La obesidad en el desarrollo de cáncer de mama y el papel de la actividad física en su prevención.

Carlos Felipe Mateus Almeciga1

Tutora: Maylin Peñaloza2

Resumen El cáncer de mama tiene una gran relevancia a nivel epidemiológico siendo este el cáncer más prevalente y mortal en mujeres a nivel mundial, tiene múltiples factores de riesgo, modificables y no modificables. La obesidad/sobrepeso ha sido reconocida como un factor de riesgo, el tejido adiposo tiene la capacidad de producir estrógenos por medio de la enzima aromatasa, en mujeres con obesidad/ sobrepeso se ha evidenciado un aumento de la expresión de la enzima aromatasa por lo que se ven expuestas a mayores cargas de estrógenos endógenos. La actividad física es un habito de vida saludable por medio del cual podemos reducir múltiples riesgos, dentro de los cuales se encuentra el de desarrollo de cáncer de mama por lo que desde el papel del médico general debemos promover el desarrollo de la actividad física para disminuir el riesgo del desarrollo de cáncer de mama.

Contexto La medicina ha evolucionado a pasos agigantados en términos de avances a nivel de investigación en todos los campos, diagnóstico de patologías por medio de pruebas cada vez mas avanzadas, tratamiento con fármacos con mas evidencia de efectividad y menos efectos adversos, cirugías cada vez menos invasivas entre otros. Al mismo tiempo ha cobrado mayor importancia el realizar un enfoque de salud en prevención y diagnóstico temprano con el fin de mejorar la calidad de vida y evitar desenlaces no convenientes en nuestros pacientes.

El cáncer de mama es una patología que ha venido cobrando una gran importancia a nivel de la salud, es una enfermedad no transmisible, completamente prevenible por medio de la identificación de factores de riesgo, actualmente los avances científicos permiten que se pueda diagnosticar en estadios tempranos y se han generado múltiples opciones de tratamiento tanto para estadios tempranos como avanzados (1). El cáncer de mama tiene un gran impacto hoy en día a nivel global, generando un gran peso a nivel estadístico debido al gran numero de pacientes que desarrollan esta condición, a nivel social ya que cada día vemos más personas, tanto mujeres como hombres que son conscientes sobre la importancia del cáncer de mama y se vuelven divulgadores de información, adicionalmente vemos más grupos de apoyo para mujeres y hombres que han sido diagnosticados y que están en tratamiento o ya fueron tratados y se encuentran libres de la enfermedad.

En las ultimas décadas se han venido creando nuevas organizaciones que tienen como prioridad la prevención y el diagnóstico temprano y que por ende se permite divulgar información por múltiples medios de comunicación para llegar a más personas y así concientizar a una mayor población acerca del cáncer de mama. A raíz de la gran importancia que se le ha venido dando a nivel mundial al cáncer de mama en estos años, hemos visto un gran esfuerzo por parte de los gobiernos para mejorar y reforzar los protocolos de prevención y tamizaje en

1. Estudiante de Medicina XII Semestre, Pontificia Universidad Javeriana2. Profesora Instructora, Departamento de Medicina Preventiva y Social, Pontificia Universidad

Javeriana

mujeres, no solo por las implicaciones en salud que genera esta enfermedad sino también porque tiene efectos deletéreos a nivel profesional, social, ambiental y económico, volviéndose así en un indicador de desarrollo a nivel mundial (2).

EpidemiologíaPara el año 2018 el cáncer de mama se posicionó como el tipo de cáncer con mayor prevalencia e incidencia a nivel mundial en mujeres (3). Se han reportado un millón de casos de cáncer en el mundo, siendo el cáncer de mama el más común en las mujeres, representando el 18% del total de los canceres en mujeres. Se predice que la incidencia del cáncer de mama tendrá un aumento de 85 casos por cada 100.000 mujeres para el año 2021 (4). En términos de mortalidad fue el cáncer con mayor mortalidad a nivel global en mujeres para el año 2018 (3).

