San Juan 3, 4 y 5 de octubre de 2013

XIII Congreso Argentino de Farmacia Hospitalaria

Dr. Sergio SaraccoDr. Sergio SaraccoMédico ToxicólogoMédico Toxicólogo

Toxicología: Una Realidad en la Guardia Toxicología: Una Realidad en la Guardia

Importancia del botiquín toxicológico:Importancia del botiquín toxicológico:

La clave para un tratamiento oportuno

“Sin duda todas las enfermedades son curables o incu rables, según el

vigor de las causas, y las disposiciones y habilida des del cuerpo. Pero

si los atosigados hubiesen perdido el habla, o estu viesen borrachos, o

por no querer ser librados nos encubriesen la cuali dad del veneno, en

tal caso, usaremos súbito de aquellas cosas que com únmente son a

cualquier tósigo útiles. Para lo cual no se hallará más general remedio

que la evacuación del tósigo por los más propicios lugares antes que

cobre fuerzas. De modo que, sin tardar más, conviene darles a beber

aceite caliente y constreñirlos a vomitar. Más no h allándose a mano el aceite caliente y constreñirlos a vomitar. Más no h allándose a mano el

aceite, en su lugar les daremos manteca y cocimient o de malvas, más

lianza con enjundia de ganso, o algún caldo de carne s grasas con lejía

de ceniza”.

“Estas cosas no solo evacuarán con facilidad por vóm ito,

sino que purgarán por abajo el veneno y harán que n o

exulcere los miembros por donde haya de pasar ”.

Dioscórides, Pedanio: De Materia Medica, siglo I.

ALGUNAS CONSIDERACIONES GENERALES

Intoxicaciones agudas y crónicas

Gravedad de la intoxicación

Médico preparado para actuar de forma inmediataMédico preparado para actuar de forma inmediata

Si se busca primero el antídoto se corre riesgo de muerte del paciente

Tratamos intoxicados no tóxicos

CIRCULACIÓN

EXPOSICIÓN

ABSORCIÓN o LESIÓN

Lavado piel y ojos - Dilución - Emesis - LG - Carbon Ac tivado Catárticos - Irrigación intestinal

Inhibidores metabolismo Quelantes - Antídotos Inmunoterapia -

BASES DEL TRATAMIENTO DEL PACIENTE INTOXICADOBASES DEL TRATAMIENTO DEL PACIENTE INTOXICADO

CIRCULACIÓN

METABOLIZACIÓN

ORGANO BLANCO

EFECTO TÓXICO

Inhibidores metabolismo (ej: etanol, 4-MP)

Detoxificación: NAC, sulfatos

Tratamiento sintomático y Soporte Vital

Inmunoterapia -Multidosis de C.A. Extra-corpórea

GR: O2, Azul de metileno Enzimas: Oximas Receptores: Naloxona, Flumazenil, Atropina

ELIMINACIÓN

� No están exentas de riesgos

� En algunos casos no ha sido probada su eficacia(pacientes que han evolucionado más favorablemente que aquellos que no fueron descontaminados)

Es importante evaluar la ecuación riesgo /riesgo / beneficiobeneficio

PROCEDIMIENTOS DE DESCONTAMINACIÓN

� Es importante evaluar la ecuación riesgo /riesgo / beneficiobeneficio

� Cuando están indicadas, la precocidad es decisiva para su eficacia

ANTE TODO NO DAÑAR

PROCEDIMIENTOS DE DESCONTAMINACIÓN

� Lavado de piel e Irrigación ocular � Dilución y neutralización (GI)

� Remoción de tóxicos (GI)

� Inducción del vómito Aspiración Gástrica y Lavado� Aspiración Gástrica y Lavado

� Carbón Activado a dosis única� Catárticos� Irrigación intestinal total

Experiencias en Recuperación del Material Toxico

CONCENTRACION SERICA DE AMPICILINA:

� JARABE DE IPECA - 38%

� LAVADO GÁSTRICO - 32%� LAVADO GÁSTRICO - 32%

� CARBON ACTIVADO - 57%

Tenenbein, Cohen, Sitar. Ann Emerg. Med. 1987

Utilización del Jarabe de IpecaUtilización del Jarabe de Ipeca

100000

120000

140000

160000

> 80 %80 %

0

20000

40000

60000

80000

100000

1986 1996 1999

Prescripciones

Reportes AAPCCReportes AAPCC

> 80 %80 %

� El Lavado gástrico no debe realizarse de rutina sino reservarse a casos potencialmente letales.

LAVADO GÁSTRICO

� Su aplicación no muestra efectividad clínica luego de una hora.

