W. Javier Suárez Médico Auditor Oficina Asesora de Control Interno (OACI) Noviembre 06 del 2014 OFICINA ASESORA DE CONTROL INTERNO (OACI), PLAN DE AUDITORÍAS

•W. Javier Suárez Médico Auditor Oficina Asesora de Control Interno (OACI)

Noviembre 06 del 2014

OFICINA ASESORA DE CONTROL INTERNO (OACI), PLAN DE AUDITORÍAS 2014

Comité de Control Interno, noviembre 2014

AUDITORÍA DE ADHERENCIA A LA GUÍA CLÍNICA DE TRAUMA,

OTROS TRAUMATISMOS DE REGIONES ESPECIFICADAS, DE

REGIONES NO ESPECIFICADAS Y DE MÚLTIPLES REGIONES DEL

CUERPO

Vigencia 2014, I semestre

1.1 OBJETIVO GENERAL Determinar el grado de aplicación de las Guías de Práctica Clínica institucionales para TRAUMA en todas sus modalidades, en la atención de las y los usuarios de la ESE San Cristóbal, en concordancia con los instrumentos específicos disponibles, con el propósito de facilitar la mejora en la calidad de esto servicios.

AUDITORÍA DE ADHERENCIA A GUÍAS

1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1) Medir el grado de aplicación de los criterios definidos en las Guías Institucionales,

acorde al diligenciamiento de la historia clínica.

2) Evaluar el grado de adherencia a estas Guías, por parte del Equipo de Salud

responsable de la atención en la ESE San Cristóbal.

3) Verificar la Calidad del registro clínico y uso del aplicativo Dinámica Gerencial -Módulo

de Historias Clínicas-.

4) Generar recomendaciones institucionales, por proceso e individuales, que soporten la

construcción de Planes de Mejora, cuando hubiere lugar, basados en los hallazgos y

evidencias obtenidas.

AUDITORÍA DE ADHERENCIA A LAS GUÍAS

2 ALCANCE

Auditoría por muestreo aleatorio, en la atención para trauma, otros traumatismos de regiones especificadas, de regiones no especificadas y de múltiples regiones del cuerpo, en los Centros Alpes, Bello Horizonte, CAMI Altamira, La Victoria y 1o de Mayo, para el período comprendido entre el 01 de enero y el 30 de junio del 2014. Nota: Cárcel Distrital debió ser excluida por no tener disponible a la fecha, el Aplicativo Dinámica Gerencial/hc.net.


3 MARCO NORMATIVO

LEY 23 de 1981: “Por la cual se dictan normas sobre ética médica.

RESOLUCIÓN 1995 de 1999: “Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica”.

DECRETO 1011 DE 2006: “Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de

Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad

Social en Salud.”

Artículo 32. Auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención de

salud. Los programas de auditoría deberán ser concordantes con la

intencionalidad de los estándares de acreditación y superiores a los que se

determinan como básicos en el Sistema único de Habilitación.

También incluye las normativas, direccionamientos y políticas dadas pro la SDS.

RESULTADO PORCENTUAL CALIFICACIÓN

Superior a 90% Satisfactorio

Entre 70 y 90% Aceptable

Inferior al 70% Insatisfactorio

ESE San Cristóbal Rango de Calificación de Adherencia a las Guías


RESULTADO PORCENTUAL CALIFICACIÓN

95% o Superior Satisfactorio94% a 85% Aceptable84% a 75% Insatisfactorio74% o Inferior Intolerable

PROPUESTA OACI (Homologar a SDS, con énfasis en Seguridad en la Atención)

INSTRUMENTO

EVALUACIÓN DE LA ADHERENCIA A LA GUÍA CLINICA

CRITERIOS DE EVALUACIÓNCUMPLE NO

APLICA OBSERVACIONESSI NO

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

1.1. La historia clínica incluye el nombre y No. Identificación del paciente en todas sus páginas y anexos

2. MOTIVO DE CONSULTA, ANAMNESIS

2.1. Se anota el motivo de consulta entre comillas en palabras textuales del paciente o en terminología técnica, precedida de una frase que referencie al usuario. (Refiere que, dice que, etc.)

