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Subsecretaría de Educación Media SuperiorDirección General de Educación Tecnológica Industrial
Subdirección de Enlace Operativo en el Distrito FederalCentro de Estudios Tecnológicos Industrial y de servicios No. 11
“Escuela Nacional de Artes Gráficas”
UNICAMENTE LLENAR UNA DE LAS DOS OPCIONES SOBRE AFILIACIÓN AL IMSS
Ciudad de México a ______ de _________________de __________.
NOMBRE DEL ALUMNO:________________________________________________________________GRADO Y GRUPO:_____________________________
PRESENTE
Bajo protesta de decir verdad, informe que, por no contar con afiliación de seguridad médica con ninguna institución, es mi voluntad que se realice trámite correspondiente para la afiliación al seguro facultativo que proporciona al Instituto Mexicano del Seguro Social, para lo cual proporciono los siguientes datos:
Nombre del alumno (a)__________________________________________________________________Grado y grupo___________________________Curp____________________________________Correo electrónico___________________________________________________Número telefónico de celular___________________________________________Código postal de su domicilio________________Número de Seguridad Social (NSS) proporcionado por el IMSS___________________________________
*** ANEXAR AL PRESENTE LA CONSTANCIA DE INSCRIPCIÓN AL IMSS
CARTA RESPONSIVA
A QUIEN CORRESPONDA:
Bajo protesta de decir verdad, me permito hacer constar por así convenir a mis intereses, que es mi voluntad NO REALIZAR LOS TRAMITES CORRESPONDIENTES de inscripción al Seguro Facultativo del Instituto Mexicano del Seguro Social .Al mismo tiempo que deslindo de toda responsabilidad presente o futura al Centro de Estudios Tecnológico Industrial y de servicios No. 11, Escuela Nacional de Artes Gráficas, así como a su personal, de lo que pudiera derivar de lo anterior.
Así mismo hago constar que lo anterior obedece a que actualmente cuento con la afiliación a:
IMSS por parte de los padres ( ) IMSS por parte del trabajo ( )Secretaria de Marina ( ) SEDENA ( )PEMEX ( ) ISSSTE ( )Seguro Popular ( )Otro (especifique)___________________________________________________________
Bucareli No. 117 Col. Juárez C.P. 06600 Deleg. Cuauhtémoc, México, D.F.Tels50-86-19-83 Correo: [email protected]
