Www Intramed Net

Nuevas definiciones y utilidad clnica | 13 JUL 15

Sepsis en pediatraSe estima que la infeccin se corresponde con la mayora de las muertes (casi 60%) de nios menores de 5 aos. La prevalenciamundial de sepsis grave en unidades de cuidados intensivos peditricos fue del 8,2%.Autor: Adrian Plunkett, Jeremy Tong Fuente: BMJ 2015; 350: h3017 Sepsis in Children

Introduccin

La sepsis es un sndrome clnico que resulta de una respuesta inflamatoria sistmica desregulada a la infeccin. Se caracteriza por una cascadapro-inflamatoria generalizada, que puede conducir a injuria tisular diseminada. Abarca un espectro clnico de severidad, incluyendo sepsis grave,shock sptico, y falla multiorgnica. La sepsis es una causa importante de morbilidad y mortalidad en los nios de todo el mundo.

Las guas de consenso internacionales definen a la sepsis como la presencia de un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, ms la sospechao comprobacin de infeccin. Se ha propuesto una definicin ms pragmtica de sepsis -que la sepsis es una respuesta sistmica a la infeccin conla presencia de algn grado de disfuncin orgnica. Esta definicin no est ampliamente aceptada, pero los nuevos criterios estn en discusin y sepublicarn a finales de ao.

Cul es la epidemiologa?

Los datos mundiales sobre sepsis en nios son incompletos, pero se estima que la infeccin se corresponde con la mayora de las muertes (casi60%) de nios menores de 5 aos. La Organizacin Mundial de la Salud ha declarado que las cuatro grandes causas de muerte en nios de todo elmundo son enfermedades infecciosas: neumona (1,9 millones de muertes/ao), diarrea (1,6 millones de muertes/ao), malaria (1,1 millones demuertes/ao) y sarampin (550 000 muertes/ao).

Los mayores informes epidemiolgicos sobre la incidencia de la sepsis grave en nios provienen de estudios de cohortes estadounidenses. Dos deestos estudios describen la incidencia anual de sepsis grave en nios (definidos como menores de 20 aos de edad) admitidos agudamente enhospitales de siete estados de EE.UU. Estos estudios muestran un aumento en la incidencia anual de la sepsis grave en este perodo de tiempo(0,56 a 0,89 casos/1.000 nios, en todos los grupos de edad).

La incidencia de la sepsis grave en estas cohortes fue significativamente mayor en los grupos de edad ms jvenes (la incidencia en el grupo deedad neonatal y en lactantes de < 1 ao fue de 9,7 y de 2,25 casos por cada 1.000 nios, en comparacin con 0,23 a 0,52 en nios de 1 a 19 aos).

La sepsis grave tambin fue ms frecuente en los nios con comorbilidades. A pesar de la creciente incidencia de la sepsis grave, la tasa de letalidadha disminuido del 10,3% al 8,9%.

Estudios publicados recientemente describen la prevalencia de la sepsis grave en los pacientes internados en unidades de cuidados intensivospeditricos: en Estados Unidos se ha informado una prevalencia de sepsis grave del 7,7% en los ingresos a estas unidades en un gran estudio decohorte multicntrico con datos de 42 unidades. Esto es consistente con otros datos epidemiolgicos de los EE.UU., y confirma un aumento de laprevalencia de la sepsis grave con una disminucin del riesgo de mortalidad.

Se ha publicado recientemente un gran estudio de prevalencia internacional (Sepsis PRrevalence, OUtcomes and Therapies (SPROUT)) de sepsisgrave en unidades de cuidados intensivos peditricos de todo el mundo. El estudio hall que la prevalencia mundial de sepsis grave en unidades decuidados intensivos peditricos fue del 8,2% (intervalo de confianza del 95%: 7,6% al 8,9%).

Qu causa la sepsis?

La sepsis es la respuesta sistmica a la infeccin. La etiologa primaria, por lo tanto, se puede atribuir tanto al patgeno infectante como a larespuesta del husped. Mientras que cualquier infeccin puede precipitar la sepsis, los patgenos ms comunes son las bacterias, los virus y loshongos. El tipo de patgeno vara segn los factores del husped, como la edad, la comorbilidad y la ubicacin geogrfica. Los patgenos tpicos oimportantes por grupo de pacientes se enumeran en el Cuadro 1.

La respuesta normal del husped a la infeccin es un proceso inflamatorio dirigido a localizar y controlar la infeccin.

La respuesta inflamatoria se activa cuando las clulas inmunes innatas (como los macrfagos) reconocen al patgeno invasor. Por ejemplo, loslipopolisacridos de las bacterias Gram negativas son reconocidos por receptores en las clulas inmunes innatas. Luego de la unin a estos sitios,las clulas inmunes se activan para secretar citoquinas pro-inflamatorias, que son responsables de reclutar clulas polimorfonucleares en el sitio dela infeccin. Estas clulas polimorfonucleares liberan citoquinas pro-inflamatorias que conducen a vasodilatacin y permeabilidad vascular (fugacapilar).

En la respuesta del husped normal, esta respuesta pro-inflamatoria es regulada y localizada por una respuesta anti-inflamatoria simultnea. Lasepsis ocurre cuando esta respuesta pro-inflamatoria normal del husped excede los lmites homeostticos habituales y se convierte en un procesogeneralizado, lo que resulta en inflamacin a distancia de la fuente de infeccin.

Si bien este modelo de sepsis es intuitivo, los resultados de investigaciones emergentes sugieren que puede ser una simplificacin excesiva y que lafisiopatologa incluye procesos tales como disfuncin endotelial, muerte celular, alteracin bioenergtica, y parlisis inmunolgica.

Los datos sugieren una heterogeneidad significativa en las respuestas de los pacientes husped. Esta heterogeneidad se aplica al balance deprocesos pro y anti-inflamatorios, y a la naturaleza de los cambios humorales y celulares.

Se puede prevenir la sepsis?

converted by Web2PDFConvert.com

Prevencin primaria

El principal mtodo de prevencin primaria es la inmunizacin. Para muchas infecciones peditricas adquiridas de la comunidad, la inmunizacin hasido muy exitosa y rentable. La inmunizacin ha dado lugar a la erradicacin mundial de la viruela y a una reduccin significativa en la prevalencia demuchas enfermedades infecciosas (como la poliomielitis, la rubola, el ttanos, la difteria y el sarampin). Los avances en biotecnologa han dadolugar a nuevas y mejores vacunas, incluyendo las vacunas para Haemophilus influenzae tipo b, Neisseria meningitides (tipo C), y Streptococcuspneumoniae.

Una nueva vacuna antimeningoccica grupo B ha sido autorizada en Europa. En 2015, la vacuna contra el meningococo B ser introducida en elprograma de vacunacin infantil de rutina del Reino Unido.Los programas de inmunizacin son iniciativas clave de salud pblica en todas las regiones del mundo, pero existe desigualdad en trminos deacceso a los productos vaccinales existentes. El Plan de Accin Global de Vacunas de la Organizacin Mundial de la Salud es un marco para reducirlas muertes por infeccin a travs de la mejora del acceso a las vacunas en todo el mundo.

La prevencin primaria es tambin relevante en el mbito de las infecciones asociadas con el cuidado de la salud. Dado que estas infecciones estnrelacionadas con intervenciones especficas (como la insercin de un catter vascular), hay oportunidades para reducir el riesgo de infeccin a travsde mejoras en la prctica clnica (como mejorar las prcticas de lavado de manos, el aislamiento de proteccin, y las precauciones universales). Unejemplo de una iniciativa exitosa en esta rea es la reduccin de las infecciones sanguneas asociadas a catteres en unidades de cuidadosintensivos peditricos y de adultos a travs de intervenciones clnicas y no clnicas agrupadas.

Deteccin

La deteccin de la sepsis en la poblacin asintomtica no es til. Sin embargo, la deteccin de la colonizacin materna por el estreptococo grupo Ben el embarazo ha demostrado en algunos entornos reducir la carga de enfermedad por este germen en los recin nacidos.

La deteccin de estreptococos del grupo B es controvertida y no se practica en todas las regiones del mundo desarrollado. Por ejemplo, no hay unprograma de cribado en el Reino Unido, ya que existe la preocupacin de que las pruebas de deteccin actuales no identifican adecuadamente a losportadores de estreptococos del grupo B cuyos bebs tendrn enfermedad invasiva por este germen.

Las guas de Estados Unidos para la prevencin de la sepsis neonatal precoz debido a estreptococos del grupo B se introdujeron en 2002,recomendando el cribado universal de todas las mujeres embarazadas entre las semanas 35 y 37 de gestacin. El objetivo del screening eraidentificar a las mujeres con riesgo de transmitir el estreptococo grupo B al recin nacido; estas mujeres recibiran antibiticos intra-parto. Se logruna drstica reduccin de la sepsis neonatal de aparicin temprana por estreptococos del grupo B despus de la introduccin de este programa. Lasdirectrices y los efectos del programa de cribado se revisan y se actualizan con regularidad. La ltima versin de la gua sigue recomendando elcribado universal entre las 35 y 37 semanas de gestacin.

Prevencin secundaria

Se recomienda la profilaxis antimicrobiana a largo plazo con antibiticos, antivirales, o antifngicos en pacientes inmunocomprometidos concondiciones premrbidas (tales como leucemia). Los nios con fibrosis qustica y otras enfermedades respiratorias pueden recibir profilaxisantimicrobiana (cotrimoxazol). No hay actualmente pruebas suficientes para apoyar el uso de antibiticos profilcticos para la prevencin deinfecciones en nios con catteres venosos centrales.

Cmo se diagnostica la sepsis?