En América Latina para el año 2018 el cáncer de mama presentó una incidencia del 60.6% y una mortalidad del 15.9% (3) El cáncer de mama en América latina representa el cáncer mas común y mortal entre las mujeres. Varios países de la región presentan algunas de las tasas mas altas a nivel mundial de riesgo de muerte por cáncer de mama poniendo en evidencia la falta de acceso a los sistemas de salud y los pocos mecanismos de prevención y promoción de la salud que ofrecen los gobiernos de dichos países hoy en día. Se estima que para el año 2030 la prevalencia de cáncer de mama aumente hasta un 34% en Latinoamérica (2).

Las estadísticas en Colombia no son muy alentadoras, el cáncer de mama para el año 2018 presentó una incidencia de 53.2% y una mortalidad del 14.7%, ocupando su posición como el tipo de cáncer con mayor incidencia y mortalidad en el país (3).

Anatomía de las mamas.

Las mamas son dos formaciones esféricas con un vértice, el pezón, situadas en la región anterior del tórax entre la tercera y la séptima costilla, tienen un significado sexual y evolutivo (5). Poseen un componente glandular presente tanto hombres como mujeres, siendo el de los hombres una cantidad mínima y menos desarrollado comparado con el de las mujeres (5). Las mamas adquieren su aspecto normal en la pubertad debido a la maduración hormonal, su forma varia por raza, edad, paridad (6). Están cubiertas por piel, su vértice posee un área más pigmentada, la areola, en cuyo centro se encuentra el pezón. La areola es una zona cutánea variable en tamaño y color, con pequeñas elevaciones que son las glándulas de morgagni que durante el embarazo y la lactancia producen secreciones que hidratan la areola (5). El pezón también puede variar en su forma, tamaño y color, posee fibras musculares que permiten su contracción y protrusión (5). El componente glandular de la mama se ancla al tórax por medio una capa adiposa posterior, de ligamentos suspensorios y el proceso axilar, se constituye de 15 a 20 lóbulos glandulares, cada uno formado por múltiples lobulillos formados por alveolos (7). Cada lóbulo posee un conducto galactóforo que desemboca en el seno galaque es un reservorio para la secreción láctea, posteriormente los conductos galactóforos terminaran desembocando en los poros galactóforos en el pezón (7).

La irrigación arterial de la mama se puede dividir en tres: la arteria axilar y sus ramas, la arteria torácica interna con sus ramas y por último las arterias intercostales (5). La irrigación venosa de la mama siempre va en compañía del componente arterial, desembocando en la vena axilar y vena torácica interna principalmente, hay ramas que desembocan en la vena yugular externa, vena cefálica, venas superficiales del abdomen, venas intercostales y sistema ácigos (7). El sistema linfático se compone

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de vasos linfáticos superficiales que drenan la linfa de la piel y desembocan en el plejo subareolar y los vasos linfáticos glandulares tienen su origen en la periferia de cada lóbulo llegando a desembocar en el plejo subareolar superficial o en el plejo retromamario (7). Ambos plejos pueden desembocar por vías eferentes a los ganglios axilares pectorales principalmente, o a los ganglios linfáticos axilares y de estos a los ganglios axilares apicales que desembocarán en los ganglios supraclaviculares (5). Otras vías eferentes de drenaje linfático parten del plejo retromamario, desembocando en los ganglios pectorales, interpectorales y apicales, adicionalmente habrá vías eferentes accesorias que desembocarán en los ganglios paraesternales (6). La inervación de la mama proviene de los ramos supraclaviculares del plejo cervical y de ramas perforantes del segundo al sexto nervio intercostal (5).

Fisiopatología del cáncer de mamaActualmente se encuentra bien establecido el papel fundamental de la vía de señalización del estrógeno en el desarrollo de cáncer de mama, mas no es la causa directa relacionada con el desarrollo de todos los casos la presencia de anormalidades genéticas del receptor de estrógeno (RE) o sus blancos posteriores al sitio de inicio de transcripción (8). La evidencia muestra que la señalización del RE es una vía fisiológica que existe en las células epiteliales mamarias cuya actividad de señalización continua es necesaria dentro del proceso oncogénico (8).

