vol24_1_2013.pdf

Editorial• Unanuevaeraparaelcomité

editorialdelarevista.

Artículos Originales• Prevalenciadedepresiónen

pacientesadultosconenfermedadcelíaca.

• Utilidaddelacalprotectinafecalenlapatologíaintestinal.Experienciainicial.

Casos Clínicos• Hiperplasianodularregenerativa

delhígadosecundariaausodeazatioprinaportrasplanterenalprevio,tratadocontrasplantecombinadohepáticoyrenal.

• Ascariasisvesicular.Reportedeuncaso.

Guías Clínicas• GuíaPrácticadelaOrganización

MundialdeGastroenterología:Osteoporosisyenfermedadesgastrointestinales.

Imágenes en Gastroenterología• Imagendelmes.

Clasificaciones en Gastroenterología• ¿Quéentendemosporla

ClasificaciónASA-PS?.

Medicina Basada en Evidencia en Gastroenterología• Enoxaparinaprevienelatrombosis

portalyladescompensaciónhepáticaenpacientesconcirrosisavanzada.

• Estrategiastransfusionalesparahemorragiadigestivaaltaaguda.

Instrucciones para los autores

EditorenJefe:ArnoldoRiquelme/Co-Editores:JuanCarlosWeitz,PabloCortés,RodrigoQueraEditoresHonorarios:PedroLlorens,KyoichiNakamura

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Vol 24 - Nº 1 Enero-Marzo 2013 pp 1-54

GastroenterologíaLatinoamericana

Órgano Oicial de la Sociedad Chilena de Gastroenterología

ISSN 0716-8594

Imagendelmes

Gastroenterología Latinoamericana ISSN 0716-8594

Publicación oicial de la Sociedad Chilena de GastroenterologíaLa revista Gastroenterología Latinoamericana es el órgano oicial de la Sociedad Chilena de Gastroenterología, la Asocia-ción Chilena de Hepatología y de la Asociación Chilena de Endoscopia Digestiva. En ella se publican trabajos originales, revisiones de temas de actualidad, casos clínicos de interés en la práctica de la especialidad, documentos emitidos por la Sociedad Chilena de Gastroenterología así como por sus Asociaciones. Además, constituye el silabus de nuestras dos actividades cientíicas anuales: el Curso de Avances y nuestro Congreso de la especialidad.

La revista Gastroenterología Latinoamericana está incluida en la base de datos de:

• LILACS - BIREME

Gastroenterología Latinoamericana (ISSN 0716-8594) es publicada en forma trimestral por Editorial Iku Ltda. por man-dato de la Sociedad Chilena de Gastroenterología.

Oicina comercial: El Trovador 4280 oicina 909, Las Condes, Santiago, Chile.Fono: (2) 2342 50 04Fax: (2) 2342 50 05E-mail: [email protected]ágina web: www.sociedadgastro.cl

Prohibida su reproducción total o parcial con ines comerciales sin autorización escrita del Editor.

Vo l 2 4 - N º 1 - E n e r o - M a r z o 2 0 1 3 p p 1 - 5 4


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Editor Arnoldo Riquelme, MD, MMedEd Pontiicia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile. Co-editores Juan Carlos Weitz, MDInstituto de Diagnóstico GastroenterológicoIntegramédica, Santiago, Chile. Pablo Cortés, MD Clínica Alemana de Santiago, Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile. Rodrigo Quera, MD Clínica Las Condes, Santiago, Chile. Comité Editorial Manuel Álvarez, MD Pontiicia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile. Marco Arrese, MD Pontiicia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile. Zoltán Berger, MD, PhD Hospital Clínico de la Universidad de Chile, Santiago, Chile. Norberto Chávez, MDClínica de Enfermedades Digestivas y Obesidad. Fundación Clínica Médica Sur, Ciudad de México DF, México. Eduardo Fassio, MD Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas. Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.

María Cristina Illanes [email protected]

Sandra Hirsch, MD, MScInstituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos, Universidad de Chile. Clínica Santa María, Santiago, Chile. Patricio Ibáñez, MDPontiicia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile. Félix Lluis, MD, PhD Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España. Santiago Muñoz, MD, FACP, FACG Liver Transplant Program. Temple University School of Medicine, Filadelia, EE.UU. Alex Navarro, MD Clínica Alemana de Santiago, Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile. Carolina Pavez, MDPontiicia Universidad Católica de Chile,Santiago, Chile. Álvaro Piazze, MD Unidad Docente Asistencial, Centro Hepato-bilio-pancreático, Hospital Militar. Montevideo, Uruguay. Jorge Rakela, MD, MACP Mayo Clinic College of MedicineMayo Clinic Arizona, Scottsdale, EE.UU. Miquel Sans, MD, PhD Servicio de Gastroenterología Hospital Clínic, IDIBAPS, Barcelona, España.

Alejandro Soza, MD Pontiicia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.

Hugo Vargas, MD, FACP, AGAF, FACGMayo Clinic College of MedicineMayo Clinic Arizona, Phoenix, EE.UU. Rodrigo Zapata, MDHospital del Salvador, Universidad de ChileClínica Alemana de Santiago, Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile.

Editores Honorarios

Pedro Llorens, MD Universidad de Chile.Clínica Tabancura, Santiago, Chile.

Kyoichi Nakamura, MD Tokyo Medical and Dental School of Medicine, Tokio, Japón.

Centralización de información y correspondencia nacional:Diana Silva

Traducción, gestión editorial y correspondencia internacional:Ximena Toro

Producción:

Presidente : Rodrigo Zapata LarraínVicepresidente : Marco Arrese JiménezPast-presidente : Ricardo Santander DuchSecretaria General : Solange Agar FarnéTesorero : Edmundo Aravena TorresDirectores : Francisco Alliende González Javier Brahm Barril Jorge Contreras Basulto Pablo Cortés González Claudia Deilippi Guerra Abdón Guerra Farías María Isabel Jirón Vargas Leyla Nazal Ortíz Jaime Pinto Devia Arnoldo Riquelme Pérez Juan Carlos Weitz Vattuone

ASOCIACIÓN CHILENA DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA

Presidente : Pablo Cortés GonzálezVicepresidente : María Ester Bufadel GodoyPast-presidente : Raúl Araya JofréDirectores : Germán Errázuriz Fernández René Estay Gutiérrez Jaquelina Gobelet Ranzato Robinson González Donoso Eduardo Maiza Rodríguez Roberto Nazal Sabaj Sergio Rubel Cohen Fredy Squella Boerr

ASOCIACIÓN CHILENA DE HEPATOLOGÍA

Presidente : Jorge Contreras BasultoVicepresidente : Francisco Fuster SaldíasPast-presidente : Alejandro Soza RiedDirectores : Juan Pablo Arancibia Poch Carlos Benítez Gajardo Gustavo Bresky Ruiz Fernando Gómez Letelier Leyla Nazal Ortíz Loreto Ovalle Andrade Rosa María Pérez Ayuso

SOCIEDAD CHILENA DE GASTROENTEROLOGÍADIRECTORIO (Julio 2012 – Julio 2014)

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Contenido/Contents

Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 1: 5-6

Editorial

7 Una nueva era para el comité editorial de la revista A new era for the editorial committee of the journal Dr. Arnoldo Riquelme P.

Artículos Originales/Original Articles

9 Prevalencia de depresión en pacientes adultos con enfermedad celíaca Prevalence of depression in adult celiac disease patients Drs. Carolina Weitz R., Mathias Brain S., Paula De la Barra C., Salomé Iglesias B.,

Matías Deck L. y Pilar Rojas H.

14 Utilidad de la calprotectina fecal en la patología intestinal. Experiencia inicial Fecal calprotectin and the utility in intestinal pathology. Initial experience Drs. Camila Estay H., María Isabel Quijada G., Katya Carrillo G. y Rodrigo Quera P.

Casos Clínicos/Clinical Cases

20 Hiperplasia nodular regenerativa del hígado secundaria a uso de azatioprina por trasplante renal previo, tratado con trasplante combinado hepático y renal

Combined hepatic and renal transplant after nodular regenerative hyperplasia of the liver secondary to azathioprine in renal transplant patient

Drs. Álvaro Urzúa M., Julián Cordero O., Jorge Morales B., Erwin Buckel G., Luis Contreras M. y Javier Brahm B.

24 Ascariasis vesicular. Reporte de un caso Gallbladder ascariasis. Case report Drs. Oscar Gutiérrez F. y Gustavo Huertas V.

Guías Clínicas/Clinical Guidelines

27 Guía Práctica de la Organización Mundial de Gastroenterología: Osteoporosis y enfermedades gastrointestinales

World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Osteoporosis and gastrointestinal diseases [Oficial Spanish translation of the WGO] Prof. Alan B.R. Thomson, Dr. K. Siminoski, Prof. Michael Fried, Dr. Roque Sáenz,

Prof. Henry Cohen, Prof. A. Elewaut, Prof. Ole Thomsen y Dr. Justus Krabshuis.

Contenido/Contents

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Imágenes en Gastroenterología/Images in Gastroenterology

34 Imagen del mes Image of the month Drs. Juan Pablo Ortega R., María Carolina Cuellar G., Daniel Cisternas C., Adolfo Parra B., Vitor

Nunes A. y Arnoldo Riquelme P.

Clasificaciones en Gastroenterología/Classifications in Gastroenterology

38 ¿Qué entendemos por la Clasiicación ASA-PS? What do we understand by ASA-PS Classiication? Dr. Pablo Sepúlveda V.

Medicina Basada en Evidencia en Gastroenterología/ Evidence-based medicine in Gastroenterology

Análisis crítico de artículos randomizados:

44 Enoxaparina previene la trombosis portal y la descompensación hepática en pacientes con ci-rrosis avanzada

Enoxaparin prevents portal vein thrombosis and liver decompensation in patients with advanced cirrhosis

Drs. Juan Pablo Ortega R., Sofía Herrera A., Maximiliano Zamora H. y Roberto Candia B.

48 Estrategias transfusionales para hemorragia digestiva alta aguda Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding Drs. Paula Rey G. y Carlos Benítez G.

51 Instrucciones para los autores/Instructions to authors

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Editorial


Una nueva era para el comité editorial de la revista

A new era for the editorial committee of the journal

Comenzamos el año 2013 con nuevos desafíos que incluyen la promoción de la investigación clínica a nivel nacional y latinoamericano que esperamos, genere un incremento en el número de artículos originales en nuestra revista. Este esfuerzo implica el trabajo coordinado del comité cientíico de la Sociedad Chilena de Gastroen-terología, liderado por el Dr. Marco Arrese, vice-presidente de nuestra sociedad, con el comité editorial de la revista Gastroenterología Latinoamericana. El comité editorial ha tenido un papel protagónico en los cambios de forma y de fondo de la revista del último período, incluyendo su formato y así como la digitalización de los documentos con acceso libre a través de la página web de la Sociedad Chilena de Gastroenterología. Este trabajo sistemático tuvo un impacto más visible en relación al proceso de renovación de la revista y el fortalecimiento de secciones ya tradicionales de la misma. En este proceso debo reconocer la colaboración incondicional de los co-editores, Dr. Juan Carlos Weitz, Dr. Pablo Cortés, Dr. Rodrigo Quera y en particular al Dr. Roque Sáenz, quien trabajó arduamente en la sección “Gastroenterología y algo más…” así como en la fase de revisión edi-torial, con un impacto directo en la calidad de la versión escrita con una reducción signiicativa de los errores tipográicos y de concepto. Este trabajo en equipo no rindió frutos de inmediato, ya que fue necesario establecer plazos y responsabilidades que fueron asumidas con gran profesionalismo por parte de Ximena Toro (encargada de la gestión editorial), Juan Carlos Weitz y Roque Sáenz (co-editores) y de quien escribe estas palabras, que en los últimos 2 años alcanzamos una luidez y consolidación de una manera de editar, propia de esta revista. Me gustaría agradecer de manera muy especial al Dr. Roque Sáenz, a quien hago un merecido homenaje, ya que termina su período con nosotros, pero esperamos que siga colaborando en nuestras secciones; y a su vez, dar la bienvenida al comité editorial a la Dra. Carolina Pavez, quien estará a cargo de la sección de “Medicina Basada en Evidencia en Gastroenterología”.

El primer número del año incluye en la sección de artículos originales, el artículo de la Dra. Carolina Weitz y colaboradores, con un interesante estudio relacionado con la prevalencia de depresión en pacientes adultos con enfermedad celíaca. El segundo artículo de la sección, trata sobre la utilidad de la calprotectina fecal en la patología intestinal. Este interesante artículo incluye datos de la experiencia inicial de un prestigioso grupo liderado por la Dra. Camila Estay y el Dr. Rodrigo Quera, y que aporta interesantes resultados respecto a la posibilidad de discriminar entre enfermedades digestivas orgánicas de funcionales a través de un estudio no invasivo y de bajo costo.

En la sección de casos clínicos, incluimos un artículo del Dr. Álvaro Urzúa y colaboradores, que trata sobre un paciente con hiperplasia nodular regenerativa del hígado secundaria a uso de azatioprina por trasplante renal previo, que dentro del manejo posterior, requirió un trasplante combinado hepático y renal. Este caso es de alto interés porque destaca el papel de los equipos multidisciplinarios que son necesarios en el manejo de pacientes de alta complejidad. El segundo caso clínico es un reporte de un paciente con ascariasis vesicular, de los Drs. Oscar Gutiérrez y Gustavo Huertas.

La ya tradicional sección de “Guías Clínicas”, incluye la “Guía Práctica de la Organización Mundial de Gas-troenterología: Osteoporosis y enfermedades gastrointestinales” de los autores: Prof. Alan B.R. Thomson, Dr. K. Siminoski, Prof. Michael Fried, Dr. Roque Sáenz, Prof. Henry Cohen, Prof. A. Elewaut, Prof. Ole Thomsen, Drs. Justus Krabshuis. Es de vital importancia para el gastroenterólogo mantener su integralidad y no olvidar que los pacientes con enfermedades que afectan el tracto digestivo y hepatobiliar, presentan alteraciones relacionadas con el metabolismo óseo y en particular, alteraciones relacionadas con la vitamina D. Por otro lado, fármacos de uso frecuente como los inhibidores de la bomba de protones, aumentan el riesgo de osteoporosis y fracturas cuando se usan de manera prolongada y no podemos mantenernos ajenos a una enfermedad silente.

La sección imágenes en Gastroenterología, trae la imagen del mes, del Dr. Juan Pablo Ortega y colaboradores, que analiza el caso de una paciente con estudio de disfagia. El diagnóstico inal está muy bien documentado con varios exámenes complementarios, destacando el manejo y resolución de las molestias de la paciente.

Editorial

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Nuestra sección relacionada con clasiicaciones en gastroenterología, incluye la clasiicación ASA, este artículo explora aspectos relacionados con la estratiicación de riesgo anestésico de pacientes sometidos a pro-cedimientos endoscópicos, desde la perspectiva del Dr. Pablo Sepúlveda, anestesista.

Finalmente, la sección “Medicina basada en la Evidencia en Gastroenterología” trae 2 artículos. El primer artículo analiza los efectos de la Enoxaparina en la prevención de la trombosis portal y la descompensación hepática en pacientes con cirrosis avanzada de los autores: Juan Pablo Ortega, Sofía Herrera, Maximiliano Za-mora y Roberto Candia. El segundo artículo analiza críticamente un artículo de estrategias transfusionales para hemorragia digestiva alta aguda (HDA). La Dra. Paula Rey y colaboradores nos traen este interesante artículo, recomendando la transfusión de pacientes con HDA no masiva cuando presenten < de 7 g/dL de hemoglobina. Este artículo tiene implicancias directas en el manejo médico de una enfermedad frecuente y de elevada mor-bimortalidad.

Esperamos que los lectores disfruten de este número y que quienes estén interesados en colaborar con artículos para las distintas secciones de nuestra revista, lo hagan sabiendo que son bienvenidos y que nuestro genuino interés es aportar a la educación continua de nuestros miembros y generar un espacio de divulgación cientíica para el país y la región.

Dr. Arnoldo Riquelme P.Editor

Revista Gastroenterología Latinoamericana

Gastroenterol.latinoam2013;Vol24,Nº1:7-8

UNANUEVAERAPARAELCOMITÉEDITORIALDELAREVISTA-A.RiquelmeP.

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Artículo Original

1InternosdeMedicina,UniversidaddelosAn-des,Santiago,Chile.2DepartamentodePsiquiatría,Univer-sidaddelosAndes,Santiago,Chile.

Recibido:21deno-viembrede2012Aceptado:11defebrerode2013

Correspondencia a:

Dra.CarolinaWeitzRotterPuertodePalos4900LasCondesSantiagoE-mail:[email protected]

Prevalencia de depresión en pacientes adultos con enfermedad celíaca

Carolina Weitz R.¹, Mathias Brain S.1, Paula De la Barra C.¹, Salomé Iglesias B.¹, Matías Deck L.¹ y Pilar Rojas H.2

Prevalence of depression in adult celiac disease patients

Introduction: Celiac disease (CD) is an autoimmune disorder that affects the gastrointestinal tract and other systems like the neuropsychiatric system, where depression is the most frequent disease. Objectives: To determine the prevalence of depression in adult celiac patients and relate these results with the adhe-rence to a gluten-free diet. Materials and Methods: Descriptive cross-sectional study, with +18-year-old patients diagnosed with CD, conirmed with biopsy. 123 subjects from Fundación Convivir and from Insti-tuto de Diagnóstico Gastroenterológico answered Beck Depression Inventory II (BDI-II) vía e-mail, which consists of 21 questions on personal aspects of their life; and also a survey on general aspects generales. A result of ≥ 20 points was considered depression. Results: Average age was 38.9 years, 82.9% female. 17.1% (21 cases) present with depression according to BDI-II score. 62.6% adhere to the diet and 10.4% present depression; on the other hand, of 37.4% that are non-adherent, 28.3% present this disease. The association between both variables is statistically signiicant (p < 0.014). Discussion: High prevalence of depression was determined in CD patients compared to 9%, corresponding to the countries global igure. Most of them showed previous history of depressive disease. Adequate adherence to a gluten-free diet is associated to lower prevalence of depression. Key words: Celiac disease, depression, psychiatric disorders.


Introducción

La enfermedad celíaca (EC) es una patología gas-trointestinal de tipo autoinmune que se desarrolla en personas genéticamente predispuestas. Se caracteriza por presentar intolerancia al gluten, desencadenando una respuesta que afecta la mucosa intestinal, la cual lleva a padecer síntomas digestivos y extradigestivos, cuyo único tratamiento, hasta el momento, es una dieta libre de gluten de por vida1,2.

La prevalencia de EC en Europa es de aproximada-mente 1%3 y en Estados Unidos (EE.UU.) de 0,71%4; en Latinoamérica, dentro de varios trabajos, se des-tacan frecuencias de 1,9% en Brasil5 y de 1:167 en Argentina6. En Chile, la encuesta de salud 2009-2010, mostró una prevalencia del 0,5%7.

Dentro del compromiso extradigestivo de la EC, se observan afecciones que comprometen a la piel, al sistema músculo esquelético y al sistema endocrino, entre otras. Respecto de la esfera neurológica se han descrito múltiples patologías, entre las cuales desta-can la neuropatía periférica, la ataxia cerebelosa y la miositis, entre otras8,9.

En el área de la psiquiatría se han comunicado principalmente alteraciones de la conducta, esquizo-

frenia, ansiedad y depresión10,11. La prevalencia de depresión en pacientes con EC es variable, alcanzado cifras tan altas como 57,1% reportado por Addolorato y cols12.

Los objetivos del presente estudio son determinar la prevalencia de depresión en pacientes celíacos ma-yores de 18 años, y correlacionar los resultados con la adherencia a la dieta sin gluten.

Materiales y Métodos

El diseño de este estudio es descriptivo, de corte transversal. La muestra se obtuvo de la base de datos de pacientes celíacos de la Fundación Convivir (FC) y del Instituto de Diagnóstico Gastroenterológico (IDG), institución privada que controla a un gran número de estos pacientes. Los criterios de inclusión fueron: ser chileno, de 18 años o más y tener el diag-nóstico de EC conirmado por biopsia intestinal. Los criterios de exclusión fueron: diagnóstico de EC pen-diente, padecer una enfermedad neurodegenerativa, presentar historia de traumatismo encéfalo craneano (TEC) o accidentes cerebrovasculares y entregar en-cuesta incompleta.

Artículo Original

10

En agosto de 2010, se envió por correo electrónico una invitación a participar en el estudio a la totalidad de los pacientes celíacos inscritos en FC y a los con-trolados en el IDG.