La sepsis debe ser considerada una emergencia, ya que la enfermedad puede progresar rpidamente a la insuficiencia orgnica, al shock y a lamuerte. Por lo tanto, el reconocimiento oportuno y precoz de la enfermedad es imperativo. Se ha demostrado que la administracin oportuna deantibiticos y de otras terapias de apoyo mejora el resultado, y que el tratamiento temprano agresivo debe iniciarse una vez que se sospecha lasepsis. En general, se debe sospechar la presencia de sepsis en cualquier enfermedad aguda o en la poblacin neonatal (incluidos los recinnacidos prematuros) si hay algn cambio en el patrn normal de observaciones del paciente.

Mientras que las pruebas de laboratorio (por ejemplo, hemocultivos y biomarcadores) son tiles para obtener o apoyar el diagnstico, el diagnsticotiene que ser hecho inicialmente utilizando el juicio clnico. La sospecha clnica no siempre es consistente con los criterios estandarizados. Loscriterios diagnsticos a partir de directrices de consenso internacionales son considerados principalmente criterios de investigacin destinados afacilitar la investigacin significativa (Cuadro 2).

La sospecha clnica de sepsis, sin embargo, es por lo general un juicio clnico (por ejemplo, un patrn de reconocimiento clnico especfico o unsndrome clnico particular). Los criterios de investigacin y el juicio clnico no siempre coinciden: hasta un tercio de los pacientes con sepsis clnicano cumplen los criterios diagnsticos de investigacin.

Por lo tanto, dada la naturaleza de tiempo crtico de la sepsis grave y el shock sptico, cuando se sospecha de sepsis por motivos clnicos, esgeneralmente mejor iniciar las investigaciones y el tratamiento y continuarlos hasta que la sepsis se haya excluido.

Caractersticas clnicas de la sepsis

La presentacin tpica vara segn la edad del nio. Mientras que los nios mayores pueden presentar un foco de infeccin, los lactantes y recinnacidos suelen presentar sntomas y signos inespecficos. En los lactantes de ms edad y en los nios, la sepsis se presenta tpicamente concaractersticas de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (definido en el Cuadro 2), cuya caracterstica ms comn es la fiebre.

El diagnstico clnico de sepsis debe ocurrir tan temprano como la va de atencin de la clasificacin formal lo permita, y, en la prctica, el clnicodebe considerar la presencia de sepsis o de shock sptico ante un nio con sospecha o confirmacin de infeccin y al menos dos de los siguientes:


Temperatura central < 36C o > 38,5C ( 101F) Taquicardia inadecuada (segn criterios locales o gua peditricas avanzadas) Estado mental alterado (como somnolencia, irritabilidad, letargo, flacidez) Reduccin de la perfusin perifrica o relleno capilar prolongado.

En caso de duda, debe consultarse a un pediatra con experiencia. La fiebre se define como una temperatura corporal elevada por encima de lavariacin diaria normal (es decir, por arriba de 37,5C (99,5F)).

Para el diagnstico de sepsis, los criterios de consenso indican que la temperatura central debe ser superior a 38,5C (101F); sin embargo, serequiere un umbral menor en pacientes neutropnicos, en quienes la sepsis se debe considerar si la temperatura central es > 38C (> 100F).

En lactantes pequeos y neonatos de trmino y prematuros, los sntomas y signos de sepsis son generalmente vagos e inespecficos. La sepsisen este grupo de edad se manifiesta a menudo inicialmente como un cambio en las tendencias de normalidad observadas para ese nio. Porejemplo, un lactante prematuro en una unidad de cuidados intensivos neonatales puede demostrar nuevos episodios de aparicin de bradicardia,apneas, o intolerancia a la alimentacin como primeros signos de sepsis.

Una regla til es considerar la sepsis con un umbral de diagnstico bajo si un lactante o neonato ha desarrollado un nuevo signo o sntoma, o si lasobservaciones han comenzado a desviarse de las tendencias normales preexistentes. En los nios mayores, tambin vale la pena mantener un bajoumbral para el diagnstico de sepsis si una enfermedad aguda no ha sido explicada totalmente.

En todos los grupos de edad, si la sepsis ha progresado, el paciente puede desarrollar sepsis grave o shock sptico.

El shock sptico puede manifestarse en dos espectros clnicos principales: shock fro y shock caliente (Cuadro 3).

En ambos estados de shock, el paciente mostrar signos clnicos de shock fuera del sistema cardiovascular; el deterioro de la funcin neurolgica esel ms importante. Esto puede manifestarse como irritabilidad en lactantes y neonatos, apneas en recin nacidos y lactantes prematuros, ysomnolencia, obnubilacin, o delirio en nios mayores.

Los nios frecuentemente mantienen una presin arterial normal, incluso en etapas finales del shock; por lo tanto, la hipotensin es a menudo unsigno terminal en el shock sptico.

La prpura fulminante es un exantema purprico generalizado observado clsicamente en la meningococemia pero que tambin puede asociarsecon sepsis grave por neumococo.

La disminucin del flujo urinario es comn en nios gravemente enfermos y a menudo refleja un grado de deshidratacin (debido a la disminucin dela ingesta, prdidas excesivas de fluidos, o ambos). Este no es un hallazgo especfico de la sepsis, pero est comnmente presente, especialmentesi ha habido una enfermedad viral prodrmica antes de la aparicin de la sepsis.

El Instituto Nacional de Salud y Excelencia de Atencin del Reino Unido (NICE) ha desarrollado un sistema de semforo basado en signos clnicos,que ayuda a los mdicos a evaluar la probabilidad de enfermedad grave en los nios pequeos que se presentan con fiebre(www.nice.org.uk/guidance/cg160/resources/cg160-feverish-illness-in-children-support-for-education-and-learning-educational-resource-trafficlight-table2).

Investigaciones

Ninguna prueba de laboratorio por si sola confirmar o refutar el diagnstico de sepsis, pero muchas pueden proporcionar apoyo o informacinadicional til. El Cuadro 4 enumera las investigaciones a considerar.Otros sntomas y signos clnicos dirigirn al clnico hacia muestras microbiolgicas especficas.

Por ejemplo, puede considerarse el lavado broncoalveolar para microscopa y cultivo en un nio en una unidad de cuidados intensivos con sospechade neumona asociada al respirador; una muestra de sangre para anlisis de meningococo por PCR para ayudar a confirmar el diagnstico en casosclnicos dudosos de sepsis meningoccica; o serologa o PCR en suero para virus respiratorios u oportunistas (como adenovirus, citomegalovirus,virus herpes simplex) en nios inmunocomprometidos con sepsis (como los nios neutropnicos que reciben quimioterapia por leucemia).

Sin embargo, los mdicos deben consultar los protocolos locales con respecto a la toma de muestras y pruebas. Considerar la posibilidad de solicitarPCR para herpes simplex (sangre y lquido cefalorraqudeo) si la infeccin neonatal por este virus es una posibilidad.

A pesar del muestreo microbiolgico adecuado, en muchos nios con sepsis no se identifica el agente patgeno. Esto se conoce como cultivonegativo para sepsis.

Existe un creciente inters en el uso de biomarcadores para el diagnstico y seguimiento de la sepsis y el shock sptico. Una cuestin clave (sobretodo en las unidades de cuidados intensivos) es el problema de distinguir la sepsis del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica sin infeccin,donde los signos clnicos pueden no ser tiles. Los dos biomarcadores utilizados con mayor frecuencia para este propsito son la protena C reactivay la procalcitonina srica.

La procalcitonina srica muestra el mayor potencial en esta rea, con una mayor precisin para el diagnstico de sepsis en un estudio donde secompar con la protena C reactiva en neonatos y nios mayores. Sin embargo, no est tan fcilmente disponible como la protena C reactiva, y,por esta razn, la protena C reactiva es utilizada ms frecuentemente.

La prctica actual vara de una institucin a otra en relacin con el uso de la procalcitonina o la protena C reactiva en suero, y los mdicos debenseguir utilizando el juicio clnico cuando se realiza el diagnstico de sepsis. La procalcitonina srica no est considerada actualmente como estndarde cuidado en el Reino Unido o Europa. Un estudio de mltiples biomarcadores candidatos en pacientes peditricos con shock sptico identific unaserie de 12 marcadores biolgicos con el fin de estratificar el riesgo en los pacientes a los efectos de la toma de decisiones clnicas y laestratificacin en ensayos clnicos en el futuro.


El Cuadro 5 muestra el diagnstico diferencial de la sepsis grave.

Cmo se maneja la sepsis?

El manejo de la sepsis en nios requiere primero un pronto reconocimiento. Debe ponerse atencin en la educacin y la formacin del personal desalud para el reconocimiento de los signos de advertencia o adversos de sepsis en nios y recin nacidos para permitir un triage adecuado y untratamiento rpido.

Las revisiones sobre mortalidad infantil sugieren la falta de reconocimiento de la sepsis grave y el shock sptico llevando al tratamiento inadecuado oretrasado en el primer contacto con los servicios de asistencia sanitaria. Un enfoque ABC (va area, respiracin, circulacin) estndar con particularnfasis en la administracin temprana de antibiticos y la reanimacin con lquidos es clave en el manejo de nios con sepsis y shock sptico.

Tratamiento de acuerdo con las guas y compendios del Colegio Americano de Medicina de Cuidados Crticos

Un compendio de cuidados es un conjunto de protocolos destilados a partir de guas de prctica basadas en evidencia. El objetivo de la utilizacin deun compendio de atencin es lograr confiabilidad en la administracin de todos los elementos clave de la atencin en un sistema de salud. Elcumplimiento de las guas o compendios de cuidados se asocia con una mejora de los resultados.

