Tiroidepatías y embarazo

Dra. Mendoza

La enfermedad tiroidea es una de las más comunes en las mujeres (5-10 veces más que en hombres), por eso es también la endocrinopatía más frecuente en la etapa de gestación. Los cambios fisiológicos que se dan durante el embarazo pueden semejar una enfermedad tiroidea por lo que hay que tener muy presente y asegurarse, de acuerdo a los síntomas que presenten las pacientes, que la tiroides esté funcionando adecuadamente, valorar, hacer un diagnóstico y de ser necesario empezar a dar tratamiento. En términos generales:

Producción de T4 90 μg. Vida media: 1 semanaProducción de T3 30 μg al día. Vida media: 1 día

Fisiología normalLa tiroides es una glándula compuesta por 2 lóbulos unidos mediante un istmo y compuestos por varios lobulillos. Estos lobulillos tienen, cada 1, de 20 a 40 folículos. Es en las células foliculares donde se produce la hormona tiroidea.

TRH es producida en el hipotálamo a nivel de los núcleos paraventriculares mientras que la TSH es producida en la hipófisis, al igual que la hCG. Ambas hormonas –TSH y hCG- cuentan con 2 subunidades: α y β. La subunidad α de la TSH comparte características estructurales con la subunidad α de la hCG.

Las hormonas tiroideas operan bajo un mecanismo de feedback y TSH produce T4 y T3.

Fisiología FetalLa tiroides fetal empieza su funcionamiento hacia las 12 semanas de embarazo. La primera hormona que se empieza a producir es TRH. A nivel placentario hay traspaso del yodo materno hacia el feto entonces ese poquito de yodo va estimulando a la glándula tiroidea fetal para empezar su funcionamiento.

La TSH es producida hacia la primera semana de embarazo, mucho antes de que se inicie la producción de TRH. T3 y T4 van a ser producidas a nivel de tiroides fetal hacia las 6 semanas de gestación entonces en este punto ya habrá una especie de feedback negativo. Algo muy importante es que TSH materna no tiene ningún efecto sobre la tiroides fetal, es impermeable. Las que sí pasan en forma mínima son T3 y T4 maternas.

Sin embargo, las tionamidas y las inmunoglobulinas estimulantes de tiroides (TSI) que son los medicamentos utilizados sí tienen traspaso placentario.

Se alcanza un máximo de producción de T3 y T4 hacia las 35-37 semanas de gestación que es cuando ya se podría decir que la tiroides fetal está funcionando igual que la tiroides de la mamá.

Adaptación durante el embarazo¿Por qué se dice que algunos cambios fisiológicos del embarazo pueden semejar una enfermedad tiroidea? Precisamente porque en la gestación se van produciendo algunos cambios en el metabolismo dentro de los que se encuentra cierto agrandamiento de la glándula, una hiperplasia. Esta no es catalogada como bocio, es un ligero agrandamiento.

Además se da una disminución en la reserva de yodo, un aumento en la globulina fijadora de hormonas tiroideas (TGB) por los procesos de síntesis y metabolismo hepático. Generalmente en el embarazo los niveles basales de hormonas tiroideas se aumentan al triple de lo que maneja una mujer que no está embarazada. Entonces aumentan: T4, T3 y TGB.

Hay una particularidad con la TSH que disminuye en el embarazo. Esto se da transitoriamente, por la producción de hCG. ¿Por qué? Porque tanto la hCG como la TSH comparten las mismas características de la cadena α. Al estar aumentada la hCG durante el inicio del embarazo el organismo lo sensa también como un aumento en la TSH y su producción disminuye.

La TRH atraviesa de manera mínima la placenta pero no tiene efecto sobre el feto.

Cuando empieza a aumentar la hCG se van a presentar muchos síntomas que pudieran semejar una enfermedad tiroidea. Se revisará más adelante.

Valoración de la función tiroideaCuando se sospecha que los síntomas que tiene una mujer no son propios del embarazo sino que pueden estar ocasionándose por un trastorno tiroideo se pide una valoración del perfil tiroideo de la paciente, básicamente, hormona tiroidea en sangre: niveles séricos de TSH y de T4 libre. La T3 no es útil, con TSH y T4 se puede saber, en caso de un hipertiroidismo por ejemplo, en qué nivel se está.