Academia Americana de Toxicología Clínica y Asociación Europea de Centros Antiveneno y de Toxicología Clínica: Documento de posición, 1997

SUSTANCIAS ADSORBENTES

CARBON ACTIVADO

El uso de carbón activado fue descrita por primera vez en 1785 por LowitzEl uso de carbón activado fue descrita por primera vez en 1785 por LowitzOrfila, Mateu.P. Elementos de Química Aplicada a la Medicina, Farmacia y Arte, 1822Orfila, Mateu.P. Elementos de Química Aplicada a la Medicina, Farmacia y Arte, 1822

CARBÓN ACTIVADO

� Polvo negro insoluble, inodoro e insípido.

� Se obtiene por pirólisis de sustrato orgánico, sometido luego a un lavado con ácidos orgánicos y activación bajo una corriente de gas oxidante a 600-900 °C, lo que le otorga una superficie porosa de 2000 m2/gr y aumenta entre 2 y 3 veces el poder de adsorción. entre 2 y 3 veces el poder de adsorción.

� Actúa por “adsorción” en la luz gastrointestinal impidiendo que las sustancias ingeridas sean absorbidas y pasen a circulación sistémica.

Holt LE y Holz PH. La botella Negro. Una consideración del papel de carbón vegetal en el tratamiento de las intoxicaciones en los niños. Journal of Pediatrics. 1963; 63: 306-314

DOSISDOSIS

Dosis Inicial:Dosis Inicial:Adolescentes y adultos:Adolescentes y adultos: 25 a100 gr.25 a100 gr.Niños1 a 12 años:Niños1 a 12 años: 25 a 50 gr. 25 a 50 gr. Niños < 1 año:Niños < 1 año: 10 a 25 gr. (1 gr/Kg de peso) 10 a 25 gr. (1 gr/Kg de peso)

CARBÓN ACTIVADO

Dosis seriadas:Dosis seriadas:cada 2 a 4 horas:cada 2 a 4 horas: 12,5 gr.12,5 gr.

� Disolver en 4 a 8 partes de agua por volumen de Carbón Activado seleccionado

� Suministrar lentamente, a fin de evitar el vómito

Chyka PA, Seger D. Documento de posición:. Carbón Activado de dosis única Revista de Toxicología - Toxicología Clínica 1997; 35: 721-741

Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP y Vale JA. Documento de posición: Single-Dose Activado . Charcoal Toxicología Clínica 2005; 43: 61-87

DOSISDOSIS

�� Si se conoce la cantidad ingerida del tóxico, la Si se conoce la cantidad ingerida del tóxico, la dosis recomendada de carbón activado es de 10 g dosis recomendada de carbón activado es de 10 g

CARBÓN ACTIVADO

dosis recomendada de carbón activado es de 10 g dosis recomendada de carbón activado es de 10 g de carbón por cada 1 g de tóxico.de carbón por cada 1 g de tóxico.

Levy G y T. Tsuchiya Efecto del carbón activado en la absorción de la aspirina en el hombre. Parte 1. Farmacología y Terapéutica Clínica . 1972; 13: 317-22

Neuvonen PJ. Farmacocinética Clínica de carbón activado por vía oral en las intoxicaciones agudas. Farmacocinética Clínica . 1982; 7: 465-489

� Máxima eficacia: dentro de los 30 minutos de la ingesta del tóxico.�� (reducción del 84% de la biodisponibilidad de tóxico).(reducción del 84% de la biodisponibilidad de tóxico).

� Si la evacuación gástrica es lenta, puede ser

CARBÓN ACTIVADO

� Si la evacuación gástrica es lenta, puede ser efectivo hasta 2 horas después de la ingesta.� Por acción anticolinérgica, antihistamínicos, antidepresivos

tricíclicos, aspirina� Formas de liberación tetardada.

Osterhoudt KC, Alpern ER, Durbin D, F Nadel, Henretig FM. El carbón activado administración en un servicio de urgencias pediátricas. Atención de Emergencia Pediátrica . 2004; 20:493-498

Efectividad en función del tiempo

CARBÓN ACTIVADO

Tendencias en la Práctica

CARBÓN SUPERACTIVADO

� Superficie de adsorción 2 veces mayor = menor volumen a administrar.

� Más agradable al paladar.� Mayor tolerabilidad.

Alternativa para la administración prehospitalaria.

(Roberts et al. Acad.Emerg Med 1997, Cooney D Vet Hum Toxicol 1995, Burns M Acad Emerg Med 1998)

� Varios ensayos clínicos soportan la indicación del CA sin vaciamiento gástrico.

(Merigian et al, Bosse el al. Pond.et al)

� Se enfatiza el rol del Carbón Activado como única

CARBÓN ACTIVADO

� Se enfatiza el rol del Carbón Activado como única intervención en la gran mayoría de los casos en niños.

