XI - Informe Farmacología Estrabismo

Universidad Nacional Andrés BelloFacultad de ciencias de la saludEscuela de Tecnología MédicaEspecialidad de Oftalmología

“Farmacología del Estrabismo”

Asignatura: Seminario de exploración del sistema visual

Integrantes: María José Toro RojasTania Norambuena C.

Profesora: TM. Rossana San Martín

Fecha de entrega: 13 de junio del 2012

Índices de contenidos

Páginas

Resumen……………………………………………………………………….......4

Introducción.………………………………………………………………………5

1-Tratamiento.……………………………………………………………………..6

2-Ciclopléjia….…………………………………………………………………....6

3-Fármacos que se utilizan en la ciclopléjia......…………………………………..8

3.1-Ciclopentolato…………………………………………………………………8

3.2-Tropacamida…………………………………………………………………..8

3.3- Atropina...………………………………………………………………….....9

4-Oclusión………………………………………………………………………....9

5-Penalización…………………………………………………………………….10

5.1-Atropina………………………………………………………………………10

6-Corrección del ángulo de desviación………………….……………………….12

6.1-Toxina Botulínica…………………………………………………………….12

7-Levodopa…………………………………………………………………….....15

8-Anestésicos……………………………………………………………………..17

8.1-Anestesia General…….……………………………………………………...17

8.2- Anestesia Tópica…………………………………………………………….18

Conclusión y Discusión………….……………………………………………....21

Bibliografía…………………………….………………………………………….22

2Farmacología del Estrabismo

Índice de figuras

Páginas

Figura Nº1: Ciclopentolato…………………………………………………………..8

Figura Nº2: Tropicamida………………………………………………………..…...8

Figura Nº3: Midriasis de pupila……………………………………………………..9

Figura Nº4: Atropina………………………………………………………………...11

Figura N°5 Paciente con ETi………………………………………………………..12

Figura Nº6: Toxina Botulínica……………………………………………………...13

Figura Nº7: Inyecciones de TBX en distintos músculos ………………………...14

Figura Nº8: Paciente después de Inyectarse TBX………………………………...15

Figura Nº9: Anestesia general……………………………………………………...17

Figura N°10 Anestesia Tópica…………………………………………………….19

Figura Nº11: Anestesia Tópica……………………………………………………20


Resumen

En este informe va a tratar sobre los fármacos utilizados en los exámenes y tratamientos realizados en pacientes con desviaciones oculares evidentes.

Partiendo por definir lo que es un estrabismo y las alteraciones que lleva consigo, para poder analizar el orden de los distintos pasos que tiene el tratamiento de esta condición ocular.

Luego nos vamos a centrar en los fármacos ciclopléjicos, utilizados en la refractomatría y penalización, fármacos utilizados para la corrección de las desviaciones. También no podemos dejar de nombrar los anestésicos que se utilizan tanto en anestesia general como en la anestesia local.

Por último vamos a comentar sobre un fármaco que todavía está en estudio y que ha mostrado resultados de un aumento de la Agudeza Visual de pacientes ambliopes.

Palabras Claves: Estrabismo, Ambliopía, Ciclopléjia, Penalización, Midriasis, Acomodación.


Introducción

El estrabismo es una desviación manifiesta, permanente o intermitente, de la línea primaria de visión. La desviación ocular impide que se forme la imagen de un objeto en la fóvea del ojo estrábico.

Cuando hay una alteración a nivel de los ejes visuales, es decir cuando existe una desviación manifiesta, se producen alteraciones sensoriales como el deterioro de la fusión sensorial y motora, lo que provoca dos alteraciones sensoriales: la confusión, que consiste en que diferentes imágenes estimulan áreas correspondientes de la retina y la diplopía (visión doble), que consiste en que objetos idénticos estimulan áreas no correspondientes de la retina, por lo tanto son percibidos en diferentes direcciones, o sea se ven dobles.