Del total, 188 personas respondieron la invitación a los que se les adjuntó en un segundo correo: a) el consentimiento informado; b) El cuestionario auto aplicable de depresión de Beck II (BDI-II) y c) una encuesta de datos generales (género, edad, estado civil, fecha de diagnóstico de EC, antecedente de de-presión, tratamiento antidepresivo y antecedentes de patologías concomitantes).

El diagnóstico de depresión actual se realizó a través del Inventario de Beck II, test utilizado am-pliamente en el mundo para el diagnóstico clínico de depresión, así como investigación en grupos seleccio-nados (pacientes diabéticos, dolor crónico, etc)13,14. Proporciona además, una estimación adecuada de

la gravedad sintomática y de la eicacia terapéutica, debido a su sensibilidad al cambio. Fue validado en Chile por Alvarado y cols15.

El cuestionario BDI-II consiste en 21 preguntas autoevaluativas, con 4 alternativas de respuesta, or-denadas de menor a mayor gravedad (representa su situación actual ante la interrogante), graduado de 0 a 3 puntos, con puntuación total máxima de 63 puntos.

Ejemplo (ítem 15 de capacidad laboral): - puedo trabajar tan bien como antes (0 punto) - requiero un mayor esfuerzo para iniciar algo (1 punto) - tengo que hacer un gran esfuerzo para realizar cualquier cosa (2 puntos) - no puedo realizar ningún tipo de trabajo (3 puntos).

Análisis de puntaje del cuestionario BDI-II: sin depresión 0-13 puntos; síntomas depresivos leves 14 a 19 puntos; depresión moderada 20 a 28 puntos y depresión grave con puntaje de 29 o mayor. En este estudio se consideró presencia de depresión de 20 puntos o más, basado en el criterio de Beck16. Para el análisis estadístico de los datos se utilizó SPSS ver-sión 16.0; la asociación entre variables, se comprobó con test exacto de Fischer con p < 0,05.

La metodología cumplió con las consideraciones éticas de la declaración de Helsinki.

Resultados

Se recibieron 137 encuestas hasta inales de sep-tiembre del año 2010, de las cuales se excluyeron 11 por estar incompletas, 2 por antecedente de TEC y 1 por presentar enfermedad de Parkinson. Finalmente, la muestra fue de 123 cuestionarios de igual número de pacientes, cuya edad promedio fue 38,9 años; 69 (56,1%) provienen de FC y 54 del IDG. Las caracte-rísticas de la muestra se resumen en Tabla 1.

Prevalencia de depresión en pacientes con ECDe los 123 pacientes, 21 (17,1%) sumaron 20 o

más puntos en la encuesta autoaplicada BDI-II (Tabla 2). De ellos, 19 (90,5%) son mujeres (18,6% del total de mujeres encuestadas) y 2 hombres (9,5% del total de hombres estudiados).

Adherencia a tratamiento de EC y depresiónSetenta y siete casos (62,6%) son adherentes a la

dieta sin gluten y 46 (37,4%) no la cumplen en forma estricta. De los adherentes al tratamiento, 8 presentan depresión (10,4%) y de los sujetos que no cumplen dieta, 13 (28,3%) presentan depresión. La asociación entre ambas variables es signiicativa (p < 0,014). (Tabla 3).

Antecedente de depresión y depresión actualEn la Tabla 4 se observa que, de los sujetos que

actualmente tienen depresión según BDI-II, el 71,4%


DEPRESIÓNENPACIENTESCELÍACOS-C.WeitzR.etal.

Tabla 1. Características de la muestra estudiada

Características 1. Género Femenino: 102 (82,9%) Masculino: 21 (17,1%)2. Edad Mínima: 18 años. Máxima: 79 años. Promedio: 38,9 ± 12,2 años Mujeres: 45,6 ± 12,7 años Hombres: 37,5 ±11,7 años3. Estado civil Casados: 51 (41,5%) No casados: 72 (58,5%)

Tabla 2. Puntaje del cuestionario BDI-II en 123 pacientes

Puntaje Total %

0-10 74 60,1611-19 28 22,7620 o más 21 17,07Total 123 100

Tabla 3. Adherencia a dieta libre de gluten (DLG) y presencia de depresión

Adherencia a DLG

Pacientes con depresión

Pacientes sin depresión

Total

Sí 8 (10,4%) 69 (89,6%) 77 (62,6%)No 13 (28,3%) 33 (71,7%) 46 (37,4%)Total 21 (17,1%) 102 (82,9%) 123 (100%)

Test de Fischer p < 0,014.

11

Artículo Original

tiene además, antecedentes de haber sufrido depresión previa. La relación entre ambas variables es signiica-tiva (p < 0,003).

Antecedente de depresión y diagnóstico de ECEn la Tabla 5 se asocia el momento del diagnós-

tico de la EC con el antecedente de depresión de los sujetos de la muestra. De los 51 participantes con antecedentes de depresión, 54,9% presentó depresión previa al diagnóstico de EC y 29,4% posterior, mien-tras que 15,7% fue concomitante (durante el mismo año). La temporalidad del diagnóstico de depresión con respecto al de EC, no es signiicativo (p > 0,18).

Discusión

Los pacientes adultos que padecen enfermedad celíaca se caracterizan por presentar sintomatología de distintos sistemas, y dentro de ellos destacan los de tipo neuropsiquiátrico. Uno de los cuadros más frecuentes dentro de esta esfera es la depresión y su prevalencia es variable, alcanzando valores de 17,2% en un trabajo brasilero17, similar cifra comunican Garud y cols18 en EE.UU. y Cicarelli en Italia19; en cambio, Arigo y cols20, describen 36,7% de depresión en mujeres celíacas. Las cifra más alta se publica en un trabajo de seguimiento de pacientes celíacos en que el 57,1% desarrolla depresión versus 9,6% de los con-troles (p < 0,0001)12. En Chile, trabajos descriptivos, sin utilizar herramientas de evaluación psiquiátrica, informan 18,9% (7/37 casos) en Mancilla C y cols21 y 8,8% de 180 pacientes en trabajo de Weitz y cols22.

Nuestros resultados muestran que, utilizando el cuestionario BDI-II, la prevalencia de depresión en los pacientes encuestados alcanza el 17,1%, prevalencia muy superior al 9% descrito por Vicente y cols, en población general chilena23. Valor muy similar a lo descrito en Brasil, EE.UU. e Italia, así como en una de las publicaciones nacionales. Pero, en el grupo estudiado puede existir el sesgo que respondieran la encuesta voluntariamente los pacientes que padecían o habían sufrido síntomas depresivos, sintiéndose motivados a participar por estas razones.

La interpretación de las cifras de prevalencia de depresión en EC ha sido un tema controvertido, exis-tiendo autores que consideran que efectivamente, la depresión se da con mayor frecuencia en EC que en la población general24-26, versus otros investigadores que publican cifras similares a controles27.

Recientemente, Smith y Gerdes en un metaanálisis que analiza 18 trabajos al respecto28, airman que los pacientes celíacos tienen un riesgo mayor de presentar depresión que la población general.

En relación con el momento del diagnóstico de la depresión, nuestros resultados muestran que la mitad de los pacientes con antecedentes depresivos (51

Tabla 4. Antecedentes depresivos previos y depresión actual según BDI-II

Antecedentes de depresión

Depresión actual según BDI-II Total

Sí No

Sí 15 (71,4%) 36 (35,3%) 51No 6 (8,3%) 66 (64,7%) 72Total 21 (100%) 102 (100%) 123

Test exacto de Fischer p < 0,003.

Tabla 5. Temporalidad del diagnóstico de depresión

Diagnóstico de depresión con respecto al diagnóstico de EC

Frecuencia %

Diagnóstico previo EC 28 54,9Diagnóstico concomitante EC 8 15,7Diagnóstico posterior EC 15 29,4Total 51 100

Prueba de ぬ2 = 3,42; p ≥ 0,18. No signiicativo.

casos) habían sido diagnosticados antes que la EC y la otra mitad, en forma concomitante o luego del diagnóstico de esta afección digestiva. Resultados similares a los publicados por Ciacci y cols, en 92 casos seguidos versus 100 normales, que concluyen que los síntomas depresivos constituyen un rasgo ca-racterístico de los pacientes celíacos, independientes del momento del diagnóstico29 .

La adherencia a la dieta libre de gluten es funda-mental en el tratamiento y la buena evolución de los pacientes celíacos, y su relación con la depresión no está suicientemente aclarada. Mientras algunos au-tores creen es consecuencia de la malnutrición, otros postulan que la dieta afecta la calidad de vida de estos pacientes12. En nuestro trabajo, observamos que de los 77 pacientes adherentes a la dieta, 10,4% presenta depresión y de los no-adherentes casi un tercio son de-presivos según BDI-II. Aparentemente, nuestros resul-tados indican que un tratamiento bien llevado podría actuar como un factor protector o disminuye el riesgo de padecerla, pero se requieren estudios de seguimien-to para poder concluir con certeza esta aseveración.

La etiopatogenia de la depresión en pacientes ce-líacos es controversial y algunos autores la atribuyen a la malabsorción de factores como las vitaminas B12, B630 y el triptofano, cuyo déicit interiere con la producción de neurotransmisores como la serotonina, y que al lograr niveles normales con dieta sin gluten, mejora los síntomas depresivos31,32. En cambio, inves-tigadores sostienen que la depresión se mantiene lue-go de seguir una dieta libre de gluten, independiente de la mejora de parámetros nutricionales12,28,33.

Por otra parte, distintas publicaciones demuestran



Artículo Original

12

una mayor prevalencia de depresión en pacientes aquejados de diferentes enfermedades crónicas, de-bido a una substancial carga emocional, la que, en la EC se suma a los efectos de mantener una dieta muy restrictiva de por vida, al igual que los pacientes dia-béticos y con enfermedad de Crohn24,34,35.

Entre las limitaciones de este estudio se incluyen: el tamaño de la muestra, la vía de contacto con los pacientes y la aplicación de un solo test para el diag-nóstico de depresión. Si bien el cuestionario utilizado está bien validado y es ampliamente utilizado en psiquiatría, algunos autores utilizan un punto de corte distinto a 20 puntos (mayor o menor), para determinar si el paciente es depresivo, como ocurre con Lasa y cols, en población general (≥ 13 puntos)36, o Lustmann y cols, en pacientes diabéticos (≥ 16) 37, y Geisser y cols, ≥ 21 en pacientes con dolor crónico38. Este punto debe destacarse debido a la variabilidad en los resulta-dos que se puede obtener, según sea el corte deinido.

Este trabajo constituye la primera aproximación, en nuestro medio, a determinar la frecuencia de la depresión en pacientes celíacos por medio de una en-cuesta validada; y dado el número importante de los pacientes detectados con depresión, en el momento del test, o que poseen antecedentes de esta afección, es fundamental que los médicos tratantes valoren los datos aportados por sus pacientes, y que sospechen este cuadro, para que reciban el tratamiento antide-presivo correspondiente.

Se concluye que en nuestro estudio el 17,1% de los pacientes celíacos encuestados padece de depresión, que una mayoría de ellos tenía este diagnóstico con anterioridad y que este grupo no cumple con estrictez su tratamiento dietético.

Agradecimientos

A la Profesora Fresia Solís F. por su apoyo en análisis estadístico.

A los pacientes de la Fundación Convivir y del Instituto de Diagnóstico Gastroenterológico.

Resumen

Introducción: La enfermedad celíaca (EC) es una patología autoinmune que afecta al aparato gastroin-testinal y a otros sistemas como el neuro-psiquátrico, área en la que la depresión es la patología más frecuente. Objetivos: Determinar la prevalencia de depresión en pacientes adultos con EC y relacionar resultados con la adherencia o no a una dieta libre de gluten. Materiales y Métodos: Estudio descriptivo de corte transversal que incluyó a pacientes de 18 años o más, con diagnóstico de EC conirmado por biopsia. Se aplicó vía correo electrónico el Inventario de Depresión de Beck II (BDI-II) que consta de 21 preguntas sobre aspectos de su vida personal; y una encuesta de antecedentes generales a 123 sujetos provenientes de la Fundación Convivir y del Instituto de Diagnóstico Gastroenterológico. Se consideró de-presión si el puntaje es ≥ 20 puntos. Resultados: La edad promedio fue de 38,9 años y el 82,9% eran mujeres. El 17,1% (21 casos) presentan depresión según la escala de BDI-II. El 62,6% son adherentes a la dieta y presentan depresión el 10,4%; en cambio del 37,4% que no son adherentes, el 28,3% presenta esta patología. La asociación entre ambas variables es estadísticamente signiicativa (p < 0,014). Discu-sión: Se determinó una alta prevalencia de depresión en pacientes con EC en comparación con 9% que corresponde a la cifra global del país. La mayoría de ellos presentaban antecedentes previos de enferme-dad depresiva. Una adecuada adherencia a la dieta libre de gluten se asocia a una menor frecuencia de depresión.

Palabras clave: Enfermedad celíaca, depresión, afecciones psiquiátricas.

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1UnidaddeColoproctología,

ClínicaLasCondes.²Serviciode

Gastroenterología,ClínicaLasCondes.

Conflictodeintereses:Sinconflictode

intereses.

Recibido:5dediciembrede2012

Aceptado:11defebrerode2013

Correspondencia a:

RodrigoQueraPinoLoFontecilla441;Edificio3,3ºpisoClínicalasCondes

Tel.:82894787E-mail:[email protected]

Utilidad de la calprotectina fecal en la patología intestinal. Experiencia inicial

Camila Estay H.¹, María Isabel Quijada G.1, Katya Carrillo G.1 y Rodrigo Quera P.²

Fecal calprotectin and the utility in intestinal pathology. Initial experience

Background: Intestinal pathology has a wide spectrum of symptoms, when these are unspeciic endoscopic study is generally required in order to differentiate organic and functional disease. Fecal calprotectin (FC) is a reliable and non-invasive tool that can be used to infer damage in the intestinal mucosa, especially in Inlammatory Bowel Disease (IBD). Objective: To evaluate our initial experience measuring FC and its usefulness in medical practice. Materials and Methods: Using information of patients with FC indicated for unspeciic gastrointestinal (GI) symptoms between January 2011 and March 2012. Patients were clas-siied in: group 1 (G1 with IBD) and group 2 (without organic GI disease). Three groups were established according to FC results: negative (< 15 µg/g), intermediate (15-60 µg/g) and positive (> 60 µg/g). Concor-dance between results and physicians’ behavior was established. Results: In the period mentioned above a total of 64 patients (24 G1-40 G2) were selected. In G1, FC levels were negative, intermediate and positive in 8, 3 and 13 patients, respectively, being concordant in a 100, 100 and 84.6%, respectively. Only four patients needed a colonoscopy to adjust treatment. Mainly, there was a favorable clinical response. In G2, results on FC were negative in 19, intermediate in 8 and positive in 13 patients, in which concordance was established with the presence of organic intestinal pathology with a 94.7%, 87.5% and 92.3%, respectively. Conclusions: This study conirms that in our population, there is a good correlation between FC results and physicians behavior, especially in patients with IBD.Key words: Fecal calprotectin, inlammatory bowel disease, Crohn´s disease, ulcerative colitis, irritable bowel syndrome.


Introducción

Los síntomas gastrointestinales (GI) representan uno de los motivos de consulta más frecuentes en la práctica médica, existiendo gran variedad de mani-festaciones clínicas en donde, la mayor disyuntiva es realizar un diagnóstico de certeza entre patologías orgánicas versus funcionales. Para lograr este objeti-vo, la colonoscopia es la técnica más utilizada, ya que permite visualizar directamente la mucosa intestinal y obtener biopsias. Sin embargo, este examen no se encuentra exento de complicaciones, requiere de preparación, es invasivo, operador dependiente, tiene un costo no despreciable y debe ser realizado por un especialista, por lo que no se encuentra ampliamente disponible1. Por lo tanto, es necesario determinar en qué pacientes se justiica un estudio más exhaustivo e invasivo cuando se sospecha de una enfermedad orgánica y en qué pacientes los síntomas se explican principalmente por patología funcional, siendo el Síndrome Intestino Irritable (SII) uno de los más fre-cuentes, considerando que ambas patologías no son excluyentes2,3. Para esto se han buscado marcadores

menos invasivos que permitan diferenciarlas de ma-nera coniable, siendo la calprotectina fecal (CF) un biomarcador demostrado para este propósito. La CF es una proteína citoplasmática (que se une a calcio y a zinc) y que representa el 60% de las proteínas de los neutróilos4. En consecuencia, ante cualquier daño que ocurra sobre la mucosa intestinal, aumenta la permeabilidad vascular con el reclutamiento de neutróilos y posterior liberación de calprotectina que participa en la cascada de la inlamación. Es resistente a la degradación enzimática de las bacterias GI, por lo que es fácilmente medible en deposiciones hasta 7 días después de su liberación5.

La CF ha demostrado su mayor utilidad en la en-fermedad inlamatoria intestinal (EII), representando de manera coniable el estado de la mucosa intestinal, complementando el diagnóstico inicial o en la deter-minación de reactivación de la enfermedad6.

Entendiendo que tanto la colitis ulcerosa (CU) como la enfermedad de Crohn (EC), son enfermeda-des inlamatorias de curso crónico con períodos de reactivación variable, es que se hace indispensable determinar de manera segura en qué pacientes la

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sintomatología GI inespecíica requiere de estudio endoscópico7. Muchas veces, el dolor o malestar abdominal, en lugar de ser causados por reactivación de la EII, pueden ser secundarios a infecciones inter-currentes, alergias alimentarias, uso de antibióticos, sobrecrecimiento bacteriano intestinal e incluso un cuadro funcional agregado8,9. Con respecto a esto último, un estudio reciente comprobó la utilidad de la CF en discriminar entre EII y desórdenes funcionales con una sensibilidad de 95% y especiicidad de 91%10.

Por lo tanto, es importante considerar a la CF como una herramienta útil en patología GI.

ObjetivoEvaluar la experiencia inicial en la medición de CF

y su utilidad en la práctica clínica.

Material y Métodos

Este es un estudio observacional descriptivo, utili-zando una base de datos de pacientes que consultaron en el Servicio de Gastroenterología de Clínica las Condes, durante el período de enero de 2011 hasta marzo de 2012. Se consideraron variables demográi-cas, clínicas y de laboratorio. Se seleccionaron aque-llos pacientes a quienes se les indicó medir niveles de CF. Se clasiicó a estos pacientes según antecedentes de EII, a quienes se les asignó el grupo 1, y pacientes sin antecedentes de morbilidad GI, llamado grupo 2.

Para cada grupo se determinaron los siguientes criterios de inclusión:

Grupo 1 (G1)• Pacientes con diagnóstico de EII (EC-CU): según

criterios endoscópicos, histológicos y radiológicos.• Indicación del examen: evaluar actividad de la

enfermedad y/o respuesta a tratamiento.• Presencia de síntomas GI inespecíicos (dolor/

molestias abdominales, distensión, meteorismo).• Ausencia de signos o síntomas sugerentes de acti-

vidad inlamatoria intestinal (rectorragia, baja de peso, iebre).

Grupo 2 (G2)• Pacientes sin diagnóstico previo de patología or-

gánica GI.• Indicación del examen: diagnóstico diferencial

(orgánico versus funcional) secundario a síntomas GI inespecíicos (malestar abdominal, diarrea, dis-tensión abdominal, meteorismo, sangrado aislado).

La muestra de deposiciones fue obtenida por el paciente en forma ambulatoria, a cada uno se le entre-gó un instructivo más los materiales necesarios para la toma de muestra. Ésta debió ser refrigerada a una

temperatura entre 2-8ºC durante un plazo máximo de 7 días. Se cuantiicaron los niveles de CF mediante la técnica inmunocromatográica semicuantitativa PreventID® CalDetect®, estableciendo tres grupos: negativo < 15 µg/g, intermedio 15-60 µg/g, y positivo > 60 µg/g (según las indicaciones del fabricante).

En los pacientes del G1, se buscó concordancia en-tre el resultado de CF y la conducta médica. Para ello, se estableció que frente a un resultado CF negativo la conducta médica sería no modiicar el tratamiento. Si la CF estuviera en rango positivo o intermedio la con-ducta médica sería modiicar la estrategia terapéutica (aumento de dosis del fármaco utilizado o agregar otra droga).

En los pacientes del G2, se buscó concordancia entre resultado de CF y hallazgo o ausencia de pato-logía orgánica, por lo que con CF negativa se asumiría como trastorno digestivo funcional con el manejo co-rrespondiente. Frente a un resultado de CF positivo o intermedio se asumiría patología orgánica que reque-riría de estudios endoscópicos o imágenes adicionales.