A nivel bioquímico se ha identificado que las enzimas tirosin quinasas de los receptores de factor de crecimiento de la familia de receptores de factor de crecimiento epidérmico humano (HER) se encuentran sobreexpresadas por medio de la señalización hormonal volviéndolas una parte relevante en el proceso oncológico (9).

Factores como la amplificación de receptores HER2 y la sobreexpresión de la proteína HER2 son comunes en los cánceres mamarios preinvasores e invasores, la sobreexpresión de HER1 se observa en menor frecuencia adicionalmente la expresión de HER3 esta presente en la mayoría de los cánceres de mama (8). Los receptores de la familia HER activan múltiples vías de señalización, entre ellas, vías de proliferación, vías de apoptosis y vías metabólicas celulares que en el contexto del cáncer de mama cobran gran importancia (8). Se ha descrito adicionalmente el efecto oncogénico de otras proteínas como el de la proteína quinasa PI3 se activa de manera mutacional en los cánceres de mama aumentando la supervivencia y la respuesta al estrés oxidativo (9).

Las células cancerígenas son células mutadas a nivel estructural y genético, tienen un crecimiento, una supervivencia y una tasa de proliferación aumentada sin tener necesariamente estímulos externos apoyándose en el bloqueo de los genes supresores de tumores como la supresión del gen P53 supresor de tumores, evitando así la apoptosis de las células tumorales (10).Existen múltiples factores que aumentan la posibilidad de desarrollar cáncer de seno como las alteraciones genéticas heredadas o adquiridas, principalmente aquellas que generan un daño al acido desoxirribonucleico (ADN), alterando la codificación y expresión de genes. Se ha demostrado por medio de estudios patológicos de pacientes con cáncer de mama alteraciones en genes comunes, como el P53, BRCA1 y BRCA2 (10). Los pacientes con antecedentes familiares de cáncer de ovario o de mama tienen más posibilidades de desarrollar cáncer de mama demostrando así la importancia de la herencia genética en la patogénesis oncológica (10). También se han descrito mecanismos genéticos que alteran el sistema inmunitario, usualmente el sistema

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inmune se activa en la búsqueda y destrucción de las células cancerígenas, mas en las pacientes con cáncer de mama este mecanismo es defectuoso. Se ha demostrado que la activación de las vías RAS/MEK/ERK y P13K/AKT normalmente previene a las células de la apoptosis, cuando existen alteraciones en genes que están involucrados en la codificación de estas vías de protección, las células se vuelven incapaces de realizar normalmente la apoptosis, por medio de experimentos de laboratorio se ha logrado demostrar que las mutaciones de estos genes codificadores están relacionadas con la exposición a estrógenos (11).

La obesidad es una condición que se ha relacionado con el desarrollo de múltiples canceres, dentro de los cuales se encuentra el cáncer de mama, por ende, el tejido adiposo cobra una gran importancia dentro de la fisiopatología del cáncer de mama. Se conoce que el tejido adiposo es capaz de producir hormonas como los estrógenos por medio de la aromatización, aumentando así el riesgo de cáncer de mama principalmente en mujeres postmenopáusicas (12). Sin embargo, el tejido adiposo es un órgano endocrino capaz de secretar otras sustancias como lo son las adipoquinas, en el contexto del desarrollo de cáncer de mama las más importantes son la leptina y la adiponectina, que estarán alteradas en las pacientes obesas, presentando menos adiponectina y mas leptina (12). Normalmente el tejido adiposo de pacientes sanas no produce leptina, pero por medio de estudios basados en modelos celulares y animales se logro demostrar que debido al proceso de inflamación crónica asociado a la obesidad hay una disminución en la produccion de adiponectina, esto lleva a una producción descontrolada de leptina y por ende a un aumento de los receptores de leptina (12). El efecto dela leptina a nivel celular consiste en el bloqueo de las vías de apoptosis por medio de la inhibición de la acción de

