CIRCULAR 038 DE 2018 – Vigilancia intensificada, prevención y atención de intoxicaciones por bebidas alcohólicas adulteradas por metanol

Volumen 7 (49)

2018

El Instituto Nacional de Salud emitió la Circular 038 de 2018, con el fin de vigilar, prevenir y brindardirectrices para la atención de intoxicaciones por bebidas alcohólicas adulteradas por metanol en latemporada comprendida entre el 1 de diciembre de 2018 y el 12 de enero de 2019, con el objeto deidentificar oportunamente y promover la atención integral de las intoxicaciones por estas bebidas yasí garantizar la efectiva respuesta del sector salud.

En de la Circular 039 se contempla lo siguiente:

Prestación de servicios

Generalidades de metanol - Toxicocinética y toxicodinamia

La dosis tóxica mínima de metanol no esta bien establecida, aunque se considera dosis letal 1 g/kg (1.2 ml/kg)2con una variabilidad entre 15 ml y 250 ml, esto depende de la concentración de metanol que contenga lasustancia ingerida por el paciente, se desconoce la dosis requerida para causar toxicidad ocular. La principal vía detoxicidad de metanol es la ingestión, sin embargo hay reportes de toxicidad después de la exposición inhalada yabsorción por piel. Posterior a la ingesta, alcanza niveles séricos máximos entre 30 y 90 minutos, se distribuyeampliamente en el cuerpo con una vida media de distribución de 8 minutos, tiene un volumen de distribución de0.6 a 0.77 L/Kg.

• Se debe brindar la atención oportuna de las personas conprobable intoxicación por bebidas alcohólicas adulteradas pormetanol, para evitar al máximo la progresión del cuadro clínicoy las secuelas graves entre las que se pueden incluir: laceguera permanente, falla renal, daño neurológico, e incluso lamuerte. Es importante que todos los casos probables deintoxicación por estas bebidas adulteradas tenganconfirmación por laboratorio, mediante la determinaciónsérica de niveles de metanol y/o de sus metabolitos(formaldehido o ácido fórmico), lo cual permite orientar elmanejo médico apropiado para estos casos.

• El inicio de tratamiento específico con etanol no se deberetrasar por la espera del resultado de laboratorio. Serecomienda seguir el manejo propuesto en la Guía de Manejode urgencias toxicológicas de MinSalud. También se puedeacceder a los recursos de la Línea toxicológica Nacional conatención 7/24 horas, número gratuito 018000-916012,número fijo: 57 (1) 2886012.

Vigilancia en Salud Pública:

Las Unidades primarias generadoras de datos - UPGD debenrealizar la notificación inmediata de los casos identificados a lasUnidades notificadoras municipales.

De acuerdo a informes de evento delINS, a la fecha se tienen reportes de 89casos de intoxicaciones causadas pormetanol, de ellos se han confirmado el6.7% de los casos, distribuidos así:

Tomado de: http://www.ins.gov.co/buscador-eventos/Paginas/Info-Evento.aspx

CIRCULAR 03 DE 2018 – Vigilancia intensificada, prevención y atención de intoxicaciones por bebidas alcohólicas adulteradas por metanol

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Manifestaciones clínicasEn la intoxicación por metanol el curso clínico se divide en tres periodos, los cuales pueden variar según lacantidad de metanol ingerida, el inicio oportuno de tratamiento adecuado y por condiciones individuales delpaciente (por ejemplo, severidad de acidosis metabólica al ingreso, uso concomitante de etanol previoingreso a urgencias):

Tomado de: http://hygiasalus.blogspot.com/2013/12/brindis-pirata-veneno-que-mata-alcohol.html

• Periodo inicial: el paciente puede estar asintomático, tenersíntomas de embriaguez o síntomas gastrointestinalesinespecíficos. Existe una mínima disminución de la actividad delsistema nervioso central, debilidad, sensación vertiginosa ynáuseas.

• Periodo latente: en promedio dura de 6-30 horas (pero puede nopresentarse o demorarse en manifestarse aún más por elconsumo de alcohol etílico) y está relacionado con elmetabolismo del metanol a ácido fórmico. El pacienteusualmente se encuentra asintomático.