El seguimiento se llevó a cabo mediante revisión de la icha clínica en forma retrospectiva.

Los datos fueron anonimizados, por lo que no se requirió de consentimiento informado. Además, fue revisado y aprobado por el Comité de Ética de Clínica Las Condes.

Se realizó estadística descriptiva para las variables categóricas mediante uso de frecuencias (porcentajes), y medianas e intervalos para variables continuas.

Resultados

Durante el período mencionado, se seleccionaron 64 pacientes, de ellos 24 pertenecían al G1 (con diagnóstico de EII) y 40 al G2 (sin patología GI diag-nosticada).

Resultados en G1Se incluyeron 24 pacientes con EII, 14 tenían EC

y 10 CU, la edad mediana fue de 42 años (11-66) y el 79% correspondía a mujeres (Tabla 1).

Al consultar, 18 pacientes presentaban sintomato-logía GI inespecíica, de ellos, sólo en nueve existía sospecha clínica de reactivación de la EII, aun cuando los síntomas y signos no fuesen categóricos de reac-tivación. En los otros nueve pacientes, al igual que en los seis pacientes asintomáticos, la CF se solicitó para control de la actividad de la enfermedad y deinir cambios en el tratamiento.

En los pacientes con sospecha de reactivación de enfermedad, seis de nueve presentaron CF positiva, dos tuvieron CF en un valor intermedio y un paciente tuvo un resultado negativo. En los quince pacientes a quienes se les indicó CF para evaluar respuesta a tra-


CALPROTECTINAFECALENPATOLOGÍAINTESTINAL-C.EstayH.etal.

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Tabla 1. Características demográicas G1

ECn = 14

CUn = 10

Totaln = 24

Sexo (%)FemeninoMasculino

11 3

82

19 (79) 5 (21)

Edad mediana (rango) 42 (11-66) Clasiicación de Montreal

LocalizaciónIleal Colónica Ileocolónica Compromiso alto

Fenotipo Inlamatorio*Estenosante Fistulizante

ExtensiónProctitis ulcerosaColitis ulcerosa izquierdaColitis ulcerosa extensa

3 5 6 0

13 1 0

514

Sin tratamiento 1 1 2Tratamiento**

Mesalazina Azatioprina CorticoidesInliximab

7 6 4 4

9220

16 8 6 4

*Un paciente con fenotipo inlamatorio presentaba enfermedad perianal asocia-da. **Tratamiento: fármacos pueden estar asociados.

tamiento y/o control de la actividad inlamatoria, los resultados de CF fueron: negativo en siete, intermedio en uno y positivo en siete.

Al analizar el impacto del resultado de CF en la conducta médica, en el grupo de CF negativa (ocho pacientes) sólo en un paciente se indicó una colonos-copia informada como colitis inlamatoria crónica sin signos de inlamación aguda. El tratamiento se mantuvo en siete pacientes y en uno se continuó la disminución de la dosis de prednisona según lo pro-gramado, cinco evolucionaron favorablemente con una mediana de seguimiento de ocho meses (interva-lo: 3-17 meses). Dos pacientes no volvieron a control, por lo que no se puede analizar su evolución, y hubo un paciente con persistencia de sintomatología para quien luego de 11 meses de seguimiento se estableció el diagnóstico de colitis linfocítica por biopsia.

En los tres pacientes con CF en rango intermedio se aumentó el tratamiento y en ninguno se realizó una colonoscopia. Dos pacientes mantuvieron controles periódicos, ambos con seguimiento a 11 meses, uno con evolución favorable sin nuevas crisis y el otro permaneció sintomático, al cual posteriormente se le

diagnosticó colitis linfocítica. El tercer paciente no volvió a control.

En el grupo con CF positiva (13 pacientes), a tres se les realizó una colonoscopia concordante con actividad inlamatoria aguda con la consiguiente modiicación de tratamiento. De los 10 pacientes restantes, a ocho se les aumentó el tratamiento y a dos se les mantuvo. Doce de los 13 pacientes fueron controlados durante 11 meses (intervalo: 2-18). Ocho pacientes evolucionaron favorablemente, dos persis-tieron con síntomas inespecíicos y dos tuvieron una evolución clínica desfavorable con falta de respuesta al tratamiento.

Según lo establecido, el grado de concordancia en-tre el resultado de CF y conducta en el manejo médico fue de 100% para valores de CF negativos, ya que en todos los pacientes se mantuvo el tratamiento. Mien-tras que para valores de CF intermedios y positivos la concordancia fue de 100 y 84,6%, respectivamente, porque en dos pacientes con resultado positivo se mantuvo el tratamiento en vez de aumentar la dosis o agregar otro fármaco (Figura 1).

Resultados en G2Se pidió CF en 40 pacientes sin diagnóstico pre-

vio de patología GI, la edad mediana fue de 38 años (intervalo: 2-69); el 68% correspondía a mujeres. La sintomatología clínica en orden de frecuencia fue 78% diarrea, 53% dolor abdominal o malestar abdominal, 10% distensión abdominal, 5% iebre y 2,5% baja de peso. El examen fue indicado como estudio comple-mentario para establecer un diagnóstico (en cuatro de ellos hubo sospecha de EII).

Hubo 19 pacientes con resultados de CF negativa, en ocho se complementó con colonoscopia, sólo en dos pacientes se encontraron alteraciones (erosiones mínimas). Quince pacientes se manejaron como SII con evolución favorable, en los otros cuatro pacientes se diagnosticó una diarrea secundaria al uso de met-formina, infección por Clostridium dificile (estudio toxina A y B realizado el mismo día que la CF), dia-rrea multifactorial en paciente postrado y un paciente que presentaba como único diagnóstico un déicit de vitamina D de origen no precisado.

La CF tuvo valor intermedio en ocho pacientes, en cinco se realizó una colonoscopia sin objetivar lesio-nes. En siete se hizo diagnóstico de patología orgánica (Figura 2), un paciente se manejó como SII sin poder obtener información sobre su evolución porque no volvió a control.

Trece pacientes obtuvieron resultado de CF positi-vo, en cinco de ellos se realizaron estudios con colo-noscopia, donde un paciente no presentó alteraciones. A 12 pacientes se les diagnosticó patología orgánica y el único paciente sin diagnóstico era usuario de tra-tamiento anticoagulante.



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Pacientes G124

Valor calprotectina fecalnegativo (< 15 µg/g)

8 Pacientes

Valor calprotectina fecal intermedio (15-60 µg/g)

3 Pacientes

Valor calprotectina fecalpositivo (> 60 µg/g)

13 Pacientes

Disminuyó tratamiento1 paciente

Mantuvo tratamiento7 pacientes

Aumentó tratamiento3 pacientes

Mantuvo tratamiento2 pacientes

Aumentó tratamiento11 pacientes

Figura 1. Resultados decalprotectina fecal y con-ductamédicaenpacientescon Enfermedad Inflama-toriaIntestinal(G1).

Figura 2. Resultadosde calprotectina fecal enpacientes sin diagnósticopreviodepatologíaorgá-nica GI (G2). *Toxina A yB de Clostridium dificile tomadoelmismodíaquemedicióndeCF.

Valor calprotectina fecalintermedio (15-60 µg/g)

8 pacientes

Valor calprotectina fecal negativo (< 15 µg/g)

19 pacientes

Valor calprotectina fecalpositivo (> 60 µg/g)

13 pacientes

15 SII1 Uso Metformina1 Clostridium dificile*1 Déicit Vit D1 Diarrea multifactorial

2 SII3 Colitis/Enteritis eosinofílica1 Alergia alimentaria1 Intolerancia lactosa1 Sd Diarreico agudo infeccioso

2 EII (EC)1 Intolerancia lactosa1 Sd. diarréico agudo infeccioso1 Colitis colagenosa1 Ileitis secundaria a AINES1 Enteritis actínica1 Colitis linfocítica1 Sd. malabsorción1 Clostridium dificile*1 Periapendicitis aguda1 Ileitis inlamatoria/infecciosa1 Sin diagnóstico

Pacientes G240

Al analizar los resultados de CF y el hallazgo o no de patología orgánica la concordancia fue de 95%, 88% y 92% para CF negativa, intermedia y positiva, respectivamente (Figura 2).

Discusión

Esta es la primera publicación a nivel nacional con respecto a la medición de CF, conirmando la buena

correlación entre el resultado de CF y la conducta médica, sobre todo en el caso de pacientes con EII. Es en este grupo de pacientes donde la CF puede tener un papel fundamental en el seguimiento, control y adherencia al tratamiento6,11,12. Un estudio realizado por Wagner y cols, determinó que aquellos pacientes que normalizaron los niveles de CF, presentaron un 100% de respuesta completa en comparación al 30% de pacientes con respuesta incompleta en que la CF persistía elevada13. Entonces, si los resultados de CF



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son coniables, la calidad de vida de los pacientes se puede optimizar mediante una reducción en la canti-dad y en los costos de los exámenes de seguimiento. Esto último adquiere mayor importancia si conside-ramos que en este estudio, de los 18 pacientes con sintomatología GI inespecíica, solamente en cuatro fue necesario realizar un estudio endoscópico que permitiera modiicar terapia.

Este estudio permite además, inferir que un re-sultado negativo de CF tiene mayor impacto con respecto a la disminución de exámenes invasivos de conirmación, ya que en 100% de los pacientes con este resultado la conducta médica fue concordante con inactividad de la enfermedad.

Con respecto a CF positiva, se requiere de nuevos estudios orientados a comparar y establecer el grado de concordancia entre el valor de CF y los hallazgos endoscópicos por colonoscopia. Principalmente, por-que la indemnidad de la mucosa intestinal determina remisión clínica sostenida y disminución del número de hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas. Por lo que la utilidad real de la CF sería evitar exá-menes de conirmación más invasivos al representar coniablemente el estado de la mucosa intestinal, sin ser inluido por la duración de la enfermedad, sitio o extensión de la inlamación o por el tratamiento al momento de la toma del examen y que sólo depende de la gravedad de la inlamación a nivel histológico14. Se destaca que es un examen que antecede la apari-ción de síntomas clínicos, por lo que permite predecir recaídas en pacientes asintomáticos15.

Al evaluar los resultados obtenidos en el G2 se observó que sólo dos de los trece pacientes con CF positiva tuvieron diagnóstico de EII. El resto de los pacientes presentó etiologías bastante heterogéneas, por lo que la utilidad de la CF frente a síntomas GI inespecíicos es modesta; especialmente porque un resultado negativo no descarta patología orgánica y el resultado positivo requiere de todas maneras un estu-dio más acabado para el diagnóstico de certeza. Más aún, un valor positivo no puede ser utilizado como criterio diagnóstico de EII aunque sí podría orientar a quienes requieren de un estudio endoscópico ante la sospecha de enfermedad orgánica2. Un resultado de CF negativo tampoco descarta la presencia de en-fermedad (por ejemplo en EC con compromiso único de íleon)12,16.

Dado que la CF es liberada en la inlamación neutrofílica de la mucosa GI, existen numerosas enfermedades GI en las que puede estar presente: en-teropatías del intestino delgado, colitis microscópica, diarrea infecciosa, alergias alimentarias, diverticulitis o neoplasias. Sin haber patología orgánica subyacen-te, el resultado de CF también puede ser positivo en pacientes usuarios de AINES, inhibidores de la bomba de protones o anticoagulantes orales, siendo esto últi-

mo el único factor explicable en nuestro paciente sin patología orgánica y CF positiva2,17.

En nuestro estudio hubo cuatro pacientes del G2 que, a pesar de tener resultado de CF negativo, su sin-tomatología era atribuible a otras causas. Un paciente presentó diarrea por Clostridium dificile, otro, dia-rrea asociada a déicit de vitamina D, un paciente era usuario de metformina y el cuarto paciente presentaba diarrea de etiología multifactorial. Por esto se hace necesario destacar que existen patologías con daño orgánico que no reclutan neutróilos, por ejemplo, enfermedad celíaca, parasitosis o infecciones virales, entre otras18.

Las limitaciones en este estudio se relacionan con su carácter retrospectivo, con el escaso número de pacientes y con la medición cualitativa de CF, ya que en la literatura se han reportado puntos de corte bas-tante heterogéneos en su medición. Recientemente se estableció como punto de corte un valor de CF ≥ 250 µg/g para determinar actividad de EII, por lo que en el futuro sería útil medir en forma cuantitativa los niveles de CF19.

En conclusión, la CF es una herramienta útil en la evaluación de pacientes con síntomas GI inespecíi-cos, especialmente en aquellos con EII al determinar actividad de su enfermedad y riesgo de recaída. Es necesario impulsar la utilización de este biomarcador no invasivo en la práctica médica habitual de estos pacientes con el objetivo de mejorar la calidad de vida y adherencia al tratamiento, disminuyendo los costos que implica el estudio endoscópico rutinario.

Agradecimientos

A Daniela Simian por su disposición y colabora-ción en la revisión de este trabajo.

Este trabajo está inserto en el Proyecto FONDE-CYT Regular Nº 1110381 (RQ).

Resumen

Introducción: En pacientes con síntomas gastro-intestinales (GI) inespecíicos, es difícil diferenciar entre patología orgánica y funcional, requiriendo muchas veces de estudios endoscópicos asociados. La calprotectina fecal (CF) ha demostrado ser un marca-dor coniable y menos invasivo en la evaluación de la inlamación de la mucosa intestinal, especialmente en enfermedad inlamatoria intestinal (EII). Objeti-vo: Evaluar la experiencia inicial en la medición de CF y su utilidad en la práctica clínica. Material y Métodos: Utilizando datos de pacientes sometidos a medición de CF secundario a síntomas GI inespecíi-cos, entre enero de 2011 y marzo de 2012. Se clasiicó



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Artículo Original

en: grupo 1 (G1 pacientes con diagnóstico de EII) y grupo 2 (G2 sin morbilidad GI). Se midió CF y según el resultado se establecieron tres grupos: negativo (< 15 µg/g), intermedio (15-60 µg/g), y positivo (> 60 µg/g). Se buscó concordancia entre CF y conducta médica. Resultados: Se seleccionaron 64 pacientes (24 G1 y 40 G2). En G1, los niveles de CF negativa, intermedia y positiva, fueron 8, 3 y 13 respectivamen-te. La conducta médica fue concordante en 100, 100 y 84,6%. Sólo 4 pacientes requirieron de colonoscopia para modiicar tratamiento. La mayoría tuvo respues-

ta clínica favorable. En G2, los resultados fueron 19 negativos, 8 intermedios y 13 positivos, donde según hallazgo de patología orgánica hubo 94,7%, 87,5% y 92,3%, de concordancia con el resultado de CF res-pectivamente. Conclusión: Este estudio conirma que en nuestra población existe buena correlación entre el resultado de CF y la conducta médica, sobre todo en pacientes con EII.

Palabras clave: Calprotectina fecal, biomarcado-res, enfermedad inlamatoria intestinal, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, síndrome de intestino irritable.

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Casos Clínicos

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1SeccióndeGastroenterología,DepartamentodeMedicinaInterna,

HospitalClínicoUniversidaddeChile,

Santiago,Chile2UnidaddeNefrología,

DepartamentodeMedicinaInterna,

ClínicaLasCondes,Santiago,Chile.

3UnidaddeTrasplante,ClínicaLasCondes,

Santiago,Chile.4ServiciodeAnatomíaPatológica,ClínicaLas

Condes,Santiago,Chile.

ConflictodeinteresesLosautoresdeclarannotenerconflictode

intereses.

Recibido:13denoviembrede2012


Correspondencia a:

Dr.JavierBrahmB.HospitalClínico

UniversidaddeChileSecciónde

GastroenterologíaDepartamentodeMedicinaInterna.

SantosDumont999,Independencia,

Santiago,Chile.E-mail:[email protected]

Hiperplasia nodular regenerativa del hígado secundaria a uso de azatioprina por trasplante renal previo, tratado con trasplante combinado hepático y renal

Álvaro Urzúa M.1, Julián Cordero O.1, Jorge Morales B.2, Erwin Buckel G.3, Luis Contreras M.4 y Javier Brahm B.1,3

Combined hepatic and renal transplant after nodular regenerative hyperplasia of the liver secondary to azathioprine in renal transplant patient

Nodular regenerative hyperplasia is an uncommon condition, characterized by the presence of regenerative nodules with minimal or absence of ibrosis, which can lead to non-cirrhotic portal hypertension. There are numerous diseases, conditions and drugs that can cause it. Thiopurines, a group of immunosuppressors used in transplanted patients, has been linked to this entity. We report a case of a renal transplant woman, who has been on chronic therapy with azathioprine and that develops portal hypertension and end-stage renal disease, undergoing combined hepatic and renal transplant. Histological examination of the explanted liver was compatible with nodular regenerative hyperplasia. How azathioprine causes this entity is unknown, but endothelial vascular damage in a dose-dependent manner is postulated as the main mechanism. To our knowledge, this is the irst case report of a renal transplant patient who develops nodular regenerative hyperplasia of the liver in association with azathioprine, and undergoes combined hepatic and renal trans-plant, with a favorable outcome 5 years post procedure. Key words: Nodular regenerative hyperplasia of the liver, azathioprine, liver transplantation, renal trans-plantation.


Introducción

La hiperplasia nodular regenerativa (HNR) del hígado es una condición infrecuente, caracterizada por transformación difusa del parénquima hepático, el cual es reemplazado por nódulos con ausencia o mí-nima ibrosis1. Es considerada habitualmente un pro-ceso benigno, que se presenta con mayor prevalencia posterior a los 60 años. Forma parte de las afecciones hepáticas que causan hipertensión portal no cirrótica (HPNC) de origen intrahepático2.

Existen diversas enfermedades, condiciones y me-dicamentos asociados al desarrollo de esta entidad, existiendo consenso en que la mayor parte se asocia a daño vascular, siendo la tromboilia o hipercoagu-labilidad un evento central, reconocido hasta en 50% de los pacientes3. Esto conduce a venopatía portal secundaria a trombosis u obstrucción, en el contexto de hipercoagulabilidad o daño endotelial (incluido el generado por autoinmunidad)2.

Histológicamente se caracteriza por la presencia de múltiples nódulos de 1 a 2 mm de diámetro que comprometen el hígado en forma difusa. Los nódulos están separados por zonas de atroia con condensación

de las ibras de reticulina sin presencia de ibrosis en tinciones tricrómicas. En ocasiones el cambio es sutil y sólo es demostrado con tinción de retículo, la que debe ser hecha en forma rutinaria en biopsias hepáti-cas para descartar esta entidad.

La historia natural de la enfermedad es habitual-mente benigna, siendo la mayoría de los casos de progresión lenta o incluso permaneciendo asintomáti-cos. El pronóstico habitualmente lo determina la pro-gresión de la hipertensión portal, la que en general es menos agresiva que en casos asociados a cirrosis, con una sobrevida que puede llegar a 90% a los 5 años2,4.

Dentro de los medicamentos asociados a esta entidad se encuentran las tiopurinas, grupo de inmu-nosupresores utilizados en múltiples enfermedades autoinmunes y como terapia de inmunosupresión en el trasplante de diversos órganos, incluido el renal5.

Presentamos el caso de una paciente trasplantada renal que recibió azatioprina durante 10 años y que desarrolla un cuadro de hipertensión portal mode-rada, con leve compromiso de la función hepática, que evoluciona además, con deterioro progresivo de la función renal, requiriendo de un doble trasplante hepático y renal.

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Casos Clínicos

Caso clínico

Se presenta el caso de una paciente de 50 años, de sexo femenino, con antecedente de trasplante renal en 1987 secundario a glomerulonefritis crónica, usuaria de azatioprina durante 10 años, suspendida por sos-pecha de daño hepático. También con antecedente de diabetes mellitus tipo 2, en tratamiento con insulina. Es referida desde nefrología a hepatología debido a elementos de hipertensión portal y esplenomegalia.

No presenta en la historia clínica antecedente de ingesta de alcohol. Relata cinco transfusiones. En los antecedentes familiares destaca una probable neo-plasia hepática en su padre, desconociéndose si tenía cirrosis. Al momento del primer control se encontraba en tratamiento con tacrolimus 2 mg, prednisona 5 mg, insulina NPH, omeprazol 20 mg, propranolol, candes-artán y cefradina.

Al examen físico, en primer control, se detectó palidez leve e ictericia mínima. Al examen abdominal no había hepatomegalia, pero sí evidente e importante esplenomegalia, sin masas abdominales. Sin edema de extremidades inferiores.