La tirotoxicosis es cuando hay un hipertiroidismo bastante severo (emergencia médica) en donde los niveles de FT4 (F de free) van a estar elevados y los niveles de TSH van a estar disminuidos, por el mecanismo de feedback negativo. La cuantificación sérica de hormonas tiroideas es el gold standard.

Otros estudios que ayudan a comprobar la función tiroidea son:

Captación de Yodo-131 (I-131): procedimiento contraindicado completamente durante el embarazo porque consiste en administrarle yodo a la paciente. El yodo atraviesa la placenta y va a tener un efecto directo sobre el feto lo que conllevaría trastornos tiroideos a nivel fetal. Gammagrafía: contraindicada porque se utilizan medios de contraste.US: laboratorio de gabinete que permite ver si hay bocio, quistes o nódulos.

Hipertiroidismo¿Por qué se dice que el embarazo puede semejar una enfermedad tiroidea? Porque, en comparación con el hipertiroidismo que tiene una incidencia de 0.2% en mujeres embarazadas, todos los siguientes síntomas los refieren las pacientes embarazadas:

1. Taquicardia 2. Nerviosismo

3. Trémor4. Intolerancia al calor5. Sudoración 6. Bocio

7. Palpitaciones8. Hipertensión9. Pérdida de peso

Importante saber si la paciente tiene historia de enfermedad tiroidea previa. Si no hay antecedentes, mandarla a estudiar.

Dentro del hipertiroidismo hay varias entidades que pueden cursar con el aumento de hormonas tiroideas:

Enfermedad de Graves La más común de las entidades causantes de hipertiroidismo. Se presenta en el 95% de los casos de hipertiroidismo. Bocio NodularAdenoma tóxico solitarioTiroiditis viralTumores de la hipófisis y del ovario

Hipertiroidismo iatrogénico cuando una persona es sobredosificada con hormona tiroidea. Es el caso de pacientes hipotiroideas en tratamiento con levotiroxina, es provocada por el medicamento.Tirotoxicosis transitoria debido a la subunidad α que comparten hCG y TSH. Puede ocurrir como 2 entidades básicas durante el embarazo

o Enfermedad Trofoblástica Gestacionalo Hiperemesis gravídicao Ambas patologías cursan con niveles elevados de hCG. Entre más

elevados estén los niveles, más se va a captar como estimulación a nivel de la glándula tiroides y empieza a producirse más T3 y T4 hasta llegar inclusive a tirotoxicosis.

Hipermesis gravídicaSe ve principalmente en el primer trimestre del embarazo que es cuando la hCG aumenta para luego llegar a una meseta y estabilizarse. En estos casos la paciente no tiene historia personal ni familiar de enfermedades tiroideas y lo que se va a encontrar en los exámenes es una T4 elevada. Para este caso no se necesita tratamiento porque se sabe que el aumento es estimulado por la hCG y cuando llegue a su meseta desaparecerán los síntomas de hipertiroidismo.

Efectos del hipertiroidismo durante el embarazo Pre eclampsia Parto prematuro Fallo cardíaco Tormenta tiroidea: emergencia

médica

Fetos pequeños Óbito fetal RCIU Aborto espontáneo: es más

frecuente en el hipotiroidismo

Notar en la tabla anterior los cambios en el perfil tiroideo de acuerdo a las diferentes entidades. Como ya se dijo el embarazo normal va a tener aumento de ciertas hormonas en el torrente sanguíneo. El T4 libre que es el que se mide en sangre va a estar normal, sin embargo, la total va a estar aumentada al igual que la T3. La TSH va a estar normal. TBG puede estar aumentada.

Cuando se tiene el caso de una hiperémesis la T4 libre puede estar normal-aumentada y por lo tanto TSH va a estar normal-baja de acuerdo a como se desarrolle el evento.

En el hipotiroidismo la fracción de T4 libre va a estar disminuida y entonces la TSH va a estar aumentada.

