de la historia natural de esta enfermedad.Objetivo: Evaluar la utilidad de predecir riesgo quirúrgico de diferentes escalas de gradación de MAV cerebrales según nuestra experiencia en una serie de casos. Material y Métodos: Se realizó un análisis bibliográfico de escalas de gradación de riesgo quirúrgico de MAV cerebrales utilizando como motor de búsqueda Pubmed incluyendo como palabras clave “¨malformación arteriovenosa cerebral”¨ y “ëscala de gradación¨” (brain arteriovenous and malfor-mation grading scale). Se analizaron de forma retrospectiva aquellos pacientes intervenidos quirúrgi-camente por MAV en este hospital público, se las clasificó acorde a las escalas analizadas y se compa-raron los resultados obtenidos con los previstos en ellas. Resultados: Se analizaron 90 pacientes intervenidos quirúrgicamente por MAV, sin tratamiento coad-yuvante. De forma retrospectiva se los agrupó acorde a las escalas de Spetzler Martin (SM), Spetzler-Ponce (SP) y suplementaria de Lawton. Las MAV grado 3 se subclasificaron según las escalas de Lawton y de de Oliveira. Considerando buenos resultados aquellos con Rankin modificado (mRs) igual o menor a 2. Con un rango de seguimiento de 12 a 48 meses, encontramos buenos resultados en el 100% de MAV SM grado 1, 91.7% de las grado 2, 80% en grado 3 y 42.9% en grado 4. Utilizando la escala SP, 93.7% de buenos resultados en tipo A, 80% en tipo B y 42.9% en tipo C. Subclasifican-do las MAV SM 3 acorde a las escalas de de Oliveira y Lawton, 84% de buenos resultados en el tipo 3A, 71.3% en las 3B, 92% en MAV tipo 3-, 72.1% en el tipo 3+, 60% en tipo 3. Utilizando la escala suplementaria de Lawton combinada con SM, buen resultado en 100% grados II y III, 85,7% grado IV, 87,6 grado V, 80% grado VI, 75% grado VII y 66,6% grado VIII.Conclusión: Reafirmamos en esta serie, la utilidad de estimar riesgo quirúrgico con las escalas SM, SP, y la subclasificación de las MAV grado 3 propuesta por Lawton. Y principalmente el utilizar la escala suplementaria de Lawton-Young al considerar el tratamiento quirúrgico de los pacientes con MAV que sangraron.

Palabras Clave: Malformación Arteriovenosa; Spetzler Martin; Spetzler Ponce; Escala Suplementaria de Lawton; Microcirugía

ABSTRACTIntroduction: Brain arteriovenous malformations (AVM) are a complex disease responsible for up to 38% of hemorrhages in patients between 15-45 years old, carrying every bleeding episode a 25-50% risk of morbidity and a 10-20% of mortality. The therapeutic decision in a patient with an AVM needs to consider both the risks of the intervention and the risks of the natural evolution of the disease.Objective: To assess the effectiveness of different AVM grading scales in predicting surgical risks according to our experience in a case serie.Material and Method: A literature review of the AVM grading scales was made, through Pubmed including as key words “brain arteriovenous malformations” and “grading scale”. A retrospective analysis was made of patients with AVM who were operated in our institution, they were classified according to the scales and their results were compared.Results: 90 patients were operated in our institution with AVM. Retrospectively, they were classified according to the Spetzler-Martin (SM), Spetzler-Ponce (SP), Lawton supplementary, and the sub-classifications in AVM grade 3, from Lawton and de Oliveira. Good outcome were considered when modified Rankin Scale (mRs) was equal or less than 2. The follow-up ranged from 12-48 months, having good outcome in 100% of AVM SM grade I, 91,7% grade II, 80% in grade III and 42,9% in grade IV. Using the SP scale, 93,7% of good outcome in grade A, 80% in grade B and 42,9% in grade C. In the sub-classification of AVM SM 3, we found 84% of good outcome in type 3A de Oliveira and 71,3% in type 3B. According to the Lawton scale, good outcome were found in 92% in type 3-, 72,1% in type 3+ and 60% in type 3. Using Lawton supplementary scale combined with SM, there were 100% of good outcome in grades II and III, 85,7% in grade IV, 87,6% in grade V, 80% in grade VI, 75% in grade VII, 66,6% in grade VIII.Conclusion: In our serie, we reaffirm the effectiveness to predict surgical risk of the following scales: SM, SP and the Lawton’s sub-classification of AVM grade 3. Specially, the use of the supplementary Lawton-Young scale in the surgical treatment of bleeding AVMs.

Key Words: Arteriovenous Malformation; Spetzler Martin; Spetzler Ponce; Lawton Supplementary scale; Microsurgery


UTILIDAD DE LAS ESCALAS DE GRADACIÓN EN EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS CEREBRALESFederico Gallardo, Clara Martin, Leonardo Chang, Juan Francisco Diaz, Jorge Bustamante, Pablo Rubino

Federico [email protected]: 6 de agosto de 2018. Aceptado: 5 de febrero de 2019

INTRODUCCIÓN

Las malformaciones arteriovenosas cerebrales compren-den una patología que se caracteriza por una comunica-ción anómala entre arterias y venas sin lecho capilar inter-

puesto. Afecta principalmente mujeres de edad joven, su forma de presentación más frecuente es el sangrado, sien-do responsables del 38% de las hemorragias cerebrales en pacientes de entre 15 a 45 años de edad5,13,14,19,23. La histo-ria natural es de un riesgo anual acumulativo de sangrado de 4% y 1% de mortalidad, aumentando a 6-10% el riesgo de resangrado en el primer año luego del episodio de rup-tura. Cada episodio de hemorragia acarrea en sí mismo un

2726

ARTÍCULO ORIGINAL

25-50% de morbilidad y un 10-20% de mortalidad17,21,26.Existen distintas estrategias en cuanto a las posibilidades

de tratamiento de este tipo de malformaciones: la exére-sis microquirúrgica, embolización y radiocirugía, o mera-mente su observación. Todas ellas se encuentran sujetas a cierta controversia, debido a que el tratamiento, indepen-dientemente de su modalidad, no está exento de riesgos27.

La decisión terapéutica en estos pacientes debe contem-plar los riesgos del procedimiento y los propios de la his-toria natural.

OBJETIVO

Evaluar la utilidad para predecir riesgo quirúrgico de di-ferentes escalas de gradación de MAV cerebrales según nuestra experiencia en una serie de casos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un análisis bibliográfico, utilizando pubmed como motor de búsqueda incluyendo como palabras clave: malformación arterio venosa cerebral y escala de gradación (brain arteriovenous malformation and grading scale). Se tomaron en consideración los artículos mas relevantes.

Se realizó un análisis retrospectivo de 90 pacientes in-tervenidos quirúrgicamente en nuestro centro por mal-formaciones arteriovenosas cerebrales, agrupándolos acorde a las escalas analizadas y comparando los resulta-dos obtenidos con los previstos en ellas. Se utilizó como referencia la escala de Rankin modificada29 considerando buenos resultados a un valor igual o menor a 2.

Escalas de gradaciónSpetzler Martin En 1986 proponen una escala que estima el riesgo quirúr-gico de las malformaciones arteriovenosas cerebrales agru-pándolas en cinco grados luego de analizar tres variables24:

• el tamaño de nido determinado por angiografía como pequeño (menor a 3 cm), mediano (3 a 6 cm) y grande (mayor a 6 cm);

• el patrón de drenaje venoso, entendiendo como dre-naje superficial a aquel que drena hacia el sistema venoso cortical, y profundo si el drenaje es a través de las venas cerebrales internas, vena basal o pre-central del cerebelo. En fosa posterior solo las venas cerebelosas hemisféricas que drenan al seno recto o transverso son consideradas superficiales;

• la elocuencia del cerebro adyacente a la malforma-ción, entendiéndose como aquellas áreas que de pro-ducirse un daño resultaran en un déficit neurológico invalidante. Considera específicamente a las áreas sensitivomotoras, del lenguaje y visual, hipotálamo

y tálamo, capsula interna, tronco encefálico, pedún-culo cerebeloso y núcleos cerebelosos profundos.

Asigna un valor numérico a cada categoría y el grado de la lesión se deriva de la suma de puntos de cada catego-ría (Tabla 1).

Siendo las de grado uno y dos de bajo riesgo quirúrgi-co (0% y 5 % de déficit neurológico respectivamente), las cuatro y cinco de alto riesgo (27% y 31% de déficit respec-tivamente), y las de grado tres, intermedio (16%).

Spetzler Ponce En 2011 los autores proponen simplificar la escala clásica de Spetzler Martin de 5 grados a 3 clases (A, B y C) debi-do a la equivalencia estadística entre los resultados al alta

Variables Puntuación

Tamaño < 3 Cm. 1

3- 6 Cm 2

> 6 Cm 3

Elocuencia Si 1

No 0

Drenaje venoso Superficial 1

Profundo 0

Grado: Tamaño+Elocuencia+Drenaje venoso

TABLA 1. ESCALA DE GRADACIÓN DE SPETZLER-MARTIN

Clase Grado de SM

A I y II

B III

C IV y V

TABLA 2. ESCALA DE GRADACIÓN SPETZLER-PONCE

Variables Puntos

Edad (años) <20 1

20-40 2

>40 3

Hemorragia Si 0

No 1

Nido Difuso Si 1

No 0

Puntaje de Spetzler- Martin

Lawton Tamaño Drenaje Elocuencia

3- 1 1 1

3 2 1 0

3+ 2 0 1

TABLA 2. ESCALA DE GRADACIÓN SPETZLER-PONCE

TABLA 3. ESCALA SUPLEMENTARIA



28

Puntaje de Spetzler- Martin

Lawton Tamaño Drenaje Elocuencia

3- 1 1 1

3 2 1 0

3+ 2 0 1

Presentación n %

Hemorragia 44 48.90%

Convulsión 32 35.60%

Cefalea 8 8.90%

Foco motor 2 2.20 %

Déficit Visual 2 2.2%

Sindrome cerebeloso 1 1.1%

Sincope 1 1.1%

Grados I II III IV

Pacientes 11 36 36 7

TABLA 4. SUBCLASIFICACION MAV GRADO 3 DE LAWTON

CUADRO 1. FORMA DE PRESENTACIÓN

TABLA 5. DISTRIBUCIÓN ACORDE A ESCALA DE SPETZLER-MARTIN

Rankin 0 1 2 3 4 5 6

SM I 10 (90.9%) 1 (9.1 %)

II 19 (52.8%) 8 (22.2%) 6 (16.7%) 2 (5.6%) 1 (2.7%)

III 22 (62.9%) 6 (17.1%) 1 (2.9%) 2 (5.7%) 2 (5.7%) 2 (5.7%)

IV 1 (14.2%) 2 ( 28%) 1 (14.2) 1 (14.2%) 2 (28.7%)

TABLA 6. RESULTADOS AL ALTA SEGÚN ESCALA DE RANKIN MODIFICADA POR GRADO DE SPETZLER-MARTIN

entre grados I y II, y las IV y V25.En la clase A se combinan los grados I y II de SM, la

clase B contempla las MAV grado III, y la clase C agrupa los grados IV y V (Tabla 2).