Una vez que esta instaurada la diplopía, el individuo como mecanismo compensatorio, va a desarrollar lo que nosotros llamamos la supresión, para evitar la visión doble. La supresión consiste en la pérdida de la percepción de objetos visibles normalmente, en totalidad o en parte del campo visual de un ojo, la que ocurre solo en caso de estimulación simultánea en ambos ojos. Una vez que se desarrolla la supresión se va a instaurar la ambliopía, que es la disminución de la agudeza visual sin causa aparente y debe ser tratada lo antes posible. Cuando antes comience su tratamiento, mayor será el grado de recuperabilidad.

El tratamiento del estrabismo no se limita a un único acto terapéutico, sino que en general en una serie de medidas al largo plazo que abarcan desde la primera consulta hasta la consolidación de los resultados. Dentro de esta serie de medida se utilizaran fármacos específicos.

Un fármaco se define como toda sustancia que al ser introducida al organismo vivo puede modificar una o más de sus funciones.

Dentro del estrabismo vamos a ocupar fármacos específicos para la corrección del ángulo de desviación, para la realización de exámenes, para el tratamiento de alteraciones sensoriales y fármacos en intervenciones quirúrgicas.


1- Tratamiento

Para un tratamiento adecuado es primordial el establecimiento de un diagnóstico tan preciso como sea factible. Para ello es indispensable el conocimiento de la forma de estrabismo y de las perturbaciones sensoriales. El tratamiento debe ser óptimo, es decir, que con un mínimo de medidas debe obtenerse un máximo de efectos y debe ser lo menos molesta posible para los niños y sus padres, y que se acerque casi en su totalidad al objetivo ideal, es decir, al restablecimiento de una visión binocular normal.

El tratamiento puede a veces abarcar desde los primeros meses de vida hasta los 12 o 14 años. Las medidas terapéuticas y su éxito no dependen solamente del aspecto clínico del caso, sino también de la personalidad global del niño y de la cooperación de los padres.

La refracción es la primera consideración en cuanto al tratamiento de la ambliopía. La refractometría debe ser realizada siempre con ciclopléjia, para conocer el real estado refractivo del paciente. Se realiza generalmente en niños debido a que pueden compensar con la acomodación su vicio de refracción, pero también se puede realizar en jóvenes y adultos que presentan vicios refractivos difíciles de precisar. Esto nos permite realizar la correcta refracción del paciente.

2- Ciclopléjia

Consiste en inducir farmacológicamente, una parálisis acomodativa transitoria y reversible para facilitar la determinación refractiva y absoluta del ojo.

Mecanismo de acción

Los ciclopléjicos son fármacos anticolinérgico que antagonizan las acciones muscarínicas de la Ach inhibiendo competitivamente y reversiblemente los receptores muscarínicos. Bloquea la respuesta del músculo del esfínter del iris y del músculo acomodador del cuerpo ciliar a la estimulación de la acetilcolina. Produce dilatación de la pupila (midriasis máxima) y parálisis de la acomodación (ciclopléjia). Por lo tanto estos fármacos también se utilizan en el examen de fondo de ojo para explorar la retina gracias al efecto dilatador.

El ciclopléjico ideal deberá reunir las siguientes condiciones:

Producir parálisis total de la acomodación, o sea que no exista acomodación residual.

Inducción rápida de la ciclopléjia. Provocar moderada midriasis. Duración adecuada de la ciclopléjia máxima. Recuperación rápida de la acomodación. Ausencia de efectos secundarios locales y generales.


Ninguno de los ciclopléjicos reúnen estas condiciones, pero el que más se acerca es el Ciclopentolato, es tan eficaz como la atropina y no tan tóxico como ella. Además su efecto es menos duradero y el tiempo que tarda en producir su efecto máximo es menor.

Idealmente antes de administrar un ciclopléjico se debería realizar una evaluación clínica del paciente, no sólo para proteger al profesional legalmente, sino que también aporta información importante sobre las posibles contraindicaciones de estos fármacos.