TSH ↑ T4 ↓ hipotiroidismo TSH ↓ T4 ↑ hipertiroidismo

Enfermedad de GravesLa más común. Es una enfermedad autoinmune. En el organismo habrá afluencia de Ac estimuladores de tiroides que se fijan a los receptores de tiroxina y hace que se estimule mucho más la glándula tiroides. Los Ac atraviesan la placenta entonces si la paciente tiene una tiroiditis autoinmune y está embarazada tiene un alto riesgo de causar Graves neonatal que ocurre en 1.5-12% de todos los casos. Hallazgos indican hipertiroidismo:

Taquicardia Fallo cardiaco Hidrops RCIU Bocio

Secuelas neurológicas severas: hormonas tiroideas hacen muchísimo daño a nivel de SNC fetal.

Tratamiento: drogas antitiroideasHay drogas cuyo uso no está contraindicado durante el embarazo:

Propiltiouracilo (PTU) Metimazole

Las tionamidas atraviesan la placenta por lo que se deben utilizar con mucho cuidado para no ejercer un efecto dañino en la tiroides fetal. Funcionan inhibiendo la ionización y síntesis de tiroglobulina porque compiten con el yodo por la enzima peroxidasa y lo que hace este mecanismo es bloquear la conversión de T4 a T3. Cuando se utiliza este medicamento se debe estar monitoreando y hacer

Tionamidas

mediciones seriadas de T4. Cuando se utiliza el medicamento se verá una mejoría clínica más o menos 6-8 semanas después.

El medicamento de primera elección es el PTU porque a pesar de que cruza la placenta la cruza en menor proporción que el metimazole. La dosis va de 100 a 150 mg cada 8hrs para llegar a un máximo hasta de 400mg/día. Se secreta en pequeñas cantidades en la leche materna pero también se puede utilizar en la lactancia porque como cruza menos no afecta la función tiroidea del niño lactante.

Efectos secundarios de PTU Rash 5% Prurito Hepatitis

Síndrome similar al Lupus Fiebre Bronco espasmo

Agranulocitosis: en 0.1% de los pacientes. Generalmente se da en pacientes mayores de 40 años. A mayor dosis de ingesta de PTU mayor riesgo de que se presente la patología. Si se presenta o se ha presentado es una contraindicación absoluta para continuar con la terapia o para que eventualmente se pueda volver a utilizar. Generalmente se presentan alteraciones a

nivel orofaríngeo como odinofagia y fiebre. Se desarrolla muy rápidamente pero es mucho más marcada cuando se utiliza el metimazole que tiene mayor traspaso placentario por lo que ejerce mayor efecto sobre el desarrollo del bebé.

Efectos secundarios de Metimazole Deformidad del cuero cabelludo Aplasia del cutis Incremento del paso placentario Embriopatía por metimazole; fístula traqueo esofágica y anormalidades

faciales

β –BloqueadoresEs un coadyuvante para los síntomas de temblor, nerviosismo, taquicardia, entre otros que son efectos vasomotores. Los β-bloqueadores se utilizan para disminuir estos síntomas. Lo que logran estos medicamentos es controlar los síntomas adrenérgicos e indirectamente bloquear la conversión periférica de T4 a T3. Se inicia a dosis de 20-40mg 2 ó 3 veces al día de acuerdo a la intensidad de los síntomas. También debe ser utilizado con precaución porque puede causar:

RCIU Bradicardia fetal Hipoglicemia fetal

Tormenta TiroideaOtra presentación del hipertiroidismo, catalogada como una emergencia médica. Puede presentarse en un 10% de las pacientes hipertiroideas. El riesgo más grande es que ocurra fallo cardiaco. Se puede desarrollar una tormenta tiroidea en pacientes hipertiroideas por situaciones de estrés. Por ejemplo, alguna infección, evento quirúrgico y labor de parto. Presentación:

Fiebre Cambio en el estatus mental Convulsiones Náusea

Diarrea Arritmias cardíacas Estupor Coma

En estos casos hay que combinar los agentes farmacológicos, además de los fármacos tiroideos hay que administrar fármacos que den soporte hemodinámico:

1. Oxigeno2. IV fluidos

3. Reemplazo electrolítico4. Antipiréticos

Además, las drogas que la paciente esté utilizando:

1. PTU o Metimazole2. Yoduro de potasio o yoduro de sodio3. Dexametasona: porque indirectamente bloquea la conversión de T4 en T34. Β-bloqueadores: para disminuir la taquicardia 5. Fenobarbital: disminuye las convulsiones, disminuye la agitación y aumenta

el catabolismo de hormonas tiroideas.