El Colegio Americano de Medicina de Cuidados Crticos (CAMC) public parmetros de prctica clnica para el soporte hemodinmico en el shockpeditrico y neonatal en el 2002 y los actualiz en el 2007 en las guas del CAMC para el soporte hemodinmico del shock sptico peditrico yneonatal (CAMC-PALS). Estas directrices fueron elaboradas por consenso de expertos en base a extensas revisiones de la literatura disponible.Varias unidades han reportado mejora en la sobrevida de los pacientes con sepsis grave asociada con el mayor cumplimiento de las directricesCAMC-PALS.

Un estudio en el servicio de urgencias del Hospital de Nios de Boston evalu la utilizacin de los cinco elementos de atencin dentro de la hora ydurante toda la estada hospitalaria (reconocimiento temprano de la sepsis grave, acceso vascular, administracin de antibiticos, administracin delquidos por va intravenosa, y vasopresores para el shock refractario a fluidos). Los que recibieron el manejo recomendado por las directrices delCAMC tuvieron una estada significativamente ms corta en la unidad de cuidados intensivos (media 5,5 vs. 6,8 das) y en el hospital en general(media 6,8 vs.10,9 das).

La adhesin a los cinco elementos de la atencin en este estudio fue baja en un 19%. En el Reino Unido antes de la auditora de las unidades decuidados intensivos, la adhesin a la gua CAMC-PALS era slo del 38%. Las razones para el pobre cumplimiento fueron multifactoriales. El mismoequipo del Hospital de Nios de Boston posteriormente report mejora en el cumplimiento de su paquete de cinco componentes pasando del 19% al100% al utilizar un proceso centrado en la metodologa de mejora de la calidad. Ellos observaron una reduccin de la mortalidad del 4,8% al 1,7%.

El manejo de los nios con sepsis grave y shock sptico es complejo y crtico. Los compendios de cuidado pueden ayudar a simplificar y racionalizarel proceso necesario para la administracin de terapias en nios con sepsis grave en el momento oportuno.

La Campaa para Sobrevivir a la Sepsis (CSS) (www.survivingsepsis.org/ Pages/default.aspx) sugiere hacer cambios en los sistemas dentro delas instituciones a travs de pasos incrementales basados en el enfoque LEADER desarrollado en conjunto con el Instituto para el Mejoramiento de laSalud:

Aprender acerca de la sepsis y la mejora de la calidad Establecer procesos de referencia y medidas de resultado para demostrar la necesidad de mejora Colaboracin de las autoridades institucionales y de otros interesados Desarrollar protocolos de manejo de la sepsis especficos de la institucin Educar a los interesados Remediar errores y anticipar los obstculos en el camino.

Los aportes de la CSS estn disponibles en la web. (www.survivingsepsis.org/Bundles/Pages/ default.aspx).

Iniciativa Sepsis Seis en Pediatra

La Iniciativa Sepsis Seis en Pediatra es un ejemplo de un compendio de atencin diseado para facilitar el rpido reconocimiento de la sepsis grave yla administracin inicial de seis elementos de cuidado en una forma tiempo-crtica. Desarrollada por el Grupo de Conocimiento en Sepsis Peditricadel Reino Unido, esta iniciativa se inspira en el programa Sepsis Seis de adultos. El programa de adultos ha demostrado que mejora la adhesin a lasguas de reanimacin y de manejo, y se asocia con una reduccin de la mortalidad.

La Sepsis Seis no reemplaza a la gua CAMC-PALS; es una solucin operativa para mejorar la adhesin a la gua. Est diseada para capacitar amdicos y personal de enfermera para reconocer la sepsis temprana e iniciar el tratamiento rpidamente. El objetivo, a travs de la educacin, esgenerar una cultura donde la sepsis es una emergencia que requiere una intervencin urgente. Incluido en el conjunto de herramientas se encuentraun sistema de control integrado para el registro de la adherencia.

El clnico debe considerar la sepsis o el shock sptico en un nio si tiene una infeccin presunta o comprobada y tiene al menos dos de lossiguientes:

Temperatura central < 36C o > 38.5C (< 97C o > 101F) Taquicardia inadecuada (segn criterios locales o guas peditricas) Estado mental alterado (somnolencia, irritabilidad, letargo, flacidez, disminucin del nivel de conciencia) Reduccin de la perfusin perifrica o relleno capilar prolongado.

En caso de duda, debe consultarse a un mdico con experiencia en el reconocimiento de la sepsis en nios.


Deben iniciarse las siguientes intervenciones dentro de la hora de la presentacin:

Administrar oxgeno suplementario

Obtener un acceso intravenoso o intraseo y ordenar anlisis de sangre incluyendo hemocultivos, glucemia (la hipoglucemia debe sertratada), y gases en sangre arterial, capilar, o venosa. Tambin debe solicitarse hemograma completo, lactato en suero, y protena Creactiva para la evaluacin inicial de referencia

Administrar antibiticos de amplio espectro por va intravenosa o intrasea en base a las polticas locales

Considerar la reanimacin con lquidos. El objetivo es restaurar el volumen circulante normal y los parmetros fisiolgicos. Laadministracin de fluido isotnico (20 ml/kg) debe valorarse por ms de 5 minutos y repetir segn sea necesario. Se debe evitar lasobrecarga de lquidos mediante el examen de crepitaciones (estertores) y hepatomegalia

Los mdicos o especialistas con alto nivel de experiencia deben ser involucrados y consultados tempranamente

El apoyo vasoactivo-inotrpico debe considerarse tempranamente si los parmetros fisiolgicos normales no se restauran despus dela administracin de 40 ml/kg de fluidos. La adrenalina (epinefrina) o la dopamina se pueden administrar por va intrasea o intravenosaperifrica.

Va area y apoyo respiratorio

La va area y la respiracin deben ser manejadas de acuerdo con algoritmos avanzados de soporte vital y reanimacin. Debe proporcionarseoxgeno suplementario, inicialmente con alto flujo y alta concentracin durante la inestabilidad cardiovascular o el shock. Debe ser administrado,preferentemente, a travs de una mscara con bolsa con reservorio o halo en los recin nacidos. El oxgeno se debe graduar de acuerdo con laoximetra de pulso, con el objetivo de mantener una saturacin de oxgeno > 94% una vez que el paciente est hemodinmicamente estable.

Se debe tener precaucin en recin nacidos prematuros o en neonatos con sospecha de enfermedad cardaca congnita.

Debe mantenerse la va respiratoria del paciente. Se recomienda la intubacin si se requiere soporte respiratorio o en los pacientes con un nivelreducido de conciencia. La ventilacin mecnica reduce la carga de trabajo cardiaco en el paciente con compromiso cardiovascular al reducir elesfuerzo de la respiracin y los efectos positivos en la funcin del ventrculo izquierdo. El clnico debe estar preparado para el colapso cardiovascularo el paro cardaco en la induccin anestsica para la intubacin.

El clnico debe considerar la reanimacin concomitante con lquidos y utilizar inotrpicos durante la induccin. Se recomiendan los agentesanestsicos con un perfil cardiovascular relativamente estable (como la ketamina y el rocuronio). Actualmente no se recomienda el etomidato para laanestesia en nios con shock sptico debido a las preocupaciones con respecto a la supresin adrenal.

Reanimacin inicial con fluidos

La prdida profunda de lquido desde el espacio intravascular se produce debido a fuga capilar y puede persistir durante varios das. La reanimacincon fluidos est dirigida a restaurar la normalidad de la frecuencia cardaca, la presin sangunea y el tiempo de relleno capilar.

La clave es la infusin rpida temprana, con el objetivo de restablecer la normalidad de los parmetros fisiolgicos de frecuencia cardaca y presinarterial. La eleccin del fluido, aunque es tema de debate, es menos importante siempre que el mismo sea isotnico. Los cristaloides, como elcloruro de sodio (0,9%) y el lactato de sodio compuesto (solucin de Hartmann o solucin de Ringer Lactato) se utilizan comnmente y sonapropiados; tambin puede utilizarse albmina (4,5%).

Podra haber ventajas tericas en el uso de coloides para la reanimacin de nios con sepsis, pero los coloides no se ven favorecidos en lareanimacin de adultos, y no hay pruebas suficientes para hacer una recomendacin a favor o en contra de los coloides en nios. Debe considerarseel apoyo inotrpico-vasoactivo temprano en el shock refractario a fluidos.

Los lquidos deben administrarse como un bolo rpido a 20 ml/kg y repetirse segn sea necesario. Los fluidos deben administrarse slo en ausenciade signos de sobrecarga de lquido (esto es, aumento del trabajo respiratorio, crepitantes pulmonares, hepatomegalia, ritmo de galope). No serainusual para un nio en estado de shock sptico recibir > 100 ml/kg de lquidos de reanimacin en las primeras 24 horas del ingreso debido a la maladistribucin de lquido; tambin debe considerarse el apoyo vasoactivo-inotrpico temprano en el shock refractario a fluidos.

Los requerimientos de lquidos de mantenimiento varan dependiendo del estado clnico y deben ser evaluados y adaptados de acuerdo a lasnecesidades de cada nio. Se utiliza la siguiente ecuacin para calcular los requerimientos de fluido:

(4 ml/kg para los primeros 10 kg) + (2 ml/kg por cada kg entre11-20) + (1 ml/kg por cada kg > 20) = tasa por hora.Los requerimientos de lquido evaluados usando esta ecuacin a menudo son sobreestimados. El consejo habitual es restringir el fluido al 60-80% delvalor estimado en base a la ecuacin, ya que los nios con sepsis en general tienen retencin de agua debido a la presencia del sndrome desecrecin inadecuada de hormona antidiurtica. En contraste, pueden aumentarse las prdidas insensibles de agua si el nio tiene fiebre significativa.

Es importante revisar los lquidos junto con el control regular de la funcin renal y los niveles de electrolitos sricos. Nuevas guas NICE para laadministracin de lquidos por va intravenosa estn actualmente en consulta y estarn disponibles en el momento oportuno.