Las MAV clase A presentaron bajo riesgo quirúrgico (déficit < 2%). Aquellas clase B, el grupo más heterogé-neo, el autor refiere la necesidad de individualizar cada caso para elegir la modalidad de tratamiento, y en la clase C reporta 20-29% de nuevo déficit neurológico.

Reconoce a su vez variables adicionales que afectan ries-go quirúrgico como edad, estado clínico y presencia de aferencias de arterias perforantes, que, si bien no las in-cluye en la escala, sugiere tener un rol fundamental al momento de tomar la decisión de tratar un paciente.

Escala suplementaria de Lawton-Young En 2010 los autores analizan una serie de 300 pacien-tes intervenidos quirúrgicamente por MAV consideran-do factores de riesgo adicionales a las variables contem-pladas por SM. Encontrando asociación significativa con

peor resultado quirúrgico (mRs ≥ 3) a la edad, anteceden-te sin sangrado y morfología difusa del nido de MAV15.

De manera análoga a la escala de SM se asignan pun-tos a estas variables (Tabla 3). Estos puntos son sumados en una escala llamada suplementaria en un rango de 1 a 5.

Esta escala puede utilizarse sola o combinada con SM (puntaje de escala suplementaria sumada al puntaje en la escala SM) en un rango de 1 a 10 puntos. Una MAV con valor de 3 puntos o menor en la escala suplementaria, o de 6 puntos o menor en la escala combinada con SM, tie-ne bajo a moderado riesgo quirúrgico, con aceptable baja morbilidad quirúrgica.

Identifica además como predictores de buenos resulta-dos en la resección quirúrgica a la presencia de hemorra-gia previa, edad joven, nido compacto y ausencia de afe-rencias por arterias perforantes.

Malformaciones grado 3 En 1998 de Oliveira2,3 analiza 141 pacientes con MAV SM 3 y desglosa las características morfológicas que constituyen dicho grupo de MAVs, subdividiéndolas en tipo "A" y "B”. Las tipo "A” son aquellas MAVs que a ex-pensas de su tamaño, se encuentran en el grado 3 de SM, reportando un 95.5% de buenos resultados. En ellas pro-pone realizar tratamiento combinado con embolización seguido de cirugía. Las tipo "B" las constituyen aquellas pequeñas, con drenaje venoso profundo y/o de área elo-cuente. De Oliveira reportó buen resultado en el 70% y propone en ellos la radiocirugía. Cabe aclarar que en su serie el 90% de MAV 3B poseía déficit neurológico previo debido a sangrado.

Lawton y cols.16 analizan en 2003 76 casos con MAV SM 3 y los divide en 3, 3 - y 3+ (Tabla 4).

Reporta riesgo quirúrgico (nuevo déficit o muerte) en: el 2.9% de aquellas 3-, por lo que tendrían similar com-portamiento a las de bajo grado (SM I y II); el 7.1% de las tipo 3, proponiendo selección juiciosa e "individuali-zar” el tratamiento; y en el 14.8% del grupo 3+, similar a MAVs de alto grado, sugiriendo tratamiento conservador.

RESULTADOS

Nuestra serie quirúrgicaSe intervinieron quirúrgicamente 90 MAVs cerebrales en



2928

Clase A B C

Pacientes 47 36 7

TABLA 7. DISTRIBUCIÓN ACORDE A ESCALA DE SPETZLER PONCE

Figura 1: Paciente masculino de 30 años de edad, consulta por convulsiones, se diagnostica MAV insular derecha. A) Angiografía digital frente que evidencia malformación con aferencias de arteria cerebral media y drenaje a seno sagital superior. B) Fotografía intra-operatoria en la que se observa exposición de la MAV. C) Imagen intra-operato-ria del lecho quirúrgico, se observa el nido de la malformación luego del sacrificio de las arterias aferentes y la oclusión del drenaje venoso, compárese la vena eferente con respecto a la imagen B. D) Angiografía digital frente postquirúrgica sin remanente de lesión.

el periodo comprendido desde enero 2009 a agosto 2015 en nuestro centro. Similar distribución de sexo (49 hom-bres y 41 mujeres). Con un rango etario de 4 a 70 años. La forma de presentación (Cuadro 1) más frecuente fue por sangrado (n: 44) seguido de convulsiones (n: 32). Se clasi-ficó a las malformaciones acorde a las escalas analizadas y

a la evolución postquirúrgica.En cuanto al grado de SM (Tabla 5). Se obtuvo buen re-

sultado en el 100% de MAV grado I y 91.7% de las gra-do II, en las grado III se alcanzó en el 80% y solo en el 42.9% de aquellas MAV grado IV (Tabla 6).

Esto mismo se traslada a la escala de Spetzler Ponce (Tabla 7) con 93.7% de buen resultado en tipo A, 80% en tipo B y 42.9% en las tipo C (Tabla 8).

Evaluando la escala suplementaria de forma aislada, ob-servamos buen resultado en el 100% de los casos de grado I, 71,4% grado II, 94,4% grado III, 78,6% grado IV (Ta-



30

Figura 2: Paciente femenina de 49 años, consulta por convulsiones y cefalea, portadora de MAV Rolandica izquierda. A) Angiografía digital frente que evidencia malforma-ción con aferencias de arteria cerebral media, aneurismas venosos asociados y drenaje hacia seno sagital superior. B) Fotografía intra-operatoria en la que se observa expo-sición de la MAV. C) Imagen intra-operatoria del lecho quirúrgico luego de la exéresis completa de la MAV, se observa clip vascular ocluyendo el vaso de drenaje venoso. D) Angiografía digital frente postquirúrgica sin remanente de lesión.

bla 9). Utilizándola de forma combinada con SM buen resultado en 100% grados II y III, 85,7% grado IV, 87,6 grado V, 80% grado VI, 75% grado VII y 66,6% grado VIII (Tabla 10).

Considerando las MAV grado III de SM (n:36) se sub-clasificaron tomando referencia en la escala de de Oliveira y la escala de Lawton.

84% de buenos resultados se obtuvieron en las tipo 3A, 71.3% en las 3B, 92% en MAV 3-, 72.1% en las 3+, 60% de aquellas tipo 3 (Tablas 11 y 12).

Es importante destacar que aquellas MAV que sangraron,

(n: 44) presentaron, independientemente de la clasificación utilizada, un mRs de 3 o mayor en un 24,9%, debido a que el 90,9% ya tenía algún déficit posterior al sangrado y pre-vio a la cirugía. A su vez aquellas que no sangraron (n: 46) presentaron un 95.6% buenos resultados (figs. 1 y 2).

DISCUSIÓN

La escala de Spetzler Martin demostró ser simple, repro-ducible y aplicable, motivo por el cual ganó amplia acep-tación7,22,28 y se convirtió en la escala más frecuentemen-



3130

te utilizada para estimar el riesgo quirúrgico en MAV. A pesar de ello, presenta cierta controversia en cuanto a las MAV grado 3, debido a que éste representa un grupo he-terogéneo que abarca desde MAV grandes y en áreas elo-cuentes, a MAV pequeñas y profundas.

En la modificación propuesta por Spetzler-Ponce no se ofrece nueva información ni ventajas significativas, más allá de simplificar la escala de cinco grados a tres, así como tampoco ofrece claridad con respecto al grupo III o B.

Lawton y Young proponen el concepto de que hay fac-tores modificadores de la evolución del paciente tras la re-sección, más allá de los enumerados en la escala original de Spetzler Martin.

Así como un grado SM I-II favorece la indicación qui-rúrgica, una puntuación de 1 a 3 en la escala suplemen-taria refuerza esta conducta. De forma similar una MAV grado IV o V SM en que puede ser desfavorable la resec-ción, una puntuación mayor a 3 en la escala suplementa-

ria puede reforzar la decisión de no operar. La escala suplementaria alcanza mayor relevancia en los

casos en que no exista congruencia con la escala de SM, es decir, en ciertos casos, un puntaje en la escala suple-mentaria menor a 3 puede influenciar a favor de la cirugía en un paciente con MAV grado III a V de SM, así como en un paciente con MAV grado I o II de SM, pero con puntaje mayor a 3 en la escala suplementaria, puede su-gerir mayor probabilidad de morbilidad quirúrgica y des-aconsejar la intervención.

Este mismo autor encuentra asociación entre el trata-miento de malformaciones no rotas y mayor morbilidad quirúrgica, así como también mejores resultados en pa-cientes jóvenes4,6,11,12.

En cuanto al grado 3 de SM, los autores Evandro de Oliveira2,3 y Michael Lawton16 evalúan su casuística y crean escalas en las que intentan dilucidar cuales son las que podrían beneficiarse de tratamiento quirúrgico. Am-

Rankin 0 1 2 3 4 5 6Spetzler- ponce A 29 (61.7%) 9 (19.2%) 6 (12.8%) 2 (4.2%) 1 (2.1%)

B 22 (62.9%) 6 (17.1%) 1 (2.9%) 2 (5.7%) 2 ( 5.7%) 2 (5.7%)C 1 (14.2%) 2 (28.7%) 1 (14.2 %) 1 (14.2%) 2 (28.7%)

Rankin 0 1 2 3 4 5 6Lawton 3+ 10 (55.5%) 3 (16.6%) 2 (11.2%) 2 (11.2%) 1 (5.5%)

3- 7 (59%) 4 (33%) 1 (8.8%)3 3 (60%) 1 (20%) 1 (20%)

Rankin 0 1 2 3 4 5 6de Oliveira A 18 (63%) 6 (21%) 1 (3.4%) 2 (6.8%) 1 (3.4%) 1 (3.4%)

B 4 (57%) 1 (14.3%) 1 (14.3%) 1 (14.3%)

Rankin 0 1 2 3 4 5 6Lawton I 5 (100%)

II 15 (42.8%) 9 (25.8%) 1 (2.8%) 3 (8.6%) 3 (8.6%) 2 (5.7%) 2 (5.7%)III 25 (62.9%) 6 (16.6%) 3 (2.4%) 1 (2.8%) 1 (2.8%)IV 7 (50%) 3 (21.5%) 1 (7.1%) 1 (7.1%) 2 (14.3%)

Rankin 0 1 2 3 4 5 6Combinada 2 2 (100%

3 1 (100%)4 18 (64.3%) 5 (17.8%) 1 (3.6%) 2 (2.7%) 6 (3.6%) 1 (3.6%)5 18 (56.3%) 7 (21.9%) 3 (9.4%) 1 (3.1%) 1 (3.1%) 1 (3.1%) 1 (3.1%)6 12 (60%) 3 (15%) 1 (5%) 1 (5%) 2 (10%) 1 (5%)7 1 (25%) 2 (50%) 1 (25%)8 1 (33.3%) 1 (33.3%) 1 (33.3%)

