((iniciales en Inglés) Colegio de Supervisión Pastoral y
Psicoterapia)
Formulario de Informe de Consulta de Certificación –
Clínicos
Este formulario debe ser completado y presentado por un miembro
aprobado del capítulo que actúe como uno de los consultores. Si el
capítulo ha determinado que el candidato aún no está preparado para
la certificación (y, por lo tanto, no está preparado para reunirse
con el panel de revisión), este informe no necesita ser presentado,
pero puede usarse para la consulta del capítulo con el
candidato.
Por Favor, guarde el formulario ya completado en su computadora
y coloque el apellido del candidato en el nombre del archivo. Por
ejemplo: "Jones - Formulario de informe de consulta de capítulo" o
"Hernández - Formulario de informe de consulta de capítulo".
Envíe el formulario completo a Krista Argiropolis, Coordinador
Administrativo ([email protected]), y conserve una copia para sus
registros.
Sección 1.Información General
1.1
Fecha:
1.2
Verifique la Certificación que busca el Candidato:
|_| Capellán Clínico / Consejero Pastoral
|_| Capellán Clínico Asociado / Consejero Pastoral Asociado
1.3
Nombre del Candidato:
Escríbalo exactamente como debería aparecer en el
certificado.
1.4
Capítulo del Candidato:
1.5
Correo Electrónico del Candidato:
1.6
Nombre del Convocante:
1.7
Correo Electrónico del Convocante:
1.8
Nombre del evento y fecha en que el candidato solicita reunirse
con el panel de revisión:
(Si se desconoce, escriba "desconocido").
Hay dos seminarios de capacitación en el este y uno en el oeste.
(NCTS-Este, NCTS-Oeste),
Se pueden programar revisiones adicionales en Oeste y en otros
lugares si es necesario.
Si un candidato no está certificado, el panel de revisión
informará al coordinador del capítulo dentro de los 30 días
posteriores al evento.
1.9
¿El capítulo tiene masa crítica? |_| Si (pase a 1.12) |_| No
(vea 1.10)
(La masa crítica es de cuatro o más miembros con la misma
certificación que el candidato busca).
1.10
En caso negativo, ¿cuál es el nombre del capítulo que trabaja
con el candidato?
1.11
Fecha de reunión de consulta con el capítulo:
1.12
¿El Candidato ha pagado cuotas y figura en el Directorio de
CPSP?
|_| Si |_| No
1.13
¿El candidato tiene buena reputación y asiste a las reuniones
del capítulo?
|_| Si |_| No
1.14
¿El candidato está certificado actualmente por un grupo afín?|_|
Si (vea 1.15) |_| No (pase a 1.17)
1.15
Si el candidato está certificado con otro (s) grupo (s) afines
(s), indique el nombre del/ lo(s) grupo(s).
1.16
Lista de certificaciones afines:
1.17
Compromiso Ético y a CPSP
Evidencia de alto compromiso ético, incluido el respeto absoluto
por el valor y los derechos de las personas.
Nivel de compromiso con el Pacto y las Normas de CPSP como un
medio para representar bien a CPSP en el dominio público.
RESPUESTA:
Sección 2.Educación y Formación
2.1
Grado (s): |_| Asociado |_| Licenciatura |_| Maestría (M.Div.)
|_| Doctorado
2.2
Fecha(s) de graduación:
2.3
Nombre y ubicación del colegio o universidad:
2.4
Nombre y ubicación del seminario o escuela de posgrado:
2.5
Otros grados: |_| Si (vea 2.6) |_| No (pase a 2.7)
2.6
En caso afirmativo, fecha de graduación, nombre del título, área
de estudio, nombre y ubicación del colegio, universidad o
seminario:
2.7
Formación:
Realización de 4 unidades (1,600 horas) de CPT:
|_| Si |_| No
Realización de 2 unidades (800 horas) de CPT:
|_| Si |_| No
Nombre y Ubicación del Centro de CPT
Fechas de Entrenamiento
Nombre del Supervisor
Sección 3.Responsabilidad / Respaldo del Grupo de Fe
3.1
¿Cuál es su grupo de fe y denominación?
3.2
¿Eres ordenado?|_| Si |_| No
En caso afirmativo, nombre de la autoridad de ordenamiento
eclesiástico e información de contacto:
3.3
¿Estás respaldado/a?|_| Si |_| No
En caso afirmativo, nombre de la autoridad de aprobación
eclesiástica e información de contacto:
(En los organismos religiosos donde se requiere el endoso
eclesiástico, adjunte una copia de la carta de endoso a esta
solicitud. Una lista de los cuerpos endosantes registrados se
encuentra en nuestro sitio web en cpsp.org, en la sección de
Certificación).