Es importante saber que la cicloplejía está contraindicada en pacientes con historia clínica de glaucoma de ángulo cerrado, deben evitarse los ciclopléjicos (sobre todo los muy potentes) en los pacientes con ángulo estrecho, ya que se puede desencadenar un glaucoma agudo por cierre angular. Y la atropina en particular se debería utilizar con precaución en aquellos pacientes que toman fármacos anticolinérgicos por vía sistémica o en pacientes que presentan síndrome de Down.

Todos los ciclopléjicos-midriáticos tienen los siguientes efectos en común a nivel ocular:

Producen relajación el músculo circular del iris (midriasis), ya que bloquea el tono parasimpático de este músculo.

La midriasis es grande y esto lleva a que el paciente tenga fotofobia. Esta dilatación pupilar se utiliza en exámenes como el fondo de ojo. La acción de la Atropina instilada en el ojo durará entre 7 a 12 días debido a que la Atropina se fija al pigmento del iris.

Producen aumento de la presión intraocular especialmente en pacientes de ángulo iridio-corneal estrecho, por lo que en estos casos estaría contraindicada, ya que su acción midriática hace que el iris se repliegue hacia el ángulo iridio-corneal obstruyendo el drenaje del humor acuoso y producir un glaucoma agudo.

Producen ciclopléjia, es decir, una parálisis de la acomodación del cristalino producida, porque los anticolinérgicos bloquean el tono normal de la contracción ciliar que es mediada por el parasimpático. Este músculo se queda permanentemente relajado lo que impide la acomodación del cristalino para la visión cercana apareciendo visión borrosa.

Los anticolinérgicos producen sequedad ocular, porque ellos disminuyen la secreción lagrimal.

3-Fármacos que se utilizan en la ciclopléjia


3.1- Ciclopentolato.

Es el fármaco que más se acerca al ciclopléjico ideal, ya que genera un efecto paralítico moderado sobre la acomodación. Su acción comienza en forma rápida y la duración es relativamente corta, ya que la ciclopléjia y midriasis residual perduran alrededor de 24 horas.

Reacciones Adversas

El ciclopentolato puede producir:

Ardor transitorio. Tensión intraocular elevada. Fotofobia. Visión borrosa. Irritación. Hiperemia Conjuntivitis, Blefaroconjuntivitis. Queratitis. Sinequias.

Fig. N°13.2- Tropicamida

Ese provoca midriasis (dilatación pupilar) y ciclopléjia (parálisis del músculo ciliar). La eficacia de este fármaco es menor a la del ciclopentalato, pero tiene el menor riesgo de producir efectos secundarios.

La solución al 0,5% produce dilatación de la pupila (midriasis) y la solución al 1% produce parálisis de la acomodación (ciclopléjia).

Su acción comienza rápidamente, el efecto máximo midriático reducido se evidencia a los 20 a 40 minutos y la duración de la acción es corta: ciclopléjia (residual) de 4 a 8 horas y midriasis (residual) alrededor de 7 horas.

Reacciones Adversas.

La tropicamida produce:

Aumento leve y transitorio de la presión intraocular en la mayoría de las personas a las que se administra.

Hiperhemia. Conjuntivitis Alteraciones en la capacidad visual durante un pequeño

intervalo de tiempo tras su administración.

Fig. N°2

3.3- Atropina


Es el ciplopléjico más potente y su efecto puede extenderse por más de una semana, sin embargo no se utiliza para este fin debido a que su efecto se puede prolongar más de una semana. Por lo tanto este fármaco es ideal en una de las opciones del tratamiento de la ambliopía.

Realización de la cicloplejia:

Según la Guía Clínica del Ministerio de Salud de Chile, en menores de 1 año debe efectuarse preferentemente con Ciclopentolato a 0.5% o en su defecto Tropicamida al 1%; una gota inicial y una gota de refuerzo a los 5 minutos, realizando la refractometría 40 minutos después de la gota inicial. En caso de pacientes mayores de 1 año, la recomendación es el uso de Ciclopentolato al 1% o Atropina de acuerdo con las necesidades y con el mismo esquema descrito. En la práctica habitual se instila proparacaína (anestesia) en ambos ojos antes de instilar el ciclopléjico.