TABLA 8. RESULTADOS AL ALTA SEGÚN ESCALA DE RANKIN MODIFICADA POR CLASE DE SPETZLER-PONCE

TABLA 9. RESULTADOS AL ALTA SEGÚN ESCALA DE RANKIN MODIFICADA EN ESCALA SUPLEMENTARIA DE LAWTON

TABLA 10. RESULTADOS AL ALTA SEGÚN RANKIN MODIFICADO EN ESCALA COMBINADA: SUPLEMENTARIA DE LAWTON + SPETZLER-MARTIN

TABLA 11. RESULTADOS AL ALTA SEGÚN ESCALA DE RANKIN MODIFICADA EN SUBCLASIFICACIÓN DE OLIVEIRA GRADO III DE SM

TABLA 12. RESULTADOS AL ALTA SEGÚN ESCALA DE RANKIN MODIFICADA EN SUBCLASIFICACIÓN LAWTON GRADO III DE SM



32

Figura 3: Paciente femenina de 21 años, presento deterioro del sensorio en puerperio inmediato por hematoma intra-parenquimatoso de fosa posterior secundario a ruptu-ra de MAV. A) Angiografía digital proyección lateral en la que se observa MAV cerebelosa con aferencia de la arteria cerebelosa antero inferior derecha. B) Exposición ósea de abordaje seleccionado tipo “Far Lateral”. C) Fotografía intra-operatoria que muestra exposición de la MAV, nótese clip vascular ocluyendo principal arteria aferente. D) Angio-grafía digital postquirúrgica sin remanente de lesión.

bas escalas soportan el concepto de que la evolución va-ría ampliamente con los subtipos del grado 3, sin embargo, encuentran en sus series resultados diametralmente opues-tos, Lawton propone tratamiento en MAV pequeñas con drenaje venoso profundo (3-) y de Oliveira lo desaconseja.

Otros autores 10 apoyan la capacidad en predecir la morbilidad y evolución clínica al clasificar MAV grado 3 de acuerdo con la escala de Lawton, sin embargo ninguno realizó la comparación entre la utilidad de esta escala y la propuesta por de Olivera.

En la serie de este servicio el 100% de MAV grado I y el

91.7% de las grado II presentaron buenos resultados, si-milar a las grandes series publicadas1,9,18,20 y a lo propuesto en la escala por Spetzler.

Se observó de forma retrospectiva al subclasificar las MAV grado III de SM, mejor resultado (92%) al haber in-tervenido aquellas 3- de la escala propuesta por Lawton, que en las 3A de la escala propuesta por de Olivera (84%).

Al igual que propone Lawton, en nuestra casuística aquellos pacientes con MAV que sangraron ya tenían al-gún déficit posterior al sangrado y previo a la cirugía (fig. 3). Este autor encontró mayor posibilidad de nuevo défi-



3332

Figura 4: Algoritmo de tratamiento de MAVs.

cit en aquellas MAV que no sangraron, sin embargo en nuestra serie, en el grupo de MAV no rotas (n:46) obser-vamos un 95.6% de buenos resultados.

En cuanto las MAV de alto grado (IV y V de SM, cla-se C de SP, mayor a 3 puntos de la escala suplementaria) observamos tanto en las escalas analizadas15,24,25 como en la serie de casos presentados, un alto porcentaje de mor-bimortalidad quirúrgica. Debido a ello, la conducta en estos pacientes suele ser conservadora, reservando la in-dicación terapéutica a aquellos pacientes con deterioro neurológico progresivo por fenómeno de robo vascular o la existencia de aneurismas intranidales8.

Proponemos un algoritmo guía para el tratamiento mi-croquirúrgico de las MAVs utilizando los diferentes siste-mas de gradación analizados (fig. 4).

CONCLUSIONES

La toma de decisión de tratar a un paciente con MAV es un proceso complejo, contemplando los riesgos terapéuti-cos y los propios de la enfermedad. La utilidad de las es-calas subyace en la simplificación de dicho proceso.

Reafirmamos la utilidad en predecir riesgo quirúrgico de la escala de Spetzler-Martin y su posterior modifica-ción de Ponce, así como al utilizar la escala suplemen-taria de Lawton-Young. Esta última considera variables adicionales no contempladas previamente, y debido a ello podría ofrecer utilidad en ponderar riesgo quirúrgico en pacientes en los que persistan dudas, y particularmente en MAVs que sangraron.

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COMENTARIOGallardo et al nos presentan un excelente articulo sobre la utilización de diferentes escalas de gradación para definir el tratamiento quirúrgico de las malformaciones arteriovenosas cerebrales (MAV).

El proceso de decisión del tratamiento de una MAV cerebral sigue siendo todavía el día de hoy un proceso complejo en el que hay que realizar un analisis detallado de diferentes elementos relativos al paciente, la MAV y la morbimorta-lidad quirúrgica del cirujano.

Si los elementos relativos al pacientes (edad y comorbilidades) están relativamente bien definidos y la morbimortali-dad quirurgica del cirujano es fija en un momento determinado, definir la relación existente entre una MAV y los ries-gos potenciales derivados de su tratamiento es un proceso más complejo.

Spetzler y Martin, de manera brillante, fueron los primeros en encontrar una manera de estratificar los pacientes en diferentes clases asociables al riesgo de la cirugía, permitiendo compararlos a la evolución natural de la malformación. Para eso consideraron el tamaño de la MAV, su relación a áreas elocuentes y el tipo de drenaje venoso.

Luego de esa clasificación mundialmente utilizada, otros colegas trataron de perfeccionar la capacidad predictiva de estas complicaciones mediante la inclusión de nuevos factores de riesgo utilizados como predictores.

Este articulo analiza justamente algunas de las diferentes escalas existentes en la literatura al respecto. Las mismas son explicitadas de manera clara y precisa posibilitando su analisis inclusive al lector “no especialista vascular” y permi-tiendo una facil aplicación de las mismas en la practica diaria.

El analisis realizado por Gallardo es llevado a cabo tomando como base de aplicación de las escalas una importante serie de 90 pacientes operados en la misma institución durante un periodo de 6 años.

Esto permite a los autores clasificar retrospectivamente cada uno de los pacientes con las diferentes escalas y entre ellas definir cual hubiera logrado el mejor acercamiento a estas complicaciones.

Antes que todo, no debe llamar la atención que la mayoría de las modificaciones a la primera escala de Spetzler-Mar-tin esten casi todas dirigidas a mejorar el analisis de las MAVs de grado III.



3534

Los recuerdos más tristes de “mi relación quirúrgica” con las MAVs provienen casi exclusivamente de este grupo ya que desde mis principios nunca indiqué cirugía en pacientes con MAVs Grado IV y V y he resuelto las MAVs grado I y II con muy pocos inconvenientes.

Coincido plenamente con Spetzler-Ponce por haberlas reclasificadas como un grupo a parte y coincido también con las consideraciones de Lawton que el limite entre operabilidad y no-operabilidad de las MAVs se se encuentra interna-mente al grupo de las MAVs SPETZLER III1.

Personalmente, siempre he utilizado la escala de Spetzler-Martin en conjunto a las modificaciones de Evandro de Olivera y la de Lawton del 2003.

Esta última es muy buena para estratificar las MAVs IIIb de Evandro en tres grupos ulteriores: las 3+, en la que con-cuerdo con la indicación de observación, las 3 que requieren una evaluación detallada y las 3 – a las que personalmente prefiero la radiocirugía por sobre el tratamiento microquirúrgico. Quedarían para tratamiento quirúrgico las IIIA de Evandro que no son incluidas en esta modificación de Lawton por considerarlas lesiones “teoricas”, excesivamente ra-ras, sin relevancia clinica y con un riesgo quirúrgico no determinado2.

La escala suplementaria de Lawton Young de 2010, en cambio, pone su foco en el antecedente de un sangrado pre-vio, la existencia de un nido difuso y la edad del paciente. Coincido plenamente en la consideración del nido difuso y la edad como factores de riesgo pero tengo ciertas reservas en la consideración del sangrado previo como un factor de riesgo a considerar.

Para calcular la capacidad predictiva de cada factor de riesgo analizado, Lawton decide analizar los resultados qui-rúrgicos mediante la escala de Rankin modificada (ERm) dividiendo los pacientes operados en dos grupos: aquellos que luego de la cirugía mejoran o no varian el Rankin y aquellos que lo empeoran.

En el analisis de 300 MAVs operadas, Lawton detecta que aquellos pacientes que presentaron una hemorragia preoperatoria evolucionaron en el postoperatorio mejor en relación a las MAVs incidentales.

El autor explica este hecho, relacionando el sangrado con una facilitación de la cirugía debida al sangrado previo: la presencia de un hematoma permitiría una mejor separación de la MAV del cerebro y por lo tanto una resección más segura permitiendo tambien alcanzar puntos más profundos de la MAVs sin una excesiva diseccion cerebral.

Si bien no es reportado en el articulo, ni analizado en la discusión, es altamente probable, en mi opinión, que esta di-ferencia sea debida a que los pacientes que sangraron presentaban algun foco preoperatorio. De ser así la ERm no hu-biera variado en el postoperatorio y el sangrado puede haber resultado estadisticamente como factor “protector” en re-lación a la morbimortalidad quirúrgica. En este contexto lo más lógico hubiera sido considerar la presencia de un foco previo como elemento protector, tal vez sacando un punto en la escala a estos pacientes. Sin embargo en su escala, Lawton decide agregar un punto a las MAVs incidentales considerandolas mas “riesgosas” para ser operadas que las que presentaron un sangrado. En mi opinión el factor de riesgo no es el sangrado previo, sino la existencia preoperato-ria de un foco neurologico por lo que agregar un punto a una MAV sin hemorragia (incidental) sería un poco darle un punto más en la escala por el simple hecho de “existir”.

Volviendo a este articulo y como corolario, el equipo del Dr. Rubino nos presenta un interesante algorritmo guia sur-gido del analisis y la integración de algunas de estas escalas. En el mismo se utilizan de manera integrada las escalas de Spetzler-Martin, la modificación de Lawton del 2003 y la modificada de Lawton-Young. El algorritmo es muy in-teresante pero presenta, en mi opinión, una incongruencia ya que no quedarían incuidas las MAVs del grupo IIIa de Evandro al no haber sido incluidas por Lawton en su modificación del 2003. Un paciente de 35 años con una MAV de 7 cm prefrontal derecha, incidental con nido compacto y sin drenaje profundos en la angiografia sería una SM III (3,0,0) con suplementario de 3 (dos por la edad y uno por la falta de sangrado). Esto daría una combinada de 6, no cla-sificable por grado III, y que no está representada en la tabla. (Personalmemente la pondría con el grupo combinada < de 6) . Por ultimo a las MAVs 3- (a las que se indicaría microcirugía según la guia) prefiero indicar una radiocirugía, modalidad esta que ha demostrado una buena relación entre efectividad y morbimortalidad en este tipo de MAVS3

como también Evandro remarca en su modificación. Por último quiero felicitar el equipo del Dr. Rubino por el excelente trabajo y la reelaboración detallada que ha reali-

zado para aportar más evidencias a la toma de decisión en la cirugías de las MAVs cerebrales. El diseño de su guia ha sido realizado en forma retrospectiva luego de realizado el analisis de las diferentes escalas. Naturalmente, el test de-finitivo para dicha guia surgirá de la aplicación prospectiva de la misma, algo que ocurrirá seguramente en un futuro cercano.