Mantenimiento posterior del balance de lquidos

La diuresis puede estar indicada en pacientes que no pueden mantener un equilibrio de lquidos de forma natural despus de la reanimacinadecuada con lquidos. Las opciones incluyen diurticos, dilisis peritoneal, hemofiltracin veno-venosa continua, o terapia de reemplazo renal. Datosde estudios de cohorte muestran que los nios crticamente enfermos con sobrecarga de fluidos (> 20%) antes del inicio de la terapia de reemplazo


renal tienen mayor mortalidad.

La sobrecarga de lquidos es comn en los nios crticamente enfermos con inestabilidad hemodinmica y lesin renal aguda, y es importante vigilarlos signos clnicos. Los indicadores de sobrecarga de lquidos incluyen crepitantes pulmonares en la auscultacin, hepatomegalia, y > 10% deaumento de peso a partir del basal.

Terapia con antibiticos

La administracin precoz de antibiticos salva vidas. En adultos, un estudio ha demostrado que por cada hora de retraso en el inicio de losantibiticos en el shock sptico, existe un aumento asociado de la mortalidad del 7,6%. Hay slo unos pocos estudios similares en nios, pero existenpruebas convincentes de que la administracin temprana de antibiticos salva vidas en los nios tambin.

En un estudio retrospectivo de 80 nios, se observ que los que recibieron antibiticos dentro de la hora de la admisin tenan nivelessignificativamente ms bajos de lactato y Protena C reactiva en suero en las primeras 24 horas del ingreso. Aunque el estudio no tuvo el podersuficiente como para detectar un cambio en la mortalidad, el tiempo de reversin del shock en los nios que recibieron antibiticos dentro de la horafue significativamente ms corto.

Otro estudio retrospectivo de 130 nios con sepsis o shock sptico report un aumento en los odds ratio (3,92) para mortalidad en una unidad decuidados intensivos peditricos en nios que recibieron antibiticos ms de 3 horas despus del reconocimiento de la sepsis (odds ratio de 4,84despus de ajustar por la severidad de la enfermedad).

La eleccin del antibitico es compleja y debe basarse en el sndrome clnico, la enfermedad de base, la intolerancia a los frmacos, y lasusceptibilidad de los patgenos locales. El tratamiento debe iniciarse con una cobertura antibitica de amplio espectro adecuada para losorganismos prevalentes en cada grupo de edad y rea geogrfica. Esta cobertura debera cambiar a un rgimen antibitico de espectro estrechoapropiado una vez que se identifica el patgeno causante.

Es una buena prctica revisar la terapia antibitica a diario para evaluar el efecto clnico y aumentar la dosis cuando sea apropiado. Un curso de 5-7das de tratamiento con antibiticos por va intravenosa suele ser suficiente en la mayora de las infecciones no complicadas. En infeccionesprofundas o diseminadas o en infecciones en pacientes inmunocomprometidos, pueden ser necesarios cursos ms prolongados de antibiticos.

Se debe consultar a un especialista en enfermedades infecciosas ante un caso con caractersticas inusuales, o para obtener asesoramiento sobre laeleccin antimicrobiana apropiada o la duracin del tratamiento cuando la condicin clnica no est mejorando.

El Cuadro 6 proporciona una gua general para la terapia con antibiticos en los recin nacidos con sepsis.Para los lactantes y nios pequeos, los regmenes antibiticos empricos deben incluir cobertura para los organismos predominantes ms comunes(tales como Staphylococcus, Streptococcus, Neisseria meningitides, y Haemophilus influenzae). Para la infeccin adquirida en la comunidad, unacefalosporina de tercera generacin (como cefotaxima o ceftriaxona) es una opcin de primera lnea adecuada.

Para la infeccin adquirida en el hospital, puede utilizarse una penicilina de amplio espectro (como piperacilina con tazobactam) o un carbapenem(como meropenem). Puede considerarse la ampliacin adicional de esta cobertura dependiendo de factores especficos para cada caso (porejemplo, gentamicina, ciprofloxacina, o vancomicina).

Meropenem ofrece cobertura de amplio espectro tanto contra bacterias Gram positivas como Gram negativas, incluyendo Pseudomonas. Laciprofloxacina y la piperacilina con tazobactam tambin cubren bacterias Gram negativas.

La vancomicina se recomienda para cubrir SAMR y estafilococos coagulasa negativos asociados a catteres vasculares. Tambin se recomiendaen pacientes con neutropenia, aunque no se suele indicar como primera lnea de tratamiento a menos que existan signos de sepsis relacionados conaccesos vasculares.

La teicoplanina tambin puede ser usada para esta indicacin. La clindamicina debe ser utilizada para los sndromes de shock txico inducidos portoxinas con hipotensin refractaria.

En los pacientes neutropnicos, la piperacilina con tazobactam o el meropenem son considerados agentes de primera lnea. NICE apoya el uso depiperacilina con tazobactam como agente de primera lnea, con escalada a un carbapenem (como meropenem) si hay deterioro clnico (shock).

Terapia antiviral y antifngica

La prctica de proporcionar profilaxis antifngica mientras se administra la terapia con antibiticos vara entre las instituciones. Los recin nacidospueden recibir nistatina oral para ayudar a prevenir la candidiasis.Los neonatos de muy bajo peso al nacer (

La hemoglobina es esencial para la entrega de oxgeno tisular e importante en el manejo integral del nio sptico hemodinmicamente inestable(pobre gasto cardaco, presin arterial media baja) y con alteracin de la liberacin de oxgeno. Se sugiere mantener una concentracin dehemoglobina > 10 g/dl en estos pacientes. Una vez que se haya resuelto el shock, puede ser apropiado un umbral de transfusin inferior. En unensayo de umbrales de transfusin en una unidad de cuidados intensivos, el anlisis de subgrupo de nios con sepsis hemodinmicamente establesno mostr diferencias significativas en la mortalidad, la duracin de la internacin, o en la falla progresiva de rganos entre los umbrales detransfusin restrictivos y liberales (hemoglobina < 7 g/dl vs. < 9,5 g/dl, respectivamente).

Corticosteroides

La evidencia para el uso de los corticosteroides en la sepsis severa y el shock sptico ha sido conflictiva. Las guas de la Campaa para Sobrevivir ala Sepsis no recomiendan el uso rutinario de hidrocortisona en adultos con sepsis grave, pero lo recomiendan como una opcin en el contexto de unshock sptico refractario a fluidos y resistente a inotrpicos. En nios hay pruebas limitadas para el uso de hidrocortisona en el shock refractario alquidos y resistente a inotrpicos con insuficiencia adrenal absoluta presunta o comprobada.

Consideraciones especiales para el shock sptico en un recin nacido

El shock sptico es difcil de diferenciar de otras formas de shock en neonatos prematuros y lactantes. En cualquier recin nacido que se presentacon signos de shock cardiognico (perfusin pobre, cianosis, soplo, hepatomegalia, volumen de pulso diferencial, y diferencia de presin entremiembros superiores e inferiores) debe iniciarse en infusin de prostaglandina (alprostadil o dinoprostona) bajo la orientacin de expertos hasta quese pueda descartar una lesin cardaca ducto dependiente.

Control de temperatura

Debe mantenerse la normotermia (36,5C a 37,5C (97,5F a 99,5F). Pueden ser necesarias fuentes externas de calor. Por el contrario, lahipertermia aumenta la demanda metablica a cualquier edad, y debe ser evitada.

Seguimiento

Los nios que tienen condiciones premrbidas especficas que los ponen en alto riesgo de sepsis y sus secuelas requerirn un seguimiento diferenteal de otros pacientes. El seguimiento a menudo depende de la condicin subyacente (por ejemplo, seguimiento respiratorio para un nio que hatenido neumona). Algunos nios pueden necesitar seguimiento con un equipo de mdicos, como un especialista, un farmacutico, y un pediatra de lacomunidad.

Los nios que presentan sepsis recurrentes o que tienen una historia familiar compatible con inmunodeficiencia primaria (como trastornos delcomplemento) deben ser derivados para un seguimiento inmunolgico formal. Cuando la infeccin recurrente es una caracterstica, la necesidad deantibiticos profilcticos se debe discutir con un inmunlogo peditrico.

El seguimiento a largo plazo del desarrollo es una consideracin importante tras la recuperacin de una sepsis grave o enfermedad severa.

Cules son las complicaciones de la sepsis?

Disfuncin renal

La reduccin del gasto cardaco suele causar oliguria transitoria; sin embargo, la anuria es rara. Aunque la disfuncin renal aguda es relativamentecomn, rara vez se asocia con cambios histolgicos o con una necesidad de terapia de reemplazo renal a largo plazo. La reversin de la oliguriageneralmente se puede lograr mediante la correccin de la deplecin de volumen y la hipotensin.

Disfuncin miocrdica

La disfuncin miocrdica suele ser transitoria y no es grave. Rara vez resulta en muerte. Se cree que la causa son factores depresores del miocardiocirculantes. Despus de la adecuada reanimacin inicial con lquidos, debe considerarse la administracin de agentes inotrpicos vasoactivos. El usotemprano de inotrpicos vasoactivos en el shock refractario a fluidos ha demostrado que mejora los resultados.

Coagulacin intravascular diseminada

Los pacientes con coagulopata y coagulacin intravascular diseminada requieren el mantenimiento de un recuento normal de plaquetas y de la razninternacional normalizada.

o se han realizado ensayos sobre la transfusin de plaquetas y de componentes de la coagulacin en los nios con coagulacin intravasculardiseminada y coagulopata en la sepsis. Es prudente tratar a los pacientes sintomticos para evitar el sangrado.

