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FORMULARIO DE POSTULACIÓN “EQUIPAMIENTO BÁSICO Y HABITABILIDAD DE PREDIOS ADQUIRIDOS A TRAVÉS DEL ARTICULO 20 LETRA A) Y B) DE LA LEY 19.253 DEL FDI CONADI, REGIÓN DEL BIOBIO Y ÑUBLE”,
AÑO 2019.
Uso Interno CONADI
NOTA: RECORDAR QUE EL FORMULARIO DEBE PRESENTARSE COMPLETO, DE LO CONTRARIO SERA DECLARADO “INADMISIBLE”.
FICHA DE INDIVIDUALIZACION DEL POSTULANTE
DATOS DEL PROYECTO: (Marque con una X según corresponda)
Postulación Individual _____ Postulación parte Comunidad _____ Nº Postulantes __________Postulación Comunitaria _____ Nº Postulantes __________
NOMBRE DEL PROYECTO
DATOS DEL POSTULANTE Y/O REPRESENTANTE LEGAL:Nº CERTIFICADO CALIDAD INDIGENA (En caso que no posea apellidos indígenas)
N° PERSONALIDAD JURIDICA (En caso de postulaciones comunitarias)
NOMBRE SOLICITANTE
RUT POSTULANTE ESTADO CIVIL
FECHA DE NACIMIENTO SUBSIDIO
SOLICITADO A CONADI
$DOMICILIO DEL POSTULANTEDIRECCIÓN DEL PROYECTO COMUNANOMBRECOMUNIDAD INDIGENA A LA QUE PETENECE FIRMA
POSTULANTEFONO CONTACTO 1
FONO CONTACTO 2
Unidad de Desarrollo, CONADI Biobío 2019
201908
ANTECEDENTES FAMILIARES
GRUPO FAMILIAR QUE LO COMPONE: TOTAL: ____________
HOMBRES: MUJERES:
HIJOS: HIJOS MENORES DE 18 AÑOS:
POSTULANTE PERTENECE AL SISTEMA CHILE SOLIDARIO Y SUBSISTEMA SEGURIDADES Y OPORTUNIDADES
SI NO
Debe adjuntar certificado.
Nota: Llenar solo en caso de postulación comunitaria o parte de comunidad.
Nº FAMILIA POSTULANTENº
INTEGRANTES DE LA FAMILIA
VIVE EN EL
PREDIO
ACREDITA ASISTENCIA
TECNICA
ACREDITA PERTENECER
AL PROGRAMA
CHILE SOLIDARIO
TRABAJA EL PREDIO
SI NO SI NO SI NO SI NO1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL
Unidad de Desarrollo, CONADI Biobío 2019
ANTECEDENTES DEL PROYECTO
ANTECEDENTES GENERALES (COMPLETE INFORMACIÓN O MARQUE CON UNA X).AÑO EN QUE SE ADJUDICÓ EL PREDIO
SUPERFICIE TOTAL PREDIO (HA)
BENEFICIARIO(A) ART. 20 LETRA A) LETRA B)SE ENCUENTRA VIVIENDO EN EL PREDIO ADQUIRIDO SI NO
DESDE QUE AÑO VIVE EN EL PREDIO
CUENTA CON CASA HABITACIÓN EL PREDIO ADQUIRIDO POR CONADI
SI NO
INDICAR SI ES AUTOCONSTRUCCIÓN O SUBSIDIO HABITACIONAL
POSEE ACCESIBILIDAD AL PREDIO Si no posee ¿Explique, Por qué?
SI NO
POSEE LUZ ELÉCTRICA Tipo (Indicar si la obtiene de fuente eólica, solar, convencional, otra).
SI JUSTIFICARNO JUSTIFICAR
POSEE AGUA CONSUMOFUENTE DE AGUA Y TIPO DE ABASTECIMIENTO Y SI
ES PERMANENTE (Indicar si la obtiene de pozo, puntera, vertiente, río, APR, abastecimiento
municipal, otro)SI JUSTIFICAR
NO JUSTIFICAR
SISTEMA DE RIEGO
NO TIENE
POR ASPERSIÓN
POR GOTEO
POR SURCOS
OTRO ¿CUÁL?