Matteo BaccanelliHospital Italiano de Buenos Aires, C.A.B.A.



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5. Spetzler RF, Ponce FA. A 3-tier classification of cerebral arteriovenous malformations. Clinical article. J Neurosurg 114:842–849, 2011.

COMENTARIOLos autores presentan un trabajo donde analizan la utilidad de las escalas de clasificación por grados en el tratamien-to quirúrgico de las malformaciones arteriovenosas cerebrales sobre la base de una casuística propia de 90 pacientes (MAV rotas y no rotas) que recibieron como único tratamiento la resección microquirúrgica. Es un trabajo bien elabo-rado y estructurado, con una buena casuística y excelentes resultados comparado con los referentes internacionales2,3,5. En mi opinión los autores deberían aclarar en los casos de MAVs grado 3 de SM (Spetzler-Martin) si realizaron solo microcirugía o tratamiento combinado; en los casos de MAVs grado 4 de SM cuál fue el criterio de la indicación qui-rúrgica, y detallar el porcentaje de cura angiográfica en cada grupo.

La utilidad de conocer y aplicar estas escalas sobre los pacientes con MAVs es poder realizar una refinada selección de pacientes y así poder discernir a qué paciente se le va a aconsejar la microcirugía sola como en los grados A de SP (Spetzler-Ponce) también llamadas MAVs de bajo grado o riesgo, tratamiento multimodal en los grados B de SP y conservador en los grados C de SP. En los grados A hay muchos reportes que avalan a la microcirugía como único tra-tamiento inclusive a pacientes en la que utilizaron la selección para el ensayo ARUBA3,4. Los pacientes portadores de una MAV de bajo grado o de tipo A son los que se benefician con la microcirugía como único tratamiento debido a que tienen menos riesgo de nuevo déficit definitivo comparado con el tratamiento conservador o Radiocirugía si se consi-dera el largo plazo; se deben excluir de la indicación quirúrgica aquellos pacientes con comorbilidades o baja expecta-tiva de vida1. En los grados B y C es fundamental el trabajo en equipo con NC Endovascular y Radiocirugía a fin de discutir el tratamiento multimodal o el conservador respectivamente. Actualmente las MAVs más controvertidas son las intermedias o 3 de SM o B de SP “no rotas”, en las que resulta importante evaluar la indicación de tratamiento mul-timodal. Asimismo, en referencia a las MAVs 3 menos (< 3 cm, área elocuente y drenaje venoso profundo) se observa que la microcirugía tiene menor riesgo de nuevo déficit especialmente en aquellas MAVs superficiales, compactas, con hemorragia y en paciente joven.

Por último, felicitar a los autores por transmitir su experiencia en esta patología tan compleja y controversial.Ruben Mormandi

FLENI, C.A.B.A.

COMENTARIOGallardo y colaboradores analizan retrospectivamente en este artículo, una serie de 90 pacientes operados por MAVS del Sistema Nervioso central, sin tratamientos coadyuvantes, en un lapso de 6 años, con el fin de determinar, median-te el outcome quirúrgico de estos enfermos, la utilidad de las distintas escalas disponibles para evaluar el riesgo quirúr-gico en esta patología.

Se trata, en principio, de una serie sumamente importante para nuestro medio, teniendo en cuenta la frecuencia de presentación de esta afección.

Como suele suceder en otras entidades neuroquirúrgicas, la presencia de una escala como la de Spetzler y Martin,



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BIBLIOGRAFÍA1. Spetzler RF, Martin NA. A proposed grading system for arteriovenous malformations. J Neurosurg. 1986;65(4):476-83.2. Lawton MT, Kim H, McCulloch CE, Mikhak B, Young WL. A supplementary grading scale for selecting patients with brain arteriovenous

malformations for surgery. Neurosurgery. 2010;66(4):702-13. 3. Kim H, Abla AA, Nelson J, McCulloch CE, Bervini D, Morgan MK, Stapleton C, Walcott BP, Ogilvy CS, Spetzler RF, Lawton MT.Validation of

the Supplemented Spetzler-Martin Grading System for Brain Arteriovenous Malformations in a Multicenter Cohort of 1009 Surgical Patients. Neurosurgery. 2015; 76,(1):25–33.

COMENTARIOLos autores presentan una muy interesante casuística de 90 MAV operadas, donde analizan en forma prolija y con-cienzuda la utilidad de las distintas escalas de MAVs en la mencionada serie, haciendo hincapié en la clasificación de Spetzler Martin (SM), Spetzler Ponce, De Oliveira, y la escala Suplementaria de Lawton Young.

Concluyen que existe una buena correlación de los resultados con el clásico Score de SM , y la utilidad de la escala su-plementaria en las MAVs que sangraron.

En la experiencia de los neurocirujanos vasculares, la aparición del score SM1 permitió que habláramos el mismo idioma a la hora de clasificar estas complejas lesiones vasculares. Esta escala no es compleja para describir las MAVs, es fácilmente reproducible, y tiene buena correlación con los resultados. Sus limitaciones (sobre todo en el grado III, un grupo más heterogéneo) fueron tratadas de resolver con otros modelos, como bien describen los autores en el pre-sente trabajo.

La presentación de la escala suplementaria de Lawton en 20102, consideró cuatro factores que todos conocíamos de sus relevancias, aunque uno de ellos, aferencias de arterias perforantes profundas, no pudo ser correlacionado por los resultados; pero sí la edad (con valores arbitrarios) el antecedente de sangrado, y el nido difuso. Este último factor alta-mente conocido por los cirujanos experimentados.

Esta escala suplementaria tiene las mismas características que la de SM, es decir simple para clasificar, fácilmente reproducible, y combinadas permiten hacer una proyección del resultado quirúrgico más precisa. Esto ha sido valida-do en el reporte reciente de Kim, Spetzler y Lawton3, para la friolera de 1009 MAVs operadas (trabajo multicéntrico).

Felicito a los autores por la excelente casuística, una de las más importantes de nuestro país, por los resultados obteni-dos, y por el detallado análisis en busca de la óptima aplicación y utilidad de estas escalas.

Fernando García ColmenaClínica Privada Vélez Sarsfield, Córdoba

con sus más de treinta años de aplicación clínica inhibió, en cierta medida, la aparición de otras escalas que pudieran competir y complementar a la original, como si ha sucedido en la última década.

Es loable que los propios autores de la clasificación originaria sigan intentando “pulir” su producto, con el objeto de llegar a una escala que considere el máximo de variables a aplicar en un tema tan difícil y debatido.

El esfuerzo de los autores del presente trabajo en revisar la bibliografía e intentar la aplicación de las diferentes esca-las existentes a sus casos personales es sumamente destacable, aunque, como bien se expresa, la decisión en estos pa-cientes, sobre todo en aquellos con MAVS paucisintomáticas o incidentales, es un proceso habitualmente complejo.

En nuestra opinión, además, se trata de una decisión personalizada en cada caso, donde suele, en última instancia, primar la experiencia del equipo tratante y la infraestructura de la cual dispone la institución donde este equipo se des-empeña.

Como punto a aclarar, cabe preguntarse por qué no se acudió en algunos de los casos presentados a los tratamientos coadyuvantes a la cirugía hoy ampliamente aceptados, sobre todo en malformaciones de grados III y IV, en los cuales suele utilizarse con excelentes resultados la embolización previa a la cirugía, disponiendo del personal y la tecnología adecuados para estos procedimientos, avanzando así en el enfoque multidisciplinario de su manejo actual.

En síntesis, un artículo recomendable por casusistica y originalidad, en un tema en permanente revisión y discusión en todo el mundo.

Marcelo PlatasH.I.G.A. Presidente Perón, Buenos Aires



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COMENTARIOLos autores presentan una importante serie de 90 MAV s operadas. Realizan un estudio retrospectivo descriptivo de los resultados teniendo en cuenta las escalas vigentes, ya conocidas y validadas, para cirugía de malformaciones arete-riovenosas cerebrales. La casuística y la explicación teórica de cada escala, son presentados de forma clara y didáctica. Igual que los ejemplos de casos tratados, con muy buenas fotos intraoperatorias y controles. Se propone un algoritmo para la cirugía de estas malformaciones. Los resultados son los esperados y coinciden con la bibliografía.

En mi opinión es un muy buen trabajo, aborda el tratamiento de una patología compleja y apasionante que requiere amplio conocimiento y experiencia. Generalizar y establecer un algoritmo de tratamiento que sea abarcativo para to-dos los casos es una tarea difícil, considerando que cada malformación y cada paciente son una entidad en sí misma. Hay que tener en cuenta las características específicas de la MAV y el paciente, factores de riesgo y las posibilidades te-rapéuticas, de esta manera definir una estrategia o plan de tratamiento como bien se explica en el trabajo.

La microcirugía constituye el tratamiento definitivo y curativo en esta patología. Como sugieren los autores, la sim-plificación de las escalas que ya están validadas, agilizan la toma de decisiones para el tratamiento microquirúrgi-co. Resulta fundamental, destacar y considerar el tratamiento multimodal o combinado como una herramienta muy útil. Sobre todo la embolización pre-operatoria, que tiene que ser realizada con un objetivo bien definido y claro para el posterior tratamiento quirúrgico. De esta manera, una o varias sesiones de acuerdo a la necesidad, permitirían dis-minuir el grado de la MAV en las escalas ya presentadas y mejorar aún más los resultados quirúrgicos, sobre todo en aquellas malformaciones que ya conocemos que tienen mayor índice de morbilidad como bien lo refieren los autores en su algoritmo. Los detractores de este método, ya sea por falta de conocimiento de la técnica o por falta de un objetivo preciso, consideran que están elevando el riesgo con la embolización, sin embargo con la sofisticación de los materiales actuales y realizado en manos expertas, las complicaciones del procedimiento son prácticamente inexistentes.

En este contexto, sería interesante incorporar factores angiográficos o de tratamiento endovascular a las escalas, para que puedan ser validados en los resultados finales y de esta manera ayudar en la toma de decisiones de lo que sería un plan estratégico de tratamiento para el abordaje de esa malformación de forma específica. Felicito a los autores por el trabajo y sus excelentes resultados en el tratamiento quirúrgico de malformaciones arteriovenosas cerebrales.