De la analítica sanguínea destacaba: pancitopenia, con hematocrito 34%, leucocitos 2780 y plaquetas 60.400/mm3. Bilirrubina total 0,8 mg/dL; GOT 11 UI/L (VN<15 UI/L), GPT 14 UI/L (VN<17 UI/L), FA 162 UI/L (VN<170 UI/L), GGT 102 UI/L (VN<55 UI/L), protrombina 65%, albúmina 4,2 g/dL; creatini-na 2,1 mg/dL y nitrógeno ureico 31 mg/dL. Ecografía abdominal: esplenomegalia 19-20 cm, hígado normal, sin ascitis. Tomografía computada de hígado: aspecto de daño hepático crónico, esplenomegalia 20 cm, dila-tación de vena porta y esplénica y sin ascitis. HBsAg y Anti VHC negativos, anticuerpos anti-nucleares, anticuerpos anti músculo liso, anticuerpos anti LKM-1 y anticuerpos antimitocondriales negativos. Ferritina 107 (VN 12-150), con saturación de transferrina de 25%. Endoscopia digestiva alta con várices esofágicas grado II-III.

Se complementa estudio con angiorresonancia que muestra signos de daño hepático crónico con hí-gado disminuido de tamaño, nodular y heterogéneo. Aumento de tamaño del caudado, esplenomegalia, trombosis parcial de la vena esplénica y ausencia de ascitis. Además, signos de daño renal crónico.

En analítica de control, la protrombina se mantiene entre 45 y 60% y las plaquetas aproximadamente en 60.000/mm3, por lo que se deine no realizar biopsia transyugular. Inicialmente se había planteado uso de TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) para manejo de la hipertensión portal, pero posteriormente se desestima en vista de que no había otras indicaciones que apoyaran su uso como ascitis refractaria o hemorragia digestiva variceal no contro-lada con ligaduras.

El hallazgo de hipertensión portal con poco compromiso de la función hepática hace plantear la posibilidad de una HNR o enfermedad veno oclusiva secundaria al uso de azatioprina.

Debido a la progresión de falla renal se deine tras-plante renal en una paciente con hipertensión portal. La hipertensión portal de origen no cirrótico secundaria a azatioprina, habitualmente progresa aunque se haya suspendido el fármaco, sobre todo en los casos en que suspendido el fármaco no se observa reversibilidad5, situación observada en nuestra paciente. Sabiendo que, a pesar de suspendido el fármaco, la enfermedad iba a avanzar y tomando en cuenta la edad de la paciente (sobrevida considerable), el riesgo asociado a una futura cirugía de trasplante, y sus co-morbilidades, se decide enlistar para doble trasplante hepático y renal, el que se realiza en junio de 2006 con buena evolución posterior. La biopsia del hígado explantado muestra hiperplasia nodular difusa con hepatocitos que se dis-ponen en trabéculas discretamente engrosadas, obser-vando sinusoides dilatados y comprimidos en algunos nódulos (Figura 1A). Además, septos ibrovasculares inos que se extienden de espacios porta al parénquima, sin conectarse con otros espacios. Había ausencia de ibrosis en tinción tricrómica (Figura 1B). La tinción de retículo conirma lo descrito (Figura 1C). Todos estos hallazgos son compatibles con hiperplasia nodu-lar regenerativa y signos de cirrosis septal incompleta.

La paciente ha evolucionado estable, con función renal y hepática conservada, por más de 5 años post trasplante.


HNRHEPÁTICAYAZATRIOPINA-Á.UrzúaM.etal.

Figura 1: A.Biopsiahepáticaconhepatocitosdispuestosenpatrónnodularentinciónderutina(HE40X);B.Ausenciadefibrosisperinodularentincióntricrómica(VanGieson40X)yC.Aspectonodularporcondensacióndefibrasreticularesdemostradoentinciónderetículo(40X).

Casos Clínicos

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Discusión

La azatioprina es un fármaco conocidamente ligado a efectos adversos a nivel hepático5-7. Se ha establecido como causante de HNR inicialmente en trasplantados renales5,7, reportándose además, casos en pacientes con miastenia gravis8, esclerosis múltiple9, trasplantados hepáticos3 y más importante en los últi-mos años, en portadores de enfermedad inlamatoria intestinal (EII)10,11.

En el trasplantado renal, la azatioprina no sólo genera HNR, sino que también se han descrito otras entidades como la peliosis hepática12, hepatitis coles-tásica6, hipertensión portal idiopática (ibrosis portal no cirrótica)13 y enfermedad veno-oclusiva del hígado (conocida actualmente como síndrome de obstrucción sinusoidal)14. Las dos últimas entidades son difíciles de diferenciar de la HNR, ya que ambas son causa, al igual que la HNR, de hipertensión portal no cirrótica y se presentan en usuarios de azatioprina. Además, se han reportado casos en que coexisten la HNR y la enfermedad veno-oclusiva. Se ha postulado que en trasplantados renales, no sólo la azatioprina generaría HNR, sino que otros factores como infección por citomegalovirus, uso crónico de esteroides o el tras-plante mismo facilitarían su aparición 5,15. Algunos apoyan esta teoría basados en el hecho de que la HNR en trasplantados renales en general tiene una historia natural con peor pronóstico que en otros casos5,16,17. Pero al parecer, es la azatioprina la que condiciona una HNR de comportamiento más agresivo en cuanto a sus complicaciones, como se observa en estudios en HNR en pacientes con enfermedad inlamatoria intestinal11, por lo que es difícil plantear que haya algo más que la azatioprina como generador de HNR en el trasplantado renal.

El mecanismo por el cual la azatioprina genera o facilita la aparición de HNR no es claro, pero se postula al daño endotelial como el evento primor-dial aparentemente a nivel sinusoidal18, siendo los 6-tioguanin-nucleótidos, metabolitos de azatioprina, los probables causantes19. No es claro tampoco, si este efecto es dosis-dependiente, habiendo estudios y reportes al respecto, con resultados contradictorios11,19, aunque en general reconociendo que con tiempo más prolongado de exposición, mayor es el riesgo, como ocurre en nuestro caso (10 años de exposición). La experiencia con la 6-tioguanina, tiopurina utilizada hasta hace algunos años para tratamiento de rescate en EII (retirada de muchos países precisamente por su alto riesgo de HNR), orientan a que probablemente el daño es dosis-dependiente según los niveles de 6-tio-guanin-nucleotidos20, aunque no todos demuestran la asociación11. En esta misma línea, se ha planteado también que en pacientes con polimorismos de la tiopurin-metiltransferasa, enzima clave en la gene-

ración de metabolitos tóxicos de las tiopurinas, hay más riesgo de HNR debido a aumento de los niveles de estos metabolitos19.

Como se mencionó previamente, la HNR tiene glo-balmente un pronóstico bastante benigno, siendo no más de 40 los casos en que se ha necesitado trasplante hepático, principalmente por complicaciones secunda-rias a la hipertensión portal2,3. Sin embargo, el caso de la HNR secundaria a azatioprina es distinto, ya que es más agresiva en cuanto a su historia natural5,17, como ocurrió con la paciente de nuestro caso, existiendo sólo algunos reportes de reversibilidad con la suspen-sión del medicamento10. A pesar de esto, sólo existe un caso16 mencionado previamente en la literatura de una paciente trasplantada renal usuaria de azatioprina, que requirió trasplante combinado hepático y renal (debido a rechazo de injerto previo). En ese reporte el compromiso hepático es atribuido a HNR, pero al ana-lizar el caso, está claro que hay otros factores o daños a nivel hepático como el antecedente de serología para virus C y biopsia previa con hemosiderosis, por lo que el daño no se puede atribuir sólo a azatioprina16.

Por lo tanto, nuestro caso corresponde al primer reporte de un paciente trasplantado renal con antece-dente de uso de azatioprina, que debido a disfunción renal progresiva y presencia de hipertensión portal de origen no cirrótica, es sometida a doble trasplante hepático y renal, conirmándose la HNR como causa de la hipertensión portal, y que ha evolucionado satis-factoriamente más de 5 años post trasplante. A través de este reporte se ilustra la importancia de sospechar este diagnóstico en pacientes usuarios de azatioprina que debutan con hipertensión portal.

Resumen

La hiperplasia nodular regenerativa es una entidad infrecuente, que se caracteriza por la presencia de nódulos hepáticos con ausencia o mínima ibrosis y que puede llevar a hipertensión portal de origen no cirrótico. Existen diversas enfermedades, condiciones y medicamentos que la causan, destacando entre estos últimos las tiopurinas, inmunosupresores utilizados habitualmente en trasplantados. Se presenta el caso de una paciente trasplantada renal usuaria crónica de azatioprina, que desarrolla hipertensión portal ade-más de deterioro de la función renal, requiriendo de un doble trasplante hepático y renal, destacando en la biopsia del explante hallazgos histológicos com-patibles con hiperplasia nodular regenerativa. Los mecanismos de daño por azatioprina en esta entidad son desconocidos, pero se postula al daño endotelial dosis-dependiente como principal causa. La revisión de la literatura demuestra que este caso corresponde al primero de hiperplasia nodular regenerativa secun-



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Casos Clínicos

daria a azatioprina en trasplantado renal, que requiere de doble trasplante hepático y renal con evolución favorable hasta 5 años post trasplante.

Palabras clave: Hiperplasia nodular regenerativa del hígado, azatioprina, trasplante hepático, trasplante renal.

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Casos Clínicos

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1Médicointernista,UPC-UTIHospital

deCarabineros,UniversidaddeChile,

SantiagodeChile.2Médicointernista,

JefedeUPCHospitaldeCarabineros,Ph.D.CienciasBiomédicas,

SantiagodeChile.

Sinconflictodeintereses.

Recibido:22denoviembrede2012


Correspondencia a:

ÓscarGutiérrezFandiño

Dirección:SantaJulia3395ComunaLaFlorida,Santiago.

HospitaldeCarabineros–UPC-

UTI.Tel.09-3142349

E-mail:[email protected]

Ascariasis vesicular. Reporte de un caso

Óscar Gutiérrez F.1 y Gustavo Huertas V.2

Gallbladder ascariasis. Case report

We report a case of a young patient who was admitted for study and management of severe hypocalcemia. During evolution of the condition the patient presents abdominal pain (biliary colic) related to the presence of Ascaris lumbricoides in the gallbladder, responding to conservative medical therapy.Key words: Gallbladder, Ascaris lumbricoides, ascariasis.


Introducción

La ascariasis o infección por Ascaris lumbricoides es una patología frecuente en el mundo entero, siendo más recurrente en países tropicales, ya que se relacio-na con áreas húmedas y con pobres condiciones sani-tarias. Se estima que 1.500 millones de personas en el mundo pueden ser portadores de Ascaris lumbricoides en forma asintomática. En el organismo este parásito cumple un complejo ciclo, llegando inalmente a su hábitat que es el intestino delgado humano1,9,12.

La presencia de ejemplares de este nemátodo en la vesícula biliar es poco frecuente debido a la anatomía angulada del conducto cístico que limita su acceso a la vesícula. Sus hallazgos a nivel extraintestinal se dan más frecuentemente en el árbol biliar y conducto pancreático, produciendo pancreatitis biliar, cólico biliar, colangitis, colecistitis aguda alitiásica y abs-cesos hepáticos2,4,13. La ecotomografía hepatobiliar es una herramienta útil para el diagnóstico, sin embargo, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y la colangiorresonancia han aportado certeza diagnóstica14.

Caso clínico

Presentamos un paciente masculino de 26 años, procedente de Iquique, comerciante, sin anteceden-tes mórbidos, que vive y trabaja en el centro de la ciudad, con historia de aproximadamente seis meses de evolución caracterizado por parestesias faciales y contracturas musculares intermitentes de predominio en extremidades superiores. En junio de 2012 se agre-gó falta de fuerza y mayor frecuencia de espasmos musculares. Consultó al Hospital de Iquique donde se pesquisó hipocalcemia grave de 3,4 mg/dl, tras-ladándolo al Hospital de Carabineros para proseguir manejo y estudio.

El paciente ingresó a nuestra institución, mante-niéndose con hipocalcemia de 6,0 mg/dl y el elec-trocardiograma con un QT prolongado, por lo que ingresa a Unidad de Paciente Crítico (UPC) para mo-nitoreo. Se mantiene reposición de calcio endovenoso (EV) con gluconato de calcio y se inició estudio etio-lógico de la hipocalcemia, practicando: endoscopia digestiva alta y colonoscopia: normales; ANA, ANCA por IFI, anticuerpos antigliadinas y antiendomisio, negativos; cuantiicación de inmuno globulinas: nor-mal; parathormona (PTH intacta) baja de 2,6 pg/mL (12-72); 25 hidroxi-vitamina D: 32,1 ng/mL (normal); cortisol AM 12,8 µg/dL (normal); TSH 1,71 UI/mL; T4 Libre 1,76 ng/dL.

Se logró niveles de calcemia aceptables (mayores de 7 mg/dL) por lo que se trasladó a sala para con-tinuar su estudio y manejo del hipoparatiroidismo primario. El 7 de julio presentó iebre y síntomas ge-nerales, agregándose posteriormente dolor abdominal de predominio en hipocondrio derecho asociado a vómito bilioso, coluria y acolia. Se solicitan pruebas hepáticas que evidencian bilirrubina total 2,7 mg/dL, con bilirrubina directa de 1,83 mg/dL, transami-nasa oxaloacética de 1.269 UI/L y pirúvica de 1.305 UI/L, fosfatasa alcalina de 238 UI/L, con tiempo de protrombina normal. Se realiza ecotomografía abdominal que mostró leve hepato-esplenomegalia, vesícula biliar con leves fenómenos inlamatorios asociados a barro biliar. Es evaluado por el servicio de cirugía quienes descartan patología que requiera tratamiento quirúrgico, pero ante el dolor abdominal y la iebre persistente se inició administración de ceftriaxona más metronidazol para cubrir eventual foco abdominal. Se decide complementar estudio con tomografía computada (TC) de abdomen que informa hígado de tamaño y densidad del parénquima normal, venas porta y hepáticas permeables, vesícula biliar distendida de paredes edematosas y levemente

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Casos Clínicos

engrosadas en forma difusa, con un contorno interno laminar ovalado, parcialmente calciicado que ocupa casi todo su lumen, vía biliar intra y extrahepática de calibre normal informado como colecistitis subaguda litiásica en evolución.

El control de pruebas hepáticas evidenció mayor alza de ambas transaminasas, bilirrubinas y deterioro del tiempo de protrombina, conirmándose una hepa-titis aguda A (IgM elevada). El hemograma persistía sin leucocitosis y sin desviación a la izquierda. Re-ingresó a UPC para proseguir monitoreo; se realizó colangiorresonancia que informó: vías biliares intra y extrahepáticas inas, sin defectos endoluminales, vesícula biliar con paredes engrosadas, edematosa, con imagen endoluminal, cilíndrica alargada de 42 x 3,5 mm compatible con A. lumbricoide, signos de reacción pancreática leve, y conducto de Wirsung ino (Figura 1 A, B, C).

Sobre la base de las imágenes se indicó albendazol 400 mg por una vez. Se realizó segunda ecotomogra-fía abdominal, corroborando hallazgos de colangiorre-sonancia. Posterior al tratamiento el paciente evolu-ciona con mejoría de dolor abdominal, disminución de las transaminasas en las 48 h siguientes, persistiendo la hiperbilirrubinemia llegando a niveles máximos de 12 mg/dL el 15/07/12, con posterior descenso progresivo. Clínicamente persistió ictérico, despierto, lúcido, hemodinámicamente estable, manteniéndose su reposición EV de calcio por falla a respuesta con calcio oral, y en espera de PTH sintética.

El equipo de cirugía revalúa al paciente y solicita una colangiorresonacia de control (realizada a la semana de la inicial) que muestra vía biliar ina. No se aprecia Ascaris en ningún trayecto, motivo por el cual el servicio de cirugía desiste de realizar cualquier procedimiento (Figura 1D).

El paciente se traslada a otra institución para resol-ver patología endocrina. Persiste buen estado clínico, en estado asintomático, ictericia de menor proporción con bilirrubina de 2,3 mg/dL al alta de la unidad y de la institución.

Discusión

Ascaris lumbricoides culmina su ciclo de ma-duración a nivel yeyunal, por lo que los síntomas intestinales son los más frecuentes9,16. Su migración a la vía biliar se da a través de la ampolla de Vater, cau-sando síntomas extraintestinales como cólico biliar, colecistitis alitiásica, colangitis ascendente, ictericia obstructiva o la perforación del conducto biliar con consecuente peritonitis. Otras manifestaciones extra-intestinales a nivel hepatobiliar menos frecuentes son estenosis del árbol biliar así como abscesos hepáticos. A nivel pancreático puede producir pancreatitis aguda

relacionada con la obstrucción del conducto pancreá-tico3-5,13.

La ascariasis está presente en todo el mundo; es más frecuente en Asia, Siria, India, África del sur y Latinoamérica, en relación con las áreas de mayor pobreza y con infraestructura sanitaria deiciente13,15,16. La ascariasis en la vía biliar tiene mayor frecuencia en niños que en adultos y con mayor predisposición en mujeres (relación 7:3)13. En Chile su frecuencia es baja, su mayor prevalencia se da en el sur del país y su presentación habitualmente es asintomática o de tipo inespecíico15.

En un estudio sirio con casuística de 300 pacientes con ascariasis biliar o pancreático diagnosticados mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscó-pica (CPRE), el 98% se presentó con dolor abdominal, 16% desarrolló colangitis ascendente, 4% desarrolló pancreatitis aguda, y 1% desarrolló ictericia obstruc-tiva8. En 80% de los pacientes se realizó una colecis-tectomía o esinterotomía endoscópica. La extracción endoscópica de los gusanos condujo a una rápida resolución de los síntomas en la mayoría de los casos8.

Los casos de Ascariasis en vía biliar y en vesícula reportados se dan en zonas endémicas, principalmente de India, donde hasta la cuarta parte de los casos de síntomas biliares se relacionan con parasitosis a ese nivel6,7. La mayoría de los diagnósticos se realiza por medio ecográico y un bajo porcentaje por (CPRE) o colangiorresonancia.

En el tratamiento de la ascariasis en la vía biliar se describen: el manejo conservador, con extracción endoscópica de los parásitos agregando terapia far-


ASCARIASISVESICULAR-Ó.GutiérrezF.etal.

Figura 1. A, B,C:evidenciadeAscaris lumbricoides envesículaporcolangioresonancia.D:colangioRNMdecontrolalasemanadetratamientoconalbendazolsinevidenciadelparásito.

Casos Clínicos

26

macológica antihelmíntica como albendazol 400 mg o mebendazol 500 mg en dosis única11,16; el quirúrgico, mediante la extracción laparoscópica del parásito o co-lecistectomía en caso de impactación de los parásitos o la no expulsión de parásitos de la vesícula o vía biliar y la presencia de colecistitis aguda9,10,17. La terapia farma-cológica exclusiva es viable, ya que se han reportado casos de expulsión del parásito previamente localizado en vesícula a través de las heces, aproximadamente una semana después de la terapia antihelmíntica8,12,15,16. El tipo de manejo varía según los estudios reportados, justiicando muchos el manejo endoscópico o quirúr-gico9-11,13,17.

En nuestro caso se preirió el manejo conservador dado que el paciente estaba cursando una Hepatitis viral, teniendo una respuesta favorable con albenda-zol, con control imagenológico satisfactorio, lo que justiicó la no intervención quirúrgica o endoscópica del paciente. Muchos autores no recomiendan el ma-nejo farmacológico exclusivo por el riesgo mantener los parásitos en la vesícula y no lograr en su mayoría una buena expulsión o por la presencia de parásitos en la vía biliar3,11.

La ecotomografía hepatobiliar es el medio más frecuentemente usado como herramienta diagnóstica, pero dependiente del operador. Consideramos que el diagnóstico en nuestro caso por colangiorresonancia se debió a que en Chile, al no ser área endémica, es un caso raro de presentación. Sin embargo, en áreas endémicas, como India, la colangiorresonancia ha sido un apoyo diagnóstico no invasivo14.

Cabe destacar lo poco frecuente que un paciente presente una hepatitis aguda viral y una infección parasitaria en vesícula simultánea.

Resumen

Reportamos un caso de un paciente joven que ingre-só para estudio y manejo de una hipocalcemia grave. Durante su evolución el paciente presentó dolor abdo-minal (cólico vesicular) relacionado con la presencia de un ejemplar de Ascaris lumbricoides en la vesícula biliar, que respondió a terapia médica conservadora.

Palabras clave: Vesícula biliar, Ascaris lumbricoi-des, ascariasis.

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ASCARIASISVESICULAR-Ó.GutiérrezF.etal.

