FICHA INTEGRAL 2011

DATOS DEL ESTUDIANTE: *CODIGO

* Rellenado por el Responsable de la matrícula

Ap. Paterno Ap. Materno Nombres

Lugar de nacimiento: Nro. Hermanos LugarFECHA NACIONALIDAD DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

/ /DIRECCION ACTUAL:

DATOS DEL PADRE:

Ap. Paterno Ap. Materno Nombres

FECHANACIMIENTO

N° D.N.I VIVE CON EL EDUCANDO

TELEFONO CELULAR

/ / SI NODIRECCION ACTUAL (SI VIVE CON EL NIÑO)

DATOS DE LA MADRE:

Ap. Paterno Ap. Materno Nombres

FECHANACIMIENTO

N° D.N.I VIVE CON EL EDUCANDO

TELEFONO CELULAR

/ / SI NODIRECCION ACTUAL (SI VIVE CON EL NIÑO)

APODERADO(A): (Solo en caso de ausencia de los padres)

Ap. Paterno Ap. Materno Nombres

FECHANACIMIENTO

N° D.N.I VIVE CON EL EDUCANDO

TELEFONO CELULAR

/ / SI NO

DATOS DE LOS HERMANOS:

Ap. Paterno Ap. Materno Nombres

FECHANACIMIENTO

N° D.N.I VIVE CON EL EDUCANDO

TELEFONO CELULAR

Nivel de Instrucción Profesión/ocupación Centro de Trabajo o de estudios

Tiempo que ocupa en el trabajo especifique horas, días, semanas

Nivel de Instrucción Profesión/ocupación Centro de Trabajo o de estudios

Tiempo que ocupa en el trabajo especifique horas, días, semanas

Nivel de Instrucción Profesión/ocupación Centro de Trabajo Dirección

/ / SI NODIRECCION ACTUAL (SI VIVE CON EL NIÑO)

Nivel de Instrucción Profesión/ocupación Centro de Trabajo o de estudios

Tiempo que ocupa en el trabajo especifique horas, días, semanas

Ap. Paterno Ap. Materno Nombres

FECHANACIMIENTO

N° D.N.I VIVE CON EL EDUCANDO

TELEFONO CELULAR

/ / SI NODIRECCION ACTUAL (SI VIVE CON EL NIÑO)

Nivel de Instrucción Profesión/ocupación Centro de Trabajo o de estudios

Tiempo que ocupa en el trabajo especifique horas, días, semanas

Ap. Paterno Ap. Materno Nombres

FECHANACIMIENTO

N° D.N.I VIVE CON EL EDUCANDO

TELEFONO CELULAR

/ / SI NODIRECCION ACTUAL (SI VIVE CON EL NIÑO)

Nivel de Instrucción Profesión/ocupación Centro de Trabajo o de estudios

Tiempo que ocupa en el trabajo especifique horas, días, semanas

Quién es cabeza de familia:

PAPÁ MAMÁ ABUELOS OTRO ESPECIFICAR

Todos los datos consignados son verdaderos y por lo tanto esta ficha tiene carácter de declaración jurada de todos los suscritos.

Umuto,_______de_____________de 2011

_________________ __________________ _______________Firma del padre de familia Firma de la madre de familia Firma del apoderado

**Firma solo el responsable de la mtricula