Deben transfundirse concentrados de plaquetas para mantener un recuento de plaquetas > 50.000/l y as reducir el riesgo de hemorragiaintracraneal. Se debe administrar plasma fresco congelado para la normalizacin del perfil de coagulacin y para apuntar a una razn internacionalnormalizada normal. El crioprecipitado tiene una mayor concentracin de factor VIII y de fibringeno y puede ser utilizado para tratar lahipofibrinogenemia.

Hipoglucemia

La hipoglucemia moderada se define como un nivel de glucosa en sangre de 2,0 a 3,0 mmol/L. La hipoglucemia grave se define como un nivel deglucosa en sangre de < 2,0 mmol/L. En la sepsis, las reservas de glucgeno pueden llegar a reducirse; por lo tanto, es importante controlar y tratar lahipoglucemia con una infusin continua de dextrosa intravenosa para proporcionar un suministro apropiado de glucosa segn edad (por ejemplo, 2


ml/kg de dextrosa 10% intravenosa, seguido de una infusin de mantenimiento segn el requerimiento de lquido de mantenimiento estndar).

Hiperglucemia

La hiperglucemia es frecuente como parte de la respuesta al estrs por la sepsis o como un efecto secundario del tratamiento con corticosteroides.Aunque la hiperglucemia suele estar asociada con resultados adversos en varios entornos clnicos (incluyendo cuidados intensivos peditricos), unarecomendacin firme para el control de la glucemia est por surgir de la literatura cientfica.

La prctica actual respecto al manejo de la hiperglucemia en este entorno vara entre las instituciones, pero el control estricto (esto es, el tratamientopara apuntar a una glucemia de 4,0 a 7,0 mmol/L) no mejor los resultados clnicos al tiempo que aument el riesgo de hipoglucemia. La prctica delos autores es introducir una infusin continua de insulina si se obtienen dos niveles consecutivos de glucemia superiores a 12 mmol/L (si el pacientese encuentra en cuidados intensivos peditricos).

Debilidad neuromuscular

La sepsis, el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, y el fallo multiorgnico son factores de riesgo para debilidad neuromuscular adquirida. Ladebilidad neuromuscular est relacionada con la duracin de la inmovilizacin y se asocia con el uso de corticosteroides, la sedacin y el bloqueoneuromuscular.

Enterocolitis necrotizante

La fisiopatologa de la enterocolitis necrotizante no es totalmente entendida. Parece ser una enfermedad multifactorial y multisistmica. Los factoresde riesgo incluyen inmadurez intestinal, colonizacin inapropiada de la microbiota intestinal, hipoxia o isquemia, alimentacin con frmula artificial, ytransfusin electiva con concentrado de glbulos rojos. La prevalencia media entre los lactantes con un peso de nacimiento de 500-1500 g es del 7%.La mortalidad estimada asociada con la enterocolitis necrotizante es del 20 al 30%.

La presentacin clsica sera un lactante prematuro que desarrolla aspirado gstrico bilioso y emesis, distensin abdominal, y deposicionessanguinolentas despus de un aumento del volumen de la alimentacin enteral. La imagen abdominal puede incluir neumatosis intestinal, gas en elrbol hepatobiliar, y neumoperitoneo.El manejo implica tratamiento mdico conservador en combinacin con antibiticos intravenosos de amplio espectro y reposo intestinal.

Es necesaria la intervencin quirrgica en pacientes con perforacin intestinal y puede involucrar laparotoma con reseccin del intestino enfermo onecrtico y enterostoma con la creacin de un estoma. Los lactantes pueden desarrollar obstruccin del intestino delgado secundaria a la estenosisintestinal durante la recuperacin.

Los sobrevivientes de la enterocolitis necrotizante estn en riesgo aumentado de problemas de desarrollo neurolgico a largo plazo. Otrascomplicaciones incluyen necesidad de alimentacin parenteral a largo plazo y sndrome de intestino corto.

Fallo multiorgnico

El tratamiento de la insuficiencia multiorgnica en la sepsis es principalmente de sostn. Incluye el tratamiento con antibiticos, el tratamiento dirigidoal objetivo (para revertir la hipotensin, la anemia, la coagulopata, el sangrado y el trauma), y la atencin de apoyo estndar en la unidad de cuidadosintensivos. Esto puede incluir asistencia respiratoria, sedacin y hemofiltracin.

Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido

La acidemia y la hipoxia causadas por la sepsis pueden provocar hipertensin arterial pulmonar y persistencia del conducto arterioso. El aumento dela carga de trabajo del ventrculo derecho puede conducir a insuficiencia ventricular derecha con congestin heptica y gasto cardiaco reducido.

La mezcla de la sangre desoxigenada de la arteria pulmonar con la sangre oxigenada en la aorta a travs del ductus arterioso conduce asaturaciones de oxgeno diferenciales entre el brazo derecho y los miembros inferiores. El tratamiento incluye xido ntrico inhalado, soporteinotrpico o ambos.

Hipocalcemia

La hipocalcemia es comn en nios que requieren ingreso en una unidad de cuidados intensivos por sepsis grave o shock sptico. Las guasinternacionales de consenso para el tratamiento del shock sptico en nios incluyen una recomendacin para la correccin de anomalasmetablicas, incluyendo la hipocalcemia. Esta recomendacin no se basa en pruebas especficas de ensayos controlados aleatorios; sin embargo, lahipocalcemia es reconocida como un contribuyente a la mala funcin cardiaca.

Se recomienda precaucin al administrar transfusiones de sangre, ya que el nivel de calcio del plasma puede ser reducido por el citrato utilizado parael almacenamiento de la sangre. El tratamiento recomendado es el gluconato de calcio al 10% intravenoso.

Sndrome compartimental abdominal

El sndrome compartimental abdominal es causado por la elevada presin intra-abdominal a partir de factores tales como edema intestinal y ascitis.La perfusin de los rganos abdominales se ve comprometida si la presin arterial media no puede compensar el aumento de la presin intra-abdominal.

Insuficiencia tiroidea

Cuando existen pruebas de gasto cardaco o ndice cardaco bajo, debe medirse la funcin tiroidea y se debe comenzar con terapia de reemplazo sihay evidencia de insuficiencia tiroidea (es decir, aumento del nivel srico de la hormona estimulante de la tiroides o disminucin de la tiroxina libre en


suero). Los pacientes con sndrome eutiroideo no se benefician con la terapia de reemplazo.

Secuelas neurolgicas

Los dficits neurolgicos focales y la prdida de la audicin son complicaciones conocidas de los pacientes con meningitis bacteriana. La mortalidady la morbilidad son mayores para la meningitis neumoccica que para la meningitis meningoccica.

Cul es el pronstico?

Sin tratamiento, la sepsis grave tiene una tasa de mortalidad en exceso del 80%. Con tratamiento, la mortalidad general es de aproximadamente el10% en los nios hasta la edad de 19 aos. No hubo diferencia de gnero en los nios. Los pacientes con enfermedad preexistente experimentan unamayor tasa de mortalidad del 12,8% en comparacin con el 7,8% en nios previamente sanos.

En los nios con cncer, la mortalidad general por sepsis fue del 17%. La tasa aument al 30% en los nios que se haban sometido a trasplante declulas madre hematopoyticas. La sepsis fngica llev a una tasa de mortalidad desproporcionada del 63% en este grupo de alto riesgo.

El shock persistente al ingreso en la unidad de cuidados intensivos se asocia con un aumento del odds ratio para muerte del 3,8. Por cada hora deshock persistente, el odds ratio para muerte fue del 2,29 (intervalo de confianza del 95% 1,19 a 4,44).

Un estudio estadounidense en el Hospital de Nios de Boston hall que con el reconocimiento temprano de la sepsis y la reanimacin, segn lasguas CAMC-PALS, la duracin media de la estada en la unidad de cuidados intensivos fue de 5,5 das y el tiempo medio de estada hospitalaria fuede 8 das.

Conclusiones generales

La presentacin clnica inicial de la sepsis en nios puede ser no especfica (sobre todo en los grupos de edad ms jvenes).

Dada la naturaleza tiempo crtica de la sepsis grave y del shock sptico, cuando se sospecha de sepsis por motivos clnicos por lo general esmejor empezar las investigaciones y el tratamiento de la sepsis, incluyendo la reanimacin con lquidos, y continuar con estos hasta que la sepsis sehaya excluido.

La progresin a la falla orgnica y al shock es a menudo rpida; es crucial el reconocimiento y el tratamiento tempranos.

Adems de los antibiticos, actualmente no hay tratamientos especficos de valor certificado.

Otro tratamiento aparte de los antibiticos es el de sostn y debe ser administrado de acuerdo a guas de consenso reconocidasinternacionalmente.

Cuadro 1: Patgenos tpicos o importantes en la sepsis

Sepsis neonatal de inicio tempranoSe define como la sepsis neonatal que se produce en las primeras 72 horas de vida

Estreptococos grupo B y bacilos Gram negativos (especialmente Escherichia coli) son los patgenos causantes ms comunes desepsis neonatal de aparicin temprana.

Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa negativos, Haemophilus influenzae, y enterococos constituyen la mayor parte del restode las causas bacterianas de sepsis neonatal temprana.

La infeccin causada por Listeria monocytogenes es rara, pero tiene una tendencia desproporcionada hacia las mujeres embarazadasy sus fetos. El organismo puede ser responsable de sepsis neonatal de aparicin temprana o tarda.

Sepsis neonatal de inicio tardo

Se define como la sepsis neonatal que se produce despus de las primeras 72 horas a un mes de vida.

Los estafilococos coagulasa negativos son ahora la causa ms comn de sepsis neonatal de aparicin tarda debido a la altaincidencia de infecciones asociadas a catteres vasculares en pacientes hospitalizados neonatales.

Tambin puede ser causada por los mismos organismos responsables de la sepsis neonatal precoz.


