SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

CURSO“HISTORIA CONSTITUCIONAL: LOS CONSTITUYENTES DE 1824, 1857 Y 1917”

DEL 26 DE JULIO AL 25 DE AGOSTO DE 2016 Apellidos: Nombre(s):

Edad: □menor de 20 □21-30 □31-40 □41-50 □51-60 □61-70 □mayor de 70

Especificar escolaridad (Lic. en Economía, Mtro. en Historia):

En caso de ser estudiante, Colegio o Universidad de procedencia:

Calle y número (ext.- int.):

Colonia:

Delegación o municipio:

C. P.:

Teléfonos:

Correo electrónico:

¿Anteriormente ha tomado cursos en el INEHRM? □ Sí □ No¿Cuál?

¿A través de qué medio se enteró del curso? □Portal electrónico □Radio □Facebook □Twitter□Otra persona □Carteles y volantes, ¿dónde?________________ □Otro medio: ________________

Requisitos:□ Copia de identificación oficial □ Carta de exposición de motivosFecha de inscripción:

Firma Firma del solicitante:___________________ Firma del servidor público que atendió:_________________

Francisco I. Madero No. 1, Colonia San Ángel, Delegación Álvaro Obregón, C.P. 01000, Ciudad de Méxicowww.inehrm.gob.mx

www.constitucion1917.gob.mx