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Protocolo de Reanimación Cardiopulmonar Básica y Avanzada Pediátrico

Código: GCL – 1.5

Versión: 01

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Fecha de emisión: marzo 2019

Vigencia:5 años

PROTOCOLO DE REANIMACION CARDIOPULMONAR BASICA Y AVANZADA

PEDIATRICO

Elaboró: Revisó: Aprobó:

Dra. Susana Navarro G.

Cargo:Médico Medicina Familiar CESFAM Pampa Alegre

Firma:

Fecha: marzo 2019

Dr. Diego Alveal

Cargo:Médico Etapa Destinación y FormaciónCESFAM Pampa AlegreFirma:

Firma: marzo 2019

Paola Lobos Villanueva

Cargo:DirectoraCESFAM Pampa Alegre

Firma:

Fecha: marzo 2019

INDICE PAG.

1. INTRODUCCION 3


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2. OBJETIVO GENERAL 3

3. OBJETIVOS ESPECIFICOS 4

4. ALCANCE 4

5. RESPONSABLES 4

6. DEFINICIONES 5

7. DOCUMENTOS VINCULANTES 7

8. PROCEDIMIENTO

8.1 IDENTIFICAR AL PACIENTE PEDIATRICO EN PCR

8.2 INICIO MANIOBRAS BÁSICAS DE REANIMACIÓN

8.3 RCP AVANZADA PEDIATRICA

8.4 ALGORITMO RCP AVANZADA

7

7

9

10

15

9. BIBLIOGRAFIA 19

10. ANEXOS 20

1. INTRODUCCIÓN

La reanimación cardiopulmonar (RCP) básica es el conjunto de maniobras

que permiten identificar si un niño está en situación de parada

cardiorrespiratoria (PCR) y realizar una sustitución de las funciones respiratoria


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y circulatoria, sin ningún equipamiento específico, hasta que la víctima pueda

recibir un trata miento más cualificado.

La RCP básica hay que iniciarla lo antes posible. Su objetivo fundamental

es conseguir la oxigenación de emergencia para la protección del sistema

nervioso central (SNC) y otros órganos vitales.

Las maniobras de reanimación cardiopulmonar básica son fáciles de

realizar y cualquier persona puede aprenderlas.

La parada cardiorrespiratoria es poco frecuente en Pediatría, pero es

necesario conocer las maniobras de reanimación cuando se presenta. La

principal actividad debe ser la prevención primaria, fundamentalmente del

síndrome de la muerte súbita del lactante y de los accidentes.

Los ritmos no desfibrilables (asistolia, bradicardia grave, actividad eléctrica

sin pulso y bloqueo aurículo-ventricular completo) son los encontrados con

mayor frecuencia en el paro cardiorrespiratorio en niños.

2. OBJETIVO GENERAL

Estandarizar y optimizar las acciones de reanimación cardiopulmonar

básica y avanzada en el CESFAM Pampa Alegre,con el fin de disminuir la

mortalidad y mejorar el pronóstico postparo.

3. OBJETIVOS ESPECIFICOS

Definir claramente la funciones y tareas a desarrollar por cada uno de

los actores ante un paro cardiorrespiratorio.


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Establecer un marco teórico y conceptual de las emergencias

cardiorrespiratorias y el soporte vital básico y avanzado pediátrico, de

acuerdo a la mejor evidencia y el consenso local.

Evaluar cada evento de atención de PCR para implementar mejorías de

la practica

4. ALCANCE

Todos los funcionarios del CESFAM Pampa Alegre, y cualquier persona

que preste servicios dentro del CESFAM

5. RESPONSABLES:

Directora del Establecimiento: será la responsable de asegurar la

disponibilidad de todos los insumos para efectuar una oportuna y eficaz

Reanimación Cardiopulmonar.

Encargada de Gestión Clínica: es responsable de la difusión y

cumplimiento del presente protocolo.

Encargada de Carro de Paro: responsable de la revisión periódica del

carro de Paro del CESFAM Pampa Alegre.

Responsable en su ejecución:

o Personal del CESFAM: todo el personal tanto clínico como

administrativo del CESFAM debe estar facultado de reconocer un PCR,

activar sistema de emergencia, e iniciar maniobras básicas de RCP.