ESTADO/SUPERFICIE SUP. TOTAL (HÁS)
SUP. LIMPIA (HÁS)
SUP. NO CULTIVABLE (HÁS)
USO SUELO (HÁS)
AGRICOLA(Hás)
GANADERO(Hás)
FORESTAL(Hás)
Unidad de Desarrollo, CONADI Biobío 2019
(Indicar superficie, de acuerdo al uso que usted le entrega)
TIPO DE INFRAESTRUCTURA QUE POSEE EL PREDIO
MARQUE CON X SUPERFICIE ESTADO (MARQUE CON X)
COBERTIZO M2 BUENO REGULAR MALOGALPÓN M2 BUENO REGULAR MALOBODEGA M2 BUENO REGULAR MALOINVERNADERO M2 BUENO REGULAR MALOCORRAL M2 BUENO REGULAR MALOMANGAS M2 BUENO REGULAR MALOSALA PROCESO M2 BUENO REGULAR MALONO POSEE INFRAESTUCTURA
TIPO DE CERCADO QUE POSEE EL PREDIOCERCO DE DESLINDE M/L ESTADO BUENO REGULAR MALOCERCO INTERIOR M/L ESTADO BUENO REGULAR MALO
NO POSEE
VEGETACIÓN Y CULTIVOS QUE DESARROLLA
FORRAJE (trébol, ballica, otros) SUP.MT2/HA ESPECIES
PRINCIPALES
PRADERA NATURAL SUP.MT2/HA ESPECIES
PRINCIPALESCEREALES (trigo, avena, cebada, otros)
SUP.MT2/HA ESPECIESPRINCIPALES
LEGUMINOSAS (porotos, arvejas, habas, lentejas, otros)
SUP.MT2/HA ESPECIESPRINCIPALES
TUBERCULOS (zanahoria, papas, betarraga, rábanos, otros)
SUP.MT2/HA ESPECIESPRINCIPALES
FRUTALES SUP.MT2/HA ESPECIESPRINCIPALES
PLANTACIONES FORESTALES (Pinos radiata, eucaliptus
SUP.MT2/HA ESPECIESPRINCIPALES
Unidad de Desarrollo, CONADI Biobío 2019
globulus, otras)
BOSQUE NATIVO SUP.MT2/HA ESPECIES PRINCIPALES
BAJO PLASTICO SUP.MT2/HA ESPECIES PRINCIPALES
NO POSEE
PRODUCCIÓN ANIMAL (Indicar cantidad)
OVEJAS VACUNOS PAVOSGALLINAS/POLLOS CERDOS CHIVOS
GANZOS PATOS CABALLOOTROS
EQUIPAMIENTO ACTUAL DEL PREDIO
MOTOCULTIVADOR TRACTOR RASTRA DE DISCO
BANCO ASERRADERO
MOTOSIERRA AHOYADOR
CARRO DE ARRASTRE
DESBROZADORA ENFARDADORA
ANCALADORA MOLINO CHANCADOR
ARADO DE TIRO ANIMAL
SEMBRADORA PULVERIZADORAS OTRA
Describa la distribución de su predio adquirido por CONADI, mediante un DIBUJO, señalando los usos actuales, indicando actividad y hectáreas. Ejemplo: Señalar las hectáreas dedicadas a chacras, Número de superficie destinada a plantaciones, crianza de animales, praderas, lugar de la casa habitación, potreros etc.
Unidad de Desarrollo, CONADI Biobío 2019
Marque con una X: Ha obtenido financiamiento de instituciones públicas o privadas (Incluye CONADI) para realizar inversiones en su predio. (si su respuesta es SI, indique año, institución, Tipo de inversión y monto)
SI NO
AÑO INSTITUCIÓN TIPO DE INVERSIÓN MONTO $
Indicar porqué es necesario realizar la inversión solicitada.
C. PROPUESTA TECNICA
Actualmente ¿Cuál es el principal problema que Usted tiene y que le impide el asentamiento en el predio o mejorar las condiciones de producción?
Unidad de Desarrollo, CONADI Biobío 2019
Describa brevemente como piensa solucionar el problema anteriormente mencionado: Indicar con certeza lo que se quiere hacer (Ejemplo: Metros lineales de cerco a construir, m2 de infraestructura a construir, metros de tendido eléctrico, profundidad puntera, características de maquinaria, etc.).
Unidad de Desarrollo, CONADI Biobío 2019
ASESORIA TECNICA (PDTI – PRODESAL)
SI NO
NOTA: Adjuntar Certificado de participación de algún Programa de Asesoría Técnica (Ej. PDTI-PRODESAL).
(Nombre del Jefe Técnico como referencia):____________________________________________
TOTAL DURACIÓN DEL PROYECTO (en meses) ____________________________________________________________
PROPUESTA ECONOMICA
RECURSOS SOLICITADOS A CONADI. No se pueden incluir gastos de administración ni imprevistos. Incluir preferentemente gastos de inversión.
DETALLE INVERSION CANTIDAD VALOR UNITARIO MONTO $
Unidad de Desarrollo, CONADI Biobío 2019
TOTAL
Nota: Los proyectos que consideren construcción de infraestructura (galpones, bodegas, cobertizos, gallineros, etc.) deberán instalar un letrero, especificando el aporte de CONADI y el nombre del beneficiario/a, el cual deberá tener las siguientes medidas: 50 cm. de alto por 100 cm. de ancho. (CONADI entregará el diseño a proyectos seleccionados), con cargo al fondo del proyecto. (Monto máximo $17.000). Adjuntar cotizaciones al formulario de postulación.
RECURSOS PROPIOS APORTADOS POR EL POSTULANTE. El aporte propio debe ser como mínimo del 10% de los recursos solicitados a CONADI. Pueden ser traducidos en mano de obra, materiales, gastos administrativos, entre otros. (Ej. Aporte Propio de $300.000, para una inversión total de $3.000.000)
DETALLE INVERSION CANTIDAD MONTO $
TOTAL
RECURSOS APORTADOS POR TERCEROS. Indicar claramente si corresponde a asesoría Técnica o materiales con su valor. SE SOLICITA CARTA COMPROMISO.