(Burns M Curr Opin Pediatr, 2000)

CONTRAINDICACIONES

�� IngestaIngesta dede compuestoscompuestos insolublesinsolubles enen aguaagua

�� IngestaIngesta dede cáusticoscáusticos�� IngestaIngesta dede alcoholesalcoholes�� IngestaIngesta dede cianurocianuro

CARBÓN ACTIVADO

�� IngestaIngesta dede metalesmetales pesadospesados�� IngestaIngesta dede salessales dede hierrohierro�� IngestaIngesta dede lala mayoríamayoría dede loslos disolventesdisolventes�� CuandoCuando sese debadeba administraradministrar previamentepreviamente unun antídotoantídoto

Corby DG, Fiser RH, Decker WJ. Re-evaluación del uso de carbón activado en el tratamiento de la intoxicación aguda. Clínicas Pediátricas de Norteamérica .1970, 17: 545-556

Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP y Vale JA. Documento de posición: Single-Dose Activado . Charcoal Toxicología Clínica 2005; 43: 61-87

CARBÓN ACTIVADO

Sabor Agradable� De los agentes que se han probado para mejorar

su sabor y la tolerancia para ingerirlo (jarabe con sabor a cereza, leche chocolota, Coca Cola®, jugo de naranja, sorbitol y agua), la mayoría no empeoran sus propiedades adsortivas, con empeoran sus propiedades adsortivas, con excepción de los helados, y únicamente las bebidas colabebidas cola (50%) y la leche con chocolateleche con chocolate (39%)

parecen mejorar sus aspectos organolépticos y gustativos.

Gaudreault P. Activated charcoal revisited. Clin Ped Emerg Med. 2005;6:76–80.

Dagnone D, Matsui D, Rieder MJ Assesment of the palatability of vehicles for activated charcoal in pediatric volunteers Pediatr Emerg Care 2002: 18 (1): 19-21.

�� La administración de Carbón Activado es una terapia de La administración de Carbón Activado es una terapia de primera línea para los pacientes que ingieren dosis primera línea para los pacientes que ingieren dosis potencialmente tóxica de un agente adsorbible hasta potencialmente tóxica de un agente adsorbible hasta una hora después de la ingestión.una hora después de la ingestión.

CARBÓN ACTIVADO

una hora después de la ingestión.una hora después de la ingestión.

Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP y Vale JA. Documento de posición: Single-Dose Activado . Charcoal Toxicología Clínica 2005; 43: 61-87

�� No hay diferencias significativas en tiempo de No hay diferencias significativas en tiempo de internación, estadía en UTI, tiempo de Intubación entre internación, estadía en UTI, tiempo de Intubación entre pacientes que fueron tratados con Jarabe de Ipeca, pacientes que fueron tratados con Jarabe de Ipeca, con Lavado Gástrico o con Carbón Activado solo. con Lavado Gástrico o con Carbón Activado solo.

Estudios de Eficacia Clínica Comparativa

con Lavado Gástrico o con Carbón Activado solo. con Lavado Gástrico o con Carbón Activado solo. Mayores complicaciones en casos sometidos a Mayores complicaciones en casos sometidos a Vaciamiento Gástrico.Vaciamiento Gástrico.

Merigian, Woddard, Hedges, Roberts. Am J Emerg Med, 1990

�� Todo agente tóxico que está disponible para ser Todo agente tóxico que está disponible para ser extraído por LG también lo está para ser adsorbido extraído por LG también lo está para ser adsorbido por el CA, excepto los agentes tóxicos que no se por el CA, excepto los agentes tóxicos que no se adsorben al carbón. adsorben al carbón.

Otras consideraciones

�� Ante ingesta masiva, la administración de una dosis Ante ingesta masiva, la administración de una dosis adicional de CA (para alcanzar proporción 10:1) adicional de CA (para alcanzar proporción 10:1) puede ser una alternativa al LG, sumado a que el puede ser una alternativa al LG, sumado a que el LG puede facilitar el pasaje al intestino delgado.LG puede facilitar el pasaje al intestino delgado.

G. Randall Bond, “The role of activated charcoal and gastric emptying in gastrointestinal decontamination: A state-of-the-art review”, Ann Emerg Med, 39:3, March 2002

�� El LG demora el uso del CA y la irrigación intestinal El LG demora el uso del CA y la irrigación intestinal completa. completa.

�� Ninguna combinación de vaciamiento gástrico y Ninguna combinación de vaciamiento gástrico y

Otras consideraciones

�� Ninguna combinación de vaciamiento gástrico y Ninguna combinación de vaciamiento gástrico y carbón activado ha mostrado mayores beneficios que carbón activado ha mostrado mayores beneficios que la administración de CA solo.la administración de CA solo.