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o Personal Médico: será responsable de indicar y liderar la Reanimación

Cardiopulmonar avanzada, formando el equipo respuesta avanzada

para la atención del paciente pediátrico en Paro cardiorrespiratorio.

o Personal Enfermería: será responsable de efectuar el tratamiento

indicado por el médico que lidera la Reanimación Cardiopulmonar

avanzada. Asegurar acceso venoso y administración de fluidos y/o

fármacos.

o Técnico Paramédico: será responsable de asistir las técnicas de

enfermería, y asistencia como compresor en las maniobras de RCP

o Administrativo de SOME central: Realiza contacto telefónico con

SAMU para traslado del paciente.

6. DEFINICIONES

Paro cardiorrespiratorio (PCR): Cese brusco de la actividad circulatoria y

respiración. Se diagnostica por la ausencia de conciencia, pulso y ventilación

Reanimación cardiopulmonar (RCP): onjunto de maniobras y procedimientos

destinados a restablecer la respiración y circulación efectiva en individuos que

han tenido un cese súbito o inesperado de estas funciones (PCR), y mantener

el flujo de sangre hacia los órganos vitales, evitando que se produzca la muerte

biológica por lesión irreversible. Tiene 2 niveles de complejidad creciente y

consecutiva: RCP Básica y la RCP Avanzada.

Reanimación cardiopulmonar básica (RCP-B): Conjunto de maniobras

aplicadas con el fin de reestablecer la ventilación por medio de la insuflación de

los pulmones de la víctima con aire espirado del reanimador y una circulación

efectiva empleando el masaje cardiaco externo.


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Reanimación cardiopulmonar avanzada (RCP-A): Corresponde a las

medidas de reanimación en las cuales se utilizan dispositivos avanzados para

mantener la vía aérea/ventilación y circulación en conjunto con la

administración de medicamentos.

Código azul: Es la alarma que se activa al interior del establecimiento, para

que acuda personal clínico competente, al sitio donde ocurre un evento Paro

Cardiorrespiratorio (PCR), que pone en peligro la vida y que afecte la salud de

un usuario o su acompañante (Ver Protocolo de alerta y organización en caso

de emergencias/ AOC–1.1).

Desfibrilación: Descarga eléctrica brusca o asincrónica de alto voltaje que

causa una despolarización simultánea y momentánea de la mayoría de células

cardíacas, rompiendo así el mecanismo de reentrada de la vía anómala de

conducción de la mayoría de arritmias permitiendo al nodo sinusal auricular

asumir de nuevo la actividad normal como marcapasos cardíaco (recuperar el

ritmo sinusal)

Desfibrilador externo automático (DEA): Dispositivo de emergencia que

actúa automáticamente, censando el ritmo de paro y efectuando descarga

eléctrica cuando es necesario. Tiene la ventaja que puede ser usado por

personas no entrenadas en reanimación.

7. DOCUMENTOS VINCULANTES

Un PCR se considera una emergencia médica con riesgo vital, por lo cual el

primer funcionario que se enfrente a un paciente con estas características,

debe accionar el protocolo de Alerta y Organización en caso de Emergencia(AOC–1.1),


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Si esta sóloactive USTED clave Código Azul (AOC-1.1), y luego vaya

donde la persona e inicie maniobras básicas de reanimación.

Si está acompañado envíe a alguien a activar clave Código Azul (AOC-1.1), mientras usted inicia maniobras de reanimación básicas.

Además, este protocolo se vincula también con el protocolo de derivación

de urgencias que exceden la capacidad resolutiva del CESFAM (AOC- 2.1)

8. PROCEDIMIENTO

8.1 IDENTIFICAR AL PACIENTE PEDIATRICO EN PCR

Un usuario pediátrico se encuentra en Paro Cardiorespiratorio cuando

presenta:

• Aspecto general: Temperatura, color de piel (palidez y/o cianosis, en labios,

lengua, mucosa oral, nariz, mejillas, orejas, manos y pies)

• Pérdida de conciencia, verifique consciencia: estimular de forma intensa y

enérgica en la zona plantar del pie del niño, consultando ¿qué le paso? ¿Cómo

se llama? ¿Está bien?

•Ausencia de respiración o respiración anormal: Observar movimiento de la

caja torácica (expansión torácica) y ruidos respiratorios, mientras nos

aproximamos a la nariz para sentir la respiración. En la evaluación respiratoria

hay que analizar la frecuencia respiratoria, los signos de insuficiencia mecánica

respiratoria (aleteo nasal, tiraje, ruidos respiratorios, respiración paradójica,

espiración alargada).