Jose M. Goldman.Hospital Angel C. Padilla, Tucumán



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Alvaro Campero1,2, Leoncio Tovar3, Julio Fernández4, José Goldman4, Rodolfo Nella (h)4

1Servicio de Neurocirugía, Hospital Padilla, Tucumán, Argentina2Cátedra de Neurología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Tucumán, Tucumán, Argentina

3Servicio de Neurocirugía, Hospital General de México, Ciudad de México, México4Servicio de Hemodinamia, Hospital Padilla, Tucumán, Argentina

Embolización preoperatoria con Onyx en tumores cuya irrigación principal proviene de la arteria cerebelosa

superior. Reporte de dos casos y revisión de la literatura

RESUMENIntroducción: Los hemangioblastomas y los meningiomas son neoplasias intracraneales frecuentes en las cuales la resección quirúrgica total es el tratamiento indicado. En algunas situaciones, son lesiones altamente vascularizadas, por lo cual es de utilidad la embolización preoperatoria. Descripción de los casos: Caso 1: paciente mujer de 42 años de edad, que consultó por cuadro de hipertensión endocraneana y ataxia de tipo cerebeloso. Se realizó resonancia magnética, la cual mostró un proceso expansivo en la parte superior del vermis cerebeloso. La angiografía cerebral demostró un tumor muy vascularizado, a expensas de la arteria cerebelosa superior. Previo a la cirugía se realizó una embolización con Onyx. Dos días después del procedimiento endovascular, se realizó la exéresis completa del tumor. La anatomía patológica informó hemangioblastoma. Caso 2: paciente mujer de 34 años de edad, que consultó por cuadro de cefalea intensa. La resonancia magnética mostró un tumor tentorial izquierdo, con crecimiento hacia arriba. Se realizó angiografía cerebral, la cual mostró que la irrigación principal del tumor provenía de la arteria cerebelosa superior. Se realizó una embolización preoperatoria del tumor con Onyx. Tres días después del tratamiento endovascular, se realizó la exéresis completa de la lesión. La anatomía patológica informó meningioma transicional. Discusión: La recomendación de embolización preoperatoria sería en pacientes con hemangioblastomas sólidos, de gran tamaño, irrigados por vasos que no puedan ser manipulados inmediatamente durante la resección. Algo similar sucede con los meningiomas. Sin embargo, es necesario evaluar caso por caso, ya que la embolización per se implica un riesgo para el paciente.Conclusión: Cuando es necesario, se puede realizar en forma segura y efectiva la embolización con Onyx a través de la arteria cerebelosa superior, de un tumor cuya irrigación principal está dada por dicha arteria y su acceso en una etapa temprana de la cirugía es difícil.

Palabras claves: Arteria Cerebelosa Superior; Embolización; Hemangioblastoma; Meningioma; Onyx

ABSTRACTIntroduction: Hemangioblastomas and meningiomas are frequent intracranial neoplasms in which gross total resection is the indicated treatment. In some situations, they are highly vascularized lesions, and preoperative embolization is useful.Description of the cases: Case 1: a 42-year-old female patient who consulted due to intracranial hypertension and cerebellar ataxia. Magnetic resonance imaging was performed, which showed an expansive process in the upper part of the cerebellar vermis. Cerebral angiography showed a highly vascularized tumor, at the expense of the superior cerebellar artery. Prior to surgery, Onyx embolization was performed. Two days after the endovascular procedure, gross total resection of the tumor was performed. The pathology reported hemangioblastoma. Case 2: a 34-year-old female patient who consulted due to severe headache. Magnetic resonance imaging showed a left tentorial tumor, with upward growth. Cerebral angiography was performed, which showed that the main irrigation of the tumor came from the superior cerebellar artery. A preoperative embolization of the tumor with Onyx was performed. Three days after endovascular treatment, gross total resection of the tumor was performed. The pathology reported transitional meningioma.Discussion: The recommendation of preoperative embolization would be in patients with solid hemangioblastomas, irrigated by vessels that cannot be manipulated immediately during resection. Something similar happens with meningiomas. However, it is necessary to evaluate case by case, since embolization per se implies a risk for the patient.Conclusion: When necessary, embolization with Onyx, through the superior cerebellar artery, of a tumor whose main irrigation is given by that artery and tis access at an early stage of surgery is difficult, can be performed safely and effectively.

Keywords: Embolization; Hemangioblastoma; Meningioma; Onyx; Superior Cerebellar Artery

CASO CLÍNICOREV ARGENT NEUROC | VOL. 33, N° 1: 39-46 | 2019

EMBOLIZACIÓN PREOPERATORIA CON ONYX EN TUMORES CUYA IRRIGACIÓN PRINCIPAL PROVIENE DE LA ARTERIA CEREBELOSA SUPERIOR. REPORTE DE DOS CASOS Y REVISIÓN DE LA LITERATURAAlvaro Campero, Leoncio Tovar, Julio Fernández, José Goldman, Rodolfo Nella (h)

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.Álvaro [email protected]: 20 de noviembre de 2018. Aceptado: 20 de enero de 2019

INTRODUCCIÓN

El objetivo de la embolización preoperatoria en un tumor es la disminución de su irrigación y con ello la reducción del sangrado transoperatorio; esto es importante debido a que dicho sangrado, en forma excesiva, podría condicionar

una resección quirúrgica menor5, un mayor tiempo opera-torio3,5,11,13, y un aumento de la morbilidad y mortalidad. La embolización preoperatoria es especialmente efecti-va durante el tratamiento de tumores cerebrales altamente vascularizados como hemangioblastomas y meningiomas.

Los hemangioblastomas son tumores localizados fre-cuentemente en la fosa posterior, histológicamente benig-nos, que ocurren esporádicamente o se encuentran aso-ciados a síndromes heredofamiliares como la enfermedad de Von Hippel Lindau1,4,11. Lesiones sólidas y de gran vo-

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lumen se encuentran asociadas con alta morbilidad debi-do a su gran vascularización y sangrado transoperatorio1,5. El tratamiento indicado es la exéresis quirúrgica total, habitualmente realizando una resección en bloque. Hay pocos casos reportados de hemangioblastomas tratados con embolización preoperatoria; la mayoría se realizó a través de ramas provenientes de la arteria cerebelosa pos-teroinferior o de arterias meníngeas posteriores3,4,6.

Los meningiomas son tumores muy frecuentes que comprenden el 13-20% de todos los tumores intracranea-nos. En general su irrigación principal está dada por va-sos meníngeos. En lesiones de gran tamaño su resección puede resultar en una importante pérdida sanguínea; por ello, la desvascularización es una meta temprana en la ci-rugía. La embolización ha sido propuesta como una tera-pia preoperatoria eficaz en los casos donde es difícil acce-der a los pedículos principales durante la cirugía. Así, la embolización facilita la cirugía y disminuye el sangrado transoperatorio7,10.

Sin embargo, es importante tener presente que una em-bolización tiene riesgo de complicaciones7,10,14. Por lo tan-to, es necesario contemplar los riesgos/beneficios de dicho procedimiento en el contexto de un tumor intracraneano.

Es el objetivo del presente trabajo reportar dos casos de tumores (un hemangioblastoma y un meningioma), am-bos irrigados principalmente por la arteria cerebelosa su-perior (ACS), que fueron tratados previo a la cirugía con embolización a través de dicha arteria.

DESCRIPCIÓN DE LOS CASOS

Caso 1 (fig. 1)Paciente mujer de 42 años de edad, que consulta por cua-dro de hipertensión endocraneana (cefalea, náuseas y vó-mitos, y edema de papila bilateral), acompañado de ataxia de tronco. Se realizó una resonancia magnética (RM), la cual mostró un proceso expansivo, fundamentalmente só-lido, en la parte superior del vermis cerebeloso. Se reali-zó una angiografía cerebral, la cual mostró un tumor muy vascularizado, a expensas de la ACS, con un aneurisma por hiperflujo. Previo a la cirugía se realizó una embolización con Onyx, con catéter de punta desprendible (Apollo), a través de la ACS, logrando una excelente disminución de la vascularización. Dos días después del procedimiento en-dovascular, se realizó la exéresis completa del tumor, a tra-vés de un acceso supracerebeloso-infratentorial. El tumor fue resecado pedazo por pedazo, mostrando un leve san-grado. La anatomía patológica informó hemangioblas-toma. La paciente se recuperó muy bien de la cirugía, sin presentar ningún déficit neurológico asociado. La RM de control mostró una exéresis completa de la lesión.

Caso 2 (fig. 2)Paciente mujer de 34 años de edad, que consulta por cua-dro de cefalea intensa. El examen neurológico era com-pletamente normal. Se realizó una RM, la cual mostró un tumor tentorial izquierdo, con crecimiento hacia arriba, el cual comprimía y desplazaba el sector posterior de la región temporal mesial izquierda. Se realizó una angio-grafía cerebral, la cual mostró que la irrigación principal del tumor provenía de la ACS. Como la vascularización ingresaba desde abajo (cara infratentorial), y el abordaje propuesto sería desde arriba (cara supratentorial), se rea-lizó una embolización preoperatoria del tumor con Onyx, a través de la ACS. Tres días después del tratamiento en-dovascular, se realizó la exéresis completa del tumor, a través de un acceso temporal posterior. La lesión fue re-secada pedazo por pedazo, con ayuda del aspirador ultra-sónico, mostrando un escaso sangrado. La anatomía pa-tológica informó meningioma transicional. La paciente se recuperó muy bien de la cirugía, sin presentar ningún dé-ficit neurológico asociado. La RM de control mostró una exéresis total de la lesión.

DISCUSIÓN

La embolización pre quirúrgica de los hemangioblasto-mas ha sido considerada por algunos autores como una necesidad fundamental; sin embargo en otros trabajos se ha cuestionado su indicación argumentando que la tasa de complicaciones puede ser demasiado alta, sobrepasan-do los potenciales beneficios9,13. Así, la recomendación de embolización preoperatoria sería en pacientes con he-mangioblastomas sólidos, de gran tamaño, irrigados por vasos que están localizados en un sector del sitio quirúr-gico que no permite que puedan ser manipulados inme-diatamente durante la resección3,6,12.

Los meningiomas han sido la principal entidad tumo-ral tratada con embolización preoperatoria; sin embar-go, no existe un consenso actual respecto a cuales me-ningiomas realizar el procedimiento endovascular y a cuales no; tampoco existe consenso con respecto al tipo de material de embolización7,8,10,15. En línea general, la embolización puede ser útil para meningiomas localiza-dos en la base del cráneo o ciertos sectores donde el ac-ceso a la irrigación principal solo puede lograrse en una etapa muy avanzada de la cirugía. Sin embargo, estudios comparativos son necesarios para determinar los benefi-cios de la embolización preoperatoria en los meningio-mas, estudiando el grado de resección, la duración de la operación, la pérdida de sangre quirúrgica y la morbili-dad quirúrgica7. Si bien la embolización preoperatoria podría darnos una ventaja en la cirugía de un meningio-ma, debemos prestar atención a la posibilidad de com-

CASO CLÍNICO



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Figura 1: A, B, C) RM de encéfalo preoperatoria, secuencia T1 contrastada, en cortes sagital, axial y coronal, donde se observa una lesión principalmente sólida, bien defini-da, localizada en la parte superior del vermis cerebeloso, sugestiva de hemangioblastoma. D, E) Angiografía previa a la embolización. Se aprecia el alto flujo del tumor pro-veniente de la ACS; además, se puede observar un aneurisma por híper flujo. F, G) angiografía luego de la embolización con Onyx. H, I, J) RM de encéfalo postoperatoria, se-cuencia T1 contrastada, en donde se aprecia resección total de lesión.