DECETAXEL y P53, activando a PI3K que es antiapoptotica, adicionalmente favore la angiogénesis y la proliferación celular activando las vías MAPK, STAT3, CDK2 y Ciclina D1, demostrando así que la sobreexpresión de leptina del tejido adiposo aumenta la proliferación de células cancerígenas (12). Estas células cancerígenas presentan la enzima telomerasa que evita el acortamiento cromosómico permitiendo así una replicación aumentada y poco controlada (13). Las células cancerígenas, por medio de la activación de la angiogénesis, generan nuevos entramados vasculares que les permitirá nutrirse, adicionalmente lograrán tener acceso al sistema vascular aumentando así las posibilidades de transportarse y alojarse en otros órganos para así producir nuevos tumores y generar lo que llamamos metástasis (14).Factores de riesgoA lo largo de los años, la comunidad científica se ha permitido estudiar el cáncer de mama, logrando identificar múltiples factores que pueden aumentar el riesgo de desarrollar cáncer de mama, incluso empeorar su pronostico (15). En la Tabla 1 se exponen los factores de riesgo que se han descrito, organizándolos en 5 grandes grupos.

Debemos tener en cuenta que el cáncer de mama es una patología muy variable que se puede subdividir en múltiples patologías que dependen de la expresión de múltiples marcadores como receptores de hormonas esteroideas y receptores de factor de crecimiento epidérmico humano (16,17). Se ha logrado evidenciar que mas del 75% de los cánceres de mama son positivos para la expresión del RE (18). Es importante destacar la importancia que ha cobrado el RE2 en cuanto al desarrollo normal del epitelio de la mama, ya que su acción permite la coordinación de la proliferación celular y de la morfogénesis ductal (19). La activación del RE2, en el contexto del cáncer

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de mama, ha evidenciado asociación debido a sus capacidades de proliferación celular, apoptosis, migración y angiogénesis, generando las condiciones propicias para que se presente una alteración celular que sea sostenible (20,21). Es bien sabido que la exposición prolongada a los estrógenos genera un alto impacto en cuanto a riesgo de desarrollo de cáncer de mama hormono dependiente (22). Al activarse los RE, estos son capaces de activar la transcripción de genes que son relevantes en la vía de la carcinogénesis (23). Asimismo, la activación de RE2 genera múltiples efectos extragenómicos como la activación de vías de señalización rápida como la vía de MAPK, activación de GPER y GPR30 que generan principalmente efectos promotores de tumores dependientes de estrógenos (24–26).

Existe mucha información controversial sobre la asociación de la obesidad con múltiples subtipos de cáncer llegando a tener mucha variedad de estudios y por ende de opiniones, sin embargo, en los últimos años se ha aumentado la cantidad de literatura que evidencia una asociación cada vez más clara entre obesidad y riesgo de cáncer de mama hormono dependiente en mujeres postmenopáusicas, sin embargo, existen aún muchos vacíos en cuestiones de la fisiopatología involucrada en este proceso (27,28). Un metanálisis revelo que el riesgo de tumores positivos para hormonas era 82% mayor en mujeres postmenopáusicas y evidencio que por cada 5 unidades de aumento de IMC se aumentaba un 33% el riesgo posible (29).

Tabla 1 Factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama

Grupo de factores de riesgo Factores de riesgoHormono dependientes Menarquia temprana

NuliparidadNúmero de nacidos vivosPresencia o no de lactanciaMenopausia tardía.Uso de anticonceptivos orales

Asociados a condiciones médicas IMC aumentadoAsociados a exposición Dieta alta en proteínas

Consumo de alcoholTabaquismo activo o pasivoExposición a radiación

Asociados a características de la mama Lesiones benignasHiperplasias ductales/ lobular atípicaCarcinoma lobular in situDensidad aumentada de la mama

Asociados a alteraciones genéticas Mutación de BRCA1 y BRCA2Mutación de P53Mutación de PTEN

Nota: Grupos de factores de riesgo elaborados por el autor.