G. Randall Bond, “The role of activated charcoal and gastric emptying in gastrointestinal decontamination: A state-of-the-art review”, Ann Emerg Med, 39:3, March 2002

ANTÍDOTO

� Sustancia capaz de aumentar la Dosis Letal 50 de un tóxico, sea que se administre antes, conjuntamente o después del mismo.

(Krenzelok y Leikin)

ANTÍDOTOSCONSIDERACIONES GENERALES

Sustancia utilizada para contrarrestar las acciones tóxicas de un xenobiótico específico.

Se dispone de antídotos específicospara muy pocos tóxicos (< 2%)

No se deben usar indiscriminadamente

ANTÍDOTO

RESKTRESKT

Requiere Requiere

�� Sustancia poco ligada a las proteínas o Sustancia poco ligada a las proteínas o formulaciones de “formulaciones de “liberación prolongada””

Dosis múltiple

CARBÓN ACTIVADO

�� Sustancias conocidas que se fijan al carbónSustancias conocidas que se fijan al carbón

�� Integridad del intestinoIntegridad del intestino

Lim DT, Singh P, Nourtsis S, Cruz RD. La absorción, la inhibición, y la mejora de eliminación de comprimidos de teofilina de liberación sostenida de carbón activado por vía oral. Anales de Medicina

de Emergencia . 1986; 15: 1303-1307

Indicaciones:Indicaciones:

�� Para aumentar la eliminación de ciertas drogas: Para aumentar la eliminación de ciertas drogas: carbamazepina, dapsona, fenobarbital, teofilina y quinina.

Dosis múltiple CARBÓN ACTIVADO

Mecanismos propuestos: Mecanismos propuestos: �� Interrupción de la recirculación enterohepática,Interrupción de la recirculación enterohepática,

�� Adsorción de drogas secretadas a la luz Adsorción de drogas secretadas a la luz intestinal, etc.intestinal, etc.

Veerman M, Espejo MG, Christophe MA, Caballero M. El uso de carbón activado para reducir elevada concentración sérica de fenobarbital en un recién nacido. Toxicología Clínica . 1991, 29:53- 58

- N-Acetilcisteína - Atropina- Pralidoxima- Azul de Metileno- Biperideno- Deferoxamina- Dimecaprol (BAL)

- Paracetamol- Orgafosforados y carbamatos- Organofosforados- Metahemoglobinemias- Liberación extra-piramidal- Hierro- Metales

ANTÍDOTO

- Dimecaprol (BAL)- EDTA cálcico- Etanol- Flumazenil- Hidroxocobalamina- Hiposulfito de Sodio- Nitrito de Sodio- Naloxona- Fitomenadiona (Vit. K1)

- Metales- Plomo- Metanol y etilenoglicol- Benzodiazepínicos- Cianuros- “- “- Opioides- Cumarínicos

Antídotos Reconocidos como Medicamentos Esenciales

EspecíficosAtropina – A1 Etanol – A1

Pralidoxima – B2 Fomepizol ó 4-metilpirazol – A1

Glucagon – A1 Naloxona – A1

N-Acetilcisteína – B1 Azul de metileno – A1

Gluconato de calcio – A1 Hidroxicobalamina – A1

No específicosCarbón activado – A1

Oxígeno – A1

Piridoxina (B6) – A2

Tiamina (B1) – NE

Ácido ascórbico – NE

Combined Evidente-Based Literature Analysis and Consensus Guideline for Stocking of Emergecy Antidotes in the Unites States.2000.OMS. Lista de drogas esenciales. 11ra. Edición. 1999.

Guía para la selección de medicamentos Para un botiquín toxicológico de emergencia, Ministerio de Salud, Argentina, Res: 126/1998.OMS. International Programme on Chemical Safety (IPCS), 1996..

Gluconato de calcio – A1 Hidroxicobalamina – A1

Edetato sódico cálcico – C2 Nitrito de sodio – A1

Penicilamina – C3 Tiosulfato de sodio – A1

Deferoxamina – B1 FAB antidigoxina – A1

Dimercaprol (BAL) – C3 Fisostigmina – A1

Fitomenadiona – C1 Flumazenil – B1

Ácido ascórbico – NE

Almidón – A3

Biperdideno – NE

Lorazepan – NE

A (disponibilidad inmediata, 30 minutos), B (disponibilidad en dos horas), C (disponibilidad en 6 horas), NE (no evaluado)1 (eficacia reconocida), 2 (eficacia dudosa pero uso generalizado), 3 (eficacia cuestionable)

En Toda Intoxicación…

El éxito depende de El éxito depende de una atención correcta, una atención correcta,

en el momento en el momento oportunooportuno

Muchas GraciasMuchas GraciasMuchas GraciasMuchas Gracias

Dr. Sergio SaraccoMédico Toxicólogo toxicologia@mendoza.gov.ar