• Ausencia de circulación: buscar el pulso en arterias carótidas.


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8. 2 INICIO MANIOBRAS BÁSICAS DE REANIMACIÓN:

Luego de identificar el PCR, verificando ausencia de respiración o

solamente boqueo, ausencia de respuesta y ausencia de pulso por 5-10

segundos, se procede a la primera maniobra que será colocar al niño en

decúbito supino sobre una superficie lisa y firme, manejando con sumo cuidado


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la cabeza y la columna cervical. A continuación, se inicia el masaje cardíaco

externo.

Las compresiones torácicas deben ser en el lactante con los 2 pulgares

sobre el esternón, rodeando el tórax con las manos. En niños mayores se

comprime con el talón de la mano apoyada en la mitad inferior del esternón y

con la otra mano apoyada sobre ella con los dedos entrelazados, como en el

adulto. Se debe mantener una frecuencia de al menos 100 por minuto. La

profundidad debe ser de al menos 1/3 del diámetro anteroposterior del tórax, lo

que en lactantes corresponde aproximadamente a 4cm y en niños mayores, a

5cm.

En el caso de encontrarse sólo un reanimador, la relación entre

compresiones y ventilaciones es de 30:2. Cuando hay dos reanimadores la

relación será de 2ventilaciones por cada 15 compresiones (15:2). Cabe

agregar que en esta etapa las ventilaciones pueden realizarse tanto boca a

boca como con ambú, siempre con el lactante o niño en posición de olfateo

(cuello hiperextendido y mentón hacia arriba). Los ciclos de


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compresiones/ventilaciones durarán 2 minutos, luego de los cuales los

reanimadores deben intercambiarse, a menos que se encuentre un solo

reanimador, quien no cesa las maniobras hasta que obtiene un relevo. La

RCPB también considera el uso del desfibrilador automático (DEA).

8. 3 RCP AVANZADA PEDIÁTRICA (RCPA)

Dentro de las medidas a tomar a continuación de la RCP básica, se incluye lo

siguiente:

• Evaluación del ritmo (desfibrilable vs no desfibrilable)

• Acceso vascular

• Desfibrilación

• Terapia con medicamentos

• Manejo avanzado de la vía aérea

La realización de todas estas medidas no sigue una secuencia determinada,

sino que son procedimientos que se realizan simultáneamente, a medida que

el líder del equipo designa las tareas.

Evaluación del ritmo y desfibrilación (si es un ritmo desfibrilable): La

evaluación del ritmo cardíaco se obtiene conectando al paciente a un monitor

cardíaco o al mismo desfibrilador externo automático (DEA) o algún desfibrilador

manual, el cual viene con el monitor cardíaco. La identificación del ritmo

determinará toda la secuencia de pasos a seguir en la reanimación. La

desfibrilación está indicada sólo en los ritmos desfibrilables, la fibrilación

ventricular (FV) y taquicardia ventricular sin pulso (TV).


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El tamaño de las palas o parches autoadhesivos de desfibrilación se diferencia

según el peso del paciente, para pacientes de menos de 10 kg deben ser

pequeños o para lactantes (4,5cm). Para pacientes con peso mayor a los 10 kg se

utilizan las palas grandes o para adultos. La posición al momento de desfibrilar es

una pala en región torácica superior derecha, bajo la clavícula y la otra a la

izquierda del pezón izquierdo en la línea axilar anterior.

La dosis pediátrica inicial para la desfibrilación manual (sea un desfibrilador

monofásico o bifásico) es de 2 J/kg de peso. Aumentándose a 4J/kg en una

segunda descarga y luego en descargas posteriores a una dosis mayor a los

4J/kg hasta un máximo de 10J/kg o la dosis para adultos.

Manejo avanzado de la vía aérea: En la RCP avanzada, la ventilación

debiese ser siempre a presión positiva, es decir con mascarilla o dispositivo

avanzado de la vía aérea (tubo ET, mascara laríngea) y bolsa de reanimación,

las cuales pueden ser autoinflables o de anestesia. En nuestro centro

contamos con bolsa autoinflable (ambú), que incluye un reservorio de oxígeno

que permite alcanzar una concentración cercana al 100%.

