23 de abril

Transcribe: Karla Bedoya Arroyo

I Parte

Asma

El asma es un desorden inflamatorio de las vías respiratorias causado por 3 aspectos principales:

- Obstrucción de la vía aérea- Hiperreactividad ( sensibilidad mayor de los bronquios a reaccionar ante diferentes

estímulos)- Inflamación celular.

Conceptos importantes a la hora de estudiar asma, de diagnosticarla o de instaurar tratamiento

Severidad: Es la intensidad del proceso del asma, y la vamos a valorar principalmente basados en 4 parámetros:

-Función pulmonar

- Síntomas que presenta el paciente

- Cantidad de veces que se despierta el paciente en la noche por los síntomas del asma

- Interferencia en las actividades normales del paciente

Estos aspectos son muy importantes a la hora de valorar que tan severa es el asma que presenta el paciente

Control: Es el grado en que la medicación que le estamos dando al paciente le controla los síntomas y evita el deterioro que le puede causar la enfermedad, y le permite llevar una vida normal.

Deterioro: Que tan frecuente e intensos son los síntomas, una disminución en la función pulmonar; osea como ha afectado el asma el desarrollo de la función pulmonar, y como se limitan las actividades diarias del paciente.

Riesgo: Es la probabilidad que tiene el paciente de sufrir exacerbaciones, el riesgo de pérdida progresiva de la función pulmonar, y en cuanto a tratamiento el riesgo de que el paciente sepa los efectos secundarios que le puede generar la medicación.

¿Como va a afecta el asma a la población?

No va a discriminarnos por sexo, va a afectar en general de igual manera a hombres y mujeres.

En general va a afectar a todas las edades, sin embargo es una enfermedad que se diagnostica usualmente en niños; la mayoría de los pacientes se van a diagnosticar antes de los 5 años, por eso se dice principalmente que es una enfermedad pediátrica. Es importante considerar que el 50% de los pacientes a los 2 años ya han presentado síntomas de asma.

Puede tener origen hereditario o asociado a enfermedades principalmente alérgicas como rinitis, dermatitis, conjuntivitis; y es muy variable en cuanto a gravedad, hay personas que en realidad solo necesitan un tratamiento de rescate que no presentan frecuentemente síntomas, mientras que otras las afecta totalmente en su vida diaria. Con respecto a la frecuencia de aparición hay personas que presentan síntomas 1 o 2 veces al año; y hay otros que los presentan diariamente.

Epidemiología del asma

Costa Rica es uno de los que presenta mayor incidencia de asma en lo que es población pediátrica, seguido por Brasil, Panamá, en realidad esto se influencia mucho por el estilo de vida en los diferentes países y lugares, más adelante se verá cómo influye lo antes mencionado.

Causas del Asma

-Pueden haber factores genéticos, si hay familiares afectados mayor probabilidad de tenerla.

- Factores ambientales:

Alérgenos principalmente los ácaros, algunos pacientes asmáticos utilizan sábanas especiales para evitar algunas exacerbaciones por ácaros.

Infecciones respiratorias virales (un niño que tenga infección respiratoria y es asmático, hacen que el niño tenga más probabilidad de presentar síntomas de asma).

El fumado principalmente está relacionado con la exposición uterina al feto en el embarazo.

Contaminación ambiental, entre más contaminantes o irritantes existan, mayor es la probabilidad de que por el estímulo bronquial se desencadene asma.

Dieta: La obesidad se ha relacionado con mayor severidad del asma, por tanto si la persona es obesa y asmática tiene mayor probabilidad de que su asma sea severa, y además se ha relacionado con un bajo consumo de ácidos grasos omega 3.