Lactantes y nios pequeos Streptococcus pneumoniae sigue siendo la principal causa de infeccin bacteriana invasiva en lainfancia Neisseria meningitidis presenta una distribucin bimodal de edad, afectando a nios y adolescentes. Es menos comn desde laincorporacin de la vacunacin.

Tanto el Staphylococcus aureus como los estreptococos del grupo A pueden causar sepsis grave en nios previamente sanos.

Haemophilus influenzae tipo b es una causa importante de sepsis en todo el mundo, pero es poco frecuente en los pases desarrolladosdebido a la vacunacin.

Bordetella pertussis, aunque raramente, puede causar una enfermedad grave en los nios pequeos antes de la vacunacin primaria.

Los datos sobre organismos infecciosos especficos en lugares de bajos recursos son menos robustos, pero la diarrea y la neumonason las infecciones ms comunes (y causas de muerte).

Lactantes y nios hospitalizados

La causa de infeccin adquirida en el hospital depende de la epidemiologa bacteriana local.

Los estafilococos coagulasa negativos se asocian generalmente con infeccin por catter vascular.

Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) es menos comn en el Reino Unido en comparacin con los EE.UU..

Organismos Gram negativos como Pseudomonas aeruginosa, especies de Klebsiella, E. coli y especies de Acinetobacter.

Pacientes asplnicos o con asplenia funcional

Sepsis por Salmonella, incluyendo osteomielitis por salmonella en la enfermedad de clulas falciformes.

Otros organismos encapsulados (por ejemplo, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae).

Enfermedad transmitida por mosquitos

La malaria (Plasmodium falciparum), el virus del dengue, y Burkholderia pseudomallei (melioidosis) son causas importantes de sepsis grave enzonas endmicas.

Otros organismos

Los patgenos fngicos (por ejemplo, especies de Cndida, especies de Aspergillus) y virales (por ejemplo, influenza, virus sincicial respiratorio,metapneumovirus humano, varicela, y virus herpes simplex) representan el 5,3% y el 2,9% de los casos de sepsis grave en nios, respectivamente.

Cuadro 2: Definiciones para la sepsis en nios* (de la Conferencia Internacional de Consenso sobre Sepsis Peditrica)

Infeccin

Sospecha o demostracin de infeccin con cualquier patgenoSndrome de respuesta inflamatoria sistmicaRespuesta inflamatoria generalizada, que se define por la presencia de 2 de los siguientes criterios (la alteracin de la temperatura o delrecuento de glbulos blancos debe ser uno de los criterios): Temperatura central anormal (< 36C o > 38,5C) Ritmo cardaco anormal (> 2 desviaciones estndar por encima de lo normal para la edad, o < percentilo 10 para la edad si el nio tiene 2 desviaciones estndar por encima de lo normal para la edad, o ventilacin mecnica por enfermedadpulmonar aguda). Recuento anormal de glbulos blancos en la sangre circulante (por encima o por debajo del rango normal para la edad, o > 10% de clulasblancas inmaduras). SepsisSndrome de respuesta inflamatoria sistmica en presencia de infeccin Sepsis graveSepsis en presencia de disfuncin cardiovascular, sndrome de dificultad respiratoria aguda, o disfuncin de 2 sistemas de rganos Shock spticoSepsis con disfuncin cardiovascular que persiste despus de al menos 40 ml/kg de lquidos de reanimacin en una hora


Shock sptico refractarioShock sptico refractario a fluidos shock persistente despus de 60 ml/kg de lquidos de reanimacin

Shock sptico resistente a catecolaminas El shock persiste a pesar del tratamiento con catecolaminas ( esto es, infusin de dopamina oadrenalina, o ambas, o infusin de noradrenalina) Clasificacin de la sepsis neonatalLa sepsis neonatal se define como el sndrome clnico de sepsis o el aislamiento de un patgeno en el torrente sanguneo, o ambos, en unlactante en los primeros 28 das de vida. Los sntomas y signos clnicos son a menudo menos evidentes o ms sutiles que en los niosmayores. La sepsis en recin nacidos se clasifica generalmente en trminos de tiempo de inicio en relacin con el nacimiento:

1. Sepsis neonatal de inicio temprano - Sepsis que se produce en las primeras 72 horas de vida2. Sepsis neonatal de inicio tardo - Sepsis que ocurre despus de las primeras 72 horas de vida Clasificacin por grupos de edadPara los fines de una clasificacin consistente, se utilizan los siguientes grupos de edad para marcar rangos de referencia normales devariables fisiolgicas y valores de laboratorio:

Recin Nacido - 0 das a 1 semanaNeonato - 0 das a 1 mesLactante - 1 mes a < 2 aosNio pequeo y preescolar - 2 aos a < 6 aosNio en edad escolar - 6 aos a < 13 aosAdolescente y adulto joven - 13 aos a < 18 aos.

Tener en cuenta que los lactantes prematuros no estn clasificados en este esquema de edad.*Las siguientes definiciones estandarizadas fueron desarrolladas inicialmente por la Conferencia Internacional de Consenso sobre Sepsis Peditricapara estandarizar los criterios de ingreso a grandes ensayos clnicos multicntricos. El diagnstico clnico de sepsis debe realizarse precozmente enla va de atencin.

Cuadro 3: Shock sptico fro y caliente

Shock fro

Presentacin ms comn de sepsis en recin nacidos y nios pequeos.

El aspecto clnico se caracteriza por constriccin de la vasculatura perifrica sistmica, resultando en extremidades fras y tiempo derelleno capilar prolongado.

La presin arterial generalmente se conserva (o incluso puede ser alta) a menos que el paciente est moribundo, pero el paciente sueleestar taquicrdico.

El problema subyacente es un bajo gasto cardaco, secundario a alteracin de la contractilidad miocrdica, lo que resulta en bajo gastocardaco y vasoconstriccin perifrica.

Shock caliente

El aspecto clnico se caracteriza por vasopleja, en la que la resistencia vascular sistmica es baja, por lo que el tiempo de rellenocapilar es rpido (relleno capilar "Destellante") y los pulsos por lo general son bien marcados.

La presin de pulso es alta (por lo general debido a una presin arterial diastlica baja) y el paciente suele estar taquicrdico.

A menudo hay un estado de gasto cardaco alto, pero el paciente estar en estado de shock, en parte, debido a la ampliacin de lacirculacin (a travs de la dilatacin de la vasculatura sistmica) ms all del alcance del flujo cardiaco.

Presentacin ms comn en nios mayores (y adultos) y puede ser ms frecuente en la sepsis adquirida en el hospital.

Cuadro 4: Exmenes diagnsticos de sepsis

Primeras pruebas para solicitar

Hemograma completo con recuento leucocitario diferencial- que sea anormal para la edad (alto o bajo) es uno de los criterios diagnsticos delsndrome de respuesta inflamatoria sistmica. Un conteo de clulas bajo o normal es una caracterstica de la fase inicial de la enfermedad en lasepsis grave y debe levantar la sospecha del diagnstico si hay signos clnicos que sugieren sepsis. La trombocitopenia (recuento de plaquetas

del tratamiento con corticosteroides. La hipoglucemia puede producirse tambin como resultado del agotamiento de las reservas de glucgeno.

Hemocultivos -Muchos lactantes y nios pequeos con sepsis tienen una bacteriemia primaria, por lo que el hemocultivo es a menudoimportante. Debe llevarse a cabo tan pronto como sea posible despus del diagnstico clnico de sepsis, e idealmente antes de que se administrenantibiticos, pero el tratamiento antibitico emprico no debe ser retrasado mientras se esperan los resultados si se sospecha sepsis.

La sensibilidad del hemocultivo es proporcional al volumen de sangre obtenida. Cuando se utiliza una botella de cultivo aerbico neonatal en losrecin nacidos, es probable que un mnimo de 1 ml de sangre venosa o de un catter vascular recin insertado (arterial o venoso) sea adecuado paradiagnosticar bacteriemia.

Cuando se utilizan botellas de cultivo estndar aerbico, se requiere un mnimo de 4 ml de sangre para un cultivo negativo vlido a las 48 horas.Dependiendo de la preferencia institucional, deben preferirse los cultivos mltiples, pero es importante evitar el retraso en la administracin deantibiticos. A veces se recomiendan dos juegos de cultivos para alentar a los mdicos a tomar los cultivos de una lnea permanente (por ejemplo, lalnea central) y un sitio perifrico.

Los resultados de los hemocultivos deben ser revisados cada 12 a 24 horas; la mayora de los resultados positivos sern detectables dentro de las48 horas, y muchos sern positivos dentro de las 24 horas.

Anlisis de orina y urocultivo- debe considerarse una muestra de orina (para nitritos, microscopa, tincin de Gram y cultivo) en todos los recinnacidos con sepsis (aunque en la primera semana de vida, un resultado positivo en el cultivo de orina simplemente puede reflejar una bacteriemiagrave). Debe tenerse en cuenta en los nios mayores con sntomas sugerentes de una infeccin del tracto urinario. El anlisis de orina puede no serposible hasta despus de la reanimacin con lquidos.

Gases de sangre- Aunque a los nios rara vez se les toma gasometra arterial en el servicio de urgencias, a menudo es posible obtenerinformacin clnicamente til de los gases en sangre venosa o capilar.

Un amplio dficit de bases es un marcador clave de la sepsis grave y puede ser el primer marcador para dar una pista sobre la gravedad de laenfermedad

La hipercapnia o hipoxemia apoya el diagnstico de disfuncin respiratoria

Hipoxemia- P/F (presin arterial de oxgeno/fraccin de oxgeno inspirado) 65 mmHg, o 20 mmHg por encima del nivel de referencia

Un requerimiento de oxgeno inspirado fraccional alto es indicativo de fallo respiratorio relacionado con sepsis

La oximetra de pulso con un alto requerimiento de oxgeno inspirado fraccional es indicativa de insuficiencia respiratoria relacionada con la sepsis.