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Guías Clínicas

Guía Práctica de la Organización Mundial de Gastroenterología: Osteoporosis y enfermedades gastrointestinales

Equipo de Revisión: Profesor Alan B.R. Thomson, Universidad de Alberta, Canadá; Dr. K. Siminoski, Universidad de Alberta, Canadá; Profesor Michael Fried, Hospital Universitario de Zurich, Suiza; Dr. Roque Sáenz, Universidad del Desarrollo, Chile; Profesor Henry Cohen, Clínica de Endoscopia y Gastroenterología, Uruguay; Profesor A. Elewaut, Hospital Universitario de Gent, Bélgica; Profesor Ole Thomsen, Universidad de Copenague, Dinamarca y Dr. Justus Krabshuis, Highland Data, Francia

World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Osteoporosis and gastrointestinal diseases[Oficial Spanish translation of the WGO]

Secciones

1. Deinición2. Epidemiología3. Osteoporosis en las afecciones gastrointestinales y

hepáticas asociadas4. Etiología5. Diagnóstico6. Manejo de la osteoporosis7. Referencias literarias8. Vínculos a sitios útiles en la red y declaraciones de

consenso9. Preguntas y opiniones

1. Deinición

La osteoporosis es una enfermedad sistémica ca-racterizada por una baja masa ósea (osteopenia) y de-terioro micro-arquitectónico, que lleva a un aumento del riesgo de fracturas1,2.

En su práctica, los gastroenterólogos encontrarán pacientes con osteoporosis u osteopenia, por lo que les servirá disponer de guías prácticas sobre el diag-nóstico, presentación y tratamiento de esta patología.

AbreviaturasAINE : Anti-inlamatorio no esteroidal.CBP : Cirrosis biliar primaria.CEP : Colangitis esclerosante primaria.DE : Desviación estándar.

DEXA : Densitometría.DMO : Densidad mineral ósea.EC : Enfermedad de Crohn.EI : Enteropatía inlamatoria.FIT : Ensayo de intervención de fracturas.FSH : Hormona folículo estimulante.GC : Glucocorticoides.GGT : Gama glutamil transferasa.GI : Gastrointestinal.HPT : Hormona paratiroidea.LH : hormona luteinizante.MRSE : Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos.TRH : Terapia de reemplazo hormonal.UC : Colitis ulcerosa.

2. Epidemiología

Algunos hechos simples:• El pico de la masa ósea se alcanza alrededor de los

30 años de edad.• Una vez alcanzada la maduración esquelética, se

pierde hueso a una velocidad de 0,5-1,0% por año.• Las mujeres presentan una fase de pérdida ósea

acelerada durante los 3-5 años siguientes a la me-nopausia.

• Al disminuir la densidad ósea con la edad, aumen-ta el riesgo de fractura.

• La incidencia de fractura osteoporótica aumenta drásticamente con la edad, haciéndose más mar-cada después de los 60 años de edad.


Guías Clínicas

28

Gravedad de las fracturas osteoporósicas de cadera:• 80% ocurre en mujeres > de 65 años.• La tasa de mortalidad aumenta aproximadamente

24% en el año siguiente a la fractura.• El riesgo de muerte asociado con fractura de cade-

ra es similar al de cáncer de mama -para ambos el riesgo aumenta con la edad.

• Las fracturas vertebrales preocupan en los pacien-tes con la enfermedad de Crohn, y se acompañan de un deterioro de la calidad de vida, dolor cróni-co, deterioro de la capacidad de desempeñar tareas de la vida diaria, aislamiento social, aumento de los medicamentos en hospitales, y aumento de la mortalidad.

3. Osteoporosis en las afecciones asociadas a patología gastrointestinal y hepática

3.1. Enteropatía inlamatoria (EI)• La prevalencia de la densidad mineral ósea (DMO)

reducida en la enfermedad de Crohn (EC) y en la colitis ulcerosa crónica (CUC) varía ampliamente, pero afecta alrededor del 25% de los pacientes con EC y CUC3-6.

• El uso de los glucocorticoides (GC) juega un im-portante papel7,8.

• La baja DMO es importante clínicamente, dado que en los pacientes con EI hay un 40% de aumen-to de incidencia de fractura9.

• En la EI, la pérdida ósea es de 3% por año cuando no se usan GC, y 6% con el uso de GC (igual ries-go en hombres y mujeres).

• 30-50% de los pacientes que usan GC crónicamen-te presentan fracturas.

• La prevalencia y la extensión de la osteopenia y la osteoporosis en la CUC es menor que en la EC.

• Aumento del recambio óseo6.• A diferencia de la EC, en la CUC la osteoporosis

habitualmente no está presente en el momento del diagnóstico y se ve fundamentalmente en los pacientes que utilizan corticoides.

3.2. Glucocorticosteroides (GC)• La DMO en las personas que reciben GC subestima

el riesgo de fractura. Aumento del riesgo relativo de fractura en pacientes con artritis reumatoidea que reciben GC: cadera, 2 veces; vertebral 4-5 veces.

• Pérdida ósea más rápida en el primer año del uso de GC, y es similar en la columna lumbar y en el cuello femoral.

• La dosis umbral para el desarrollo de osteoporosis es 7,5 mg/día.

3.3. Enfermedad celíaca• 30% de prevalencia de DMO reducida y 25% de

pacientes con sprue con osteoporosis tendrán evi-dencia de fracturas óseas periféricas7,10.

• Malabsorción de calcio y vitamina D, con aumento de los niveles de hormona paratiroidea (HPT).

3.4. Enfermedad hepáticaDisminución de la formación del hueso y aumento

de su reabsorción11,12 cuando hay hepatopatía crónica, especialmente con colestasis.

Enfermedad hepática asociada con disminución de la DMO• Hepatopatía colestática: cirrosis biliar primaria

(CBP), colangitis esclerosante primaria (CEP).- 10-60% desarrollan osteopenia/osteoporosis.- No queda claro el papel de los GC/ácido urso-

desoxicólico en el desarrollo de la osteoporo-sis13,14.

• Hemocromatosis.• Abuso de alcohol.• Hepatitis autoinmune (incluyendo uso de GC).• Trasplante hepático.

- Inicialmente empeora la DMO, posiblemente debido al uso de GC/Ciclosporina A (CyA)/tacrolimus.

- 20% de los pacientes sufren fracturas dentro del primer año de recibir el trasplante hepático15.

4. Etiología

Osteoporosis desde la perspectiva GI (gastrointestinal) (Tabla 1)• Todos los factores habituales de riesgo (edad, gé-

nero, uso de alcohol, tabaquismo).• Sprue.• Enfermedades hepáticas crónicas.• Enteropatía Inlamatoria.• Uso de GC.• Resección gástrica/intestinal.• Insuiciencia pancreática.• Malabsorción.

Factores de riesgo para osteoporosis y fractura potencialmente modiicables:• DMO baja conocida.• Bajo peso corporal.• Deiciencia de estrógenos debida a:

- Menopausia precoz (edad < a 45 años).- Ooforectomía bilateral.- Amenorrea premenopáusica prolongada (> a 6

meses).• Baja ingesta de calcio.• Desnutrición.• Uso de GC (por lo menos 7,5 mg de prednisona/

día, o equivalente, durante por lo menos 3 meses), o hipercortisolismo endógeno.

• Abuso de alcohol.• Tabaquismo.


WGOPRACTICEGUIDELINES:OSTEOPOROSISYENFERMEDADESGASTROINTESTINALES-A.B.R.Thomsonetal.

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Guías Clínicas

Tabla 1. Factores de riesgo de desarrollar osteoporosis

Primaria: ocurre independientemente de otras enfermedades o medicamentosSecundaria: mujeres, 40%; hombres, 60%Antecedentes personales

Antecedentes de fractura después de los 40 años de edad Demencia con aumento de la probabilidad de caídaMal estado general/fragilidad (para y cuadriplejia, artritis reumatoidea)

Genética Antecedentes familiares de fractura de cadera, muñeca o vertebral en parientes de primer grado géneroEdad avanzada Raza caucásica

Estilo de vida TabaquismoGran consumo de alcohol o cafeína Vida sedentariaExposición a la luz solar crónicamente baja

Endocrino MenopausiaDeiciencia de estrógenos Hipogonadismo Hipertiroidismo Hiperparatiroidismo Síndrome de Cushing Anorexia

Nutrición Deiciencia de calcio y vitamina DBajo pico de DMO durante el período de crecimiento Bajo índice de masa corporalDesnutriciónUso recurrente descontrolado de dietas para tratamiento de obesidadAnorexia nerviosa

Uso crónico de medicaciones

GC Anticonvulsivantes HeparinaDrogas antineoplásicas CyA/ tacrolimus

• Cafeína (ingesta diaria > 190 mg, equivalente a > 1 taza).

• Caídas recurrentes.• Exposición inadecuada a la luz solar.• Actividad física inadecuada.• Mala visión.

5. Diagnóstico

5.1. Diagnóstico de osteoporosis:• Sospecha basada en factores de riesgo incluyendo

trastornos GI.• Conirmar DMO medida por DEXA:

- patrón oro16.- DEXA (densitometría: absorciometría radioló-

gica de energía dual, g/cm2).- puntaje Z - comparación con poblaciones parea-

das por edad, raza y género.- puntaje T - comparación con poblaciones de

adultos jóvenes con masa ósea en valores pico.• Guías de la OMS sobre el uso de la densitometría

para el diagnóstico de la osteoporosis: DMO 2,5 desviaciones estándar o más por debajo del valor medio para adultos jóvenes17:- La osteopenia es un puntaje T de 1 a 2,5 DE por

debajo de la media.- En el anciano, el puntaje Z compara la densidad

ósea del paciente con la media de sujetos con-trol pareados para raza y sexo18.

5.2. Valoración diagnóstica del paciente con osteoporosis con enfermedad GI/hepática• Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad hepá-

tica o GI asociada.• Ca, PO4, vitamina D, fosfatasa alcalina, ALT o

AST.• Estudios de la función tiroidea.• Nivel de hormona paratiroidea (HPT).• Hipogonadismo

- Mujer = estradiol y LH/FSH.- Hombre = testosterona libre matinal o testos-

terona total/ globulina ligada a las hormonas sexuales; LH/FSH.

• Densitometría; repetir luego de 1 ó 2 años de tra-tamiento.

5.3. ¿Cuándo un gastroenterólogo debe solicitar una densitometría ósea?• Enfermedades gastrointestinales/hepáticas con

riesgo de desarrollar osteoporosis.• Uso de GC.• Mujeres postmenopáusicas de 50 años o más, con

más de un factor de riesgo además de la postme-nopausia.

• Mujeres de 65 años o más, independientemente del número de factores de riesgo.

• Mujeres postmenopáusicas que se presentan con fracturas.

Frecuencia de la repetición de las densitometrías:• Habitualmente a intervalos de 12 a 18 meses.• Valorar el riesgo percibido de fractura y tomar una

decisión paciente por paciente Si no se dispone de densitometría, los pacientes de alto riesgo pueden necesitar tratamiento empírico.

6. Manejo de la osteoporosis

6.1. Abordaje clínico sugeridoEs importante establecer si se están usando es-

teroides y si esto se relaciona con la osteoporosis postmenopáusica.

1. Uso de esteroides: Bisfosfonatos, otros medica-mentos de segunda línea.



Guías Clínicas

30

2. No esteroides, pero antecedentes de fragilidad a fracturas: Bisfosfonatos, o raloxifeno primero, otros medicamentos de segunda línea.

3. No esteroides, no fractura, no síntomas vaso-motores: Bisfosfonatos, o raloxifeno primero, otros medicamentos de segunda línea.

4. No esteroides, no fractura, presencia de sínto-mas vasomotores: TRH, otras medicaciones de segun-da línea (pero NO raloxifeno - empeora los síntomas vasomotores).

Si estos medicamentos no se encuentran fácilmente disponibles, la clave es aumentar la ingesta de vitami-na D y permitir la exposición al sol. En áreas de baja luz solar debe explorarse la posibilidad de agregar vitaminas a la leche o a otros alimentos.

6.2. Opciones farmacológicas claveLas opciones farmacológicas clave son:

• Terapia de reemplazo hormonal.• Moduladores selectivos de los receptores de estró-

genos (SERMs).• Calcitonina.• Hormona paratiroidea (HPT).• Bisfosfonatos.• Terapia de combinación.

Se desconoce el mecanismo de acción de la terapia de reemplazo hormonal (TRH) y solamente debería ser recomendada con cautela, teniendo en cuenta los riesgos potenciales a largo plazo de desarrollar cán-ceres ginecológicos/mama. Aumenta la DMO en 5%, reduce el riesgo de fractura en 50%.

El mejor resultado se alcanza si se comienza la TRH antes de la menopausia, y si se continúa durante 10 años. Puede ser útil para evitar la pérdida ósea en las mujeres postmenopáusicas que están recibiendo glucocorticosteroides.

Los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos producen una reducción del 50% de la tasa de fracturas vertebrales (pero no de las fracturas de cadera)28,29 y son útiles en hombres con niveles bajos de estrógenos.

El uso de calcitonina en la osteoporosis reduce el riesgo de fractura vertebral30 pero no la no verte-bral; está especialmente indicada para las mujeres que llevan 5 años de postmenopausia. Se la utiliza fundamentalmente cuando fracasa o no se tolera la medicación de primera línea.

El uso de PTH en la osteoporosis es muy caro y se

reserva sólo para los casos severos (puntaje T menor de 3,5).

Los bisfosfonatos son utilizados en enfermedades con un aumento del recambio óseo, a destacar: os-teoporosis postmenopáusica y osteoporosis asociada a GC.

6.3. Opciones de tratamientos para diferentes categorías de pacientes

6.3.1. Tratamiento en las mujeres postmenopáusicas:• Calcio (1.500 mg/día), vitamina D (800 UI/día)

MÁSFarmacoterapia26*.• Estrógenos (combinados con progestina si el útero

está presente), particularmente en mujeres sinto-máticas27.

Ó• Un modulador selectivo de los receptores de estró-

genos (raloxifeno 60 mg/día).Ó• Un bisfosfonato (alendronato 10 mg/día o 70 mg/

semana, o risedronato 5 mg/día)* cuando esté in-dicado, no necesariamente como terapia de rutina.

6.3.2. Osteoporosis asociada a los GCBisfosfonatos en el tratamiento de los pacientes

tratados con GC.Los tres bisfosfonatos han demostrado reducir las

fracturas en la osteoporosis inducida por los GC. Si bien esto no ha sido demostrado para estrógeno (datos negativos) o raloxifeno (no hay datos).

6.3.3. Manejo de los pacientes que comienzan con GC a largo plazo:• Evaluación inicial.• Fisioterapia.• Educación del paciente (Tabla 2).

6.3.4. Tratamientos para los pacientes con GC a largo plazo que presentan una fractura osteoporósica:• Evaluación inicial.• Fisioterapia.• Educación del paciente (Tabla 3).

Los principales efectos adversos gastrointestinales de los bisfosfonatos son:• Esofagitis, pirosis, disfagia, odinofagia• Úlceras gástricas/duodenales

Tabla 2

Si DXA: puntaje T ≥ -1 s TRH Si DXA: puntaje T < -1 s TRH sólo en mujeres postmenopáusicas

De: ACR Task Force on Osteoporosis Guidelines37,38.



31

Guías Clínicas

6.4. Prevención

6.4.1. Prevención generalLas siguientes medidas relacionadas al estilo de

vida pueden ayudar a evitar la osteoporosis:• Reducir la ingesta excesiva de alcohol, cafeína y

tabaco.• Alcanzar el peso corporal ideal.• Mantener un programa adecuado de ejercicio.• Mantener una ingesta adecuada de calcio y vitami-

na D para las personas con malabsorción; monito-rear para evitar la hipercalcemia o la hipercalciuria (Tabla 4).

6.5. Directrices para los países en desarrolloLa principal osteopatía metastásica en el tercer

mundo a menudo es por osteomalacia/ raquitismo debido a una desnutrición fronteriza, en combinación con las prácticas culturales o religiosas que llevan a cubrir el cuerpo.• La clave del abordaje es aumentar la ingesta de

calcio y de vitamina D y permitir la exposición al sol.

7. Referencias en la literatura

7.1. Antecedentes generales• Adachi JD, Olszynski WP, Hanley DA, Hodsman AB,

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Tabla 3

DXA: puntaje T ≥ -1 resultados de laboratorio normales

DXA: puntaje T ≥ -1 resultados laboratorio anormales

DXA: puntaje T < -1 resultados de laboratorio normales

DXA: puntaje T < -1 resultados laboratorio anormales

Suplemento con Calcio y Vitamina D

Reforzar isioterapia Suplementación con Calcio yVitamina D

Reforzar isioterapia

TRH Tratar causas subyacentes Reforzar isioterapia Tratamiento de afecciones subyacentes

Reforzar isioterapia Suplemento con Calcio y Vitamina D

TRH Suplemento con Calcio y Vitamina D

TRHDe: ACR Task Force on Osteoporosis Guidelines37,38.

Tabla 4. Prevención y tratamiento de la osteoporosis asociada a los GC

Tratamiento médico Prevención primaria

Prevención secundaria y tratamiento

Reducir la dosis de GC de ser posible

Calcio y Vitamina D No

Calcitrol -

Bisfosfonatos

Terapia de remplazo hormonal -

Calcitonina

Flúor ±

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Imágenes en Gastroenterología

34

Imagen del mes

Juan Pablo Ortega R.1, María Carolina Cuellar G.1, Daniel Cisternas C.1, Adolfo Parra B.1, Vitor Nunes A.2 y Arnoldo Riquelme P.1

Image of the month

¿Cuál sería su diagnóstico?

1DepartamentodeGastroenterología,

FacultaddeMedicina,PontificiaUniversidad

CatólicadeChile,Santiago,Chile.

2UnidaddeEndoscopiaDigestiva,FacultaddeMedicina

UniversidadFederaldeMinasGerais,Belo

Horizonte,Brasil.

Recibido:13deenerode2013


Correspondencia a:

Dr.JuanPabloOrtegaRojas

DepartamentodeGastroenterología

EscueladeMedicinaPontificiaUniversidad


Dirección:Marcoleta367,Santiago,Chile.

Tel:(+562)23543820

Fax:(+562)26397780

E-mail:[email protected]


Mujer de 38 años con antecedentes de enfermedad indiferenciada del tejido conectivo de predominio esclerodermia, con historia de cuatro años de disfagia lógica progresiva, sin estudio endoscópico previo.

Se solicitó endoscopia digestiva alta (EDA), sin lograrse la intubación del esófago con endoscopio

convencional (EG 530 Fujiilm, Japón con calibre de 9 mm). Se citó para segundo procedimiento con endoscopio ultraino (EG 530N Fujiilm, Japón, con calibre de 5,9 mm de diámetro).

En esta oportunidad el examen endoscópico evi-denció el siguiente hallazgo:

Figura 1.Imagenendoscópicaesófagocervical.

Se evidenció una disminución concéntrica del lumen esofágico compatible con una membrana esofágica (ME), de tal magnitud que impidió el paso del endoscopio ultraino (EG 530N). Se logró pasar una guía de 0,035 pulgadas (0,08 cm) y se dilató con bujías Savary hasta 9 mm (Figuras 2, 3a y 3b). Poste-riormente, se logró la introducción del endoscopio y se observaron algunos anillos sutiles en tercio distal del esófago (Figura 4). Se tomaron biopsias que mos-traron una esofagitis leve e inespecíica y se descartó

una esofagitis eosinofílica. La bioquímica sanguínea no mostró alteraciones relevantes, anemia ni déicit de hierro, con lo que se descartó el síndrome de Plummer Vinson, como causa de la membrana esofágica.

Se realizó una segunda sesión de dilatación a las tres semanas; en esta oportunidad con endoscopio convencional (EG 530 FP Fujiilm, Japón con calibre de 8,5 mm). No se logró franquear membrana esofá-gica. Se pasaron dilatadores de 9 y 11 mm, con lo que se logró el paso del instrumento.

35



IMAGENDELMES-J.P.OrtegaR.etal.

Figura 2.Dilataciónesófagocervicalconguíade0,035pulgadas(0,08cm).

Figuras 3a y 3b.Esó-fago cervical post dila-tación.

Figura 4. Esófago me-dio y distal, sin lesionescon mucosa de aspecto“anillado”

a

b

En una tercera sesión se utilizó un dilatador de 12,8 mm y se logró el paso del endoscopio sin diicultad.

La paciente evolucionó sin disfagia, logrando co-mer sin problemas alimentos como carne y pan, lo que se acompañó de un incremento ponderal de 6 kilos (IMC de 20 a 22,5) post dilatación.