Estado del arteDesde hace muchos años se han venido estudiando los factores que aumentan el

riesgo de una paciente para desarrollar cáncer de mama, dentro de estos se ha nombrado a la obesidad como uno de ellos.

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Múltiples estudios moleculares han logrado evidenciar a lo largo de los años el componente inflamatorio que implica la obesidad, señalando esto como uno de los principales mecanismos oncogénicos que llevan a desarrollar cáncer de mama. Sin embargo, no todas las mujeres con IMC aumentados desarrollan esta enfermedad por lo que podemos intuir la existencia de

otros mecanismos adicionales por los cuales la obesidad y el sobrepeso aumentan el riesgo de cáncer de mama. Dichos mecanismos adicionales no son muy conocidos por la comunidad médica, donde se espera poder generar recomendaciones más contundentes y estrictas como lo es la actividad física en el ámbito de la prevención primaria.

ObjetivoExplicar la relación existente entre la obesidad y el desarrollo de cáncer de seno yplantear la actividad física como una recomendación a nivel de la prevención primaria de esta patologíaMétodosSe realizo una búsqueda no exhaustiva de la literatura en las bases de datos Pubmed y Embase teniendo en cuenta como criterios de inclusión el título, abstract, fecha de publicación no menor al 2008, mujeres sin

diagnóstico de cáncer de mama. Se construyó una estructura de búsqueda teniendo en cuenta los términos MESH: breast neoplasm, women, obesity, primary prevention y excersice. Los criterios de exclusión que se tomaron en cuenta para el desarrollo de la búsqueda de literatura fueron: estudios experimentales en animales, estudios en mujeres con diagnóstico de cáncer de seno, mujeres en tratamiento para cáncer de seno, mujeres sobrevivientes al cáncer de seno. Los límites de la búsqueda se basaron en limitación por idioma a literatura escrita en inglés o en español, por género (únicamente mujeres), por fecha de publicación, únicamente artículos publicados desde el 2008.

ResultadosDentro de la búsqueda realizada en la base de datos Pubmed y teniendo en cuenta la estructura de búsqueda planteada se lograron filtrar un total de 23 artículos, mientras que en la base de datos Embase se lograron filtrar 26 artículos, para un total de 49 artículos de los cuales posterior a aplicar los criterios de exclusión se obtuvieron 13 de Pubmed y 17 de Embase para un total de 30 artículos. Posteriormente al eliminar por título, abstract y duplicados se dejaron un total de 8 artículos para analizar (44-51).

La aromatización anormal de las grasas A nivel bioquímico los estrógenos se sintetizan a partir de andrógenos por medio de la aromatasa que es una enzima que

regula la tasa de biosíntesis de los estrógenos (30). La aromatasa se encuentra a nivel celular en el retículo endoplasmatico, sin embargo, a nivel tisular el sitio de síntesis de estrógenos difiere tanto en mujeres premenopaúsicas como postmenopáusicas (20). En las mujeres premenopaúsicas, los estrógenos se producen principalmente en las células granulosas del ovario con cada uno de los ciclos menstruales, hay otros lugares anatómicos de producción en menor cantidad como el hueso, tejido adiposo, endotelio vascular o en el cerebro, estos lugares adicionales cobran una alta importancia en las mujeres menopaúsicas y postmenopáusicas (31,32). Estudios han

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demostrado que la concentración de estrógenos está relacionada con el IMC, adicionalmente se ha demostrado que la formación de estrógenos a partir del tejido graso está aumentado hasta 10 veces en mujeres postmenopáusicas con obesidad mórbida (33,34).