2.2. Se registra si el motivo de consulta corresponde o no a evento adverso.

2.3. Se anota enfermedad actual completa y detallada.

2.4. Se diligencia Revisión por Sistemas haciendo énfasis, según el motivo de consulta

2.5. Se registran de manera completa los antecedentes familiares.

2.6. Se registran de manera completa los antecedentes personales patológicos.

2.7. Se registran de manera completa los antecedentes personales quirúrgicos.

2.8. Se registran de manera completa los antecedentes personales toxico-alérgicos.

2.9. Se registran de manera completa los antecedentes personales farmacológicos

2.10. Se registra de manera completa los antecedentes ginecoobstétricos, y/o urinarios.

INSTRUMENTO




3. EXÁMEN CLÍNICO

3.1 El examen físico incluye valoración del aspecto general, color de la piel, mucosas e hidratación.

3.2 La descripción de los hallazgos positivos o no al examen físico, son detallados, según motivo de consulta

3.3. El examen físico incluye toma de signos vitales.

4. DIAGNÓSTICO Y SOLICITUD DE EXÁMENES PARACLÍNICOS

4.1. Los diagnósticos, tanto el principal como los secundarios son pertinentes y se correlacionan con la anamnesis y el examen físico.

4.2. Hay coherencia entre el diagnóstico y la solicitud de paraclínicos.

4.3. Hay coherencia entre el diagnóstico y el examen físico.

4.4. Hay constancia de la descripción detallada de los resultados de exámenes paraclínicos, cuando es pertinente.

INSTRUMENTO




5. PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO

5.1. Hay coherencia entre el diagnóstico y el tratamiento.

5.2. Hay evidencia de la información brindada al paciente acerca de su patología, factores de riesgo identificados, acciones protectoras, el tratamiento, los efectos secundarios y las posibles complicaciones

5.3. Hay evidencia de la instauración de un plan de manejo educativo que incluya las modificaciones en el estilo de vida que ameriten según la patología.

5.4. El plan de manejo farmacológico es pertinente según clasificación diagnóstica.

5.5 La posología del manejo farmacológico esta de acuerdo a la conveniencia clínica con base en la Guía de manejo (nombre, dosis, concentración, vía de administración, periodicidad, presentación.)

5.6. Se describen signos de alarma relacionados con la patología.

INSTRUMENTO




6. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

6.1. Se describen las interconsultas y remisiones que se hayan realizado identificando nivel de complejidad de destino y especialidad tratante.

6.2. Las interconsultas y remisiones que se hayan realizado son pertinentes de acuerdo a los criterios consignados en la guía de manejo.

PORCENTAJE TOTAL DE ADHERENCIA 0 0 0 #¡DIV/0!

a. Persisten, errores en digitación y redacción y en menor proporción ortográficos, que limitan una fácil lectura e interpretación del registro, de otro lado inciden en al imagen institucional.

b. No se identifica, de manera actualizada, el lugar donde usualmente se realiza el registro, esto limita la identificación de resultados por centro.

c. Se evidencia el uso de plantillas predigitadas para el registro de:

* Examen físico

* Signos de alarma

* Recomendaciones sobre hábitos y estilos de vida.

HALLAZGOS GENERALES


RESULTADOS



INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DE LA ADHERENCIA A LA GUÍA CLÍNICA DE TRAUMA

CRITERIOS DE EVALUACIÓNCUMPLE %

SI1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE 96%

1.1. La historia clínica incluye el nombre y No. Identificación del paciente en todas sus páginas y anexos 96%

2. MOTIVO DE CONSULTA, ANAMNESIS 69%

2.1. Se anota el motivo de consulta entre comillas en palabras textuales del paciente o en terminología técnica, precedida de una frase que referencie al usuario. (Refiere que, dice que, etc.) 100%