Lactato srico- un nivel de lactato srico elevado es indicativo de un suministro inadecuado de oxgeno que, en el contexto de la sepsis, essugerente de shock sptico. El lactato se evala de forma ms fiable utilizando una muestra arterial; el lactato venoso y capilar debe interpretarse concautela.

Electrolitos sricos- los electrolitos sricos, a menudo se alteran en la sepsis. Deberan medirse al inicio y regularmente hasta que los pacientesmejoran.

Creatinina srica- la creatinina aumentada (es decir, creatinina srica> 2 veces el lmite superior de la normalidad o el aumento de la creatininasrica> 2 veces el nivel basal) es indicativo de falla renal relacionada con la sepsis.

Pruebas de funcin heptica- los niveles elevados de bilirrubina (fuera del rango de edad neonatal) o el aumento de la alanina aminotransferasaes sugerente de disfuncin heptica relacionada con la sepsis.

Estudios de coagulacin- en el contexto de sepsis y trombocitopenia, los resultados anormales (relacin internacional normalizada> 2; tiempo detromboplastina parcial activada prolongada, disminucin de los niveles de fibringeno, aumento de los niveles de dmero D) son indicativos dediseminacin intravascular diseminada.

Protena C reactiva - Puede ser til para el diagnstico y seguimiento de la sepsis y el shock sptico. No es tan especfica como la procalcitoninaen suero, pero est disponible ms comnmente. La prctica actual vara con respecto al uso de la protena C reactiva, y los mdicos deben seguirutilizando el juicio clnico en el diagnstico de la sepsis.

Radiografa de trax- Los bebs y nios pequeos con dificultad respiratoria en el contexto de sospecha de sepsis deben someterse a unaradiografa de trax para evaluar cambios neumnicos (tales como la consolidacin lobar en la bronconeumona).

Pruebas a considerar

Puncin lumbar- si se sospecha meningitis sin sepsis y no hay una erupcin purprica o petequial, los mdicos deben considerar realizar unapuncin lumbar (por la concentracin de protenas y glucosa en el lquido cefaloraqudeo, la microscopa con tincin de Gram y el cultivo bacteriano)para excluir la meningitis cuando el nio est estable y puede soportar de forma segura la puncin lumbar. Usualmente est contraindicada en nioscon sepsis grave hasta que se estabiliza al paciente, ya que la realizacin de una puncin lumbar en la sepsis grave puede conducir al colapso. Unresultado positivo del cultivo de lquido cefalorraqudeo puede confirmar la meningitis bacteriana y proporcionar informacin sobre el tipo de patgeno,incluyendo la sensibilidad a los antibiticos; los niveles de protena pueden incrementarse; los niveles de glucosa pueden ser bajos.


Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) meningoccica- Esto puede ayudar a confirmar el diagnstico en casos clnicos dudosos osospechosos de sepsis meningoccica, pero no est ampliamente disponible.

Cultivo de lavado broncoalveolar- la muestra de lavado broncoalveolar para microscopa y cultivo puede ser considerada para un nio en unaunidad de cuidados intensivos con sospecha de neumona asociada a respirador.

PCR para virus Herpes simplex (sangre y lquido cefalorraqudeo)- la infeccin neonatal por herpes simplex (ya sea en el sistema nerviosocentral o diseminada) es rara, pero es una consideracin importante en nios con sepsis severa. Considere la posibilidad de ordenarla si la infeccinneonatal por herpes simple es una posibilidad.

Pruebas emergentes

Procalcitonina srica- Este biomarcador puede ser til para el diagnstico y el seguimiento de la sepsis y el shock sptico, pero la prueba no estcomnmente disponible. No est considerado actualmente como el estndar de cuidado en el Reino Unido o Europa.

Biomarcadores emergentes- Otros biomarcadores (tales como CD64, interleucina 18, espectrometra de masas, expresin de ARNmespecfico) son considerados emergentes y no son ampliamente utilizados o validados an.

Cuadro 5: Diagnstico diferencial de la sepsis grave

Cardiopata congnita

Las cardiopatas congnitas ductus dependiente pueden imitar la sepsis neonatal de aparicin temprana o tarda.

Los signos diferenciadores incluyen los signos de insuficiencia cardaca congestiva (en las lesiones obstructivas izquierdas, como la coartacin oestenosis artica) o cianosis profunda, refractaria (en las lesiones cianticas como la transposicin de las grandes arterias, o atresia pulmonar)

Pruebas diferenciales: la radiografa de trax puede revelar evidencia de edema pulmonar y cardiomegalia en las lesiones cardiacasobstructivas; la ecocardiografa revelar la anatoma cardiaca detallada.

Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) sin infeccin

El SRIS y disfuncin de rganos pueden resultar de mltiples otros estmulos, incluyendo bypass cardiopulmonar, trauma, pancreatitis, yquemaduras. Es difcil diferenciar el SRIS de la sepsis, pero el SRIS no infeccioso por lo general tiene una historia de alguna otra injuria.

Linfohistiocitosis hemofagoctica

Puede ser primaria (a menudo asociada con una inmunodeficiencia hereditaria) o secundaria (por ejemplo, provocada por una enfermedad viral);las caractersticas clnicas a menudo imitan la sepsis grave, con fiebre, shock y fallo multiorgnico en los casos graves. Los criterios diagnsticosincluyen hepatomegalia, que puede ser un signo diferenciador

Sndrome neurolptico maligno

Caracterizado por hipertermia, rigidez generalizada (que puede ser un signo de diferenciacin), y la desregulacin autonmica (por ejemplo,sudoracin y presin arterial lbil). El inicio del sndrome ocurre como una complicacin idiosincrsica del uso de frmacos antipsicticos.

Hipertermia maligna

Caracterizado por hipertermia extrema, taquicardia, rigidez, y rabdomilisis despus de la exposicin a un agente estimulante (por lo generalagentes anestsicos).

Recuadro 6: Antibiticos para sepsis neonatal

Antibiticos para la sepsis neonatal precoz

La sepsis neonatal precoz se define como sepsis neonatal que se produce en las primeras 72 horas de vida.

El tratamiento antibitico debe cubrir estreptococos del grupo B y bacilos Gram negativos. Un ejemplo de un rgimen antibitico emprico adecuadorecomendado por NICE es la bencilpenicilina ms gentamicina. Otro ejemplo es ampicilina ms gentamicina o cefotaxima.

Antibiticos para sepsis neonatal de aparicin tarda

La sepsis neonatal de aparicin tarda se define como sepsis neonatal que se produce despus de las primeras 72 horas a 1 mes de vida.

Los microorganismos causales difieren de la sepsis neonatal precoz y varan ampliamente entre las unidades. En los pases desarrollados, losestafilococos coagulasa-negativos son la causa principal, seguidos por los estreptococos del grupo B y las bacterias Gram negativas.

Las opciones de tratamiento para los microorganismos causales incluyen:

Estafilococos coagulasa negativos: vancomicina Estreptococos del grupo B, Escherichia coli, enterococos: cefotaxima o piperacilina con tazobactam Bacterias Gram negativas (como Klebsiella): gentamicina Pseudomonas: ceftazidima o piperacilina con tazobactam


Listeria monocytogenes: ampicilina Bacterias anaerobias (como en la enterocolitis necrotizante): metronidazol o clindamicina

Los ejemplos de regmenes antibiticos empricos adecuados incluyen ampicilina ms gentamicina o cefotaxima, o vancomicina ms gentamicina ocefotaxima. Se puede aadir ceftazidima o piperacilina con tazobactam al tratamiento emprico si se sospecha Pseudomonas. Se puede aadirmetronidazol o clindamicina al tratamiento emprico para cubrir anaerobios o enterocolitis necrotizante.