El tejido adiposo es altamente heterogéneo en su conformación, la enzima aromatasa se expresa en mayores cantidades en las células estromales mesénquimales o pre adipocitos que comparado con los adipocitos maduros, los pre adipocitos estromales en la mama son los que por ende están relacionados con el desarrollo de cáncer de mama (20). La enzima aromatasa se codifica por el gen CYP19A1, ubicado en el brazo corto del cromosoma 15, su codificación depende de múltiples promotores de los cuales se han descrito mas de 10 distintos en los humanos (20,34). En el caso de la mama, cuando el tejido adiposo es sano el promotor PI.4 es el encargado de mantener los niveles de aromatasa y por ende la baja producción de los estrógenos a nivel de la glándula, generando una inactivación de los promotores PII y PI.3 (35). En cuanto a la expresión de la enzima aromatasa y su relación con la obesidad se han realizado experimentos clínicos de estudios in vivo relacionados con la expresión de aromatasas en glándulas mamarias de ratas obesas, han evidenciado que un IMC aumentado se relaciona con un aumento de la expresión y la actividad de aromatasa en el tejido mamario (36). En un estudio clínico se obtuvieron 30 especímenes de tejido mamario de mujeres que fueron llevadas a cirugía de resección por cáncer de mama, en los cuales se evidenciaron niveles de aromatasa aumentados en el tejido mamario en mujeres con IMC elevados (37).

Teniendo en cuenta la importancia de la expresión y actividad de la aromatasa en el proceso de desarrollo y progresión de cáncer de mama hormono-dependiente múltiples

científicos y laboratorios han indagado en los mecanismos que relacionan el aumento de la expresión de esta enzima en mujeres con obesidad. La primera razón que se ha evidenciado es la alteración de la composición celular, la hiperplasia del tejido adiposo lleva a un aumento en el número de preadipocitos que llevarán a una sobreexpresión de la aromatasa (20,38,39). La segunda razón es la presencia del componente inflamatorio secretado por el tejido adiposo mamario como la prostaglandina-E2, Interleuquina-1B, interleuquina-6, y el factor de necrosis tumoral alfa (40,41). La inflamación se vuelve un factor clave, debido a que la hiperplasia e hipertrofia del tejido adiposo inducen a la apoptosis y a la activación de cascadas proinflamatorias (20). Al haber hipoxia se activa el reclutamiento de macrófagos que se dirigen al área del tejido adiposo con hipoxia, se activa el factor HIF-1alfa que está involucrado en la transcripción de genes como la regulación de producción del factor de crecimiento endotelial y de su receptor, siendo esto un factor determinante en la angiogénesis y por ende siendo un factor que contribuye en el desarrollo de metástasis (20,42). Se ha evidenciado que HIF-1alfa controla la transcripción de más de 100 procesos celulares que son relevantes en cuanto a desactivación de la apoptosis, aumento del consumo de glucosa e inflamación crónica (43). Los factores inflamatorios llevan a un aumento de la expresión de la aromatasa y un cambio de su promotor de PI.4 a PI.3/II en el tejido adiposo mamario por ende aumentando la producción de estrógenos que subsecuentemente generan un aumento de la proliferación celular lo que lleva a un aumento del riesgo de desarrollo de cáncer (20).

Algunos de los mecanismos fisiopatológicos que se han demostrado involucrados en el cambio del promotor de la enzima aromatasa que se han descrito en modelos animales son la expresión factores inflamatorios

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relacionados con la obesidad como leptina, adiponectina, IGF-1 y PGE2 (20). Dentro de los mecanismos por los cuales el factor inflamatorio PGE2 induce a un cambio de expresión del promotor de aromatasa se ha descrito la activación de las vías PKA y PKC, así como disminución de P53 por su fosforilación, inducción de PKM2 y LRH1 (20). Algunos de los mecanismos por los cuales la presencia de IGF-1 genera un cambio en la expresión del factor promotor de aromatasa es por su efecto directo sobre la codificación genética (20). Finalmente, dentro de los factores descritos por el medio de los cuales las adiponectina y la leptina se relacionan al cambio de promotor de aromatasa es debido a que hay una inhibición sobre el promotor PII por medio de vías activadas por la adiponectina (20).