Fig. N°3

4- Oclusión

Después de que el paciente este con su mejor corrección si es que presenta un vicio refractivo, el tratamiento sigue con la superación de la ambliopía.

El tratamiento para la ambliopía comienza con la oclusión. Existen tres formas de oclusión: La oclusión Directa, que consiste en ocluir el ojo fijador. La oclusión Inversa, que consiste en ocluir el ojo ambliope con el fin de mover la fijación excéntrica, y por último tenemos la oclusión Controlada que utiliza ambos oclusiones, se comienza con la oclusión inversa y posteriormente con la oclusión Directa.

5- Penalización


Cuando existe resistencia al tratamiento de la oclusión, por presencia de nistagmus o por prevención de recaída, se realiza la penalización, que consiste en reducir la agudeza visual del ojo dominante o fijador a través de la corrección óptica inexacta y fármacos midriáticos, de preferencia la Atropina por su efecto prolongado. La penalización se clasifica en dos tipos: la penalización total y la parcial.

La penalización total consiste en prescribir la mejor corrección óptica posible para el ojo amblíope y se atropiniza el ojo dominante o fijador. Aquí el paciente utiliza el ojo ambliope para todas las distancias.

En la penalización parcial se prescribe una sobrecorrección a la hipermetropía para el ojo ambliope y se atropiniza el ojo dominante dándole la corrección total de la hipermetropía. Aquí el paciente ocupará su ojo ambliope para cerca y su ojo fijador para lejos.

Otro forma de penalización parcial es corregir con la mejor corrección para lejos al ojo ambliope y sobrecorregir en +3.0D la hipermetropía en el ojo sano bajo atropina. Aquí el ojo ambliope será utilizado para lejos y el ojo dominante para cerca.

5.1- Atropina

La Atropina es el midriático-ciclopléjico más potente, suele utilizarse también para aliviar el dolor, por ejemplo el dolor de la uveítis anterior severa y aguda.

Se usa la Atropina de Sulfato, ya que su forma de sal sulfato permite mayor hidrosolubilidad, y así mayor penetración corneal.

Se instila 1 gota de Atropina dos veces por semana. Entre pacientes de 0 a 3 años se usa Atropina al 0.3%, en pacientes de 3 a 5 años se usa Atropina al 0.5% y en pacientes sobre los 5 años se usa Atropina al 1%.

Mecanismo de Acción de la Atropina

La atropina es una droga anticolinérgica natural que compite con la acetilcolina por los receptores muscarínicos, ya que tiene una afinidad específica mayor por estos receptores que la que tiene la Ach. La Atropina, al unirse a los receptores muscarínicos impide la acción de la Ach. en estos receptores, pero no puede estimularlos, ya que carece de actividad intrínseca.


Fig. N°4

Reacciones adversas

Las reacciones adversas a nivel ocular son:

Visión borrosa. Irritación ocular. Fotofobia. Edema palpebral. Conjuntivitis folicular.

Las reacciones adversas generales:

Dermatitis Fiebre. Sequedad de la piel Taquicardia. Xeroftalmia.

Las reacciones adversas más raras:

Confusión mental. Alucinaciones. Dilatación gástrica en lactantes.


6- Corrección del Ángulo de Desviación

6.1- Toxina botulínica tipo A.

Aparte de la corrección quirúrgica del ángulo de desviación interviniendo los músculos extraoculares, existe una intervención quirúrgica-farmacológica, cuyo fármaco es la Toxina Butilínica tipo A.

La TBA se aplica en :

Tratamiento en el entropión palpebral. Retracción palpebral de pacientes con Hipertiroidismo . Distonías musculares que pertenecen al campo neurológico. Puede servir en cuadros de parálisis oculomotoras. Utilidad en la Estrabología.

La TBA en el estrabismo se inyecta en el músculo para poder eliminar o disminuir las desviaciones oculares. Durante la parálisis transitoria al inyectar la TBA se produce una hipercorrección del Angulo del estrabismo.