El líder del equipo (médico) será quien intubará y determinará el mejor

momento para instalar un dispositivo avanzado para la vía aérea (tubo

endotraqueal) ya que esto significa que deberán detenerse las compresiones

torácicas para hacerlo. Por esta razón es clave una buena planificación y


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organización de los recursos para lograr establecer la vía aérea avanzada en el

menor tiempo posible.

El primer paso es la preoxigenación con mascarilla, bolsa de reanimación y

oxígeno 100%. Luego se procede a realizar la laringoscopía directa, visualizar

la glotis e introducir el tubo entre las cuerdas vocales. La duración de cada

intento de intubación no debe ser de más de 30 segundos.

Es importante considerar en la ventilación por ambú que la ventilación

excesiva puede ser dañina ya que impide el retorno venoso y reduce el gasto

cardíaco; y tener presente la posibilidad de usar una cánula de mayo para

mejorar la calidad de la ventilación en pacientes inconscientes y no intubados.

El diámetro interno del tubo ET para niños debe ser más o menos igual al

del dedo meñique del paciente, pero este cálculo puede ser difícil y poco

confiable. Existe una fórmula que permite calcular de manera rápida y fácil el

tamaño adecuado del tubo ET para niños de 1 a 10 años de edad:

(edad en años/4) + 4.

Una vez introducido el tubo endotraqueal (ET) debe comprobarse la

posición de éste. Como no contamos en este CESFAM con equipos


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especializados para determinar este punto, la comprobación de la correcta

posición del tubo ET se determinará mediante la auscultación del murmullo

pulmonar simétrico de ambos campos pulmonares, la visualización de la

expansión simétrica del tórax y la presencia de condensación de aire exhalado

en el tubo.

Una vez colocado el tubo ET los reanimadores no deben suspender las

compresiones para la ventilación, deben entregar 100 compresiones por

minuto en forma continua y una ventilación cada 6 a 8 segundos, con una

frecuencia de 8 a 10 respiraciones por minuto.

Acceso vascular: debería intentarse en primer lugar intravenoso periférico, el

cual la mayoría de las veces resulta dificultoso debido a la vasoconstricción

periférica existente, por lo tanto, de no poder obtenerse este acceso de manera

rápida, se debe continuar con la alternativa, el acceso intraóseo (IO) (ver anexo

1). Este acceso tiene la ventaja de que puede obtenerse de manera muy rápida

si se cuenta con el equipo adecuado para instalarlo (30- 60 segundos). De no

poder instalarse ninguno de los dos accesos vasculares mencionados

previamente, puede usarse la vía endotraqueal para administrar medicamentos

(ver anexo 1), en pacientes que se encuentren intubados. La absorción de

fármacos por esta vía es imprevisible y se desconoce las dosis óptimas

necesarias de cada medicamento, por estas razones debe reservarse como

última alternativa.

Terapia con medicamentos: Los ritmos no desfibrilables (asistolia,

bradicardia grave, actividad eléctrica sin pulso y bloqueo aurículo-ventricular

completo) son los encontrados con mayor frecuencia en el paro

cardiorrespiratorio en niños.

Los medicamentos más utilizados en la RCP avanzada son adrenalina y

amiodarona. Otros fármacos son también utilizados para tratamiento de


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arritmias y otras alteraciones metabólicas y electrolíticas que pueden

desencadenar el PCR (atropina, adenosina, bicarbonato sódico, sulfato de

magnesio).

• Adrenalina: fármaco vasopresor, se utiliza siempre en RCP avanzada, la

dosis es de 0,01mg/kg IV o IO. De una solución de 1:10.000, la dosis es

0,1ml/kg IV, para lograr esta solución se diluye una ampolla de adrenalina en

9ml de agua bidestilada. Dosis máxima: 1mg por ciclo. Si se administra vía

endotraqueal la dosis es 0,1mg/kg ó 0,1ml/kg de una solución 1:1.000.

• Amiodarona: fármaco antiarritmico, se utiliza para el tratamiento de FV/TV

refractarias a las descargas o recurrentes. Se puede repetir hasta 2 veces su

administración. La dosis es 5mg/kg.