Diagnóstico y laboratorios recomendadosEl diagnóstico de la intoxicación por metanol se basa en una buena historia clínica en la que se sospecheingestión del mismo; acompañado de hallazgos clínicos característicos como acidosis metabólica con brechaanionica elevada y alteraciones visuales. Por otra parte en todo paciente que ingrese con acidosis metabólica opérdida de agudeza visual de etiología no clara se debe descartar ingesta de metanol. Se recomienda tomar lossiguientes laboratorios:

• Niveles séricos de metanol y acido fórmico.• Gases arteriales, lactato y electrólitos.• Brecha aniónica (anión gap).• Brecha osmolar (osmolar gap).• Imágenes: Se recomienda tomar tomografía computarizada de cráneo simple en pacientes que ingresen

con sospecha de ingesta de metanol, no solo por el estudio del síndrome de alteración del estado deconciencia sino porque la intoxicación por metanol se ha asociado con necrosis putaminal bilateral, necrosisdifusa de sustancia blanca y lesiones focales hipotalámicas y cerebrales.

• Otros laboratorios: se recomienda tomar electrocardiograma de 12 derivaciones, transaminasas, amilasasérica, parcial de orina, función renal, cuadro hemático y glicemia. Se recomienda vigilar los estados dehiperglicemia, ya que se han asociado con aumento de mortalidad.

Diagnóstico diferencialEs necesario realizar un diagnóstico rápido de la intoxicación por metanol para así iniciar el manejo, lapresencia de acidosis metabólica de causa desconocida abre un sin número de posibilidades diagnósticas quedeben ser tenidas en cuenta y que son el diagnóstico diferencial de la intoxicación metílica.

• Periodo final: al acumularse suficiente cantidad de formato se manifiesta por presencia de acidosismetabólica, complicaciones visuales y mayor compromiso en sistema nervioso central. Es en este lapsodonde el paciente tiene mayor riesgo de presentar secuelas, complicaciones severas y muerte.

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Adicionalmente debe realizarse diagnóstico diferencial con otras sustancias y estados patológicos quepuedan cursar con acidosis metabólica con anion gap elevado, entre las que se encuentran uremia,cetoacidosis diabética, intoxicación por hierro, salicilatos, cianuro, monóxido de carbono, metformina,isoniazida, entre otras.

Tratamiento• El abordaje del paciente intoxicado por metanol, al igual que en todos los pacientes inicia con el

ABCDE (vía aérea, buena respiración, circulación, déficit neurológico y exposición) puede presentarsealteración del estado de conciencia por lo que se debe considerar asegurar vía aérea con intubaciónorotraqueal, la hipotensión generada por efecto del alcohol ingerido y del compromiso sistémicosecundario requiere reanimación con líquidos isotónicos como primera medida; es importante ademásdescartar hipoglicemia que en tal caso se manejará con soluciones dextrosadas: 5%, 10% o al 50%(esta última por vía central).

Criterios de remisión1. Paciente con criterios de UCI.2. Imposibilidad para manejo adecuado de vía aérea y monitorización continua del paciente.3. No disponibilidad de laboratorio (e.g.: gases arteriales, medición de niveles de metanol y etanol,

etc.).4. Compromiso neurológico del paciente con requerimiento de TAC de cráneo.5. Alta sospecha de intoxicación y no disponibilidad de ninguna de las modalidades de tratamiento.

Criterios de UCI.1. Paciente con inestabilidad hemodinámica.2. Realización de hemodiálisis .3. Acidosis metabólica severa.4. Convulsiones o coma.

• Aunque es infrecuente la aparición de convulsionessecundarias a la intoxicación deben ser manejadas con dosisconvencionales de benzodiacepinas.

• Por las características del metanol y la rápida absorción no seindica la realización de lavado gástrico ni uso de carbónactivado.

• Es importante recalcar la importancia de que estos pacientessean manejados por toxicólogo clínico, dado el compromisodel paciente y el riesgo de complicaciones o muerte en casode no ser adecuadamente abordado y/o tratado.

• En el manejo específico se consideran tres aspectos: bloqueodel metabolismo mediado por la alcohol deshidrogenasa,terapia de eliminación extracorpórea y tratamientocoadyuvante.

Tomado de: https://www.elsevier.com/es-es/connect/medicina/atencion-paciente-con-traumatismo-grave-Medicina-Urgencias-Emergencias

CIRCULAR 039 DE 2018 – Vigilancia intensificada, prevención y atención de las lesiones ocasionadas por pólvora e intoxicaciones por fósforo blanco

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2018

El Instituto Nacional de Salud emitió la Circular 039 de 2018, con el fin de prevenir y reducir las lesiones porpólvora y las intoxicaciones por fósforo blanco con ocasión de la fabricación, almacenamiento, transporte,comercialización, manipulación y uso inadecuado de la pólvora en la temporada comprendida entre el 1 dediciembre de 2018 y el 12 de enero de 2019.