2.2. Se registra si el motivo de consulta corresponde o no a evento adverso. 100%

2.3. Se anota enfermedad actual completa y detallada. 88%

2.4. Se diligencia Revisión por Sistemas haciendo énfasis, según el motivo de consulta 79%

2.5. Se registran de manera completa los antecedentes familiares. 46%

2.6. Se registran de manera completa los antecedentes personales patológicos. 71%

2.7. Se registran de manera completa los antecedentes personales quirúrgicos. 60%

2.8. Se registran de manera completa los antecedentes personales toxico-alérgicos. 65%

2.9. Se registran de manera completa los antecedentes personales farmacológicos 43%

2.10. Se registra de manera completa los antecedentes ginecoobstétricos, y/o urinarios. 41,3%


3. EXÁMEN CLÍNICO 81%

3.1 El examen físico incluye valoración del aspecto general, color de la piel, mucosas e hidratación. 90%

3.2 La descripción de los hallazgos positivos o no al examen físico, son detallados , según motivo de consulta 61%

3.3. El examen físico incluye toma de signos vitales. 91%4. DIAGNÓSTICO Y SOLICITUD DE EXÁMENES PARACLÍNICOS 90%

4.1. Los diagnósticos, tanto el principal como los secundarios son pertinentes y se correlacionan con la anamnesis y el examen físico. 88%

4.2. Hay coherencia entre el diagnóstico y la solicitud de paraclínicos. 88%

4.3. Hay coherencia entre el diagnóstico y el examen fisico. 89%4.4. Hay constancia de la descripción detallada de los resultados de exámenes paraclínicos, cuando es pertinente. 94%

5. PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO 63%5.1. Hay coherencia entre el diagnóstico y el tratamiento. 90%5.2. Hay evidencia de la información brindada al paciente acerca de su patología, factores de riesgo identificados, acciones protectoras, el tratamiento, los efectos secundarios y las posibles complicaciones

38%

5.3. Hay evidencia de la instauración de un plan de manejo educativo que incluya las modificaciones en el estilo de vida que ameriten según la patología. 29%

5.4. El plan de manejo farmacológico es pertinente según clasificación diagnóstica. 81%

5.5 La posología del manejo farmacológico esta de acuerdo a la conveniencia clínica con base en la Guía de manejo (nombre, dosis, concentración, vía de administración, periodicidad, presentación.) 86%

5.6. Se describen signos de alarma relacionados con la patología. 52%


Fuente: Oficina Asesora de Control Interno, consolidado Evaluación Adherencia a Guía TRAUMA, vigencia 2014

6. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 55%

6.1. Se describen las interconsultas y remisiones que se hayan realizado identificando nivel de complejidad de destino y especialidad tratante. 36%

6.2. Las interconsultas y remisiones que se hayan realizado son pertinentes de acuerdo a los criterios consignados en la guía de manejo. 73%

Adherencia a Guía TRAUMA, TOTAL ESE SAN CRISTÓBAL, PRIMER SEMESTRE 2014Promedio de resultado HC evaluadas 75%

Resultados por CENTRO y global


CAMI

1o de Mayo

La Victoria

Bello Horizonte

Los Alpes, incluye UBA móvil

Total ESE 2014, I semestre

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

77%

10%

6%

3%

4%

100%

ESE SAN CRISTÓBAL, Adherencia Guía TRAUMA - I SEM 2014, Porcentaje de atención por Centro



CAMI 1o de Mayo La Victoria Bello Horizonte Los Alpes Total ESE 2013-5%

5%

15%

25%

35%

45%

55%

65%

75%

85%

95%

75%67%

86%83%

58%

85%

ESE SAN CRISTÓBAL, Adherencia a Guía TRAUMA I SEM 2014, por Centro



Centro de Atención % AdherenciaRango de

cumplimientoCAMI 75% 19 a 100%1o de Mayo 67% 41 a 87%La Victoria 91% 76 a 100%Bello Horizonte 83% 83%Los Alpes 58% 37 a 75%Total ESE 2013 85% 20 a 100%

HSC, Adherencia Guía a Trauma por centro -Porcentaje adherencia y rango-

RESUMEN y RECOMENDACIONES -1-


HALLAZGOS ADHERENCIA GUÍA TRAUMA, I SEM 2014 RECOMENDACIONES

Se siguen identificando, de manera significativa,

errores en digitación y redacción y en menor

proporción ortográficos.

Se observa uso de siglas y acrónimos no

avalados por la ESE San Cristóbal.

Implementar acciones de capacitación a

profesionales, en habilidades de

digitación, gramaticales y ortográficas,

que mejoren la legibilidad de la Historia

clínica.