Sección 4.Estándares
4.1
¿El candidato cumple con todos los estándares de CPSP para la
certificación solicitada?|_| Si |_| No
4.2
Leer e inicial:
Yo, el candidato, entiendo que esta certificación debe renovarse
anualmente a través de la afiliación al Capítulo. Si permito que
caduque esta certificación, no me presentaré públicamente como una
persona certificada por CPSP.
El Directorio de CPSP enumera todos los miembros certificados y
no certificados del Colegio de Supervisión Pastoral y Psicoterapia.
Cualquier persona que se represente a sí misma como certificada por
CPSP y que no figure en nuestro directorio está tergiversando.
Además, doy fe de la validez de todos los documentos presentados en
apoyo de esta certificación.
Además, acepto que, si se descubre que ahora o en el futuro
tergiversé mis antecedentes, capacitación, educación y / o
credenciales, cualquier certificación otorgada por CPSP está sujeta
a revocación.
Iniciales del Candidato:
Como convocante del Capítulo, estoy de acuerdo en que la
declaración del candidato anterior es correcta y verdadera, y que
todos los documentos fueron revisados y aprobados por el
capítulo.
Iniciales del Convocador del Capítulo:
Sección 5.Documentos de Respaldo
5.1
Los materiales de certificación se enviarán en un solo archivo,
en formato PDF, para el panel de revisión.
Capellán Clínico / Consejero Pastoral y Capellán Clínico
Asociado / Consejero Pastoral Asociado:
· Un bosquejo autobiográfico comprensivo.
· Un documento teórico comprensivo de suficiente extensión para
demostrar la integración de las competencias personales,
profesionales y clínicas (Normas, §720.3), abordando la teoría y la
teología de la atención y el asesoramiento pastoral.
· Un estudio de caso reciente que demuestre el trabajo clínico
actual.
· Evaluaciones (tanto personal como del Supervisor) de la unidad
final de CPT.
· Evidencia de respaldo del grupo de fe (si corresponde).
(Normas, §610.3).
Sección 6.Informe del Capítulo
El Convocante del Capítulo o la persona designada
correspondiente pueden completar la siguiente sección:
6.1
Los Materiales Requeridos:
¿Proporcionó el candidato todos los materiales escritos y
requeridos por las Normas y la lista de verificación de los
documentos de respaldo (Sección 5 de este formulario)?
|_| Si, El candidato proporcionó todos los materiales de
certificación
|_| No, el candidato no proporcionó todos los materiales de
certificación
Si no, ¿por qué no?
6.2
Calidad de los Materiales Escritos:
De la revisión de los materiales escritos del candidato,
describa cómo el candidato integra (o no integra) su historia
personal única, el uso de sí mismo y la teología:
¿Los materiales escritos están bien organizados y reflejan un
nivel apropiado de profesionalismo académico?
6.3
Calidad de la Competencia Demostrada:
Describa cómo el candidato demostró, durante el proceso de
revisión de certificación cara a cara, la congruencia entre los
materiales enviados y su capacidad para integrar la teoría, la
teología, la historia personal única y el uso de sí mismo en su
práctica clínica:
¿Cuáles fueron las fortalezas y debilidades del candidato
durante el proceso de dar y recibir de la consulta?
6.4
Funcionamiento Clínico:
Describa brevemente cómo el candidato demuestra su capacidad
para integrar su teoría, teología e historia personal única en su
práctica clínica:
6.5
Comprensión Teórica:
Informe su evaluación de la competencia demostrada, las
competencias y las habilidades requeridas por el candidato para el
nivel de certificación para el que está solicitando. Su evaluación
del conocimiento del candidato de la bibliografía central,
incluyendo, pero no limitado a: teoría y práctica de intervención
en crisis, duelo y pérdida, atención pastoral interdisciplinaria e
interreligiosa.
Sección 7.Recomendación para la Certificación
El Capítulo ha revisado a fondo y recomienda para la
certificación como . Certificamos que todos los documentos del
candidato están completos y listos para enviar al panel de
revisión, y que es la determinación del capítulo que el candidato
cumple con los estándares de certificación y está preparado para
reunirse con el panel de revisión.
Firma del candidato:Fecha:
Firma del Convocante:Fecha:
Continuar, en la página siguiente.
Clínicos que Participan en la Consulta (Nombre / Capítulo):
Fecha:
Formulario de Certificación - ClínicosPagina 10 de 10
1/14/2020