CASO CLÍNICO



plicaciones embólicas, y estar preparados para realizar una craneotomía de emergencia, especialmente en pa-cientes con meningiomas grandes10.

Una amplia variedad de sustancias están actualmente disponibles para la embolización, las cuales incluyen par-tículas de PVA, emboesferas, gelfoam y fluidos emboli-zantes como N-butyl-cianoacrilato (NBCA) y el políme-ro ethyl-vinyl-alcohol (Onyx)2,12,13. Algunos estudios de

embolización tumoral apoyan que la infiltración de pe-queñas partículas (PVA) dentro del lecho tumoral es más efectiva para reducir el sangrado y disminuir la consisten-cia del tumor, y por ello se obtienen resultados quirúrgi-cos positivos6,12.Por otra parte, hay reportes de que el uso de pequeñas partículas en embolización se han asociado a riesgo de sangrado intratumoral secundario a la oclu-sión capilar del lecho tumoral, o a infarto cerebral secun-

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Figura 2: A, B, C) RM de encéfalo preoperatoria, secuencia T1 contrastada, en cortes sagital, axial y coronal, donde se observa una lesión bien definida, localizada en la parte superior del tentorio, lado izquierdo, sugestiva de meningioma. D, E) Angiografía previa a la embolización. Se aprecia el alto flujo del tumor proveniente de la ACS. F, G) angio-grafía luego de la embolización con Onyx. H, I, J) RM de encéfalo postoperatoria, secuencia T1 contrastada, en donde se aprecia resección total de lesión.

dario a la migración dentro de vasos anastomóticos8. El Onyx ha probado tener la mayor durabilidad y penetra-ción, por lo que ha sido propuesto como el manejo ideal por la mayoría de los autores3,13. Como cualquier proce-dimiento endovascular, el riesgo de daño vascular, disec-ción, embolismo, hemorragia e infarto debe ser siempre tenido en cuenta4.

En nuestro equipo, en los casos que optamos por la em-bolización de tumores previo a la resección, se evalúa de-talladamente las aferencias. Así, cuando estas provienen

de vasos meníngeos o bien de vasos extra craneanos (arte-ria carótida externa), una opción es la utilización de agen-tes embolizantes transitorios (PVA, emboesferas), ya que tienen la ventaja de penetrar al interior del tumor, sien-do la mayor desventaja el reflujo durante la inyección, lo que aumenta significativamente el riesgo de embolia dis-tal. Por esta razón, no utilizamos ese tipo de material en tumores con irrigación pial, y preferimos usar Onyx. En los casos descriptos en el presente trabajo, tratándose de tumores irrigados por arterias piales, se observó que los



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pedículos eran aptos para la inyección de Onyx, con un buen margen de seguridad para el reflujo; además, se uti-lizaron catéteres desprendibles, lo que disminuye signifi-cativamente el riesgo de hemorragia al retirar el mismo. Por último, la inyección fue realizada con control de flujo, impidiendo así el reflujo a vasos normales.

CONCLUSIÓN

Cuando es necesario, se puede realizar en forma segura y efectiva la embolización con Onyx, a través de la ACS, de un tumor cuya irrigación principal es de difícil acceso en una etapa temprana de la cirugía.

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COMENTARIOSe trata de un trabajo que incluye dos casos, en donde se realizó embolización preoperatoria de tumores hipervascu-larizados con el objeto de mejorar la resección quirúrgica a expensas de disminución del sangrado. Se realizó también una revisión bibliográfica.

Si bien sólo se exponen dos casos, esta técnica debe ser tomada en cuenta en casos puntuales donde se percibe en los estudios preoperatorios que la lesión está altamente irrigada o como bien dicen los autores, el control vascular es en un tiempo tardío de la disección tumoral.

Encuentro a esta técnica muy útil en especial para los hemangioblastomas grandes o recidivados de la fosa posterior. Si bien pueden encontrarse múltiples artículos que hacen referencia a esta técnica en la literatura, recordar la utilidad de este procedimiento es imperativo para aquellos que tratamos diariamente con patología de base de cráneo1-3.

Pablo AjlerHospital Italiano de Buenos Aires, C.A.B.A.



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COMENTARIOLos autores describen 2 casos de embolización preoperatoria con Onyx en tumores cuya irrigación principal proviene de la arteria cerebelosa superior. El manuscrito está bien estructurado, conciso y muestran buena iconografía de RMN y angiografía digital cerebral pre y postoperatoria.

La embolización preoperatoria de un tumor cerebral fue publicado por primera vez por Hekster y col en 19741. El concepto inicial de la embolización preoperatoria fue dirigido a la devascularización tumoral para facilitar la cirugía, pero luego se agregó la posibilidad de inyectar por vía intra-arterial superselectiva quimioterápicos para los tumores malignos2,3. Otra técnica que viene creciendo en popularidad es la embolización preoperatoria por punción directa del tumor en cerebro, cabeza y cuello (en casos de fácil accesibilidad percutánea, navegabilidad intra-arterial dificultosa o cuando el cerebro comparte el mismo pedículo que el tumor)4,5; a nivel cerebral incluso se está refinando la técnica de punción guiado por TAC simple y 3D mediante un software del angiógrafo6.

La indicación actual de la embolización preoperatoria es para los tumores voluminosos e hipervasculares cuyos pe-dículos nutricios están poco accesibles al inicio de la cirugía; los beneficios son reducir las pérdidas hemáticas, tiempo quirúrgico y la morbilidad postoperatoria. Los tumores más frecuentemente embolizados son: meningiomas, los ex-hemangiopericitomas, hemangioblastomas, paragangliomas, tumores de base de cráneo como metástasis, fibroangio-ma nasal juvenil, etc7.

La embolización no está exenta de riesgos, entre otros está el infarto cerebral por diseminación o reflujo del agente embolizante dentro del lecho vascular normal, aumento del volumen tumoral por infarto o sangrado intratumoral con edema cerebral perilesional generando hipertensión endocraneana. La intención de la embolización es facilitar la ciru-gía y en el balance riesgo beneficio teórico la embolización seguida de cirugía tiene que tener menor riesgo que la ciru-gía sin embolización.

A manera de conclusión, es fundamental la discusión interdisciplinaria (neuroradiólogos, patólogos, neurocirujanos, neurocirujanos endovasculares, oncólogos y radioterapeútas) en cuanto a la estrategia y secuencia terapeútica a seguir con los voluminosos tumores hipervasculares.

Rubén MormandiFLENI, C.A.B.A.

COMENTARIOLos autores presentas 2 casos de tumores altamente vascularizados con resección total y embolización prequirurgica con excelente resultado.

Cabe destacar la calidad de la presentación y las imágenes vasculares. Si uno mira la localización y el tamaño del me-ningioma y el hemangioblastoma presentados se da cuenta del porque de la indicación de la embolización previa ante determinados casos. La imagen de resonancia y la captación del contraste no son por si solas categóricas para pronosti-car si la lesión a intervenir será sangrante. Para ello es impresindible la angiografía digital que además permite evaluar y programar la desvascularización quirúrgica y la embolización úitil.

Sin duda la experiencia quirúrgica de A. Campero y la capacidad de J. Fernandez resultan imprecindibles para la in-dicación y los resultados aquí presentados. En el medio en el que yo trabajo no me es posible embolizar todos los tumo-res hipervascularizados y no creo que la embolización este indicada en muchos y a veces la desvascularización preten-dida no fue posible; ambos factores me parecen importantísimos y eso otorga a la presentación su valor. Para finalizar

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COMENTARIOLos autores presentan dos casos de embolización tumoral preoperatoria con Onyx tratados con éxito, en tumores cuya irrigación principal proviene de la arteria cerebelosa superior, siendo de difícil acceso llegar a la aferencia principal en el inicio del procedimiento.

En nuestra experiencia, los hemangioblastomas sólidos representan un desafío quirúrgico debido a su intensa vascu-larización. El abordaje quirúrgico debe ser amplio como para permitir la disección circunferencial, coagulando y sec-cionando las “múltiples” aferencias neoplásicas. De este modo, la resección en bloc es posible. La embolización pre-quirúrgica de los hemangioblastomas es muy cuestionada, motivo por el cual la mayoría de los autores la desaconsejan. Personalmente en nuestros casos de hemangioblastomas sólidos tanto de fosa posterior, como de la región incisural posterior, al igual que en los intramedulares, no hemos recurrido a embolización y no hemos tenido complicaciones de sangrado intraoperatorio. Consideramos que cada caso debería ser discutido caso por caso.

Con respecto a los meningiomas, especialmente de base de cráneo, las posiciones varían ampliamente entre institu-ciones y neurocirujanos/as. Suelen estar condicionadas por la experiencia institucional, y por la procedencia y número de aferencias al tumor. En general se suele lograr una oclusión significativa de la vascularización tumoral con bajo ín-dice de complicaciones. Personalmente hemos utilizado la embolización preoperatoria en casos “seleccionados” de me-ningiomas de base de cráneo con éxito.

El presente trabajo aporta información útil para los neurocirujanos/as a la hora de la toma de decisiones en la estra-tegia quirúrgica. Sin embargo, la recomendación es que cada equipo considere a la embolización preoperatoria dentro del armamentario neuroquirúrgico al mismo tiempo que realice un análisis de riesgos versus beneficios en cada caso en particular.

Alejandra T. RabadánInstituto de Investigaciones Médica A.Lanari, C.A.B.A.

COMENTARIOLos autores describieron 2 casos de tumores intracraneanos hipervascularizados, un hemangioblasto-ma y un menin-gioma que fueron embolizados previo a la cirugia con Onyx. Gracias a ello pudieron lograr una resección completa y con mínimo sangrado. Cómo bien se aclara en el trabajo, la exéresis total ene este tipo de neoplasias es clave para la cu-ración del paciente.

Diferentes tumores hipervascularizados extracraneanos e intracraneanos son pasibles de embolizacion preo perato-ria para facilitar la cirugía. Los más comunes extracraneanos son los fibroangiomas de ca-vun y los paragangliomas del cuerpo carotídeo. De los intracraneanos los paragangliomas del glomus yugular, meningiomas y los hemangioblasto-mas son los que mas frecuentemente se prestan a este tipo de procedimientos.

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creo además importante señalar la correcta elección del material elegido ethyl-vinyl-alcohol y seguramente la discusión previa de ambos equipos a fin de definir los pedículos elegidos para embolizar.