La institución tiene en el 2014, disponibles en

intranet, guías para el manejo del TRAUMA,

versión 2007, inmersa en las Guías de PRÁCTICA

CLÍNICA DE URGENCIAS, pero no se halló

evidencia documental de su socialización formal

ni de la realización de pruebas de conocimientos

de la misma en el 2014 ni en el 2013.

Ajustar la Guía Clínica institucional para el

manejo, tanto en el ámbito ambulatorio

como en el Hospitalario de la ESE,

incluyendo flujograma de decisiones y uso

correspondiente de los Códigos del CIE

10.

Realizar la difusión específica y explícita

de la GUÍA, realizando pruebas de

conocimientos.



Los criterios aceptables o insatisfactorios hallados en este periodo y Guía fueron:

2. MOTIVO DE CONSULTA, ANAMNESIS

69%

3. EXÁMEN CLÍNICO

81%

4. DIAGNÓSTICO Y SOLICITUD DE EXÁMENES PARACLÍNICOS

90%

5. PLAN DE MANEJO Y

TRATAMIENTO 63%

6. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 55%

Solicitar a cada profesional Registrar y evidenciar SIEMPRE, la información brindada al paciente acerca de su patología, factores de riesgo identificados, acciones protectoras, el tratamiento, los efectos secundarios y las posibles complicaciones.

Solicitar a cada profesional Registrar y evidenciar SIEMPRE la instauración de un plan de manejo educativo, que incluya las modificaciones en el estilo de vida que ameriten según la patología.

Solicitar a cada profesional Registrar y evidenciar SIEMPRE los signos de alarma dados al paciente, relacionados con la patología.

Solicitar a cada profesional el Registrar y evidenciar SIEMPRE las interconsultas y remisiones que se hayan realizado identificando nivel de complejidad de destino y especialidad tratante.

Solicitar a cada profesional Registrar y evidenciar SIEMPRE los demás ítems falentes, así como de manera individual, otros hallados en sus registros.

De otro lado, Realizar reuniones y conversatorios que

destaquen, desde el punto de vista legal, la responsabilidad frente al adecuado registro, como evidencia y prueba fundamental de la gestión asistencial realizada.



No HAY INFORMACIÓN completa del lugar donde usualmente se realiza el registro, limitando la identificación de resultados por centro.

Gestionar la ACTUALIZACIÓN SISTEMÁTICA de la ubicación por centro de atención, de quien realiza el registro clínico.



Uso reiterado de

Plantillas predigitadas

para el registro de la

HC sistematizada,

especialmente en el

examen físico y en las

recomendaciones y

signos de alarma.

Generar, de manera prioritario una Política frente al uso de Plantillas

predigitadas para el diligenciamiento.

Esta Oficina y el suscrito auditor resaltan:

En general, se evidencia fácilmente el uso de plantillas predigitadas para el

diligenciamiento de la Historia Clínica en cuanto al Examen físico. Po esto, se

está generando información idéntica o muy similar para estados de salud

distintos en pacientes diferentes en género y edad.

Hay suficiente evidencia acumulada de esta observación en cada estudio de

adherencia a guías de la ESE San Cristóbal, esto claramente se contrapone

a los cánones de semiología y la consecuente propedéutica. El tiempo

disponible para el diligenciamiento de la HC, es una argumentación dada por

algunos profesionales; esta “consideración práctica de registro” favorece una

atención INSEGURA y no adherida a principios de coherencia lógico científica ni

de suficiente responsabilidad ética y legal en la realización de los mismos.

Toda vez que este hallazgo y observación ya se han registrado en estudios

similares realizados por esta Oficina, es menester que se requiere establezca

una POLÍTICA INSTITUCIONAL sobre el USO de PLANTILLAS PREDIGITADAS,

para el registro de la HC sistematizada en la ESE San Cristóbal.

AUDITORÍA DE ADHERENCIA A LAS GUÍAS DE TRAUMA

SU ATENCIÓN POR FAVOR

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W. Javier Suárez Médico Auditor Oficina Asesora de Control Interno (OACI) Noviembre 06 del 2014 OFICINA ASESORA DE CONTROL INTERNO (OACI), PLAN DE AUDITORÍAS