Con respecto al monitoreo cardiaco:

Acceso IV: que la paciente tenga una buena vía Monitoreo Cardíaco US fetal Perfil biofísico Non Stress Test Ablación I-131 o Cx: en el caso de que sea una situación que no revierte y

que persiste. Dependiendo de la edad gestacional conviene desembarazar y utilizar ablación con I-131 o recurrir a cirugía y extirpación de la tiroides, pero esto en casos muy graves.

HipotiroidismoEs una sola entidad (no como el hipertiroidismo) que es menos frecuente durante el embarazo (0.05%). Causas:

Deficiencia de yodo Enfermedad tiroidea autoinmune-Hashimoto Sobretratamiento en Enfermedad de Graves: el tratamiento excesivo

puede causar una especie de ablación tiroidea Tiroidectomía

Complicaciones fetales y neonatales1. Cretinismo endémico por hipotiroxinemia temprana2. Retardo mental severo, sordera, síndromes piramidal o extrapiramidal3. Preeclampsia, RCIU, aborto espontáneo (la más frecuente de estas),

mortalidad perinatal, anomalías congénitas4. Hipotiroidismo subclínico: poco efecto sobre el desarrollo mental en

comparación con el hipotiroidismo puro. Es una paciente con sospecha de alteración tiroidea y al hacerle los exámenes aparece TSH alta y FT4 normal. Se supone que si la TSH está alta la T4 debe estar baja.

Síntomas Fatiga Pérdida de cabello Piel seca Aumento de peso

Bocio Rigidez muscular Pulso lento

TratamientoAportarle a la paciente la hormona que le hace falta:

Levotiroxina: dosis de al menos 150 mcg/día. Hay que hacer un balance a la hora de administrar este medicamento: se instaura una dosis y se hacen mediciones y correcciones para luego volver a medir.

Medición de TSH a las 4 semanas: para saber si el tratamiento está funcionando y si se debe acomodar o modificar la dosis hasta llegar a:

Niveles normales de TSH y FT4 La levotiroxina no tiene efectos ni complicaciones en el feto Tener en cuenta que como la paciente embarazada toma sulfato ferroso y

la levotiroxina interactúa con él, se deben administrar con 2-3 hrs de diferencia.

Disfunción tiroidea postpartoEsta alteración se da en 4-6% de los postpartos y ocurre desde la primera hr hasta el primer año post parto. No se puede saber cuándo se puede desarrollar. Es un desorden autoinmune catalogado como una tiroiditis crónica. Esta disfunción tiene 3 fases en las que va pasando por todos los estadios de una enfermedad tiroidea.

1. Fase Tirotóxica 4 meses. Los síntomas son todos relacionados con hipertiroidismo

2. Fase Hipotiroidea 3-7 meses. Los síntomas van a ser relacionados con hipotiroidismo y puede haber presencia de bocio.

3. Fase de recuperación espontánea

Por lo general no se da ningún tipo de tratamiento sino que se monitorean los exámenes de laboratorio para ir viendo que no se vaya a bajar mucho las hormonas tiroideas. En caso necesario se adminitran:

β-bloqueadores: para efectos de taquicardia, nerviosismo, etc. Levotiroxina 50 mcg: si la fase hipotiroidea se hace muy marcada

Las pacientes generalmente se vuelven eutiroideas a los 12 meses (80%) sin necesidad a veces de dar tratamiento. El otro 20% puede que termine con alguna patología y se debe seguir tratamiento o para el hijo o para la madre.

Gaby