Una vez que pasa la fase de parálisis transitorias, la hipercorrección va cediendo. Si este tiempo ha sido duradero y el estrabismo es el tipo adecuado, los pacientes quedan alineados en un porcentaje elevado de casos.

Fig. N° 5

En la búsqueda de la droga ideal, se comenzó a experimentar en monos, inyectándoles diisopropil-fluoro-fosfato (DFP), veneno de víbora, alcohol y la toxina botulínica:

El DFP provocó parálisis efímera y gran incidencia de efectos colaterales sistémicos con la muerte de dos monos.

El veneno de víbora provocó parálisis fugaz y blefaroptosis en todos los monos. El alcohol no provocó parálisis, pero produjo intensa quemosis, edema de

párpados y brefaroptosis. La toxina botulínica provocó parálisis del músculo inyectado durante un tiempo

variable entre 2 semanas a 8 meses, el cual se observaba modificación definitiva del alineamiento ocular. Gracias a que se cumplía con el objetivo y después de una amplia experimentación en monos, pasó a probarse la toxina botulínica en seres humanos.


La toxina botulínica es una neurotoxina producida por Clostridium Botulinum que se aplica en el tratamiento del estrabismo, las parálisis oculomotoras, ciertas alteraciones oftalmológicas u otras patologías. Existen 8 tipos conocidos de la toxina botulinínica (A, B, C1, C2, D, E, F, F, G, H) los que fueron probados, siendo escogida la toxina tipo A, porque es más fácil de aislar y cristalizar, por su potencia y por su gran eficacia en el hombre.


Consiste en bloquear la acción del calcio impidiendo la liberación de la acetilcolina y provocando la parálisis del músculo. La toxina no altera la excitabilidad de la fibra muscular ni la conductibilidad de la fibra nerviosa, ni provoca alteración estructural en los tejidos, por ello uno vez eliminada la droga por el organismo, el musculo recupera su acción.

Fig.N°6

Indicaciones de la inyección

Las indicaciones de inyección de la TBA se ha utilizado en todos los tipos de estrabismo susceptibles de cirugía, pero es más efectiva en estrabismo no restrictivos, excelentes resultados en estrabismos de pequeño ángulo (20 dioptrías), buenos resultados en estrabismo de ángulo moderado (20-30 dioptrías), en ciertos casos de parálisis oculomotoras, manejo post operatorio de cirugía de estrabismo.

En la mayoría de los estrabismos divergentes y verticales en adultos o en pacientes con músculos inelásticos, fibroticos, es preferible la cirugía, contraindicado en parálisis completas y en parálisis mecánicas acentuadas, en sobre y subcorrecciones quirúrgicas.

Las inyecciones musculares son realizadas por medio de una aguja especial, recubierta de silicón, que deja libre solamente la punta que funciona como electrodo electromiográfico. El cable en contacto con la aguja se conecta a un amplificador que transforma la actividad eléctrica del músculo en sonido. Se introduce la aguja a través de la conjuntiva hasta que se oiga claramente el ruido característico, prueba de que su punta está en el interior del músculo (2.5 cm de la inserción escleral de los músculos


rectos: Lugar de penetración de los nervios). La toxina se inyecta en cantidad variable, dependiendo de la dosis deseada, de la edad y peso del paciente.

Músculos que se inyectan con toxina botulítica

En los pacientes con endotropias se inyectan los músculos rectos medios. En las exotropias se inyectan los músculos retos laterales. En los estrabismos verticales depende mucho del tipo de desviación. Inyectamos

el recto superior, recto inferior, oblicuo inferior o combinaciones de estos músculos.

En estrabismos horizontales infantiles se inyecta bilateralmente, salvo que la desviación sea muy pequeña.

En los adultos se inyecta solo un ojo, salvo en las parálisis oculomotoras que es variable en cada caso.

Fig. N°7

A) Inyección de BTX en el recto medio.B) Inyección de BTX en el oblicuo inferior.C) Inyección de BTX en el recto lateral.D) Inyección de BTX en el elevador del párpado superior.

