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Weaning Activo y CPAP
Dr. José Luis Martínez
Servicio de Neonatología
Clínica Las Condes
Beneficios del Weaning
• Las estrategias de weaning activo han permitido reducir los días de ventilación mecánica en prematuros menores de 32 semanas de gestación.– Incidencia de Complicaciones. ¿ DBP ?– Infección Nosocomial.– Reducción de días de hospitalización.– Reducción de costos de salud.
Objetivando el Retiro de Ventilación Mecánica
• Protocolos de Weaning en adultos y niños.• Randolph AG y cols : Effect of mechanical ventilator
weaning protocols on respiratory outcomes in infants and children : a randomized controlled trial. JAMA 2002;288(20):2601-3.
• Neumotacógrafos y estudios de predictores de weaning exitoso :
• Dimitriou G y cols : Prediction of extubation failure in preterm infants. Arch Dis Child 2002;86:F32-35
Estrategias de Weaning• Modalidad de Ventilación Mecánica.
• IMV vs SIMV.
• Alta Frecuencia.
• Volumen , soporte y demanda.
• Recursos y experiencia profesional.
• Empleo de protocolos locales.• Medicación para el weaning.
• Extubación directa vs CPAP.
• Análisis previo a extubación.
Evidencia Científica como parte de la Ciencia de extubar
– Weaning activo desde FR 20 por minuto.– Sinha SK, Donn SM : Weaning from assisted ventilation : art or
science?. Arch Dis Child 2000;83:F64-70.
– Uso de CPAP postextubación.– Subramaniam P y cols : Nasal continuous positive airways pressure
immediately after extubation for preventing morbidity in preterm infants. Cochrane Database Syst Rew 2003
– Uso de Metilxantinas.– Henderson-Smart DJ : Prophylactic methylxanthines for extubation
in preterm infants. Cochrane Database 2003.
Evidencia Científica como parte de la Ciencia de extubar
• Uso de Corticoides :• Davis PG, Henderson-Smart DJ: Intravenous
dexamethasone for extubation of newborn infants. Cochrane Database 2003.
• Rozycki HJ y cols : Randomized controlled trial of three different doses of aerosol beclomethasone versus systemic dexamethasone to promote extubation in ventilated premature infants. Pediatr Pulmonol 2003;35(5):375-83.
Elección de un CPAP para un Weaning Exitoso
• No usar TET en vía respiratoria ni digestiva.
• Uso de CPAP nasal corto vs nasofaringeo.
• Cánula corta 2,5 cm con al menos 5 cm agua :– Sistema de CPAP del ventilador.– Sistema de Benveniste.– Sistema Infant Flow.– Sistema Bouble Jet. – Sistema Medijet
CPAP EN VENTILADOR
• Cánulas binasales.• Distinto diámetro.• Largo : 2,5 cm.• Silmag o Argylle.• CPAP por válvula.• Fijación es limitante.• Nivel de P variado.• Flujo : 8 litros/min
CPAP Benveniste
Sistema de Burbuja
Sistema Infant Flow
Prácticas de Weaning en Clínica Las Condes
• Evitar sedación y abolir relajación muscular.
• Uso de SIMV desde el inicio.
• Nutrición Parenteral precoz.
• Punto de no retorno FR : 20 por minuto.
• Estudio de weaning exitoso.
• Retiro a CPAP nasal con FR : 15 por minuto.
Estudio de Weaning Exitoso
• Rx de Tórax.• Descartar Atelectasias y Edema Pulmonar.
• Hemograma y PCR.• Descartar anemia e infección.
• Niveles de metilxantinas.
• ELP - Gases - Glicemia y Calcio Iónico.
• KTR previa y durante el Weaning.
Diagrama de Flujo Weaning
E xitoM an ten er C P A P
R etiro len to
F racasoC ic la r C P A P
R ec lu ta rIn tu b ar
E xtu b ar a C P A P N asa l C orto con V M
S IM V F R 2 0S c reen in g P os it ivo
Fracaso en Weaning
• No se logra extubar :• Proceso agudo no superado o nuevo proceso.
• Uso de técnica que promueve fatiga por mayor trabajo respiratorio.
• No se verificó screening de weaning.
• Requiere reintubación :• Acidosis respiratoria
• Apneas
• Aumento de Fi O2
CONCLUSIONES
• El weaning sigue siendo un arte que varía de paciente en paciente sin embargo existen evidencias sobre buenas y malas prácticas que debiesen modificar nuestra práctica.
• El weaning debe ser un proceso activo desde el momento de la intubación que no puede ser interrumpido por nuestros ciclos de trabajo.