Papel de la actividad física en la prevención primaria Actualmente se han estudiado y descrito múltiples factores de riesgo para el desarrollo de cáncer de mama, esta clara la relación de la exposición prolongada a estrógenos en mujeres para el desarrollo de cáncer de mama y se han desarrollado múltiples recomendaciones en torno a este factor de riesgo con principal objetivo de prevención, sin embargo, en muchos tipos de información que se le entrega a las mujeres hoy en día, se les informa que la obesidad es uno de los factores de riesgo y muchas veces es puesto dentro de “otros factores de riesgo” dejando de lado su importancia, adicionalmente, en muy pocos folletos informativos se resalta la importancia de la actividad física y menos como uno de los objetivos de prevención en mujeres con IMC aumentado.

En un estudio realizado encuestando a mujeres jóvenes se evidenció que la presentación de información para la prevención de cáncer de mama tenía en muchas revistas, sitios web y otros documentos de manera más frecuente la dieta (24%), el ejercicio (22%), evitar el

sobrepeso (22%), conocer la historia familiar (20%) y limitar el consumo de alcohol (19%), más no se aclaraban cuestiones relevantes como la distribución de la enfermedad por edades, resaltaban la mamografía y la prevención secundaria por sobre la primaria, realizaban un énfasis en la importancia de la raza como factor de riesgo y resaltaban la relevancia de alimentos específicos señalándolos como “alimentos mágicos” que podían prevenir el cáncer de mama sin llegar a hacer énfasis en una correcta dieta (44). En un estudio donde se recolecto la información que las organizaciones públicas le daban a las mujeres belgas en cuanto a prevención primaria para cáncer de mama, tomaron 21 folletos informativos en los cuales se evidencio que la limitación del consumo de alcohol se nombraba en 8 folletos, el sobrepeso/ obesidad solo en 4 y los estilos de vida saludables como prevención para el desarrollo de cáncer de mama se nombraban en 9 folletos (45). Se ha evidenciado que algunas estrategias primarias de prevención como el consumo de una dieta baja en grasa y azúcar que prevengan el aumento del IMC, rica en fibra y vegetales verdes puede disminuir el riesgo de desarrollo de cáncer de mama, se ha evidenciado que el aumento del IMC en mujeres es un factor de riesgo para desarrollar cáncer de mama por las vías de inflamación e hiperproducción de citoquinas, así como es un factor pronóstico tanto para supervivencia como para respuesta al tratamiento en mujeres que ya han sido diagnosticadas con cáncer de mama, adicionalmente la actividad física de intensidad moderada a energética ha evidenciado reducir el riesgo de cáncer de seno en un 10-25% (46).

Se ha logrado evidenciar la interacción de muchos factores ambientales con el desarrollo de cáncer de mama, dentro de los cuales cabe resaltar la capacidad de la dieta occidental, el aumento del IMC y la inactividad física como modificadores

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ambientales genéticos que influyen en el desarrollo de nuevos casos de cáncer de mama, ya que por múltiples mecanismos fisiopatológicos generan cambios importantes en la estructuración genética de los pacientes, en este caso de las mujeres, estos cambios llevan a aumento de riesgo de desarrollo de cáncer de mama (47). Epidemiológicamente a nivel global la prevalencia de la obesidad y el sobrepeso es del 39% y el 23% de esta población es inactiva físicamente, esto propone un panorama donde la inactividad física tiene una relación directa con el aumento del IMC, esto lleva al aumento de casos de cáncer que son potencialmente prevenibles como lo es el cáncer de mama (48). Debemos como médicos cumplir nuestro papel como educadores recomendando desde edades tempranas la actividad física y la dieta saludable, para reducir el riesgo de cáncer de seno por medio de la educación tanto a las pacientes como a sus familias y así lograr prevenir aumentos del IMC o en su defecto lograr una disminución del mismo (49). En un estudio de casos y controles realizado en mujeres de la comunidad Thai, en cual se tomaron casos ya diagnosticados con cáncer de mama y controles de mujeres sanas que habían asistido a las mismas instituciones que las mujeres que ya habían sido diagnosticas, a ambos grupos se les realizaron encuestas sobre estilos de vida saludables en los que se indagaba la actividad física, composición de la dieta, IMC entre otros y se evidencio que las mujeres que realizaban actividad física moderada tenían menos riesgo de desarrollo de cáncer de seno que las que eran sedentarias, también se evidencio que aquellas que tenían un mayor consumo de vegetales y frutas con menor consumo de carbohidratos, grasas y azucares también tenían una reducción del riesgo, adicionalmente se evidenció que las mujeres con IMC mayor o igual a 25 presentaban un aumento de riesgo de cáncer de seno, este riesgo se aumentaba en mujeres postmenopáusicas,