Felicitaciones entonces por la presentación, la elección de los casos para embolizar, la técnica quirúrgica, la elección del material y los resultados quirúrgicos.

Jaime RimoldiSanatorio Güemes, C.A.B.A.



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Entre las sustancias utilizadas para embolizar, las partículas y el gelfoam (en especial el gelfoam) se reabsorben de la luz vascular con cierta rapidez por lo que la cirugía se debe realizar a los pocos días de la embolizacion. El N- Butil- 2 cianoacrilato (Histoacril) y el polímero etilen vinil alcohol (Onyx, Squid) producen oclusión vascular permanente dan-do al cirujano oportunidad de poder tener más tiempo a disposición para la cirugía.

Existen dos técnicas de embolizacion pre operatoria, la oclusión de la arteria aferente extratumoral y la oclusión de las arteriolas intratumorales. Según el tipo de tumor y la preferencia del cirujano se utiliza una u otra. Es por ello im-prescindible un trabajo en equipo para poder planificar la estrategia de embo-lizacion entre el terapista endovascular y el cirujano. Seria deseable que el mismo equipo sea el que realice ambos procedimientos, como posiblemente haya su-cedido en los casos descriptos en el trabajo.

Finalmente han sido enumeradas en el trabajo las diferentes complicaciones de la embolizacion preo peratoria. Se po-drían agregar la migración de los agentes embolizantes al sistema nervioso por anasto-mosis no visualizadas1, la hemo-rragia intratumoral2 y la isquemia de pares craneanos3.

Felicito a los autores por los resultados obtenidos.Flavio Requejo

Hospital J.P. Garrahan, C.A.B.A.

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Yandris Arevalo-Martinez1,2, Eileen Cortecero-Sabalza1, 2, Sihara Gil-Barrera1, 2,María Angélica Morales-Núñez1, 2, Loraine Quintana-Pajaro2, Luis Rafael Moscote-Salazar2,3

1Estudiante de Medicina, Universidad de Cartagena, Colombia2Centro de Investigaciones Biomédicas (CIB), Facultad de Medicina,Universidad de Cartagena, Colombia

3Especialista en Neurocirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena, Colombia

Pupilometría: conceptos fisiológicos y clínicos aplicados al paciente neurocrítico

RESUMENEn la Unidad de Cuidado Neurocrítico (UCN), el examen neurológico constituye un parámetro fundamental en la evaluación de la evolución de pacientes admitidos en esta unidad; uno de los principales elementos de esta inspección es la valoración de las pupilas, establecida por la estimulación del reflejo pupilar a la luz, ya sea de forma manual o mediante un pupilómetro para medir el diámetro pupilar y su reactividad, lo que se ha constituido como un primer y en algunos contextos casi que el único signo clínico que manifiestan los pacientes con traumas o lesiones encefálicas al momento que hay un empeoramiento del cuadro patológico, por lo que se ha propuesto como una herramienta eficaz para establecer un pronóstico y seguimiento en estos pacientes.

Palabras clave: Pupilometría; Cuidado Crítico; Neuromonitorización

ABSTRACTAt the neuro-critical care units, the neurological examination constitutes a fundamental parameter in the evaluation of the evolution of patients admitted into these units. One of the main elements of this inspection is the assessment of the pupils, established by the pupillary light reflection stimulation, either manually or by means of a pupilometer to measure the pupillary diameter and its reactivity. It has been constituted as a first, and in some contexts, almost the only clinical sign manifested by patients with traumas or brain injuries at the time where there is a worsening of the pathological picture, so it has been proposed as an effective tool to establish a prognosis and follow-up in these patients.

Key words: Pupillometry; Critical Care; Neuro-Monitoring

ARTÍCULO DE REVISIÓNREV ARGENT NEUROC | VOL. 33, N° 1: 47-51 | 2019

PUPILOMETRÍA: CONCEPTOS FISIOLÓGICOS Y CLÍNICOS APLICADOS AL PACIENTE NEUROCRÍTICOYandris Arevalo-Martinez, Eileen Cortecero-Sabalza, Sihara Gil-Barrera, María Angélica Morales-Núñez, Loraine Quintana-Pajaro, Luis Rafael Moscote-Salazar

Luis Rafael [email protected]: 13 de diciembre de 2018. Aceptado: 31 de enero de 2019.

INTRODUCCIÓN

La evaluación neurológica desempeña un rol importan-te en la valoración y seguimiento del paciente neurocrítico determinando mejoría y/o deterioro en su estado clínico4. La pupilometría se ha empleado como medida indirecta de condición cerebral y a su vez, pronosticar y predecir super-vivencia en pacientes con traumas cerebrales1,6. La deter-minación de parámetros pupilares a partir del reflejo pu-pilar tales como tamaño, reactividad, forma y simetría de esta, permiten detectar tempranamente lesiones expansivas por aumento de la presión intracraneal (PIC) que conlleva-rían al deterioro en las funciones del tallo cerebral1,5,6. La medición manual de las características pupilares, a través del reflejo pupilar, inmiscuye la disparidad interobservador existente en la interpretación de los resultados, sin embar-go, en la actualidad el empleo del pupilómetro automático ha disminuido considerablemente dicha falencia1,4. Debido a sus implicaciones en la morbimortalidad de los pacientes neurocríticos, la pupilometría ha despertado interés en los investigadores en los últimos años, algunos estudios bus-can métodos más precisos que permitan la medición exacta de los parámetros pupilares3.

Fisiopatología de la respuesta pupilar La pupila es el orificio del iris que modula la entrada de luz que alcanza la retina a través de su capacidad de dilata-ción y constricción, permitiendo una visión adecuada12. El diámetro que adopta la pupila depende de los músculos li-sos: el esfínter del iris o constrictor y el dilatador del iris5. El primero está inervado por el sistema parasimpático (nú-cleo de Edinger- Westphal) a través de sus fibras colinérgi-cas y el segundo por el sistema simpático, de manera, que la constricción y dilatación pupilar dependen del sistema ner-vioso autónomo11. La pupila reacciona a estímulos a 200 m/s aproximadamente, con una variación del diámetro en-tre 1.5 a 9 mm y el tamaño promedio en condiciones de luz estándares es de aproximadamente 3 mm5,12.

En el trauma craneoencefálico (TCE), el aumento de la PIC y la presencia de una lesión supratentorial pueden ge-nerar la herniación de la región medial del lóbulo tempo-ral y del uncus a través de la incisura tentorial, compro-metiendo el tallo cerebral13. A su vez el tercer par craneal, que se encuentra relacionado anatómicamente con el lóbu-lo temporal, se ve afectado por la cascada de acontecimien-tos5. Por este motivo, resulta de gran utilidad en el examen físico del paciente neurocrítico la exploración pupilar, sugi-riendo un compromiso neurológico la dilatación o ausencia de reacción pupilar4.

48

Evaluación del reflejo pupilar a la luz (plr)El reflejo pupilar a la luz (PLR) hace parte del examen neurológico que, junto a parámetros clínicos como la edad, la forma de la lesión o la puntuación en la escala de coma de Glasgow, es favorable para detectar, controlar y tratar lesiones cerebrales tempranamente1, ya que, revela caracte-rísticas en cuanto a reactividad o diámetro pupilar que po-drían indicar el curso de una compresión en tronco encefá-lico o inicio de una herniación transtentorial por lesiones intracraneales que se han expandido o lesiones emergentes que han causado un aumento en la presión endocraneana, llevando incluso a disminución del flujo sanguíneo cerebral y empeorando el pronóstico, puesto que las diferencias en la amplitud del PLR, la velocidad de constricción y el NPi (índice de pupila neurológica) con frecuencia preceden a los aumentos de PIC, siendo útiles para la detección temprana de deterioro clínico5,10.

La técnica de evaluación pupilar, aunque posee impreci-siones e inconsistencias entre examinadores se constituye como una herramienta de monitorización no invasiva para pronóstico y seguimiento en pacientes con lesiones craneo-encefálicas5,9 y podría postularse como un instrumento de tamizaje de bajo costo respecto a la tomografía axial com-putarizada (TAC) cerebral en el manejo de este tipo de pa-ciente2. Un estudio realizado por Marshall et al. mostró que los pacientes con PIC <20mmHg presentaban cambios en la forma de la pupila3.

Utilidad clínica del plr en el paciente neurocríticoMúltiples estudios han encontrado una relación entre la anormalidad de un examen pupilar en pacientes con con-tusión cerebral severa y mal pronóstico. Morris et al. han concluido que anormalidades pupilares (ausencia o pérdida del reflejo pupilar a la luz, anisocoria o asimetría > 2 mm) en pacientes con trauma cerebral se relacionaron con un incremento de las tasas de morbimortalidad1, la restaura-ción de la simetría pupilar y la reactividad de forma inme-diata se asocia con mejoría del pronóstico de estos pacien-tes7. Otros estudios sugieren que la parálisis por trauma del nervio oculomotor puede ocurrir mediante mecanismos directos como la distracción del nervio, injurias en el fascí-culo y disminución de la irrigación o mecanismos indirec-tos como compresión o desplazamiento, debido a una le-sión que frecuentemente se resguarda con una recuperación total limitada y, a menudo, los pacientes quedan con visión comprometida, deformidades físicas y sensibles a estímu-los de luz14.

En un estudio realizado por Taylor et al., el cual com-paraba los resultados de la pupilometría cuantitativa entre una muestra de 300 voluntarios sanos y 26 pacientes con TCE, hallaron que las velocidades de constricción (CV) fueron mucho más lentas en los individuos con lesiones en

cabeza respecto al grupo de sanos y que estas disminuye-ron mucho más en aquellos pacientes con lesiones cranea-les e hipertensión endocraneana sostenida (definida como una PIC >9-20 mm Hg por más de 15 minutos) y presencia de cambios en línea media evidenciada en TAC cerebral de 3 mm; sin embargo, en los pacientes con lesión cerebral con valores >30 mm Hg en presión endocraneana se obser-vó también asimetría pupilar >0,5 mm Hg9.

Limitaciones de la evaluación del PLRCabe resaltar que los pacientes admitidos a una unidad de cuidados neurocríticos, son tratados con múltiples medica-mentos, como opioides, sedantes, bloqueantes neuromus-culares, entre otros, no obstante, el PLR por ser un reflejo originado por acciones del músculo liso no se verá afecta-do por los bloqueadores neuromusculares, por ejemplo; sin embargo, respecto a los sedantes, se debe hacer selección solo por aquellos que no alteren tal reflejo con la idea que permitan al intensivista monitorizar la función del tronco cerebral en pacientes con lesiones cerebrales8. En pacien-tes con coma de aparición reciente, debe diagnosticarse y revertir la toxicidad con el uso de naloxona; la ausencia de reflejo pupilar luego de la administración de naloxona des-carta la intoxicación como etiología del coma7.