En de la Circular 039 se contempla lo siguiente:

Prestación de servicios:• Se debe realizar una adecuada clasificación de los pacientes en el servicio

de urgencias “Triage” el cual deberá aplicarse al paciente al momento de sullegada al servicio, teniendo claro que en ninguna circunstancia podrá serempleado como un mecanismo para la negación de la atención deurgencias, de acuerdo a lo contemplado en la Resolución 5596 de 2015.

Con corte a semana 49 se encuentran 235 lesionados porpólvora, lo que representa un incremento del 12,4% conrespecto al mismo periodo del año anterior.Los adultos son los mas afectados con aumento del30,3% de los casos. De los tipos de artefacto explosivo seencuentran como mas frecuentes otros con 47,7%seguido por los voladores con el 12,8% los cohetes con el6,8% y los volcanes con el 6,4%.

El 51,9% de los casos corresponde a la manipulación,seguido por ser observador con el 33,6%. LosDepartamentos con aumento de los casos Son Atlántico,Cesar y Valle del Cauca.

Por tipo de lesión se encuentra que la quemadura es la mas frecuente con el90,2% de los casos, seguido por la laceración con el 66,4%, la contusión con el26,4% y la amputación 6,8%

• La atención integral en salud a los lesionados por pólvora, prestando los servicios necesarios desde la atenciónde urgencias hasta la rehabilitación del lesionado, de acuerdo a necesidad y de acuerdo a lo previsto en elartículo 8 de la Ley 1751 de 2015.

• La atención médica inmediata ante la sospecha de intoxicación por fósforo blanco, teniendo en cuenta queesta condición puede progresar en desenlace fatal, la sintomatología es de progresión lenta y generalmentese presenta con náuseas, dolor de estómago, vómito e incluso hemorragias gastrointestinales en las primeras48 horas, luego hay una aparente desaparición de síntomas y a las 72 horas se inicia una sintomatologíarápidamente progresiva con falla renal, hepática e incluso multisistémica. Se recomienda seguir el manejopropuesto en la Guía de Manejo de urgencias toxicológicas de MinSalud.

Generalidades de fósforo blanco

ToxicocinéticaEl fósforo blanco es liposoluble y tiene buena absorción en el tracto gastrointestinal, la cual se incrementa con lacoingesta de etanol y de alimentos ricos en grasa. La absorción también puede ocurrir por vía inhalatoria ydérmica, asociado a la generación de quemaduras extensas.Una vez se absorbe, aproximadamente hacia las 3 horas, se distribuye en el hígado y en el riñón. Se estima enreportes de casos que dosis de 1 mg ya puede generar efectos nocivos severos en el adulto.

Fisiopatología

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Asi mismo, en cuanto a la atención de urgencias, se recuerda que conforme a lo establecido en la Ley 1751de 2015, las personas sin ningún tipo de discriminación , tienen derecho a “recibir la atención de urgenciasque sea requerida con la oportunidad que su condición amerite sin que sea exigible documento ocancelación de pago previo alguno” y por lo tanto se prohíbe la negación de prestación de servicios pues“para acceder a servicios y tecnologías en salud no se requerirá ningún tipo de autorización administrativaentre el prestador de servicios y la entidad que cumple la función de gestión de servicios de salud cuandose trate de atención de urgencias”.

Vigilancia en Salud Pública:Las Unidades primarias generadoras de datos UPGD deberán realizar notificación inmediata de los casosidentificados a las Unidades notificadoras municipales. Se mantendrá la notificación rutinaria del eventolesiones por pólvora pirotécnica, Minas antipersonal y municiones sin explosionar.

La vigilancia intensificada de los eventos de intoxicaciones por fósforo operará en todas las UPGD y ante lapresencia de casos , se notificará de forma inmediata a la respectiva Unidad notificadora municipal.

La línea toxicológica Nacional con atención 7/24 horas, es: Númerogratuito 018000-916012, número fijo: 57 (1) 2886012.

Existen tres mecanismos asociados a la fisiopatología de la intoxicación porfósforo blanco:1. Reacción exotérmica: dada por la reacción del pentóxido fosfórico con

el agua al formar ácido fosfórico. Es considerado el mecanismo máslesivo para los tejidos que finalmente permite la entrada del ácido haciael torrente sanguíneo.

2. Producción de ácido: el ácido fosfórico tiene propiedades corrosivas quepromueven lesión del retículo endoplásmico rugoso y la mitocondria.

3. Deshidratación: el ácido fosfórico tiene la capacidad de generar en lasmoléculas orgánicas reacciones de deshidratación que favorecen launión de estas al pentóxido fosfórico perpetuando la lesión tisular.