8.4ALGORITMO RCP AVANZADA

Tan pronto como se observe que el niño está inconsciente y que no respira

(o sólo jadea/boquea), pida ayuda y active el servicio de respuesta a

emergencias, consiga un desfibrilador, verifique el pulso por 10 segundos, si

este está ausente inicie la RCP comenzando con las compresiones torácicas.

Utilice una relación de compresión ventilación 30:2 si es un solo reanimador o

15:2 con dos reanimadores. Administre oxígeno con las ventilaciones tan

pronto como sea posible.

Una vez que haya conectado los electrodos del monitor/desfibrilador evalúe

si el ritmo es desfibrilable o no.

Si se encuentra el ritmo en fibrilación ventricular o taquicardia ventricular,

administre inmediatamente una descarga, no detenga las compresiones

torácicas hasta que el desfibrilador se encuentre cargado, realice la descarga e

inmediatamente reanude la RCP.


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Si el paciente se encuentra en asistolía o actividad eléctrica sin pulso

(AESP) no se realiza descarga eléctrica con desfibrilador, por lo tanto, se

continúa la RCP.

Los ciclos de compresiones torácicas y ventilaciones duran 2 minutos, luego

de los cuales corresponde el relevo al reanimador que realiza las

compresiones y verificar el ritmo.

El acceso IV/IO debe instalarse lo antes posible.

No existe evidencia sobre cuál es el mejor momento para comenzar la

administración de adrenalina, sin embargo, una buena recomendación sería

iniciar luego de la primera verificación de ritmo y eventual descarga, ya que si

el ritmo convierte con ésta no sería necesario el uso de adrenalina. Además, se

recomienda que se administre inmediatamente antes o después de la descarga

eléctrica de manera que se aprovechen las compresiones torácicas posteriores

a la descarga para que el fármaco circule.

Si al verificar el ritmo se encuentra un ritmo organizado, debe verificarse el

pulso, si no está presente se interpreta como AESP y deben reiniciarse las

compresiones y tratar las posibles causas de AESP, como por ejemplo

taponamiento cardíaco. Si se encuentra pulso, significa el retorno a la

circulación efectiva, por lo que se detiene la RCP y se inician los cuidados post

paro.

Cabe destacar que durante todo el proceso de RCP deben considerarse las

causas reversibles de PCR (las H y las T), que se detallan más adelante.

A continuación, se anexa el algoritmo de la RCP avanzada pediátrica.

También se detallan a un costado las dosis de fármacos y de energía para las

descargas eléctricas:


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Evaluación de diagnóstico diferencial

En aquellos pacientes que aún no entran en paro cardiorrespiratorio o que han

sido retornados a la circulación espontánea luego de la reanimación

cardiopulmonar, se deben buscar causas o factores predisponentes. Como

nemotecnia las guías sugieren recordar las 6H y las 5T, de las cuales, si se

sospechan en forma temprana y el tratamiento es rápido, varias pueden ser

reversibles:

6 H 5T:

• Hipovolemia

• Hipoxia

• Hidrogeniones (H+) o Acidosis

• Hipotermia

• Hipoglicemia

• Hiper/hipokalemia

• Toxinas (Intoxicaciones)

• Taponamiento cardíaco

• Pneumotorax a Tensión

• Trombosis (coronaria o

pulmonar)

• Trauma (hipovolemia)

9. BIBLIOGRAFIA

- Guías de la American Heart Association para RCP y ACE 2015

- II Consenso de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica 2006. 2ª parte.

- Guías de la American Heart Association para RCP y ACE 2010

- Guías PALS 2012.

- Sánchez, Ricardo et al. Reanimación cardiopulmonar avanzada en

pediatría. CCAP. (6)4.pp: 50-72.

http://files.sld.cu/anestesiologia/files/2013/01/reanimacion_cardiopulmon

ar_avanzada_en_pediatria.pdf


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10.ANEXOS

ANEXO 1

Técnica de canalización intraósea: Si no se ha conseguido un acceso venoso rápidamente y el niño necesita medicamentos o líquidos con urgencia, es necesario canalizar una vía intraósea. La vía intraósea es una técnica fácil, rápida, con un alto porcentaje de éxito en su canalización, más del 85% de los casos al primer intento, y que permite la administración de cualquier tipo de medicamento, así como la infusión de grandes cantidades de líquidos con escasas complicaciones.

