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CERTIFICATE FOR THE PERSONS WITH DISABILITIES

This is to certify that Sri / Smt / Kumari .......................... son / wife /

daughter of Sri ............... . ... Age: ...... . . old Male / Female, Rgistration No. No.

is in a case of .............. He I She is Physically Disabled / Visual

Disabled / Speech and Hearing disabled and has .......... % ( ............. Percent) permanent (Physical

impairment / Visual impairment / Speech and Hearing impairn relation to his / her ... ment) in ..................

Note:

1. This condition is progressive / non -progressive / likely to improve / not-likely to improve

2.Re-assessment is not recommended / is recommended after a period of ........ months /

years

'Strike out which is not applicable

(Recent Attested

Photograph showing

the disability

affixed here)

Sd/- Sd/- (Doctor) Sd/- (Doctor)

(Doctor) (Seal) (Seal)

(Seal)

Countersigned by the Medical Superintendent CMO/Head of

Hospital (with seal)

Signature / Thumb impression of the disabled person.

GOVERNMENT OF KARNATAKA

DEPARTMENT OF SAINIK WELFARE AND RESETTLEMENT

Office of the Deputy Director Department of Sainik Welfare & Resettlement

(Karnataka)

No. Date: CERTIFICATE

This is to certify that Shri/Smt/Kum is an applicant for is the spouse /son/daughter of No Rank Name of Army/Navy/Air

Force, who is an Ex-serviceman according to the definition laid down by the Minister of

Defence. Government of India He served from - ----to

The Ex-Serviceman had declared his home town in Karnataka at the time of entry into service as per records & hence eligible to avail reserved seats under Ex-Serviceman quota. His permanent home address at the time of entry into service was as under:

Home address before joining service:

Place: Date: Resettlement

Signature of the Deputy Director Department of Sainik Welfare &

District OR

CERTIFICATE

This is to certify that Shri/Smt/Kum is an applicant for in Karnataka is the spouse /son/daughter of No ----- ----Rank Name who died

/disabled while in service according to the certificate issued by Defense Authority. He died /

disabled on

Home address of the individual at the time of joining Defense Service as per the records is:

Place: Date: Resettlement

District

Signature of the Deputy Director Department of Sainik Welfare &

0 deecict) 4o23o tuzinace

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Gtoeale.7a4) c;k1)..)r-licto 2013)

De / E.e..),% cWdo cicl

Sri / eoctgairancia, -c:1..) emr1;3e ozaid attxt a-aexiA4

r) / L-13saci real.) 44o acre.

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