Con posterioridad se obtuvieron resultados de una manometría esofágica que mostró una obstrucción esofágica alta (Figura 5a) y de una videoluoroscopia que evidenció hallazgos compatibles con una mem-brana esofágica cervical anterior (Figura 6). Ambos exámenes fueron realizados previos a la dilatación endoscópica.

Posterior a la dilatación se realizó una manometría de control que no mostró la zona de hiperpresión. (Figura 5b).

Comentario

La membrana esofágica corresponde a un pliegue mucoso delgado (2-3 mm) y frágil, que protruye hacia el lumen esofágico y que está recubierto por epitelio escamoso. Suele tratarse de una lesión única y se ubi-ca en el esófago cervical, por cara anterior, pudiendo tener una naturaleza excéntrica o concéntrica.

Se desconoce su prevalencia, pero se ha descrito hasta en un 5-15% de los esofagogramas realizados para estudio de disfagia. En una serie de 500 casos de estenosis esofágicas benignas, 1,2% de los casos correspondieron a ME2. Es más frecuente en mujeres con una relación 4:13.

Suelen ser asintomáticos, sin embargo, cuando su crecimiento determina una estenosis signiicativa


36

Figura 6.Enelaspectoanteriordelesófagocervicalseidentificaun defecto de llenado lineal, a nivel del cuerpo cervical C5-C6(flecha), que determina una significativa disminución del calibreesofágico con un lumen regular, hallazgo compatible con unamembranaesofágica(web).

Figura 5a.Imagendedegluciónde5mLconmanometríadealtaresolución.Seapreciaunazonadepresurizaciónquevadesdelaondadecontracciónfaríngeahastaunpuntoubicadoalaalturadelcricofaríngeo,compatibleconunaobstrucciónaestenivel(flecha).(ventanade8segIsobaraen30mmHg).

Figura 5b.Imagendedegluciónde5mLconmanometríadealtaresolución.Seapreciauna deglución normal con desaparición de zona de presurización descrita en examenprevioalprocedimiento(Isobaraen30mmHg).

(menos de 14 mm), pueden producir disfagia lógica, atascamiento de alimentos o píldoras. A su vez en contexto de intolerancia alimentaria, puede haber baja de peso.

El test diagnóstico de elección para la detección de ME es la videoluoroscopia con técnica columna llena (decúbito prono más maniobra de Valsalva), con un rendimiento cercano a 100%4,5. Por su parte, la en-doscopia digestiva alta tiene una sensibilidad bastante menor, la que aumenta a medida que la estenosis se hace signiicativa4, siendo fundamental para descartar otras etiologías, entregando la posibilidad de toma de biopsias.

El diagnóstico diferencial debe plantearse con el anillo esofágico, estructura de morfología similar, pero que se diferencia en su ubicación preferencial en

el esófago distal, próximos a la unión gastroesofágica. Se reconoce el tipo A que es secundario a hipertroia muscular del cuerpo esofágico, cuyo calibre suele va-riar con la peristalsis y el tipo B o anillo de Schatzki de estructura mucosa, cuya cara proximal está recu-bierta por epitelio escamoso, mientras que la distal por epitelio columnar6.

Dentro del diagnóstico diferencial también debe considerarse la esofagitis eosinofílica, en la que pueden observarse múltiples anillos concéntricos a lo largo de todo el esófago y las estenosis de origen péptico, químico o actínicas.

La patogénesis de la membrana esofágica es desco-nocida, pero se ha asociado a una serie de patologías como la deiciencia de hierro (síndrome Plummer Vinson), epidermólisis bulosa, pénigo buloso, péni-go vulgar y esofagitis descamativa en pacientes con enfermedad de injerto versus huésped.

El tratamiento debe plantearse en pacientes en que los síntomas sean atribuibles a la presencia de la ME. Síntomas leves pueden ser tratados con mo-diicaciones de la dieta y cambios del estilo de vida; comiendo alimentos blandos (como pastas, verduras y carbohidratos), cortando los alimentos sólidos en trozos más pequeños, y comer lentamente. Se les en-seña a los pacientes a fraccionar las píldoras en partes



37


más pequeñas, a evitar el decúbito supino al menos 30 min después de la ingestión de la píldora y a tomar abundante líquido. Con estas medidas se previene la esofagitis inducida por píldora.

Si estas medidas conservadoras no mejoran la disfagia, la terapia de elección es la dilatación esofá-gica con dilatadores tipo Savary o Maloney, ambos igualmente eicaces y seguros, pudiendo realizarse también con balón7, aunque muchas veces la ME es rota de forma incidental durante la EDA diagnóstica. La mejoría sintomática suele ocurrir rápidamente post procedimiento. No es inhabitual que se requiera de más de una sesión para lograr remitir la disfagia.

El estudio de bario post dilatación puede revelar una ME persistente a pesar del alivio de los síntomas.

En los raros casos refractarios a dilatación se puede recurrir a incisión eléctrica o con láser8, incluso recu-rrir a resección quirúrgica9. Se ha utilizado Nd: YAG láser (neodimio: itrio, aluminio, granate) con éxito en pacientes refractarios a las dilataciones10.

En pacientes con patologías asociadas, tales como déicit de ierro, enfermedades inlamatorias, o enfer-medad de injerto versus huesped, tratar la enfermedad de base es primordial.

En cuanto al riesgo de recurrencia; no existen publicaciones en pacientes con ME sometidos a di-lataciones. Aunque no es extrapolable, existen series prospectivas con seguimiento de pacientes con anillos esofágicos que han demostrado que los síntomas de recurrencia de disfagia son comunes11,12. Una serie analizó 61 pacientes que fueron seguidos por un pro-medio de seis años11. La recurrencia de la disfagia que requirió dilatación ocurrió en 63% de los pacientes. Otra serie evaluó 33 pacientes después de la dilatación con > 50 French: el porcentaje de pacientes que esta-ban asintomáticos fue de 68% al año, 35% a los dos años y sólo 11% a los cinco años12. En conjunto, estos estudios sugieren que la recurrencia de los síntomas después de la dilatación es probablemente la regla y no la excepción y deben anticiparse al cabo de un año. Sin embargo, no existe una recomendación al respecto en casos de pacientes con ME, por lo que aconsejamos evaluar cada caso de manera individual.

Los síntomas relacionados con el relujo gastroeso-fágico, son bastante comunes en los pacientes con anillos y ME, pero incluso en pacientes sin síntomas de relujo, la supresión ácida puede reducir el riesgo de recurrencia de ambas13,14.

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Clasificaciones en Gastroenterología

38

¿Qué entendemos por la Clasiicación ASA-PS?

Pablo O. Sepúlveda V.1

What do we understand by ASA-PS Classiication?

ServicioAnestesiaClínicaAlemana,

Santiago.



Correspondencia a:

Dr.PabloO.SepúlvedaVoullieme

Av.Vitacura5951,Vitacura,Santiago,

Chile.Tel:(+562)2210

1377E-mail:pasevou@

mi.cl


Introducción

Una paciente de 70 años es referida al gastroenteró-logo para una colonoscopia por hematoquecia ocasio-nal. Es hipertensa, fumadora de toda la vida y obesa con índice masa corporal de 35. ¿Cómo afectan estos factores su clasiicación ASA y cómo puede afectar esto el post-operatorio?

Esta pregunta muestra la complejidad de la evalua-ción del riesgo de esta paciente, que ha tratado de ser objetivado con diversos instrumentos clínicos.

El objetivo de la evaluación pre-operatoria es identiicar riesgos potenciales del paciente enfrentado a un tipo de procedimiento particular, y de optimizar los resultados y la calidad de la atención médica. La información del estado del paciente nos permite además, optimizar alguna condición deicitaria, y/o programar una técnica anestésico-quirúrgica ajustada a la condición del paciente. Además, es una instancia que permite hacer un registro del paciente e informar-le acerca de los riesgos y beneicios del proceso.

En 1940-41 la Asociación Americana de Anes-tesiología (ASA) forma un comité de tres médicos (M Saklad, E Rovenstine, I Taylor,) para estudiar, examinar, experimentar y diseñar un sistema para la colección y tabulación de datos estadísticos en anestesia, que pudiesen ser aplicables bajo cualquier circunstancia.

Proponen entonces una clasiicación centrada en el estado físico de los pacientes, que pudiera asociarse a riesgos potenciales. Desde entonces la Clasiicación

ASA de estado físico (ASA-PS) es uno de los compo-nentes del riesgo perioperatorio.

Comenta Saklad, ya en ese entonces, que la clasii-cación ASA-PS sirve, pero junto con:• Tipo de cirugía planiicada.• La habilidad y experiencia del cirujano en el pro-

cedimiento contemplado.• La calidad de los cuidados post-operatorios. • La experiencia del anestesista en circunstancias

similares.

En 1963, y luego en 1980, se hacen pequeños ajustes a la clasiicación. En 1980, a la ASA-PS se le agrega la clase 6 para incorporar a los donantes con muerte cerebral antes de entrar a pabellón de cirugía.

Clasiicación ASA

La Clasiicación actualmente se comprime al for-mato siguiente1,2 (Tabla 1).

Se agrega “E” a la clasiicación si la cirugía es de emergencia.

Esta clasiicación a pesar de intentar dar un carácter objetivo, no es siempre interpretada de igual forma por los anestesiólogos. En un estudio inlandés donde se compararon Hospitales Universitarios versus otros, se observó una importante variabilidad en la inter-pretación de la escala por los anestesiólogos.4 En la Figura 1, se observa que 10 casos clínicos diferentes se interpretaron con un valor ASA-PS, muy diferente. En el caso 2 y 4 se llegan a dar 4 valores diferentes.

Tabla 1. American Society of Anesthesiologists Physical Status Classiication3

ASA1 Paciente sano, sin enfermedad orgánica, bioquímica o psiquiátrica

ASA 2 Paciente con enfermedad sistémica moderada, por ej. asma moderada o hipertensión arterial bien controlada. Sin impacto en la actividad diaria. Poca probabilidad de impacto por cirugía o anestesia

ASA 3 Enfermedad sistémica signiicativa o grave que limita la actividad diaria normal, por ej. falla renal o diálisis o insuiciencia cardíaca congestiva clase 2. Probable impacto con anestesia y cirugía

ASA 4Enfermedad grave que requiere apoyo constante o terapia intensiva, por ej., infarto agudo al miocardio, falla respiratoria que requiere ventilación mecánica. Seria limitación de la actividad diaria. Impacto mayor por anes-tesia y cirugía

ASA 5 Paciente moribundo, con riesgo de muerte en las siguientes 24 h, aun sin cirugíaASA 6 Muerte cerebral donante de órgano

39



CLASIFICACIÓNASA-PS-P.O.SepúlvedaV.

Figura 1. Adap-tada de Ranta S,Hynynen M, Tam-misto T. A surveyoftheASAphysicalstatusclassification:significantvariationinallocationamongFinnishanaesthesio-logists.ActaAnaes-thesiolScand1997;40:629-32.Obsér-vesecaso1vscaso8 (*) donde haycoincidenciaaltavsampliadiscordanciade opiniones res-pectivamente.

100

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1 2 3 4 5

Caso 1*

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Caso 7

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Caso 10

1 2 3 4 5

%

Valor ASA Valor ASA

Hospitales universitarios Otros hospitales


40

La clasiicación ASA-PS, por lo tanto, puede gene-rar confusión, ya que los límites de ciertas condicio-nes físicas son difusas, se superponen con patologías sistémicas que si bien pueden estar estabilizadas, se pueden descompensar fácilmente. Todo esto lleva a la necesidad de agregar deiniciones más especíicas. Debemos entonces, tal como sugerían los creadores de la clasiicación, agregar evaluaciones comple-mentarias focalizadas a la/las patologías principales detectadas como conirma el experto en riesgo y seguridad en anestesia Paul Barach: “…los índices de riesgo clínico luctúan desde el índice de estado físico de la ASA al índice de riesgo cardíaco de Goldman, que recientemente fue actualizado”.5

Por ejemplo, los pacientes ASA-PS 2 pueden in-cluir:a) Enfermedad cardíaca que limita levemente su

actividad física (agregar en evaluación MET-ver abajo).

b) Hipertensión esencial en tratamiento (evaluar au-sencia de cardiomegalia que es indicador de riesgo cardiovascular).

c) Diabetes mellitus (de evolución menor de 5 años para asegurar no tener repercusión en otros siste-mas-enfermedad coronaria, neuropatía, nefropatía).

d) Edad extrema (agregar evaluación de condición de síndrome de fragilidad).

e) Obeso mórbido (joven, para asegurar no tener impacto en enfermedad coronaria o respiratoria mayor).

Lo mismo sucede en los ejemplos siguientes, donde será obligatorio agregar otros índices de riesgo especíico por sistemas para complementar bien la evaluación ASA-PS, muy genérica siempre.

Ejemplo ASA 3Enfermedad cardíaca limitante, HTA mal controla-

da, diabetes mellitus con complicaciones vasculares, enfermedad pulmonar crónica con limitación de acti-vidad, angina pectoris, historia de infarto miocárdico.

Ejemplo ASA 4Falla cardíaca congestiva, angina pectoris inesta-

ble, enfermedad pulmonar, renal o hepática avanzada.

Ejemplo ASA 5Hemorragia no controlada como aneurisma aorta

abdominal, edema cerebral, embolia pulmonar.

¿Cuál es la relación entre la Clasiicación ASA-PS y el riesgo perioperatorio?

Recordemos que la conclusión del grupo que crea la clasiicación en 1941 es que no debe ser usada como clasiicación de riesgo. Esa misma opinión se

ratiica por Mark J. Lema, Editor del ASA Newsletter, que escribe en el Volumen 66 de septiembre de 2002: “La clasiicación de “estado físico ASA” se ha trans-formado en un ceremonial dedicado, por todos los anestesiólogos, a la memoria de los médicos pioneros que intentaron deinir el “riesgo anestésico” en una época pasada. Esta clasiicación tiene una aplica-ción poco signiicativa en la práctica de la anestesia actual”.

Es probable que la confusión se deba a datos de dos trabajos6,7 considerados referentes en su época, y que hayan inducido a pensar en esta clasiicación como “ASA risk class”, “ASA values” o “ASA risk scores”.

Esta asociación entre mortalidad y clasiicación ASA-PS, ha generado una cierta expectativa en torno al valor de la clasiicación, pero es deber recordar que una asociación no es factor de causalidad y, por lo tanto, la interpretación debe ser usada con precaución.

¿En qué estamos hoy en día?

Actualmente la clasiicación ASA-PS:1. Cuantiica la reserva funcional que posee el pa-

ciente al momento de la evaluación. Esto puede cambiar para bien (tras una optimización de su condición) o para mal.

2. No debe ser usado como predictor único de riesgo quirúrgico. Un paciente ASA 3 tiene la misma clasiicación si se va a sacar un lunar o si se reali-zará una pancreatoduodenectomía. En ese caso el riesgo que se agrega es el quirúrgico.

3. La clasiicación ASA-PS para un paciente se basa en la presencia de enfermedad sistémica. La ex-tensión de esta enfermedad es evidente desde la historia y los medicamentos que usa el enfermo, y el grado de limitación de la enfermedad en su vida diaria.

4. La ASA-PS es sólo un componente de la evalua-ción de riesgo, pero es de fácil aproximación en la primera consulta.

5. Como regla general, un paciente ASA 3 ó 4 (o con otros factores de riesgo) debería tener una evaluación con un anestesiólogo experimentado apenas se considere la posibilidad de ser operado. Una excepción sería el paciente que ha tenido procedimientos repetidos dentro de seis meses y si su estado físico fue estable durante la última anestesia y procedimiento.

6. Una consulta planiicada puede cuantiicar el ries-go, optimizar la condición del enfermo y evitar discusiones o cancelaciones a último momento.

Se recomienda entonces complementar con escalas de riesgo perioperatorio generales como “The Project Perioperative Risk”8 o índices especíicos por tipos de patologías asociadas que se analizan más adelante9-11.



41


A continuación, presentamos recomendaciones complementarias al ASA-PS, para enfrentar evalua-ciones generales en varios sistemas orgánicos:

A) Riesgo cardiovascularPara pacientes con enfermedad cardiovascular use

clasiicación de predictores según Clasiicación de Goldman12 o NYHA13.

Podemos orientar grosso modo los predictores de riesgo cardiovascular como:

Predictores menores• Angina estable.• Infarto miocárdico > 30 días. • IC compensada.• Diabetes mellitus.

Predictores intermedios• Edad avanzada.• ECG hipertroia ventricular, alt ST-T, AC-FA.• Historia de stroke. • Hipertensión arterial no tratada.

Predictores mayores• Infarto reciente < 30 días con síntomas. • Ángor inestable.• Insuiciencia cardíaca descompensada.• Arritmias signiicativas. • Enfermedad valvular conocida.

Una excelente evaluación rápida de la capacidad funcional, es en base a los equivalentes metabólicos o MET14,15 , clasiicación hecha por Duke20. Un MET equivale al consumo de 3,5 mL de O2/min/kg de peso corporal. La actividad que el paciente es capaz de realizar está asociada al grado de consumo de oxíge-no que es capaz de sostener y ésta es equivalente a la magnitud del daño anestésico-quirúrgico.

Duke Activity Status Index:1-4 METS (comer, vestirse solo, caminar en la

casa, lavar los platos).4-7 METS (subir escalas-1 piso, caminar cuesta

abajo a 6,4 km/h, correr corta distancia, jugar golf).7 y > 10 METS (jugar tenis single, nadar, jugar

fútbol).Para procedimientos endoscópicos, pacientes en

MET > 7 son indudablemente de un riesgo mínimo de complicaciones.

Como aproximación rápida, el algoritmo de evalua-ción de riesgo cardiovascular, es interrogar al paciente con las siguientes preguntas21:• ¿Que tan urgente es el procedimiento? ¿Se puede

optimizar algo?• ¿Hay historia coronaria?¿Fue revascularizado hace

menos de 5 años y está clasiicado como MET7?

• ¿Lo ha estudiado un cardiólogo recientemente?• ¿Qué tipo de predictores clínicos tiene?

Si son mayores, ¿hay que revascularizar antes? Si son intermedios o menores, ¿qué capacidad

funcional tiene el paciente? • ¿Qué riesgo quirúrgico hay?

B) Riesgo de alteración cognitivaExiste un riesgo básico de alteraciones cognitivas

asociado a la edad en pacientes hospitalizados, que no requieren cirugía. En el caso de los que sí la requie-ren, el estudio de Moller en mayores de 80 años16 es ejempliicador en lo que respecta a la diferencia entre los que se operan o no (Tabla 2).

Ciertos pacientes añosos que presentan episodios de hipotensión arterial, caídas de débito (aparición de arritmias rápidas), etc., tienen factores de riesgo de isquemia subcortical grave. Los pacientes en riesgo son aquellos enfermos con:• Antecedentes de:

Accidente isquémico transitorio (TIA) de 7 min o más.

Trastorno de lenguaje o pérdida de fuerza. Pérdida de sensibilidad hemi-cuerpo. Pérdida de campo visual. Amaurosis fugax.

• Historia de accidente vascular encefálico (AVE) antiguo.

• Trastorno de marcha con caídas inmotivadas o simple temor progresivo a caerse.

• Deterioro cognitivo de la memoria reciente y/o diicultad progresiva de expresión.

C) Riesgo del procedimiento quirúrgico propiamente tal• Alto ( > 5% de probabilidad de evento adverso per

se).Cirugía de urgencia (7,8% mortalidad).Cirugía intra-torácica e intra peritoneal, cirugía

aórtica, vascular periférica asociada a alto recambio de volumen, otras co-morbilidades, y además con hipoalbuminemia.

• Medio (1 a 5%) Ortopédica, cabeza y cuello, próstata.

• Bajo (< 1%) Endoscopia, colonoscopia.

Tabla 2. Frecuencia de alteraciones cognitivas en pacientes con y sin ciru-gía, en pacientes mayores de 80 años16

A la semana A los 3 meses

Post quirúrgicos 25,8% 9,9%No operados 3,4% 2,8%




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D) Evaluación de la vía aérea17 Un predictor de alto riesgo es una vía aérea difícil.

La mortalidad en anestesia está centrada mayoritaria-mente en diicultad de manejo de la vía aérea. Esto en especial en pacientes que van a ser sedados por per-sonal no entrenado en manejo o rescate de vía aérea, ya que la mortalidad en pacientes sedados es 10 veces mayor a la de anestesia general. Deben evaluarse al menos la clasiicación Mallampati22, una distancia mento-hioidea, la apertura bucal y la movilidad del cuello.