Otras variables que pueden alterar la medición de la pu-pilometría son: iluminación del lugar, estados de confusión en el paciente, lesiones intraoculares y antecedentes de ci-rugías oculares14.

Manejo de la función pupilar El control de la función pupilar inicial es especialmen-te importante para los pacientes con trauma que sufren le-siones del nervio oculomotor, ya que esto afecta el modo de tratamiento y una posterior parálisis del nervio14; pues-to que no es lo mismo el manejo de una dilatación de la pu-pila unilateral por estiramiento del nervio (que sería bási-camente observación), que el de una dilatación pupilar por un hematoma epidural temporal o incremento de la presión intracraneal donde ya las medidas de tratamiento son inva-sivas y van desde una craneotomía a la eliminación del he-matoma8,14.

Pupilometría por infrarojosEl advenimiento de nuevas tecnologías como la utilización de pupilometrias por infrarojos tiene relevante utilidad en el paciente neurocrítico. Los pupilómetros infrarrojos por-tátiles proveen una medida ecuánime del tamaño pupilar y los reflejos pupilares. La pupilometría infrarroja consiste en inundar el ojo con luz infrarroja y luego medir la imagen reflejada en un sensor infrarrojo. El tamaño de la pupila, junto con las variables del reflejo de luz pupilar y la dila-tación del reflejo pupilar, son calculados por el instrumen-




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to y se muestra en una pantalla inmediatamente posterior a cada medición. El uso de estos instrumentos ha permitido conocer cómo reacciona la pupila ante diferentes estímulos como las drogas.

CONCLUSIÓN

La pupilometría se ha constituido como un instrumento de pronóstico en pacientes que han padecido TCE, los resul-tados de esta puede variar dependiendo del evaluador, sin embargo, proporciona información acerca de la reactividad y dilatación pupilar, que en su mayoría es uno de los pri-meros hallazgos que pueden predecir una mala evolución en los pacientes con trauma, ya que, mediante la explora-

ción del reflejo pupilar a la luz, se puede tener conocimien-to acerca de la integridad funcional del tronco cerebral, las cifras de PIC y el estado neurológico. Puesto que las alte-raciones intracraneales de pacientes traumatizados pueden comprimir el mesencéfalo alterando el reflejo pupilar. Esta herramienta de monitorización no invasiva que podría me-jorar el factor predictivo del deterioro neurológico, permite monitorizar al paciente desde la cabecera de su cama, dis-minuyendo el número de exámenes y paraclínicos necesa-rios o las intervenciones. Sin embargo, se hacen necesario nuevos estudios que evalúen a la pupilometría como ins-trumento de tamizaje en el manejo de pacientes con trau-ma cerebral.

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COMENTARIOLos autores presentan un artículo titulado “Pupilometría: conceptos fisiológicos y clínicos. Aplicados al paciente neu-rocrítico”. Se analiza la importancia del examen pupilar en la semiología neurológica de un paciente crítico con dete-rioro del sensorio en una Unidad de Terapia Intensiva. Se hace mención a la anatomía, fisiopatología de la respuesta pupilar, semiología, utilidad y limitaciones.

La valoración de las pupilas en el paciente crítico es realizada por personal médico y paramédico desde el lugar del hecho y continúa su valoración durante la estancia en UTI hasta salir del estado crítico del coma principalmente. Es una valoración no invasiva y económica que puede ser realizada varias veces al día sin necesidad de movilizar al pacien-te. Una forma efectiva y sofisticada de medir el tamaño pupilar es mediante el pupilómetro infrarrojo que es un dispo-sitivo portátil que mide con alta exactitud el tamaño pupilar y la reactividad a la luz; también determina el NPi (índice de pupila neurológica) que brinda una buena correlación de la respuesta pupilar en relación a la hipertensión endocra-neana1,2.

Existen muchos trabajos de varias décadas que demuestran que las alteraciones pupilares juegan un rol fundamental en la valoración del paciente en coma por TEC, como así también permite elaborar un pronóstico general. Siguiendo




50

estos criterios de evaluación y pronóstico nació la muy generalizada escala de coma de Glasgow en 1974, no toma en cuenta la semiología pupilar y una de sus debilidades es la imposibilidad de completar la valoración en el paciente intu-bado ya que se pierde el puntaje por lenguaje; una escala alternativa que prescinde la valoración del habla y realza el va-lor del examen pupilar es el score de FOUR (Full Outline of UnResponsiveness) con buena proyección de pronóstico, fue desarrollada por la Mayo Clinic en 2005 y analiza la apertura ocular, respuesta motora, reflejos de tronco en don-de se cuantifica tamaño, respuesta pupilar y reflejo corneano, y por último el patrón respiratorio3. Es importante cono-cer algunos falsos negativos o limitaciones del examen pupilar debido a ingesta de fármacos y tóxicos (alcohol, abuso de drogas, psicofármacos, entre otros), lesión del nervio óptico o del III par por fractura de base de cráneo, hematoma interpeduncular, etc.

Rubén MormandiFLENI, C.A.B.A.

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COMENTARIOEn este artículo Arevalo-Martinez et al. realizan una revisión bibliográfica sobre la pupilometría y su utilización en pacientes neurocríticos internados en una Unidad de Cuidados Críticos o Intensivos.

El Homo Sapiens Sapiens es considerado como un animal eminentemente visual ya que neuropsicológicamente el sentido de la Vista es el puente más relevante para nuestra relación con el mundo exterior y con nuestros símiles. La función pupilar ayuda a optimizar este sentido permitiendo en situaciones particulares mejorar la agudeza visual (la pupilas "pequeñas" permiten ver más nítidamente), la profundidad del campo (las pupilas "pequeñas" pueden ver clara-mente en un rango más amplio de distancias), o la sensibilidad (las pupilas "grandes" son más capaces de detectar es-tímulos débiles).

Las pupilas cumplen por lo tanto una función importante en la exploración visual activa llevando a cabo su función sea de manera refleja como voluntaria. Ellas responden fundamentalmente a tres tipos distintos de estímulos: se con-traen frente a un aumento en la intensidad de la luz o durante la acomodación para enfocar objetos cercanos y se dila-tan en respuesta a estímulos excitatorios intensos, intrínsecos o extrínsecos, o a un esfuerzo mental1.

La regulación de estas funciones pupilares se lleva a cabo a punto de partida de núcleos ubicados en el mesencéfalo y en la medula cervical y los axones de estas neuronas transitan por nervios que recorren la base del cráneo. Esta topo-grafía especial los hace muy vulnerables en caso de lesiones traumáticas del sistema nerviosos central transformándolas en una valiosa vía indirecta de evaluación neurológica del paciente sea desde el punto de vista diagnostico como para el seguimiento y la evaluación del pronóstico.

La semiología de las alteraciones pupilares es extremadamente rica en el examen neurológico. Una de las eventuali-dades, reportada por los autores, es la presencia de lesiones expansivas con aumento de la presión intracraneal con de-terioro de la función del tallo cerebral, pero es muy importante considerar otras lesiones que alterarían el estudio pupi-lométrico en un paciente neurocrítico.

La interrupción del arco aferente del reflejo de luz pupilar dentro del nervio óptico se detecta mediante la prueba de la linterna oscilante. Cuando la linterna pasa del ojo normal al ojo lesionado, la lesión del nervio óptico está indicada por una respuesta paradójica de la pupila: dilatación en lugar de constricción. Esta dilatación pupilar paradójica se de-nomina defecto pupilar aferente o pupila de Marcus Gunn, y en ausencia de opacificación de los medios oculares es evidencia de lesión del nervio óptico. Las pupilas pequeñas bilaterales sugieren el uso de opiáceos, encefalopatías meta-bólicas o una lesión destructiva de la protuberancia. Una pupila de Horner unilateral se observa ocasionalmente con le-siones del tronco encefálico, pero en el trauma se debe prestar atención al paciente sobre la posibilidad de una vía sim-pática eferente interrumpida en el vértice del pulmón, la base del cuello o la vaina carotidea ipsilateral. Las pupilas de posición media con respuestas de luz variables se pueden observar en todas las etapas del coma. La lesión traumática del nervio oculomotor debe ser considerad en pacientes con antecedentes de pupila dilatada desde el inicio de la lesión, un mejor nivel de conciencia y una debilidad ocular muscular compatible. Ocasionalmente un traumatismo directo en



5150

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COMENTARIOLos autores exponen la utilización de la pupilometria por infrarrojos para monitorización clínica no invasiva de pa-cientes con TEC.

Sin lugar a dudas hace décadas que conocemos y utilizamos la variabilidad en la forma y reactividad pupilar como un valioso instrumento de monitorización.

En el trabajo se describen adecuadamente los reflejos y las potenciales etiologías de sus alteraciones.Es siempre importante recordarlo y utilizarlo; sin embargo disiento en que sea un método de detección temprana de

deterioro clínico ya que en múltiples situaciones la aparición de alteraciones pupilares ensombrece el pronóstico de los pacientes y sería deseable definir conductas con el mismo, previamente a su aparición.

No creo que la pupilometria sirva como instrumento de tamizaje de bajo costo respecto a la TAC en el manejo de es-tos pacientes, porque la información que brinda la imagen es irremplazable a la hora de tomar decisiones, sin mencio-nar las innumerables lesiones quirúrgica que no reflejan alteraciones pupilares, así como (si bien fueron contempladas en el trabajo) las alteraciones pupilares que no implican una conducta quirúrgica.

Es siempre útil repasar y tener presente la importancia de las alteraciones pupilares en los pacientes con TEC grave como muy bien lo hacen los autores en el presente trabajo.

Cristian O. De BonisHospital Ignacio Pirovano, C.A.B.A.

el globo ocular se puede presentar con una pupila midriática (6 mm o más). Esta midriasis traumática suele ser unila-teral y no se acompaña de paresia del músculo ocular. Finalmente, las pupilas dilatadas y fijas bilateralmente pueden ser el resultado de una perfusión vascular cerebral inadecuada causada por hipotensión secundaria a la pérdida de san-gre o la elevación de la presión intracraneal con perjuicio del flujo sanguíneo cerebral. El retorno de la respuesta pupi-lar puede ocurrir inmediatamente después de la restauración del flujo sanguíneo, si el período de perfusión inadecuada no ha sido demasiado largo2.

Una vez estructurado adecuadamente el estado neurológico del paciente mediante esta semiología y la exploración imagenlógica complementaria, el pupilómetro automatizado se puede convertir en una herramienta importante en el cuidado crítico y seguimiento de pacientes con Injuria cerebral traumática. Como reportan los autores, la comparación directa de la pupilometría automatizada con la práctica clínica estándar ha demostrado que el uso del pupilómetro au-tomatizado, en poblaciones de cuidados críticos, se asocia a una mayor confiabilidad en la evaluación de la respuesta pupilar de un paciente.

Matteo BaccanelliHospital Italiano de Buenos Aires, C.A.B.A.



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VOL. 33 • Nº 1 • MARZO 2019 REVISTA ARGENTINA DE …