llevando a generar una recomendación de manera integral de estilos de vida saludables y dentro de ellos la actividad física para controlar el peso de las mujeres por parte del gobierno tailandés para así reducir el riesgo de cáncer de seno (50). Evidentemente, las mujeres postmenopáusicas con IMC aumentados presentan un riesgo aumentado de desarrollo de cáncer de mama por lo que se realizo un ensayo clínico aleatorizado en el cual se tomaron 400 mujeres postmenopáusicas inactivas físicamente con IMC entre 22 y 40, sin comorbilidades, no fumadoras y no usuarias de hormonas exógenas, se propuso un esquema de ejercicio aeróbico 5 días a la semana y fueron dividas en dos grupos, un grupo realizo sesiones de 30 minutos (volumen moderado) y otro grupo realizo sesiones de 60 minutos (volumen alto), se evidencio que había una reducción en grasa corporal total, grasa abdominal subcutánea y perímetro abdominal en las mujeres que se expusieron a la rutina de volumen alto en comparación a las que se expusieron a volumen medio por lo que se puede ver que hay un beneficio extra en cuanto a reducción de IMC al desarrollar actividad física aeróbica de volumen alto (300 minutos/ semana) y por ende podría haber un mayor beneficio en cuanto a reducción de riesgo para desarrollo de cáncer de mama (51).

ConclusionesEs evidente como el aumento de IMC genera un aumento en la cantidad de tejido adiposo, este aumento de tejido adiposo estará relacionado principalmente con la activación de procesos inflamatorios que producirán un sin número de sustancias que intervendrán en múltiples reacciones, rutas metabólicas y generarán alteraciones en la expresión de genes que llevarán a una mayor producción de hormonas que activaran RE a nivel de la mama, relacionándose así con un aumento de riesgo para el desarrollo de cáncer de mama. El desarrollo de actividad física se vuelve una herramienta que como médicos

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debemos conocer y saber implementar de una manera adecuada como factor protector para desarrollo de cáncer de mama.

Teniendo en cuenta la evidencia presentada, podemos identificar la existencia de una relación directa de la actividad física y disminución de riesgo de cáncer de en mujeres con IMC aumentado (obesidad o sobrepeso), como médicos debemos ser capaces de reconocer de manera temprana a esta población y poder dar recomendaciones claras y concisas, desarrollar mejores estrategias desde múltiples sectores para promover la actividad física como una herramienta que pueda empoderar y motivar cada día a mas mujeres y generar conciencia de que el cáncer de mama se puede prevenir.

Un evidente vacío del conocimiento es la disponibilidad de estudios realizados en Colombia sobre el tipo de información y las recomendaciones que se le entregan a las mujeres que asisten tanto a los médicos generales y especialistas, inclusive aquellas que asisten a los programas de tamización, con este tipo de estudios podríamos mejorar las recomendaciones que se entregan en cuanto a prevención y reconocimiento de factores de riesgo para cáncer de mama.

En conclusión, la actividad física es sumamente importante en el contexto de prevención del cáncer de mama y debemos fortalecer la educación que le entregamos a nuestras pacientes para mejorar su adherencia a tener estilos de vida saludables.

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