- Entre las causas del asma también existe una hipótesis, que se llama la “hipótesis de la higiene”, se ha visto que los niños que se exponen menos o que presentan menos infecciones virales en la infancia, tienen menos riesgo de asma. Porque generalmente cuando un niño nace, su sistema inmune está inmaduro y principalmente desarrolla respuesta reguladas por linfocitos T colaboradores tipo 2, que son los que participan mucho en la respuesta alérgica; conforme el niño se exponga a diferentes infecciones esta respuesta inmune se va balanceando y va siendo ocupada por linfocitos T colaboradores tipo 1. Entre más balanceada sea la repuesta, menos probabilidad de asma, pero para balancear la respuesta el niño debe exponerse a diferentes enfermedades. Entonces por eso se dice que un niño que es más limpio, que se expone menos a infecciones, mayor probabilidad de que desarrolle enfermedades alérgicas.

Nota: La Dra dice que la parte de la hipótesis es más para conocimiento general de la enfermedad y no tanto para efectos de evaluación.

Factores desencadenantes

Se puede clasificar el asma dependiendo de los factores desencadenantes:

Asma alérgica: Es un proceso inmunológico mediado por Ig E, y que principalmente se considera el asma alérgica cuando es desencadenada por alérgenos domésticos y por el polen.

Asma inducida por el ejercicio: Se hace evidente 5 a 10 minutos después de terminar el ejercicio. El ejercicio puede producir el asma puesto que el ejercicio favorece la liberación de histamina y mediadores de la inflamación que van a producir vasoconstricción.

Asma Ocupacional: Causada por sustancias del ámbito laboral (pájaros, aves, animales de granja, madera, platino, cromo). Si la persona tiene asma y trabaja con estas sustancias mayor probabilidad de que sea exacerbada con eso.

Asma inducida por fármacos: AINES, betabloqueadores no selectivos, ácido salicílico.

Asma asociada a infecciones respiratorias víricas: Principalmente se da en los niños menores de 10 años por que en los niños la vía del calibre respiratorio es menor que en el adulto, y tienden más a

responder con un poco estímulo a las infecciones que un adulto, y se ha visto que las infecciones respiratorias inducen una respuesta medida por Ig E específica, que es lo que causa activación de eosinófilos y los síntomas de asma.

Para ver cómo afectan todos los factores desencadenantes la cascada de eventos en una broncoconstricción tenemos lo siguiente:

En una persona normal las vías aéreas se van a ver libres para el flujo de aire, en un paciente asmático las células, mediadores, etc, van a favorecer una broncoconstricción y disminución del calibre de la vía aérea y por lo tanto limitación a un adecuado flujo aéreo.

Limitación al flujo aéreo

La limitación al flujo aéreo se debe mucho a broncoconstricción, que es la contracción del músculo, y como se ve en la figura una disminución en el calibre, que genera una restricción en el flujo aéreo, como respuesta a diferentes estímulos. La limitación del flujo aéreo también se debe a la hiperreactividad de la vía aérea, en asmáticos la vía aérea está más sensible a reaccionar ante diferentes estímulos.

El edema que es más evidente conforme la enfermedad vaya progresando, y la limitación del flujo aéreo se va a ver empeorada por la hipersecreción y por la formación de un tapón de moco espeso en la vía aérea.

Como vemos el asma es un proceso mediado principalmente por inflamación. La inflamación normalmente lo que nos va a llevar es a reparación del daño causado por …, pero en el asma la inflamación también se hace crónica, y la inflamación crónica nos favorece que toda la vía aérea se empiece a remodelar, y entonces vamos a tener restitución del tejido, mayor cantidad del tejido fibroso, mayor cantidad de tejido muscular y mayor masa de glándulas mucosas.

En la vía aérea alterada se puede observar mayor cantidad de tejido muscular entonces hay mayor broncoconstricción, hay daño en las células epiteliales entonces estas que generalmente funcionan como una barrera de agentes extraños, va a estar alterada y va a haber un aumento en la permeabilidad, un aumento en la cantidad de moco.

Pregunta: Una vez que el epitelio se ha dañado por la broncoconstricción ese daño puede ser revertido?

