SOLICITUD DE INSCRIPCIÓNDIPLOMADOS SUPERIORES ESTUDIOS

AVANZADOS

DATOS ACADÉMICOS

Licenciatura Maestría

Donde estudió la Licenciatura

Donde estudió la Maestría

Doctorado Donde estudió el Doctorado

Espacio académico donde labora

Usted es Profesor de : Tiempo Completo O Medio Tiempo O Técnico Académico O Asignatura O Externo O

DOCUMENTOS QUE ENTREGA COPIAS1. Acta de nacimiento

2. Título de licenciatura o último grado de estudios

3. Certificado de licenciatura o último grado de estudios

4. Curriculum vitae (dos cuartillas)

5. Carta de exposición de motivos

6. 3 fotografías tamaño infantil blanco y negro

7. Recibo de pago (pago de derechos escolares)

Cotejó Fecha de Recepción de documentos

Día:_____ Mes:____ Año:______

Firma del solicitanteFACICO

Facultad de Ciencias de la Conducta,Filiberto Gómez s/n Barrio de

Tlacopa,Col. Guadalupe. C.P. 50010.

Toluca, Estado de MéxicoTel. (722) 2720076

www.facico-uaemex.mxTel. (722) 2720076

DATOS PERSONALES

Nombre del Diplomado Superior

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Fecha de Nacimiento / / Sexo Edad

(día/mes/año)Lugar de Nacimiento

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