E) Evaluar condiciones de riesgo de aspiración de contenido gástrico

En este caso, la hemorragia digestiva alta o la obstrucción intestinal son de manejo de alto riesgo de aspiración y requieren intubación de secuencia rápida. También los ancianos con gastroparesia, los diabéticos con neuropatía digestiva y los pacientes con uso cró-nico de opioides tienen riesgo potencial de presencia de residuos gástricos18.

F) Evaluación de riesgo de complicaciones pulmo-nares en obesos, fumadores, ancianos, asmáticos, que en general tienen reserva respiratoria disminuida con volúmenes de cierre alto (potencial colapso alveolar a niveles de volumen corriente con sedación), hipe-rreactivos, hipersecretores, etc19.

G) Alerta de alergias o intolerancia a drogas

H) Fragilidad23

El deterioro de los procesos necesarios para mante-ner la homeostasis se releja en la pérdida de la reser-va funcional de los sistemas u órganos, y clínicamente se maniiesta en los ancianos sanos como fragilidad, donde los sistemas más impactados son el endocrino, la función inmuno-inlamatoria, la sarcopenia y la osteoporosis. La clasiicación más usada es la de Fried y Watson.• Fenotipo físico de fragilidad.

- Pérdida de peso no intencionada.- Debilidad muscular (Sarcopenia).- Cansancio.- Lentitud de movimientos.- Grado de actividad bajo.

• 1 ó 2 criterios es pre-frágil. • 3 ó más es frágil.

Una pregunta reiterada que genera confusión es si la evaluación se reiere al estado físico previo al cuadro actual o al estado físico en el momento de la

evaluación y previo al procedimiento. Es indudable que si existe la necesidad de realizar un procedimiento fuera del escenario electivo, es porque generó algún impacto negativo en su condición con deterioro de la condición de vida del paciente. En general, esto puede ocasionar que un paciente ASA-PS 2 sea clasiicado en ASA 3 por ese solo hecho. Por lo tanto, la mayoría de los anestesiólogos coincide en evaluar el estado físico ASA de acuerdo al estado isiológico en el mo-mento de la evaluación preoperatoria.

Resumen y conclusiones inales

La clasiicación ASA-PS es una evaluación preo-peratoria del estado físico del paciente; por sí misma no es un predictor de riesgo quirúrgico. El riesgo perioperatorio es el resultado de la combinación de:• El estado físico del paciente.• La potencial agresión isiológica que el proce-

dimiento va a causar. Por ejemplo la restricción respiratoria o hemodinámica que causa una en-teroscopia prolongada, respuesta a bacteremia de un drenaje coledociano, alteración del volumen de cierre respiratorio en un obeso o anciano durante colonoscopia larga.

• La experiencia y habilidad del operador.• La experiencia y habilidad del anestesiólogo (in-

cluye la elección del tipo de anestesia).• El soporte isiológico durante el período pre y

post-operatorio.

Además:• La medición de variables isiológicas sería un mal

predictor de riesgo.• El estado funcional sería más importante (para

mantener actividad cognitiva y social diaria).• La edad no sería factor de riesgo en sí misma.• La concordancia entre anestesiólogos para clasii-

car a los pacientes es “regular”.• Sería conveniente establecer consensos para uni-

formar los criterios de clasiicación especíica por sistemas afectados.

• Si bien no fue concebido para evaluar “riesgo perioperatorio”, existe solamente asociación entre el estado físico ASA y la morbimortalidad perio-peratoria.

• La clasiicación ASA no debería ser utilizada para funciones distintas a las consideradas en su elabo-ración.

• Se debe evaluar el estado físico ASA de acuerdo al estado isiológico en el momento de la evaluación preoperatoria.



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Referencias

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Medicina basada en la evidencia en Gastroenterología

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Enoxaparina previene la trombosis portal y la descompensación hepática en pacientes con cirrosis avanzada

Juan Pablo Ortega R.¹, Sofía Herrera A.², Maximiliano Zamora H.² y Roberto Candia B.¹,3

Enoxaparin prevents portal vein thrombosis and liver decompensation in patients with advanced cirrhosis

1DepartamentodeGastroenterología,


CatólicadeChile.Santiago,Chile.

2EscueladeMedicina,PontificiaUniversidad

CatólicadeChile.Santiago,Chile.

3ProgramadeSaludBasadaenEviden-cia(PROSABE)UC,





Correspondencia a:

Dr.JuanPabloOrtegaRojas

DepartamentodeGastroenterología.

FacultaddeMedicina.PontificiaUniversidad

CatólicadeChile.Marcoleta#367.

CódigoPostal:833-0024

Santiago,Chile.Fono/Fax:(562)

23543820.E-mail:ortegajp@

gmail.com


Pregunta

En pacientes con cirrosis hepática avanzada ¿el uso de enoxaparina disminuye el riesgo de trombosis portal?

Para responder la siguiente pregunta se revisa el siguiente artículo de investigación:

Villa E, Cammà C, Marietta M, Luongo M, Critelli R, Colopi S, et al. Enoxaparin prevents portal vein thrombosis and liver decompensation in patients with advanced cirrhosis. Gastroenterology 2012; 143: 1253-601.

Contexto

La trombosis portal (TP) es un evento frecuente en pacientes con cirrosis hepática (CH), con una inciden-cia anual reportada de 0,6 a 5%, aumentando hasta un 40% en pacientes con enfermedad avanzada2-4.

La TP puede ser asintomática o llevar a descom-pensación de la CH5, aumento de complicaciones en relación a la hipertensión portal6 y en algunos casos contraindicar el trasplante. A su vez, la existencia de TP se asocia a aumento de la mortalidad post-trasplante7.

Cada vez hay mayor evidencia que en la CH existe un estado protrombótico, que en ocasiones sobrepasa-ría el riesgo hemorragíparo dado por la trombocitope-nia y la disminución de los factores pro-coagulantes propios del daño hepático. El estado procoagulante estaría determinado por factores tanto locales como sistémicos. A nivel local, la ibrosis hepática y los cambios en la cito-arquitectura producen un enlen-tecimiento del lujo portal y activación endotelial8. A nivel sistémico existe un estado inlamatorio crónico, asociado a una disminución de los factores anticoagu-lantes producidos en el hígado9.

Se ha demostrado que el uso de anticoagulantes para el tratamiento de la TP es eicaz, sin aumentar el riesgo de sangrado10. Sin embargo, no existe evidencia

respecto a la efectividad del tratamiento anticoagulan-te como prevención de TP.

El estudio que analizaremos a continuación corres-ponde a un ensayo clínico aleatorizado que compara la eicacia y seguridad de enoxaparina en dosis pro-ilácticas versus no tratamiento en pacientes con CH avanzada, para prevención de TP.

Métodos

Características generalesPacientes: Se incluyeron 70 pacientes con cirrosis

hepática avanzada Child-Pugh B y C, mayores de 18 años. Los criterios de exclusión fueron: edad mayor de 75 años; antecedente de ascitis, peritonitis bacteria-na espontánea (PBE), sangrado debido a hipertensión portal y encefalopatía hepática en los 3 meses previos al reclutamiento; evidencia de trombosis venosa por-tal o espleno-mesentérica; sangrado gastrointestinal; carcinoma hepatocelular, otro cáncer intra o extra-hepático; enfermedad tromboembólica, tratamiento anticoagulante, antiagregante o para síndrome antifos-folípido; embarazo o lactancia; presencia de várices F2 con puntos rojos o F3 no ligadas; recuento de plaquetas < 10.000/mm3; evidencia de hemoglobinuria paroxística nocturna o infección VIH.

Intervención: El grupo intervenido (n = 34) recibió enoxaparina (Clexane, Sanoi Aventis, Milan) vía subcutánea en dosis proiláctica (4.000 UI/día) por 48 semanas. El grupo control no recibió tratamiento ni placebo.

Resultados (outcomes): - Outcome primario: Prevención de trombosis de

la vena porta o mesentérica a 2 años. Para evaluar la permeabilidad porto-mesentérica se realizó ecografía doppler basal y cada 3 meses, más angio-tomografía computada basal y a las 48, 96 y 144 semanas, así como ante sospecha de trombosis.

- Outcomes secundarios fueron:

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1) Prevención de descompensación hepática, dei-nida como ocurrencia de ascitis, encefalopatía hepá-tica, peritonitis bacteriana espontánea y/o sangrado por hipertensión portal. En el artículo no se explicita cómo se deinieron los diagnósticos previos. Los pacientes fueron evaluados ambulatoriamente cada 3 meses (y cada vez que fuese necesario) con ecografía doppler y parámetros bioquímicos.

2) Sobrevida global y libre de trasplante.

3) Medir marcadores de daño de la mucosa intesti-nal (I-FABP), translocación bacteriana (16S rADN) y respuesta inlamatoria secundaria (sCD14, IL-6), para evaluar si la enoxaparina es capaz de reducir la isque-mia mucosa y disminuir la translocación bacteriana a través de la mejoría de la microcirculación intestinal.

Evaluación de la validez internaDiseño: Estudio clínico controlado prospectivo

aleatorizado. Realizado en un centro.

Aleatorización y ocultamiento de secuencia de aleatorización: Ambas fueron adecuadas. La aleato-rización fue realizada por un estadístico independiente mediante secuencias generadas por un computador y el asignamiento a cada grupo fue proporcionado a través de sobres opacos y sellados.

Grupos similares en relación a variables conoci-das: Adecuada. No se observaron diferencias signii-cativas entre las variables pronósticas evaluadas.

Ciego: No fueron ciegos los pacientes ni los tratan-tes, dado que no se utilizó placebo. Los adjudicadores

del outcome primario fueron ciegos en relación al grupo asignado. No es claro si los analistas de los datos eran ciegos.

Tipo de análisis de resultados: Por intención de tratar.

Seguimiento: Se logró un seguimiento del 100% de los pacientes. Sólo un paciente no terminó el trata-miento (por trombocitopenia).

Interrumpido precozmente por beneicio: El estudio se completó de acuerdo al tamaño muestral determi-nado a priori.

Resultados principales

En la Tabla 1 se resumen los principales resultados. A los dos años de seguimiento, ninguno de los pa-

cientes del grupo tratado con enoxaparina presentó TP, mientras que 27,7% de los pacientes del grupo control si la presentaron (p = 0,001).

Las descompensaciones fueron más frecuentes en el grupo control (38,2% vs 83%; p < 0,0001). La más frecuente y la única que alcanzó signiicancia estadís-tica por sí sola fue la ascitis, no así la encefalopatía, la sepsis o el sangrado variceal. Finalmente, se observó una diferencia no signiicativa en la sobrevida a favor del grupo intervenido.

Comentario

Riesgo de sesgo: Estudio de calidad metodológica moderada. Si bien hubo una adecuada aleatorización,


ENOXAPARINAENCIRROSISAVANZADA-J.P.OrtegaR.etal.

Tabla 1. Outcomes a dos años de seguimiento

Outcome Grupo enoxaparina = 34 pctes Grupo control = 36 pctes RR NNT

Eventos (n/%) Eventos (n/%)

Trombosis portal 0/0% 10/27,7% 0,05 3,6 IC 95% (0,0-0,83) IC 95% (2,3-7,9)Descompensación 13/38,2% 30,0/83% 0,46 2,2 IC 95% (0,29-0,72) IC 95% (1,5-4) 1) Ascitis 6/17,6% 19/52,5% 0,33 2,8 IC 95% (0,15-0,74) IC 95% (1,8-6,9)2) Sepsis 4/11,7% 6/16,6% 0,71 NS IC 95% (0,22-2,29)

3) EH 1/2,9% 1/2,7% 1,06 NS IC 95% (0,07-16,27)

4) Sangrado variceal 2/5,8% 1/2,7% 2,12 NS IC 95% (0,2-22,3)

Mortalidad 8/23,5% 13/36,1% 0,65 NS IC 95% (0,31-1,37)

RR = Riesgo relativo, NNT = Número necesario a tratar.


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con similitud de las condiciones basales de los gru-pos, análisis por intención de tratar y un seguimiento del 100%, se debe destacar que no fue ciego para los pacientes y el personal de salud, por lo que existe riesgo de sesgo. El riesgo de sesgo fue menor para el outcome primario, donde los adjudicadores de eventos sí fueron ciegos, no así para los outcomes secundarios. Nos parece que el reporte de los resultados es parcial-mente confundente, ya que si bien en la metodología es claro que los outcomes se van a medir a los 2 años de seguimiento, tanto en el resumen del artículo como en el desarrollo del texto se presentan resultados precoces (al año de seguimiento). La tasa de eventos al año favorecen notoriamente al grupo asignado a enoxaparina, efecto que disminuye al medir los outco-mes a los 2 años establecidos por el protocolo origi-nal, por lo que el efecto de la intervención puede ser sobrestimado por el lector. Esto puede corresponder a un sesgo de reporte.

Relevancia de los resultados: Este estudio muestra una disminución del riesgo de TP, sin embargo, éste es un outcome intermedio, ya que no tiene trascendencia directa para el paciente. En este sentido los autores no proporcionan detalles fundamentales para la toma de decisiones clínicas, por ejemplo, si las trombosis detectadas presentaban un aspecto agudo o crónico, o si éstas fueron totales (oclusivas) o parciales, de rama principal o ramas secundarias.

Respecto a las descompensaciones de la CH, si bien hubo una diferencia estadísticamente signii-cativa en favor del grupo intervenido, ésta fue dada únicamente por ascitis. Cabe destacar que la ascitis no fue cuantiicada ni se describe si fue clínicamente sig-niicativa o un simple hallazgo imagenológico. No se observaron diferencias en la incidencia de infecciones, sangrado, encefalopatía ni en los efectos adversos.

Es importante tener en consideración que el cálculo del tamaño muestral fue estimado únicamente para la determinación del outcome primario, por lo que sólo se puede airmar que el uso de enoxaparina proilác-tica reduce signiicativamente la incidencia de TP. Esto no se puede airmar con la misma fuerza para los outcomes secundarios.

En este estudio se midieron algunos biomarcadores (resultados no incluidos en la Tabla 1) con el objetivo de determinar el impacto del tratamiento con enoxapa-rina en la protección de la barrera mucosa intestinal, la translocación bacteriana y la respuesta inmune. Como marcador de daño enterocitario se midió la proteína transportadora de ácidos grasos intestinal (I-FABP), evidenciándose una disminución estadísticamente signiicativa en el grupo de intervención respecto al grupo control. Como marcador de translocación bacteriana se midió el ADN bacteriano en el suero de pacientes. Al inicio del estudio el 94,1% de los

pacientes del grupo intervención versus 94,4% del grupo control tenían ADN bacteriano en suero. A las 48 semanas se detectó ADN bacteriano en 35,5% del grupo tratado con enoxaparina, sin evidenciarse una disminución en el grupo control. Por último, se midie-ron los niveles de IL-6 y sCD14 como marcadores de respuesta inmune. Comparado con el grupo control, la enoxaparina se asoció a una disminución estadís-ticamente signiicativa de ambos parámetros a las 48 semanas de tratamiento. Estos resultados podrían explicar isiopatológicamente el beneicio clínico observado en el estudio: a través de una mejoría en la microcirculación intestinal, la enoxaparina es capaz de disminuir la isquemia mucosa y de esta forma dismi-nuir la translocación bacteriana.

Aplicabilidad externa: Los resultados de este estu-dio muestran que el uso de enoxaparina en dosis pro-ilácticas disminuye el riesgo de TP en pacientes con cirrosis avanzada compensada, sin aumentar el riesgo de sangrado, sin embargo, se requieren más estudios con un mayor número de pacientes, idealmente ciego y con una mejor categorización de los outcomes eva-luados, para considerar esta terapia como un estándar del tratamiento de la cirrosis avanzada.

Los pacientes incluidos en este estudio eran cirró-ticos en etapa avanzada con enfermedad bien contro-lada (ausencia de ascitis, encefalopatía y sangrado). Este no es el escenario más frecuente en cirróticos Child B alto y C, por lo que se debe ser cauteloso con la extrapolación de los hallazgos. En nuestro medio la enoxaparina tiene un alto costo, lo que limita su apli-cación, dado que el esquema propuesto en el estudio es de al menos una dosis diaria por 1 año. Sumado a lo anterior, esta la forma de administración, que al no ser oral, también puede limitar su uso en forma habitual.

Finalmente, recordar que lo que se busca con esta intervención es la prevención de la TP, un outcome intermedio, patología que si bien puede llevar a des-compensación de la CH o descartar la posibilidad de trasplante, no está del todo establecido su impacto en la historia natural de la enfermedad ni existen algorit-mos establecidos de tratamiento.

Conclusiones

El presente estudio muestra que el uso proiláctico de enoxaparina disminuye el riesgo de TP en pacientes cirróticos compensados con Child alto, lo que se aso-cia a disminución de las complicaciones, especialmen-te ascitis, sin aumento en el riesgo de efectos adver-sos. Este es el primer estudio prospectivo aleatorizado que evalúa esta intervención en cirróticos, de calidad metodológica moderada, por lo que se requieren más estudios para conirmar estos hallazgos.



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Referencias

1.- Villa E, Cammà C, Marietta M, Luongo M, Critelli R, Colopi S, et al. Enoxaparin prevents portal vein thrombosis and liver decompensation in patients with advanced cirrhosis. Gastroenterology 2012; 143: 1253-60.

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Estrategias transfusionales para hemorragia digestiva alta aguda

Paula Rey G.1 y Carlos Benítez G.2

Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding

1ResidentedeGastroenterología,Departamentode

Gastroenterología,FacultaddeMedicina,PontificiaUniversidad

CatólicadeChile.2Gastroenterólogo,

DepartamentodeGastroenterología,


CatólicadeChile.

Recibido:15defebrerode2013Aceptado:20defebrerode2013

Correspondencia a:

PaulaReyG.DepartamentodeGastroenterología

FacultaddeMedicinaPontificiaUniversidad

CatólicadeChile.Marcoleta367,

Santiago.Teléfono:56-2-

23543820E-mail:[email protected]


Pregunta clínica

En pacientes con hemorragia digestiva alta aguda (HDA-a), ¿Cuál es la mejor estrategia transfusional?

Para responder la pregunta clínica se analiza el siguiente artículo de investigación:

Villanueva C, Colomo A, Bosch A, Concepción M, Hernández-Gea V, Aracil C, Graupera I, et al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2013; 368: 11-211.

Contexto

La HDA es una emergencia médica asociada a signiicativa morbi-mortalidad, con tasas anuales de 60/100.000 habitantes en EE.UU. de las cuales cerca del 50% tiene origen péptico2.

La transfusión de glóbulos rojos (GR) es uno de los pilares del tratamiento y puede salvar la vida de pa-cientes con hemorragias exanguinantes. En la mayoría de los casos, sin embargo, la magnitud del evento es menor y considerando que esta intervención se asocia a eventos adversos diversos, entre los cuales se in-cluyen mayores tasas de resangrado y mortalidad3-6, la estrategia transfusional más efectiva y segura es controversial.

En el curso de los años, han existido distintas re-comendaciones con respecto al umbral transfusional. Hasta mediados de la década pasada se preconizaba un límite de 10 g/dL5, sin embargo, evidencia poste-rior ha avalado estrategias más restrictivas6,7. En un estudio que incluyó pacientes críticos, una estrategia restrictiva se asoció a una supervivencia similar a la liberal e incluso superior en pacientes con score APA-CHE II menor de 20 o menores de 55 años8. En una revisión sistemática reciente9 que incluyó el estudio previamente mencionado, una estrategia transfusional restrictiva redujo la tasa de transfusiones en 39%, así como también la mortalidad intrahospitalaria. Una deiciencia de esta revisión es que las estrategias y umbrales transfusionales usados fueron heterogéneos y que no se incluyeron pacientes con síndromes co-ronarios agudos.

Cabe destacar que en la mayoría de estos estudios los pacientes con HDA-a son excluidos y por lo tanto, las recomendaciones vigentes podrían no ser extrapo-lables a ellos.

A continuación se analiza un ensayo recientemente publicado que compara dos estrategias transfusionales en el escenario de pacientes con HDA-a.

Métodos

Características generalesPacientes/criterios de inclusión: Mayores de 18

años ingresados por presentar hematemesis, melena o ambas. De 1.610 pacientes evaluados, 962 cum-plieron con los criterios para ser elegibles y de éstos 41 declinaron participar. Finalmente, 921 fueron aleatorizados.

Todos fueron sometidos a una endoscopia digestiva alta dentro de las primeras 6 h, recibiendo el trata-miento recomendado por las guías vigentes.

Criterios de exclusión: Negación a recibir trans-fusión, sangrado masivo exanguinante, síndrome coronario agudo, vasculopatía periférica sintomática, accidente cerebrovascular, crisis isquémica transito-ria, transfusión durante los 90 días previos, cirugía o traumatismo reciente, hemorragia digestiva baja, decisión previa del médico tratante de evitar terapias especíicas, valor 0 en score de Rockall clínico con hemoglobina plasmática mayor a 12 g/dL.