En el asma lo que hay es una inflamación crónica que favorece todo el remodelaje, pero también hay inflamación aguda, por ejemplo por exposición a alérgenos. En la inflamación aguda es cuando se produce mayor broncoconstricción y la persona siente los síntomas en una forma más pronunciada; generalmente en el asma la broncoconstricción es reversible con el tratamiento lo

importante es dar tratamiento en etapas tempranas para evitar que la inflamación dure tanto tiempo.

Sintomatología

- Sibilancias: Son como los “pitos” o el “gato”, que se oye principalmente cuando exhalan el aire

- Tos: Particularmente importante en la noche y en horas de la madrugada, generalmente es una tos seca. E inclusive hay algunas situaciones que la desencadenan como que una persona se ría mucho o llore, y empieza a toser como para ayudarse a respirar mejor.

- Opresión torácica: Se lleva a utilizar los músculos accesorios para favorecer la respiración.- Disnea: Es la dificultad para respirar.

Este es un estudio del Hospital de Niños, en donde se observa cuales eran los síntomas que mas afectaban al paciente asmático. El síntoma más común es antecedentes de sibilancias. Se ha visto que hasta la mitad de los pacientes presenta síntomas después de realizar ejercicio.

¿Es necesario tener todos los síntomas para que una persona sea diagnosticada con asma? No, puede ser que algunos tengan síntomas más intensos que otros, y otros no se presenten. Hay síntomas claves por ejemplo las sibilancias, pero también es importante saber la historia o como se presentan estos síntomas, por ejemplo la tos si es particularmente importante en la

noche es característica de asma; las sibilancias recurrentes, la dificultad para respirar y la opresión torácica, y también saber en que circunstancias aparecen, por ejemplo si son producidos por el ejercicio, por cambios en el clima (clima frío mayor probabilidad de asma).

El asma nocturna es el empeoramiento del asma en la noche, y se debe mucho a la caída de la función pulmonar entre las 3 y 4am, y también se ha visto que hay una mayor respuesta inflamatoria en horas de la madrugada con liberación de histamina y activación de eosinofilos.

El flujo espiratorio máximo es un examen más objetivo de medir la función pulmonar y ayudarse al diagnóstico del asma, esto lo que nos indica es cuán rápido puede exhalar una persona el aire. Para que sea normal la persona debe alcanzar un flujo espiratorio de un 70-80%, en el asma y una proporción variable de ese porcentaje.

En esta tabla vamos a ver la clasificación del asma; es importante cuando a una persona se le diagnostica con asma saber en que clasificación está, si es un asma severa o intermitente, por que de esto depende que abordaje farmacológico se da; de hecho las guías dicen con respecto a la clasificación que tratamiento usamos.

En un cuadro se marcan las diferencias que hay que tener en consideración. Estos parámetros generalmente son iguales en todos los grupos de edad, excepto en los despertares nocturnos en donde los niños de 0-4 años no deberían despertarse si el asma es intermitente, si el asma es leve solo 1 o 2 veces por mes, si el asma es moderada 3 o 4 veces por mes y si el asma es severa más de 1 vez por semana.

En un asma intermitente los síntomas se deben dar menos o igual a 2 veces por semana, que coincide con el uso de los agonistas betaadrenérgicos de acción corta, y en un asma severa los síntomas se dan varias veces al día.

En la tabla además se encuentra el paso de tratamiento que uno debe seguir, según la clasificación, lo cual se verá más adelante.

La mayor parte de la clase la vamos a dedicar al manejo del asma, que es lo que en realidad a uno más le interesa, y ver las diferentes medicamentos que se van a utilizar. Como hemos visto, el asma es desencadenada por muchas sustancias del ambiente, muchas sustancias que podríamos controlar para evitar el asma; el control de estos factores es importante, por ejemplo si controlamos la exposición a irritantes y alérgenos podemos reducir: los síntomas, la inflamación, y por lo tanto podemos reducir el uso de medicamentos (tanto en cantidad de dosis, como en el número de medicamentos que se utilizan.