Su utilización se basa en el hecho de que la cavidad medular de los huesos largos está ocupada por una rica red de capilares sinusoides que drenan en un gran seno venoso central, que no se colapsa, aunque se esté en situación de PCR, pasando los fármacos y líquidos a la circulación general con una rapidez similar a como lo harían por cualquier otra vena periférica. La extremidad proximal de la tibia es el lugar recomendado en los menores de ocho años; a partir de esa edad, debe utilizarse el maléolo tibial interno que conserva médula roja en su cavidad durante toda la vida. Otras alternativas son la cara posterior de la metáfisis del radio, cara anterior de la cabeza humeral, cóndilo humeral, esternón y crestas ilíacas. Nunca se utilizará la vía intraósea en un hueso fracturado o previamente puncionado.

a) Posicione la pierna en rotación externa, apoyada sobre una superficie dura.

b) Sujetar la aguja intraósea con la mano dominante de tal manera que la empuñadura se sitúe en el talón interno de dicha mano y los dedos índice y pulgar la sujeten pinzándola, como si de un lápiz se tratara, aproximadamente a 0,5-1 cm de la punta. Con la otra mano, palpar la tuberosidad anterior de la tibia y el borde interno de la misma. En la línea media de ambos puntos y a 1-2 cm por debajo se encuentra el sitio de punción.


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c) Colocar la aguja perpendicular a la tibia en dicho punto, ejerciendo una fuerte presión sobre la empuñadura hasta notar una cierta dureza que indica que estamos sobre el periostio; en ese momento, se acentuará aún más la presión al tiempo que se realiza un movimiento de rotación. Cuando se atraviesa la cortical, solo unos milímetros más allá del periostio, se notará una brusca disminución de la resistencia y, a veces, un “plop” característico.

d) Retirar el mandril, conectar una jeringa cargada con suero fisiológico y aspirar para comprobar si sale sangre o médula ósea (solo ocurre en el 10-20% de los casos). Inyectar el suero de la jeringa para comprobar que pasa con facilidad sin producir ninguna extravasación.

e) Administrar un bolo de suero salino fisiológico inmediatamente después de cada dosis de fármaco para favorecer una circulación más rápida.

f) Vigilar que no se produzca tumefacción de los tejidos blandos de la zona de punción, que indicaría extravasación de los fluidos y fármacos administrados por posición inadecuada de la aguja, obligando a su retirada inmediata.

Una vez superada la situación de emergencia se intentará de nuevo un acceso venoso para poder retirar la aguja intraósea. La frecuencia de osteomielitis es baja (0,6%), pero se relaciona con infusiones prolongadas.

Administración de fármacos vía endotraqueal: La administración de medicamentos a través de la tráquea produce niveles plasmáticos más bajos que si se administran por vía intravenosa, estando únicamente indicada en pacientes intubados que no disponen de acceso venoso o intraóseo. Aunque muchos fármacos (incluidos lidocaína, adrenalina, atropina, naloxona y vasopresina) se


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pueden absorber por la tráquea, la vía de administración preferida es la intravenosa o la intraósea.

Las dosis recomendadas de los únicos fármacos que pueden administrarse por esta vía son:

• Adrenalina: 0,1 mg/kg. • Atropina: 0,03 mg/kg. • Lidocaína: 2-3 mg/kg. • La vía endotraqueal para naloxona no se recomienda.

La técnica de administración de medicamentos por vía endotraqueal consiste en:

a) Cargar la dosis estimada de fármaco a la que se añadirán 5-10 ml de suero salino;1,2 mezclar el fármaco y el suero fisiológico en una jeringa de 15 ó 20 ml.

b) Conectar la jeringa directamente al tubo endotraqueal, previamente se le ha retirado la conexión, y empujar enérgicamente el émbolo para propulsar el contenido lo más lejos posible dentro del árbol traqueobronquial.

c) Colocar de nuevo la conexión del tubo endotraqueal y efectuar cinco ventilaciones con la bolsa de reanimación para impulsar el medicamento hasta los alvéolos pulmonares. También es posible administrar inicialmente la medicación sin diluir e inmediatamente después inyectar con otra jeringa suero y aire. Esta técnica es más rápida y se utiliza frecuentemente en neonatos y lactantes.

ANEXO 2


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ANEXO 3


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REVISIONES Y MODIFICACIONES DE LA VERSIÓN ORIGINAL

Fecha Sección Modificación Realizada Responsable


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