Intervención: Aleatorización en dos grupos: a. estrategia restrictiva: El umbral para transfusión

fue una hemoglobina plasmática de 7 g/dL, con objetivo post-transfusional de 7 a 9 g/dL.

b. estrategia liberal: El umbral para transfusión fue 9 g/dL, con objetivo post-transfusional de 9 a 11 g/dL.

En ambos grupos se transfundió inicialmente 1 unidad GR con evaluación posterior del nivel de hemoglobina. Si este era aún inferior al nivel umbral determinado para el grupo, una unidad adicional fue transfundida. El protocolo se aplicó hasta el alta.

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Resultados (outcomes) evaluados: Primario: tasa de mortalidad de cualquier causa a 45 días. Secunda-rios: tasa de resangrado y complicaciones intrahos-pitalarias (eventos que requirieran terapia activa o prolongación de la estadía).

Evaluación de validez interna: Diseño: Ensayo clínico aleatorizado. ClinicalTrials.

gov, número: NCT00414713.

Aleatorización: Sí, mediante un sistema compu-tacional. Estratiicado de acuerdo a la presencia de cirrosis hepática.

Grupos similares en variables conocidas: Sí.

Ciego: No.

Seguimiento: 96,5% de los pacientes, debido a que tras la aleatorización, 17 pacientes de la rama de estrategia restrictiva y 15 de la estrategia liberal se retiraron o fueron retirados del estudio por los investigadores.

Escenario: Un centro único español.

Tipo de análisis de resultados: Por intención de tratar. Hubo infracción del protocolo transfusional en 39 pacientes (9%) en el grupo de estrategia restric-tiva vs 15 pacientes en el de estrategia liberal (3%) (p < 0,001).

Interrumpido precozmente por beneicio: No.

Cointervenciones: Sí. Tratamiento local y sistémico para patología péptica y variceal, transfusiones de otros hemoderivados y volemización con coloides y cristaloides. Todas las intervenciones fueron similares en ambos grupos.

Resultados: Los principales resultados se presentan en las Tablas 1 y 2.

Comentarios

General: El presente es el primer ensayo aleato-rizado controlado en el escenario de pacientes con HDA-a y demuestra que la estrategia de transfusión restrictiva es más beneiciosa que la liberal. La


TRANSFUSIÓNENHEMORRAGIADIGESTIVAALTA-P.ReyG.etal.

Tabla 1

Outcome primario: tasa de mortalidad a 45 días

Grupo estrategia restrictiva

Grupo estrategia liberal Hazard ratio (IC 95%) RRR RRA NNT

Total 5% 9% 0,55 (0,33-0,92) 44,4% 4% 25Subgrupos:Child A o B 4% 12% 0,3 (0,11-0,85) 66,6% 8% 12,5

Nota: Subgrupos de pacientes cirróticos en conjunto, Child C, sangrado variceal y sangrado por úlcera péptica: sin diferencia estadísticamente signiicativa entre ambas estrategias.

Tabla 2

Outcomessecundarios:

Grupo estrategia restrictiva

Grupo estrategia liberal

Hazard ratio (IC 95%)

Valor de p

ResangradoTotal 10% 16% 0,62 (0,43-0,91) 0,01Subgrupos:CirróticosChild A o BSangrado variceal

12%11%11%

22%21%22%

0,49 (0,27-0,90)0,53 (0,27-0,94)0,50 (0,23-0,99)

0,020,040,05

Eventos adversosTotal 40% 48% 0,73 (0,56-0,95) 0,02Subgrupos:Complicaciones cardíacas#

Reacción transfusionalSobrecarga circulatoria asociada a transfusión*

11%3%

< 1%

16% 9% 4%

0,64 (0,43-0,97)0,35 (0,19-0,65)0,06 (0,01-0,45)

0,040,0010,001

Nota: Resangrado: Subgrupos Child C y sangrado por úlcera péptica, sin diferencia estadísticamente signiicativa entre ambas estrategias. Even-tos adversos #incluye síndrome coronario agudo, edema pulmonar o arritmias. *único evento adverso que en forma aislada tuvo una diferencia estadísticamente signiicativa entre ambas estrategias.


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estrategia restrictiva tuvo una menor mortalidad, debido principalmente a una disminución de la tasa de sangrado no controlado. También se asoció a una disminución signiicativa en las tasas de resangrado, reacciones transfusionales, eventos cardíacos y estadía hospitalaria.

Riesgo de sesgo: Los participantes fueron aleatori-zados a través de un método computacional que no se describe en profundidad, sin embargo, ambos grupos parecen homogéneos. No se describe la presencia de enfermedad coronaria. Debido al diseño del estudio no existió enmascaramiento a la intervención. El objetivo principal, tasa de mortalidad a 45 días, es un dato duro y, por tanto, existe bajo riesgo de sesgo, sin embargo, sí pudieron haber diferencias en las intervenciones adicionales, incluyendo la monitorización de los pa-cientes. De hecho las violaciones de protocolo fueron signiicativamente mayores en el grupo de estrategia restrictiva. Adicionalmente, la asignación de eventos de los objetivos secundarios también pudiera estar expuesta a sesgo.

Relevancia de resultados: Creemos que permite apoyar la conducta de una estrategia restrictiva trans-fusional en pacientes con HDA-a.

Aplicabilidad externa: La población estudiada cumple con las características del grupo más amplio de pacientes que sufren HDA-a signiicativas y que pueden requerir terapia transfusional. Debe destacarse que fueron excluidos los pacientes de bajo riesgo y aquellos con hemorragias masivas. Otros subgrupos

relevantes a considerar son los pacientes cardiópatas coronarios y aquellos con hipotensión signiicativa y/o shock secundario al sangrado. En el primer caso, no se describe el antecedente de cardiopatía entre los pacientes estudiados, por tanto, no es evaluable la seguridad de la terapia restrictiva en este grupo. En el análisis multivariado (apéndice suplementario), la terapia restrictiva disminuyó el riesgo de resangrado, incluso tras el ajuste por la variable shock hipovolémi-co, sin embargo, en el análisis del objetivo primario, mortalidad a 45 días, no se describe ajuste por shock hipovolémico.

Conclusión

Este ensayo representa una contribución relevante en el manejo de los pacientes con HDA-a, entregando evidencia adicional acerca de la conveniencia de una estrategia transfusional restrictiva. Aunque no es un ensayo ciego, no parece plausible un diseño diferente dada la naturaleza de la intervención y debe asumirse el riesgo potencial de sesgos. El riesgo de resangrado, la necesidad de terapia de rescate y la tasa de compli-caciones fueron menores y la tasa de supervivencia fue mayor con la estrategia restrictiva.

En relación a estos hallazgos se puede sugerir que en pacientes con HDA-a no masiva, el empleo de un nivel de hemoglobina plasmática de 7 g/dL como um-bral transfusional es seguro y efectivo. Falta evidencia categórica para recomendar esta estrategia en subgru-pos de pacientes de mayor riesgo como cardiópatas coronarios y pacientes con hipotensión signiicativa o shock hipovolémico.

Referencias

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2.- Laine L, Yang H, Chang SC, Datto C. Trends for incidence of hospitalization and death due to GI complications in the United States from 2001 to 2009. Am J Gastroenterol 2012; 107: 1190-5.

3.- Maxwell M, Wilson M. Complications of blood transfusion. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2006; 6: 225-9.

4.- Shander A, Javidroozi M, Ozawa S,

Hare G. What is really dangerous: anaemia or transfusion? British Journal of Anaesthesia 2011; 107: 41-59.

5.- British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines. Gut 2002; 51 (S4): iv1-iv6.

6.- Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, Sung J, Hunt RH, Martel M, et al. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2010; 152: 101-13.

7. Laine L, Jensen DM. Management of patients with ulcer bleeding. Am J Gastroenterol 2012; 107: 345-60.

8.- Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999; 340: 409-17.

9.- Carson JL, Carless PA, Hebert PC. Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion. Cochrane Database Syst Rev 2012; 4: CD002042.


TRANSFUSIÓNENHEMORRAGIADIGESTIVAALTA-P.ReyG.etal.

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Instrucciones a los autores

Marzo 2013Los trabajos enviados a la Revista Gastroenterología Latinoamericana deberán ajustarse a las instrucciones recomendadas por el International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE).Se aceptarán contribuciones escritas en idioma español o en inglés consistentes en artículos de investigación, trabajos originales, casos clínicos, revisiones de temas gastroenterológicos, cartas al editor u otras contribuciones relacionadas con la gastroenterología. Las contribuciones deberán ser escritas en papel tamaño carta. Todas las páginas deberán ser numeradas en el ángulo superior derecho. Enviar los documentos en archivo Word al correo electrónico de la Sociedad Chilena de Gastroenterología: [email protected] revista cuenta con un comité editorial bilingüe por lo que las contribuciones que se reciban en idioma inglés serán revisadas por pares en el idioma original.La revista Gastroenterología Latinoamericana cuenta con una versión oicial impresa en español. Además, en la página web de la Sociedad Chilena de Gastroenterología www.sociedadgastro.cl es posible encontrar las versiones en formato PDF en español e inglés de los artículos de investigación, trabajos originales y algunos de los casos clínicos o revisiones de temas gastroenterológicos, dependiendo de la relevancia de los tópicos según lo decida el comité editorial.Los artículos de investigación, trabajos originales, casos clínicos y revisiones de temas gastroenterológicos solicitados por el editor como parte de un tópico de interés o como resumen de una presentación de Curso de Avances o del Congreso Chileno de Gastroenterología deben incluir un resumen en español o inglés de 250 palabras como máximo. Las cartas al editor no requieren resumen.

I. Artículos de investigaciónLos artículos de investigación no deben exceder las 2.500 palabras y deben contar en forma sistemática con las siguientes secciones las que necesariamente deben ordenarse de acuerdo a la siguiente secuencia: 1) Página del título; 2) Resumen español e inglés; 3) Introducción; 4) Material y métodos; 5) Resultados; 6) Discusión; 7) Referencias; 8) Tablas; 9) Figuras; 10) Leyendas para las iguras; 11) Agradecimientos; 12) Conlicto de intereses.

1) Página del título debe contener la siguiente información:a) El título del trabajo en español e inglés: éste debe ser conciso, pero lo suicientemente informativo en cuanto a la naturaleza del trabajo.b) Título abreviado, utilizado como encabezamiento en las páginas subsiguientes del trabajo. (De no más de 50 caracteres incluidos espacios y

letras).c) Nombre completo (dos apellidos) de los autores. No es necesario incluir los títulos profesionales, grados académicos y cargos de los autores.

Al término de cada nombre los autores deben identiicarse con un número en superíndice.d) Nombre de las Instituciones, departamentos o secciones, a las cuales el trabajo será atribuido utilizando el número respectivo.e) Autor responsable de la correspondencia con el comité editor con la información relativa a dirección postal, Fax, e-mail, teléfono, etc.f) Recuento del número de palabras.g) Número de iguras y tablas que contiene el manuscrito.

2) Resumen:- Se debe enviar el resumen en español y en inglés (la revista publica ambos resúmenes). Si los autores no están en condiciones de preparar

un resumen en inglés, éste será traducido por un traductor de la revista sin costo para el autor. Salvo las diferencias propias de cada idioma estos deben tener los mismos contenidos. Se recomienda emplear un modelo de resumen estructurado: antecedentes, objetivos, material y métodos, resultado y conclusiones. La extensión máxima del resumen es de 250 palabras.

- Al término de cada resumen (español/inglés) deben presentarse entre 3 y 10 palabras clave en el idioma respectivo.

3) Introducción:- Debe contener el contexto o antecedentes relacionados con el estudio, establecer el propósito, el objetivo de la investigación o la hipótesis

del trabajo. El objetivo primario y los secundarios deben ser claros. Las referencias deben ser sólo las pertinentes y no deben incluirse datos o conclusiones del trabajo.

4) Material y Métodosa) Debe incluir sólo información disponible en el momento que el plan de estudio o protocolo fue escrito. Información obtenida durante la

ejecución del estudio debe ser presentada en la sección resultados.b) La selección de los participantes en el estudio (pacientes, animales de laboratorio, incluyendo los controles, debe establecer claramente los

criterios de inclusión y exclusión justiicando estos criterios.c) Información técnica. Identiique los métodos y aparatos (indique el nombre del fabricante y dirección entre paréntesis). Describa los métodos

en detalle o mencione las referencias pertinentes. Identiique los fármacos y químicos usados, con sus nombres genéricos, dosis y rutas de administración.d) Si se han efectuado experimentos en seres humanos mencione la aprobación por un comité de ética de la institución patrocinadora. Mencione

si los pacientes irmaron consentimiento informado relativo a estudio realizado.


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Los estudios en animales debieran acompañarse de la aprobación del comité de ética respectivo.e) Estadísticas: describa los métodos estadísticos con suicientes detalles que permitan al lector con acceso a los datos originales, veriicar los

resultados. Acompañe cuando sea posible, valores de desviación, error estándar e intervalo de conianza.

5) Resultadosa) Presente sus resultados en una secuencia lógica en el texto, tablas e ilustraciones, mencionando en primer lugar los hallazgos principales o

más importantes.b) No repita en el texto los datos que se encuentran en las tablas o iguras.c) No duplique los datos en tablas y iguras. d) Al entregar resultados incluya información numérica no sólo porcentajes.

6) Discusióna) Ponga énfasis en los aspectos nuevos y relevantes del estudio y las conclusiones que se desprenden de ellos. No repita en detalle datos o

materiales mencionados previamente en las secciones introducción y resultados.b) En los estudios experimentales es útil comenzar la discusión haciendo un breve resumen de los principales hallazgos y luego explorar los

posibles mecanismos para estos. c) Observaciones, compare sus resultados con otros estudios, establezca las limitaciones de su estudio y las implicancias para futuras investi-

gaciones o para la práctica clínica. d) Relacione las conclusiones con los propósitos u objetivos del estudio.

7) Referencias- No utilice un número excesivo de referencias (máximo 35 referencias), estas deberán ser preferentemente publicaciones originales, relevantes

en el tema.- Revisión de literatura nacional pertinente.- Evite utilizar en lo posible resúmenes de Congresos como referencias, en este caso sólo mencione aquellas publicadas en revistas de circu-

lación común.- Al citar artículos aceptados para su publicación en otras revistas, los autores deben constatar esta situación, mencionar la revista respectiva

y agregar [en prensa].- Las referencias deben ser numeradas en el texto mediante un número entre paréntesis al inal de la oración o del párrafo que se alude y en el

orden que se mencionan por primera vez en el texto.- Evite el término “comunicación personal”.- El formato debe tener las siguientes características:a) Para artículos en revistas: Apellido e inicial del nombre del o los autores en mayúscula. Mencione todos los autores con un límite de seis. Si

son más de seis, mencione los seis primeros y agregue “et al”.b) Considere el siguiente ejemplo como norma de puntuación:

Artículo de revista:Jackson MW, Gordon TP, Waterman SA. Disruption of intestinal motility by calcium channel-stimulating autoantibody in type 1 diabetes. Gastroenterology 2004;126:819-28.

Capítulo de un libro:

Tygat G, Dixon MF. Overview. En: Northield TC, Mendalí M, Goggin PM, editors. Helicobacter pylori Infection. Pathophysiology, Epidemio-logy and Management. London: Kluwer Academic Publishers; 1993. pp.75-87.

Documento descargado de página web:Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, June 2007. Disponible en: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/Isolation2007.pdf [Consultado el 11 de octubre de 2008].

Página web escrita por un autor:Seppa N. Inlammatory bowel disease hikes blood clots. ScienceNews, February, 2010. Disponible en: http://www.sciencenews.org/view/generic/id/56174/title/Inlammatory_bowel_disease_hikes_blood_clots [Consultado el 25 de julio de 2010].

8) Tablas- Cada una de las tablas debe ir en doble espacio en hojas separadas. Numere las tablas en forma consecutiva en el orden en que fueron citadas

por primera vez en el texto. Cada una debe presentarse con un breve título que explique su contenido.- Sobre cada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado.

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- No use internamente en las tablas líneas horizontales o verticales.- Las notas aclaratorias deben ir a pie de la tabla, de igual forma deben presentarse aquellas abreviaciones no estandarizadas, identiicadas con

asteriscos u otros símbolos * + ±, etc.

9) Figuras- Deberá entenderse por iguras cualquier ilustración que no sea tabla (Ej. Gráicos, imágenes radiológicas, de anatomía patológica, fotografías,

etc.). Las iguras deberán ser ejecutadas por un dibujante profesional y enviadas en formato de alta calidad. Se aceptarán también imágenes computacionales.

- Las letras, números y símbolos en las iguras deben ser claros y de un tamaño suiciente para que sean legibles al ser reducidos en la publica-ción. Al presentar fotografías de pacientes, estos no deben ser identiicables y las fotos deben ir acompañadas de la autorización por escrito.

- Si se desea presentar iguras previamente publicadas será indispensable incluir la autorización escrita de quien posee los derechos de autor y los agradecimientos respectivos.

- Las iguras deben estar numeradas en forma consecutiva en el orden en que son citadas por primera vez en el texto.- Los títulos o leyendas no deben aparecer en la igura, sino que deben incluirse en la siguiente sección: Leyendas de las iguras.

10) Leyendas de las iguras- Deben estar escritas a doble espacio en una página separada. Identiique cada texto correspondiente a la igura con números arábicos. Explique

en la leyenda el signiicado de símbolos, lechas, números o letras utilizados en las iguras.

11) Agradecimientos- Incluya en esta sección inanciamientos relacionados con proyectos de investigación, donación de equipos, fármacos u otros.

12) Conlicto de intereses- El ICMJE deine este término como la situación en la cual un autor tiene relaciones de carácter económico o personal que puedan inluenciar

en forma inapropiada sus acciones.- Se estima conveniente dejar constancia de la existencia de esta situación, aunque los autores estimen que esta circunstancia no está inluen-

ciando su juicio cientíico.

II. Casos clínicosDeben incluir un resumen de 250 palabras en español e inglés con las correspondientes palabras clave; no deben exceder las 2.000 palabras de texto y el número máximo de referencias es 20. El texto debe incluir una breve introducción, la presentación del caso, y la discusión. El formato de referencias y tablas/iguras se rige por lo explicado anteriormente.

III. Revisiones de temas especíicos Deben incluir un resumen de 250 palabras en español e inglés con las correspondientes palabras clave; no deben exceder las 2.500 palabras de texto y el número máximo de referencias es 35. (De manera excepcional se aceptarán más referencias en caso de revisiones sistemáticas, consensos o guías clínicas). El formato de referencias y tablas/iguras se rige por lo explicado anteriormente.

IV. Artículos de Congreso y Curso de Avances Deben incluir un resumen de 250 palabras en español e inglés con las correspondientes palabras clave; no deben exceder las 1.500 palabras de texto y el número máximo de referencias es 20. El formato de referencias y tablas/iguras se rige por lo explicado anteriormente.

V. Comunicaciones brevesSe trata de investigaciones originales, pero con un formato de reporte más breve que un artículo original. Deben incluir un resumen de 250 palabras en español e inglés, palabras clave; no deben exceder las 1.500 palabras de texto y el número máximo de referencias es 20. El formato de referencias y tablas/iguras se rige por lo explicado anteriormente.

VI.- Resumen (Abstract) para CongresoEl resumen no debe exceder las 250 palabras en español, excluyendo título, autores y iliaciones. No debe incluir referencias, tablas ni iguras.

VII. Cartas al editorNo incluyen resumen, su extensión máxima es de 500 palabras de texto y pueden incluir hasta 5 referencias. El formato de referencias se rige por lo explicado anteriormente.

REIMPRESIONESPueden ser solicitadas directamente a la empresa editorial. No se permite realizar reimpresiones o reproducciones totales o parciales del contenido editorial, por cualquier medio, por personas diferentes a la editorial encargada de la producción de la revista.


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Considerando que la revista Gastroenterología Latinoamericana está revisando y editando mi manuscrito, los autores abajo irmantes transieren y asignan todos los derechos de publicación a esta Revista, en caso que dicho trabajo sea publicado.

Este documento debe ser irmado por los autores del artículo y enviado junto al artículo al momento de ser presentado para revisión. Los documentos deben ser enviados por correo postal a la Sociedad Chilena de Gastroenterología, El Trovador 4280, oicina 909Las Condes, Santiago-Chile, en formato electrónico (PDF de imagen obtenida por scanner) o enviado vía Fax: (56 2) 342 50 05.

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