Factores que influyen en la eficacia de la inyección de la toxina botulínica en estrabismos no paralíticos:

Tipos de estrabismo La efectividad en Endotropias es mayor que en Exotropias Es mayor en Endotropias adquiridas que en Endotropias congénitas La eficacia es mayor en pacientes de menor Edad Es mayor en aquellos pacientes que tienen una menor Magnitud de desviación Es mayor en pacientes con menor Rigidez muscular o fibrosis.


Potencia del antagonista La potencia es mayor con Inyección bilateral que unilateral Mejor eficacia con mayor dosis, grado y duración de la hipercorrección Mayor en hipermétropes que en miopes

Reacciones Adversas

En las inyecciones de los rectos horizontales, los músculos más afectados son los rectos verticales y el elevador del párpado, provocando hipertropías y blefaroptosis que pueden persistir desde 15 a 90 días.

Fig. N°8

Esotropía adquirida.A) Imagen previa a la inyección.B) Resultado final.

7- Levodopa

El tratamiento farmacológico de la ambliopía con Levodopa fue propuesto en 1992 por Leguire et al y desde entonces se han hecho y se siguen haciendo estudios para conocer la influencia que estos fármacos pueden tener en la mejoría de visión en ambliopías de diferentes etiologías tanto en niños como en adultos. En los estudios para este fármaco se realiza la oclusión en conjunto con la levodopa.

La levodopa o L-DOPA es un percusor de la dopamina. La dopamina es el neurotransmisor catecolaminérgico más importante del Sistema Nervioso Central, neurotransmisor que actúa en múltiples aéreas, muy importante en la retina y en la corteza cerebral. Se emplea en la enfermedad de Parkinson para compensar la reducción de dopamina a nivel del cuerpo estriado.

La farmacocinética, la tolerabilidad y la seguridad de la levodopa está bien definida en los adultos con Parkinson, pero en niños aun falta experiencia con un número suficiente de pacientes.



Como la dopamina no tiene la capacidad de traspasar la barrera hematoencéfalica se utiliza la levodopa que si tienen la capacidad de atravesar esta barrera. La levodopa puede transformarse en dopamina en otras partes del organismo, como en el intestino, el hígado y en los riñones, esto provoca una disminución de la biodisponibilidad del fármaco para el efecto terapéutico en el cerebro. Por lo tanto para reducir la transformación de la levodopa fuera del cerebro se adjunta con carbidopa.

La carbidopa que es un inhibidor periférico de la DOPA descarboxilasa (DDC), enzima importante en la biosíntesis de la serotonina a partir del L-triptófano y de la dopamina a partir de la L-DOPA.

La carbidopa reduce los efectos colaterales sistémicos de la levodopa y aumenta la biodisponibilidad de esta para el efecto terapéutico cerebral.

Reacciones adversas

Las más reacciones adversas más frecuentes:

Alteraciones de la marcha que incluyen movimientos involuntarios, contracciones musculares y del párpado

Alteraciones del comportamiento (que incluyen ideación paranoica y episodios psicóticos; depresión y demencia)

Náuseas.

Las reacciones adversas menos frecuentes:

Anorexia Vómitos Vértigo Irregularidades cardíacas y/o palpitaciones.

Las reacciones adversas más raras:

Somnolencia y episodios de sueño repentino. Hemorragia gastrointestinal. Desarrollo de úlcera duodenal. Hipertensión. Flebitis. Anemia hemolítica y no hemolítica. Trombocitopenia Leucopenia y agranulocitosis

8- Anestésicos


En farmacología del estrabismo utilizamos dos clasificaciones de anestesia: Anestesia general y Anestesia tópica.

8.1- Anestesia general

La anestesia general la utilizamos en la Cirugía en niños, principalmente estrabismo, pero también otros trastornos como catarata congénita, glaucoma congénito, etc.

Antiguamente se utilizaban fármacos de acción anticolinesterásica para tratar enfermos con glaucoma o niños con estrabismo acomodativo. El más empleado ha sido el ioduro de ecotiopato (o ioduro de fosfolina). El principal problema de los anticolinesterásicos es la sobredosis, ya que puede desencadenar la temida crisis colinérgica que obliga al ingreso hospitalario urgente del paciente.