DETALLE INVERSION CANTIDAD MONTO $
Unidad de Desarrollo, CONADI Biobío 2019
TOTALNota: (*) El aporte a terceros corresponde, a contribuciones voluntarias de otras instituciones (Ej. Municipalidad, Fundación u otras)
RESUMEN DE RECURSOS
DETALLE DE LA INVERSION
FINANCIAMIENTO SOLICITADO A
CONADI $APORTE
POSTULANTES $APORTE
TERCEROS $TOTAL
COSTO $
TOTAL
PLANO DE UBICACIÓN DEL PROYECTO
Adjuntar plano de ubicación o señalar con claridad el sector o lugar del predio, señalar algún/os punto/s de referencia, distancias y caminos para acceder al predio Lote, donde se realizará el proyecto a financiar. Lo anterior para realizar las visitas en terreno.
Unidad de Desarrollo, CONADI Biobío 2019
LISTADO DE BENEFICIARIOS Y GRUPO FAMILIAR
NOTA: En el caso de postulación comunitaria se debe individualizar al jefe de familia respectivo con su respectiva firma. Incluir todos los integrantes del grupo familiar. Solamente firma el postulante.
Nº Nombre y Apellido
RUT Edad
Estado Civil
Ocupación
Firma del Postulant
Unidad de Desarrollo, CONADI Biobío 2019
e1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ANEXO I
DECLARACION JURADA SIMPLE(Postulación Individual)
Yo___________________________________________________ Rut Nº _____________________, domiciliado en sector ________________Comuna ____________ Región __________.
Unidad de Desarrollo, CONADI Biobío 2019
Declaro:
1.- Conocer y aceptar las bases y obligaciones del Concurso Público denominado “EQUIPAMIENTO BÁSICO Y HABITABILIDAD DE PREDIOS ADQUIRIDOS A TRAVÉS DEL ARTICULO 20 LETRA A) Y B) DE LA LEY 19.253 DEL FDI CONADI, REGIÓN DEL BIOBIO Y ÑUBLE”, AÑO 2019.
2.- No tengo incumplimientos acreditados de proyectos con la CONADI y/o el Programa Orígenes.
3.- Cumplir con los aportes propios indicados en el proyecto. (Al menos el beneficiario deberá aportar el 10% del monto solicitado a CONADI), desglosado de la siguiente forma:
Cantidad Detalle Valor ($)
Nota: Aporte propio, puede ser en mano de obra, materiales, maquinaria u otro bien mueble.
____________________________
FIRMA POSTULANTE
En…………………………………..a………de…………………del año 2019
ANEXO II
DECLARACION JURADA SIMPLE(Caso Comunidad o Parte de Comunidad)
Yo _________________________________________________________ Rut N°: ____________________, Representante de Parte de la Comunidad Indígena ________________________________domiciliado en el Sector _________________Comuna _________________Región____________.
Unidad de Desarrollo, CONADI Biobío 2019
Declaro:
1.- Conocer y aceptar las bases y obligaciones del Concurso Público denominado “EQUIPAMIENTO BÁSICO Y HABITABILIDAD DE PREDIOS ADQUIRIDOS A TRAVÉS DEL ARTICULO 20 LETRA A) Y B) DE LA LEY 19.253 DEL FDI CONADI, REGIÓN DEL BIOBIO Y ÑUBLE”, AÑO 2019.
2.- Los socios que forman parte del presente proyecto no tienen incumplimientos acreditados de proyectos con la CONADI y/o el Programa Orígenes.
3.- Los socios que forman parte del proyecto se comprometen a cumplir con los aportes propios indicados en el proyecto. (Al menos el beneficiario deberá aportar el 10% del monto solicitado a CONADI), desglosado de la siguiente forma:
Cantidad Detalle Valor ($)
Nota: Aporte Propio, puede ser en mano de obra, materiales, maquinaria u otro bien mueble.
__________________________________FIRMA REPRESENTANTE LEGAL
En…………………………………..a………de…………………del año 2019
Esta hoja debe ser pegada en la parte exterior del sobre completando los campos en blanco en forma clara.
“EQUIPAMIENTO BÁSICO Y HABITABILIDAD DE PREDIOS ADQUIRIDOS A TRAVÉS DEL ARTÍCULO 20 LETRAS A) Y B) DE LA LEY
N° 19.253”, REGIÓN DEL BIOBIO Y ÑUBLE, AÑO 2019”
ANTECEDENTES DEL POSTULANTE
NOMBRE DEL POSTULANTE O REPRESENTANTE DEL PROYECTO: _____________________________________________
Unidad de Desarrollo, CONADI Biobío 2019
RUT DEL POSTULANTE:___________________________
DIRECCIÓN DEL PROYECTO:_______________________
COMUNA:___________________REGIÓN:____________
TELEFONO CONTACTO:____________________________
Unidad de Desarrollo, CONADI Biobío 2019