*Resumen y comentario objetivo: Dra. Mara Eugenia Noguerol

ReferenciasReferencias1 Bone RC. The sepsis syndrome. Definition and general approach to management. Clin Chest Med 1996; 17:175-81.2 Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med 2003; 348:138-50.3 Goldstein B, Giroir B, Randolph A; International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics.Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2-8.4 World Health Organization Global Health Observatory. Causes of child mortality. 2013. www.who.int/gho/child_health/mortality/causes/en/5 Vincent JL, Opal SM, Marshall JC, et al. Sepsis definitions: time for change. Lancet 2013; 381:774-5.6 World Health Organization. The World Health report 1996fighting disease, fostering development. May 1996. www.who.int/whr/1996/en/.7 Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, et al. The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:695-701.8 Hartman ME, Linde-Zwirble WT, Angus DC, et al. Trends in the epidemiology of pediatric severe sepsis. Pediatr Crit Care Med 2013; 14:686-93.9 Ruth A, McCracken CE, Fortenberry JD, et al. Pediatric severe sepsis: current trends and outcomes from the Pediatric Health Information Systems database. Pediatr Crit Care Med 2014; 15:828-38.10 Weiss SL, Fitzgerald JC, Pappachan J, et al. Global epidemiology of pediatric severe sepsis: the Sepsis Prevalence, Outcomes, and Therapies study. Am J Respir Crit Care Med 2015; published online 3Mar.11 Soeorg H, Huik K, Parm U, et al. Genetic relatedness of coagulase-negative Staphylococci from gastrointestinal tract and blood of preterm neonates with late-onset sepsis. Pediatr Infect Dis J 2013; 32:389-93.12 Randolph AG, McCulloh RJ. Pediatric sepsis: important considerations for diagnosing and managing severe infections in infants, children, and adolescents. Virulence 2013; 5:8-18.13 Lee CY, Chen PY, Huang FL, et al. Microbiologic spectrum and susceptibility pattern of clinical isolates from the pediatric intensive care unit in a single medical center6 years experience. J MicrobiolImmunol Infect 2009; 42:160-5.14 Greenhow TL, Hung YY, Herz AM. Changing epidemiology of bacteremia in infants aged 1 week to 3 months. Pediatrics 2012; 129:e590-6.15 Stoll BJ, Gordon T, Korones SB, et al. Early-onset sepsis in very low birth weight neonates: a report from the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. JPediatr 1996; 129:72-80.16 Bizzarro MJ, Raskind C, Baltimore RS, et al. Seventy-five years of neonatal sepsis at Yale: 1928-2003. Pediatrics 2005; 116:595-602.17 Posfay-Barbe KM, Wald ER. Listeriosis. Semin Fetal Neonatal Med 2009; 14:228-33.18 Stoll BJ, Gordon T, Korones SB, et al. Late-onset sepsis in very low birth weight neonates: a report from the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. JPediatr 1996; 129:63-71.19 Remick DG. Pathophysiology of sepsis. Am J Pathol 2007; 170:1435-44.20 Levine MM, Campbell JD, Kotloff KL. Overview of vaccines and immunisation. Br Med Bull 2002; 62:1-13.21 Department of Health. Meningococcal B vaccination programme to be introduced [press release]. 2014. https://www.gov.uk/government/news/meningococcal-b-vaccinationprogramme-to-be-introduced.22 World Health Organization. Decade of vaccinesglobal vaccine action plan 2011-2020.2015. www.who.int/immunization/global_vaccine_action_plan/DoV_GVAP_2012_2020/en/.23 Bion J, Richardson A, Hibbert P, et al; Matching Michigan Collaboration & Writing Committee. Matching Michigan: a 2-year stepped interventional programme to minimize central venous catheter-bloodstream infections in intensive care units in England. BMJ Qual Saf 2013; 22:110-23.24 Schrag S, Gorwitz R, Fultz-Butts K, et al. Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised guidelines from CDC. MMWR Recomm Rep 2002; 51:1-22.25 Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Perinatal group B streptococcal disease after universal screening recommendationsUnited States, 2003-2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007;56:701-5.26 Verani JR, McGee L, Schrag SJ; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of perinatal group B streptococcal disease - revised guidelines from CDC, 2010. MMWR Recomm Rep 2010;59:1-36.27 Van de Wetering MD, van Woensel JB, Lawrie TA. Prophylactic antibiotics for preventing Gram positive infections associated with long-term central venous catheters in oncology patients. CochraneDatabase Syst Rev 2013; 11:CD003295.28 Weiss SL, Parker B, Bullock ME, et al. Defining pediatric sepsis by different criteria: discrepancies in populations and implications for clinical practice. Pediatr Crit Care Med 2012; 13:e219-26.29 Vergnano S, Sharland M, Kazembe P, et al. Neonatal sepsis: an international perspective. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90:F220-4.30 Daniels R, Nutbeam T, McNamara G, et al. The sepsis six and the severe sepsis resuscitation bundle: a prospective observational cohort study. Emerg Med J 2011; 28:507-12.31 National Institute for Health and Care Excellence. Feverish illness in children under 5 years. (Quality standard QS64.) 2014. www.nice.org.uk/guidance/qs64.32 Brierley J, Peters MJ. Distinct hemodynamic patterns of septic shock at presentation to pediatric intensive care. Pediatrics 2008; 122:752-9.33 Macrae D, Grieve R, Allen E, et al. A randomized trial of hyperglycemic control in pediatric intensive care. N Engl J Med 2014; 370:107-18.34 Polin RA; Committee on Fetus and Newborn. Management of neonates with suspected or proven early-onset bacterial sepsis. Pediatrics 2012; 129:1006-15.35 Garcia-Prats JA, Cooper TR, Schneider VF, et al. Rapid detection of microorganisms in blood cultures of newborn infants utilizing an automated blood culture system. Pediatrics 2000; 105:523-7.36 Levi M, Toh CH, Thachil J, et al. Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. Br J Haematol 2009; 145:24-33.37 Kayange N, Kamugisha E, Mwizamholya DL, et al. Predictors of positive blood culture and deaths among neonates with suspected neonatal sepsis in a tertiary hospital, Mwanza-Tanzania. BMC Pediatr2010; 10:39.38 Kaplan JM, Wong HR. Biomarker discovery and development in pediatric critical care medicine. Pediatr Crit Care Med 2011; 12:165-73.39 Wong HR, Salisbury S, Xiao Q, et al. The pediatric sepsis biomarker risk model. Crit Care 2012; 16:R174.40 Pearson GA, ed. Why children die: a pilot study 2006; England (South West, North East and West Midlands), Wales and Northern Ireland. CEMACH; 2008.41 Parliamentary and Health Service Ombudsman. Time to act. Severe sepsis: rapid diagnosis and treatment saves lives. 2013. www.ombudsman.org.uk/__data/assets/pdf_file/0004/ 22666/FINAL_Sepsis_Report_web.pdf.42 Levy MM, Rhodes A, Phillips GS, et al. Surviving sepsis campaign: association between performance metrics and outcomes in a 7.5-year study. Crit Care Med 2015; 43:3-12.43 Brierley J, Carcillo JA, Choong K, et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine.Crit Care Med 2009; 37:666-88.44 Paul R, Neuman MI, Monuteaux MC, et al. Adherence to PALS Sepsis Guidelines and Hospital Length of Stay. Pediatrics 2012; 130:e273-80.45 Inwald DP, Tasker RC, Peters MJ, et al; Paediatric Intensive Care Society Study Group (PICS-SG). Emergency management of children with severe sepsis in the United Kingdom: the results of thePaediatric Intensive Care Society sepsis audit. Arch Dis Child 2009; 94:348-53.46 Kissoon N. Sepsis guideline implementation: benefits, pitfalls and possible solutions. Crit Care 2014; 18:207.


47 Paul R, Melendez E, Stack A, et al. Improving adherence to PALS septic shock guidelines. Pediatrics 2014; 133:e1358-66.48 Shekerdemian L, Bohn D. Cardiovascular effects of mechanical ventilation. Arch Dis Child 1999; 80:475-480.49 Perel P, Roberts I, Ker K. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2013; 2:CD000567.50 Akech S, Ledermann H, Maitland K. Choice of fluids for resuscitation in children with severe infection and shock: systematic review. BMJ 2010; 341:c4416.51 Carcillo JA. Intravenous fluid choices in critically ill children. Curr Opin Crit Care 2014; 20:396-401.52 Goldstein SL, Somers MJG, Baum MA, et al. Pediatric patients with multi-organ dysfunction syndrome receiving continuous renal replacement therapy. Kidney Int 2005; 67:653-8.53 Sutherland SM, Zappitelli M, Alexander SR, et al. Fluid overload and mortality in children receiving continuous renal replacement therapy: the Prospective Pediatric Continuous Renal ReplacementTherapy Registry. Am J Kidney Dis 2010; 55:316-25.54 Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34:1589-96.55 Wang XD, Huo XM, Xu MX, et al. Clinical research of timing of application of antibiotics in septic shock of pediatric patients. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue 2013; 25:207-10.56 Weiss SL, Fitzgerald JC, Balamuth F, et al. Delayed antimicrobial therapy increases mortality and organ dysfunction duration in pediatric sepsis. Crit Care Med 2014; 42:2409-17.57 National Institute for Health and Care Excellence. Antibiotics for early-onset neonatal infection: antibiotics for the prevention and treatment of early-onset neonatal infection. (Clinical guideline CG149)2012. www.nice.org.uk/guidance/cg149.58 Simmons ML, Durham SH, Carter CW. Pharmacological management of pediatric patients with sepsis. AACN Adv Crit Care 2012; 23:437-48.59 National Institute for Health and Care Excellence. Neutropenic sepsis: prevention and management of neutropenic sepsis in cancer patients. (Clinical guideline CG151) 2012.www.nice.org.uk/guidance/cg151.60 Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012.Crit Care Med 2013; 41:580-637.61 Karam O, Tucci M, Ducruet T, et al. Red blood cell transfusion thresholds in pediatric patients with sepsis. Pediatr Crit Care Med 2011; 12:512-8.62 Zimmerman JJ. A history of adjunctive glucocorticoid treatment for pediatric sepsis: movingbeyond steroid pulp fiction toward evidence-based medicine. Pediatr Crit Care Med 2007; 8:530-9.63 Aneja R, Carcillo JA. What is the rationale for hydrocortisone treatment in children with infection-related adrenal insufficiency and septic shock? Arch Dis Child 2007; 92:165-9.64 Wheeler AP, Bernard GR. Treating patients with severe sepsis. N Engl J Med 1999; 340:207-14.65 Hollenberg SM, Ahrens TS, Annane D, et al. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients: 2004 update. Crit Care Med 2004; 32:1928-48.66 Ninis N, Phillips C, Bailey L, et al. The role of healthcare delivery in the outcome of meningococcal disease in children: case-control study of fatal and non-fatal cases. BMJ 2005; 330:1475.67 Neu J, Walker WA. Necrotizing enterocolitis. N Engl J Med 2011; 364:255-64.68 Drop LJ, Laver MB. Low plasma ionized calcium and response to calcium therapy in critically ill man. Anesthesiology 1975; 43:300-6.69 Friedman G, Silva E, Vincent JL. Has the mortality of septic shock changed with time? Crit Care Med 1998; 26:2078-86.70 Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001; 29:1303-10.71 Watson RS, Carcillo JA. Scope and epidemiology of pediatric sepsis. Pediatr Crit Care Med 2005; 6(suppl 3):S3-5.72 Fiser RT, West NK, Bush AJ, et al. Outcome of severe sepsis in pediatric oncology patients. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:531-6.73 Han YY, Carcillo JA, Dragotta MA, et al. Early reversal of pediatric-neonatal septic shock by community physicians is associated with improved outcome. Pediatrics 2003; 112:793-9.


Documents

Www Intramed Net