Fármaco más utilizado en la anestesia general: Oxido nitroso (N2O). El óxido nitroso penetra con rapidez en la burbuja intravítrea y la expande, lo que provoca un gran incremento en la presión intraocular que puede desencadenar graves complicaciones como, por ejemplo, la oclusión de la arteria central de la retina. Por este motivo, el anestesista debe interrumpir la administración del N2O al menos 15 minutos antes de que el oftalmólogo introduzca la burbuja de gas en el interior del ojo.

Fig. N°9

Reaccione Adversas


Una de las complicaciones más frecuentes en la cirugía oftalmológica es la bradicardia causada por la estimulación vagal resultante de estirar los músculos extrínsecos del ojo, especialmente el recto medio. Generalmente este reflejo oculocardiaco es transitorio, y cesa en cuanto el cirujano interrumpe la maniobra que realizaba sobre el músculo, o al administrar atropina u otro fármaco vagolítico por vía intravenosa. En aquellos casos en que se vaya a realizar gran manipulación de los músculos rectos, como ocurre en la cirugía del estrabismo, y especialmente si el paciente es un niño, está indicada la profilaxis preoperatoria con atropina.

Uno de los efectos adversos de la anestesia general es son los vómitos postoperatorios. Estos, además de ser molestos para el paciente, conllevan el riesgo de que se produzca una dehiscencia de sutura o una hemorragia intraocular en el postoperatorio inmediato. Los niños operados de estrabismo, en quienes las náuseas son más frecuentes, tienen un riesgo menor de complicaciones oculares debidas al esfuerzo del vómito.

Se aconseja el empleo profiláctico de fármacos como por ejemplo el droperidol (80mc/kg), aunque deben tenerse en cuenta las posibles complicaciones derivadas de su uso.

8.2- Anestesia tópica

La anestesia tópica se utilizaba exclusivamente para pequeñas intervenciones quirúrgicas sobre córnea o conjuntiva, como la extirpación de un pterigium, la extracción de cuerpos extraños situados sobre la superficie corneoconjuntival, y para posibilitar ciertas maniobras exploratorias. Sin embargo cada vez más oftalmólogos utilizan esta anestesia para otras operaciones. Por otra parte, este tipo de operaciones se pueden llevar a cabo en menos de 15 minutos, lo que hace que el paciente soporte toda la intervención con facilidad.

Fármacos anestésicos tópicos

Los más utilizados son oxibuprocaína, la tetracaína y proparacaína. Su actividad anestésica se inicia en menos de 30 segundos, permaneciendo su efecto durante unos 20 minutos.


Provocan un bloqueo no despolarizante reversible impidiendo el acceso del sodio al axón. Aunque tienen una toxicidad mínima sobre la superficie, cuando se administran en grandes cantidades su absorción puede causar reacciones sistémicas.

Reaciones Adversas


La principal reacción adversa de estos fármacos es que resultan tóxicos sobre el epitelio corneal, retrasando la curación de las abrasiones corneales superficiales si se emplean en exceso. La tetracaína es ligeramente más tóxica que la proparacaína.

En la anestesia tópica, es necesaria una buena colaboración por parte del paciente, que sólo puede conseguirse si aquel se encuentra relajado y sin ansiedad. No es conveniente que se duerma, ya que puede despertarse desorientado y realizar movimientos bruscos que pongan en peligro el éxito de la intervención. Por otra parte, el fármaco ha de carecer de reacciones adversas importantes y su efecto debe desaparecer pronto para permitir el alta hospitalaria del paciente poco tiempo después del fin de la intervención.

Cicloplejia

En la autorefractometría con cicloplejico se utilizan los anestésicos tópicos, siendo más utilizada la proparacaína. En el ojo la anestesia comienza a los 30 segundos y se prolonga durante 15 minutos.