Consideraciones importantes en el asma

Por ejemplo, vimos que las infecciones virales favorecen que se desencadene el asma, por eso se recomienda la vacunación contra la Influenza, esto porque hay un paciente con asma y con influenza tiene mayor riesgo de complicaciones; pero no se recomienda o el paciente no debe de esperarse que disminuya la severidad de su asma, ni el número de exacerbaciones, lo que evitamos son complicaciones por la infección viral, pero no le mejora en realidad su condición del asma.

Alimentos que debemos evitar….: camarones, frutas secas; son los alimentos que se ha visto tienen mayor incidencia de estimular la broncoconstricción, y un paciente con asma y con alergia tiene mayor probabilidad de desarrollar reacciones alérgicas severas.

Condiciones Co-mórbidas

El reflujo gastroesofágico, cuando hay reflujo y asma una perjudica a la otra, el reflujo perjudica al asma por que el reflujo del contenido gástrico hace que se le dé una respuesta vagal, un paciente con reflujo y asma es importante controlar el reflujo, pero también es importante controlar el asma, y en eso los medicamentos para el asma tienen influencia en el reflujo por que favorecen bronco dilatación, favorecen dilatación muscular que puede hacer que el tono del esfínter esofágico disminuya y empeore el reflujo. Si el reflujo no es muy fuerte y en realidad no requiere un tratamiento se debe recomendar por lo menos evitar comidas pesadas, alimentos fritos, cafeína y alcohol; y en la medida de lo posible tratar las dos para no perjudicar una con la otra.

También la obesidad y el sobre peso, si se baja de peso se mejora en general la salud y también se puede mejorar lo que es el asma; y la apnea obstructiva del sueño debe ser considerada en pacientes que no controlan bien su asma. También se ha visto que el asma se presenta con sinusitis y rinitis, y es importante cuando se trata estos padecimientos generalmente mejora el asma, principalmente por que se ha visto que hay transporte de factores quimiotacticos desde la nariz a los pulmones y esto hace que exista mayor reactividad bronquial y si se trata esta enfermedad mejora el asma.

El estrés y la depresión también son importantes, y deben de valorarse en personas que no están bien controladas.

Medicamentos

El tratamiento para el asma se puede dividir en dos grupos: broncodilatadores y antiinflamatorios.

Broncodilatadores: Van a ayudar a lograr un alivio rápido, revierten el broncoespasmo que le causa síntomas agudos al paciente; entonces se puede decir que estos son paliativos y de alivio rápido, y que no se deben administrar por tiempo prolongado, son solamente para atacar los síntomas agudos que presenta el paciente y revertir el broncoespasmo.

Dentro de estos se encuentra lo que son los beta adrenérgicos, los anticolinérgicos y las metilxantinas.

Antiinflamatorios: Van a atacar el proceso subyacente, podemos decir que son “curativos”, porque el asma es una enfermedad crónica, pero son los que van a hacer que el paciente se mantenga controlado y asintomático. En este grupo se encuentran los corticoesteroides, los antagonistas del receptor de leucotrienos y al cromoglicato, se ha visto que también al nedocromilo pero este no se encuentra disponible en el país.

Metas del tratamiento

Las metas del tratamiento con ambos grupos de medicamento son:

Con los primeros lo que buscamos es el alivio rápido de el paciente en ese momento que está presentando la crisis, con los segundos buscamos reducir todos los parámetros que hacen que el asma sea más severa, entonces buscamos reducir el deterioro osea reducir los síntomas crónicos, reducir el uso de los agonistas beta adrenérgicos de acción corta, mantener una función pulmonar y niveles de actividades normales. Prevenir que el paciente presente exacerbaciones y prevenir efectos adversos.

Broncodilatadores

Dentro de este grupo se verán 3 tipos de medicamentos:

Los agonistas beta adrenérgicos (clembuterol, fenoterol, salbutamol, formoterol y salmeterol). Tanto el formeterol como el salmeterol son de acción prolongada y no se usan para tratamientos agudos.