4. Finalmente estas sustancias generan una alta tasa producción deradicales libres y bloqueo en la producción de ATP, además de su dañocelular directo que lleva a apoptosis y necrosis.

http://www.uniminutoradio.com.co/las-cifras-de-quemados-con-polvora-en-lo-que-lleva-diciembre/

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Estadios clínicos de la intoxicación por fósforo blanco

DiagnósticoEl diagnóstico es básicamente clínico teniendo en cuenta el antecedente exposicional ya que los nivelesséricos no reflejan la concentración de fósforo elemental. Sin embargo es importante realizar seguimientode electrolitos, glicemia, gases arteriales, función renal, tiempos de coagulación y hemograma,descartándose otras patologías previamente si no se cuenta con más información detallada.

Tratamiento - Medidas generales• Antes de manipular el paciente es importante tener en cuenta la seguridad de los trabajadores de la

salud ya que cualquier material que haya tenido contacto incluyendo los fluidos corporales productos dela emesis y las deposiciones diarreicas deben ser consideradas peligrosos. El personal debe manipular alpaciente bajo todas las normas de bioseguridad incluyendo mascarilla facial por el riesgo de inhalar elmaterial volátil.

• Una vez se cumple con estas reglas, se debe proceder a estabilizar la persona afectada, teniendo encuenta los signos vitales con una estricta vigilancia clínica de cualquier trastorno metabólico que sugieralesión hepática; a su vez debe solicitar paraclínicos como hemograma, creatinina, nitrógeno ureico,ionograma (incluyendo sodio, potasio, cloro, fósforo, calcio y magnesio). El paciente debe ser manejadoen un centro de atención de tercer nivel de complejidad donde se cuente con un equipo interdisciplinarioliderado por un toxicólogo clínico, que pueda realizar el adecuado seguimiento del enfermo.

• Se recomienda mantener adecuadas concentraciones séricas de glucosa, corrección de cualquieralteración hidroelectrolítica documentada. Es de tener en cuenta que el uso de corticoides en estospacientes no ha demostrado ningún beneficio en las intoxicaciones con fósforo blanco.

• Exposición dermatológica: teniendo en cuenta que la formación de ácido no está directamenterelacionada con las lesiones cutáneas, es importante que se haga un adecuado lavado de las heridas conagua, gasas húmedas, sulfato de cobre o solución salina al 0.9% evitando que el fósforo haga contactocon el aire. Es importante realizar una adecuada descontaminación y en caso de ser necesario se debellevar a debridamiento. No se recomienda usar ningún tipo de ungüentos hasta que no se haya logradodeterminar por completo que la lesión no tiene rastro de fósforo en su interior.

• Exposición gastrointestinal: aunque no existe suficiente evidencia que sustente el manejo más adecuadopara estos pacientes, se ha observado que el uso de carbón activado podría ser útil. El lavado gástrico enla primera hora posterior a la ingesta se puede usar como una medida de descontaminación, sin embargoes necesario recordar que existe el riesgo de ocasionar un incendio o explosión por la volatilidad delproducto y perforar el esófago.

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No existe un antídoto para estos eventos; en reportes de caso y análisis experimentales se ha usado N-acetilcisteína para manejar la hepatotoxicidad con respuesta variable.

• La vitamina E, utilizada como antioxidante, puede usarse para evitar los daños en el tejido hepático; sinembargo, no existe evidencia sobre el beneficio de su uso. De seleccionar esta opción, debenadministrarse 400 UI c/8h VO.

• La hemoperfusión es una alternativa útil cuando se realiza tempranamente, y en casos extremos, en losque el paciente desarrolle falla hepática fulminante, se podría considerar la opción de trasplantehepático.

• Es importante resaltar que el manejo que se le debe dar a estos pacientes es de monitoreo y soportehemodinámico, ventilatorio, hidroelectrolítico y metabólico .

Criterios de remisiónDeben ser remitidos a hospital de alto nivel de complejidad, todos los pacientes en quienes se sospecheintoxicación por fósforo blanco, buscando que puedan ser evaluados por Toxicología Clínica en conjunto conotras especialidades y procurando la atención, para algunos casos, en Unidad de Cuidado Intensivo paramanejo integral.

Bibliografía

• Instituto Nacional de Salud. Circular 038 – Circular 039 de 2018.

• Ibid. Boletín epidemiológico semanal. Tomado de: http://www.ins.gov.co/buscador-eventos/Paginas/Vista-Boletin-Epidemilogico.aspx

• Ministerio de Salud. Guía para el manejo de emergencias toxicológicas. Tomado de:https://ccs.org.co/salaprensa/index.php?option=com_content&view=article&id=1000:toxico&catid=387&Itemid=918