Fig. N° 10


Los anestésicos locales bloquean tanto la iniciación como la conducción de los impulsos nerviosos al disminuir la permeabilidad de la membrana neuronal a los iones sodio, estabilizándola de esta manera reversiblemente.

Toxina botulínica

Para utilizar la toxina botulínica se debe anestesiar al paciente. En los niños se utiliza anestesia general y en los adultos se utiliza anestesia tópica, ya que en esta última se necesita la cooperación del paciente. El límite de edad a partir del cual se pasa de anestesia general a anestesia tópica suele ser a partir de los 9-10 años.

La anestesia general que se utiliza es de corta duración. Antes se empleaba la Ketamina, pero daba alucinaciones, por lo que actualmente se utiliza protóxido de nitrógeno.

Mecanismo de acción del protóxido de nitrógeno: Es depresor del sistema nervioso central con un efecto dosis-dependiente. Debido a su escaso poder anestésico debe ser administrado por vía intravenosa o en asociación con otros anestésicos volátiles.


En la anestesia tópica se utiliza una gota de tetracaína y una de lidocaína al 2%. Las que actúan bloqueando a los canales de sodio, evitando la despolarización de la membrana.

Como la inyección de la toxina botulínica es un procedimiento quirúrgico, puede tener complicaciones, por lo que es importante que el paciente tenga la información precisa y firme el consentimiento informado, que son los pro y los contra del tratamiento, así el paciente estará consciente de la técnica que se utilizará y las fases evolutivas por la que tiene que pasar después de la inyección.

Fig. N°11

Conclusión y Discusión

A través de este trabajo pudimos percatarnos de que el Estrabismo provoca alteraciones sensoriales que se deben solucionar antes de poder tratar cualquier desviación. Al poder


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http://es.wikipedia.org/wiki/Canales_de_sodio

iniciar el tratamiento nos dimos cuenta que no está solo en la habilidad del técnologo, sino que podemos apoyarnos en fármacos, tanto al realizar un examen como al tratar la desviación.

Además nos dimos cuenta de que los tipos de fármacos utilizados en el Estrabismo no son numerosos, pero hay variedad suficiente para poder elegir el fármaco ideal en el tratamiento y/o exámenes requiridos según las alteraciones que presente el paciente.

Es importante conocer los mecanismos de acción, las reacciones adversas y las contraindicaciones de los fármacos utilizados en esta área, ya que nos permite seleccionar cada fármaco según las condiciones clínicas del paciente para así obtener los mejores resultados y con el mínimo de molestias para el paciente.

También debemos tener en cuenta que el resultado de los tratamientos es multifactorial, pero principalmente depende de la magnitud y tipo de desviación que presente el paciente, además de su edad y debemos saber que no siempre se obtienen los resultados esperados, ya que existe la posibilidad de que el paciente quede con un ángulo residual que no puede ser corregido o simplemente el tratamiento no tuvo efecto.

Bibliografía

1. Prieto J. Estrabismo (2005) Argentina: ediciones científicas Argentina


2. Oftalmologia Pediatrica Rosaralis Santiesteban Freixa: Editorial Ciencias Médicas, 2010

Otros enlaces:

1. http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol22/suple2/pdf/09anes.pdf

2. http://www.femeba.org.ar/fundacion/quienessomos/pdf_formulario/cap21rt.pdf

3. https://cv2.sim.ucm.es/moodle/file.php/11828/6_MANEJO_DE_LA_REFRACCION_OCULAR_%28NO_SE_EXPONDRA.pdf

4. http://www.biblioteca.org.ar/libros/8868.pdf5. http://www.sepeap.org/imagenes/secciones/Image/_USER_/Ambliopia

%282%29.pdf6. http://www.medigraphic.com/pdfs/revbio/bio-2000/bio001f.pdf7. http://www.oftalmo.com/estrabologia/rev-00/00-05.htm8. http://www.ohiolionseyeresearch.com/l-dopa_and_amblyopia.htm9. www.doctorperea.es/pdfs/capitulo15.pdf


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http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol22/suple2/pdf/09anes.pdf

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