Los anticolinérgicos dentro de los que se encuentran el bromuro de ipatropio y el bromuro de tiotropio

Las metilxantinas principalmente la teofilina.

Los agonistas β2 adrenérgicos protegen contra la broncoconstricción, van a relajar el músculo bronquial y además van a favorecer que no se liberen mediadores de la inflamación, principalmente porque estabilizan los mastocitos, y reducen la permeabilidad microvascular al aumentar el aclaramiento mucociliar. Los agonistas los vamos a dividir en 2 grupos principalmente por características farmacocinéticas:

- Inicio de la acción: Los de acción corta 5 a 10 minutos y en acción prolongada de 10 a 20 minutos.

- Efecto máximo: Los de acción corta de 30-60 minutos y en acción prolongada de 2-3 horas.- Duración de la acción: Los de acción corta 4-6 horas y en acción prolongada 12 horas, por

eso es que estos últimos se dosifican cada 12 horas.

Las indicaciones van a ser diferentes dependiendo del beta adrenérgico que hablemos si es de acción corta o es de acción prolongada.

Las indicaciones de los de acción corta:

Episodios intermitentes o sea para crisis de asma Asma severa aguda Bronco espasmo inicial por ejercicio Se usan a demanda, cuando el paciente los necesita y la idea es que no los

utilice mucho.

Si la persona los usa más de 2 veces por semana se debe iniciar o intensificar el tratamiento con antiinflamatorio, y no se recomienda su uso regular.

Indicaciones para agonistas beta de acción prolongada:

Tratamiento de mantenimiento junto con corticoesteroides inhalados, no se recomiendan para aliviar los síntomas agudos.

No se debe usar en crisis

Las reacciones adveras: hipopotasemia, temblor muscular, taquicardia, cefalea, estos efectos son más evidentes cuando se dan por vía sistémica que por vía inhalada; acá les puse un cuadro más farmacológico donde se señalan los diferentes efectos adversos según sus receptores (no dice si hay que aprendérselo o no).

Con los agonistas β adrenérgicos de acción prolongada hay que tener precauciones importantes porque en estudios clínicos se ha visto que tienen mayor incidencia de muertes por asma (aunque las muertes por asma no son tantas), mayor número de exacerbaciones severas, no se recomienda para el alivio de síntomas agudos. Dentro de las recomendaciones que se dan es no exceder las dosis diarias de 100mcg de salmeterol y 25 mcg de formoterol y además siempre deben usarse junto a corticoesteroides inhalados.

Tolerancia: Con el uso crónico pueden producir down regulation y una disminución en la afinidad en el sitio de unión. Estos efectos se ha visto que son más acentuados al inicio del tratamiento y que no aumentan a través del tiempo, y que pueden ser contrarestados o al menos disminuidos en cierta medida con el uso de corticoesteroides orales no tanto por los inhalados. La tolerancia es importante también porque es mayor en tejidos extrapulmonares que hace que haya mayor tolerancia a los efectos adversos (se disminuye el tremor, la cefalea). En la primera semana como se mencionó anteriormente es cuando la tolerancia es más acentuada.

La siguiente imagen la Dra dijo que la iba a dejar más grande para que la estudiáramos, lo que dijo que más le interesaba era la dosis del albuterol , los efectos adveros y los diferentes comentarios con respecto a ese tratamiento. También es necesario saber cuánto son las dosis permitidas para saber si una persona está usando mucho.

Anticolinérgicos

Estos lo que hacen es comopetir por los receptores específicos entonces lo que hacen es disminuir la respuesta broncoconstrictora mediada vagalmente, lo que hacen es broncodilatar y lo usan junto a los medicamentos beta adrenérgicos de acción corta, estos no reducen la hiperreactividad bronquial pero el broncoespasmo inicial por ejercicio, existen 2 tipos principales el bromuro de tiotropio y ipratropio, estos últimos tienen una acción corta de 4-8 horas y se utilizan para el asma severa y para las crisis, no se usan para mantenimiento.