XVI Curso Microbiología Clínica

Caso clínico 3

Dra. Johanna Cabrera Q. Residente Infectología CAS/UDD

Santiago 8 de mayo de 2017

Caso Clínico Hombre 25 años

Estudiante de sociología

Vive en Santiago.

inicia cuadro caracterizado por fiebre elevada hasta 39º asociado a gran CEG, cefalea y sudoración.

Posteriormente nota rash papular

generalizado.

Consulta en Pto Montt

Se realiza test hanta(-)

VIH(-)

RPR NR.

Hospitalización CAS

Por persistencia de febriculas, cefalea y exantema papular generalizado

Sin tos, sin diarrea, sin artralgias.

Dia +-2

Día 4

Día 9 Trabaja todo el verano en camping de sector rural, X región, La Junta, Cochamó hasta el 4/03/17

Día 1 (6/03/17)

• Médicos (-) Alergias (-)

Fármacos(-) Drogas (-)

• Sin pareja, relaciones sexuales un mes previo con uso de preservativo.

• Epidemiológicos:

2 meses trabajando en camping

Realiza múltiples actividades “outdoor”

- Acampa toda su estadía

- Caminatas por bosques, Ascenso de cerros

- Baños en lagunas, ríos, amigos presentaron exposición a sanguijuelas en uno de estos baños.

- Visualizó ratones en el camping y en su carpa una noche

La Junta, Cochamó

Antecedentes

Salto del Río La Junta, Cochamó, X región Los Lagos, Chile

Examen Físico Vígil, orientado

37,5º C, hemodinámia estable

Sat 99% FiO2 21%

Cabeza: Ojos sin inyección conjuntival, sin ictericia

Boca faringe normal, sin exudado

Mucosas sin lesiones

Cuello: pequeñas adenopatías cervicales móviles

Cardiopulmonar conservado

Abdomen BDI , sin visceromegalia palpable

Examen Físico

Piel: lesiones papulares eritematosas no confluentes en tronco y extremidades

Hemograma Sin anemia GB 7300 Linf 45% Plaq 187000 VHS 20

GOT/GPT/GGT 132/195/73

Fx Renal Normal

LDH 713

Zona inguinal , adenopatía móvil inguinal pequeña Lesión costrosa de 1 cm diámetro

Hombre 25 años Exantema Febril

Sin viajes al extranjero

Múltiples exposiciones en su estadía en el sur

¿ Hipótesis diagnósticas?

Infecciosas

• Mononucleosis

• Primoinfección VIH

• Sífilis secundaria

• Leptospirosis

• Infección gonocócica diseminada

No infecciosas

• Vasculitis leucocitoclástica

• Toxicodermias

• Enfermedad de Still

• Linfoma cutáneo de células T – Sd Sézari

Diagnóstico Diferencial Sin

exudado faringeo

Elisa VIH Dos (-)

RPR NR RPR con

diluciones NR

¿Qué otra infección puede ser? Tifus de los matorrales (Orientia tsutsugamushi)

Posible caso

Tifus de los matorrales

Pendiente

• Serología 2ª muestra

• PCR otros protocolos

Serología O. tsutsugamushi • ELISA IgM (InBios)

Positivo • ELISA IgG (InBios)

negativa • IFI IgG (Fuller) 1:64 Diag. molecular • PCR (56 kDa) negativa

(escara)

Tifus de los matorrales • Zoonosis endémica en región

definida en Asia-Pacifico (triangulo tsutsugamushi)

• Zonas rurales, subdiagnósticada

• Transmisión por vectores

• Agente:Orientia tsutsugamushi

• Casos reportados en el sur de Chile, Chiloé Primer foco endémico en América del Sur

Daryl Jet all, Scrub Typhus: The Geographic Distribution of Phenotypic and Genotypic Variants of Orientia tsutsugamushi. Clin Infect Dis 2009; 48, S203-S230.

Emerg Infect Dis. 2011 Sep; 17(9): 1659–1663

N Engl J Med. 2016 Sep 8;375(10):954-61.

Microbiología

• Cocobacilos gram negativos pequeños

– 0.3 × 1-2 µm

• Intracelulares obligados.

• Muy adaptada a vida intracitosólica: reducción marcada (80%) del genoma

• Viven en citoplasma de celulas eucariontes

• No crecen en cultivos habituales

Biología Rickettsias

Microfotografía electrónica ( TEM) www.sciencephoto.com

Orientia tsutsugamushi ingresando a Célula endotelial produciendo vasculitis

R. prowazekii Tifus epidémico

R typhi Tifus endémico murino

R. rickettsii Fiebre de las montañas rocosas

Rickettsias

Orientia

Piojos

Diversas especies y Patologías Vector

Pulgas

Orientia Tifus de los matorrales

tsutsugamushi

Garrapatas

Ácaros

Familia Rickettsiaceae

Sitio inoculación

Escara

• Mordedura ácaro pasa inadvertida

• Indolora

• Escasamente pruriginosa

Periodo incubación 1-3 sems

Manifestaciones sistémicas Fiebre, cefalea Rash maculopapular generalizado Adenopatias Hasta falla multiorgánica Diseminación linfática

y hematógena

Laboratorio PCR elevada Alza enzimas hepáticas Trombocitopenia LDH elevada

Vector: Larvas de acaros trombiculides Reservorio: Roedores silvestres

Diagnóstico

• Principalmente clínico

• Confirmación en Laboratorio de Referencias

Rutina: serologías

• IgG seroconversión

• IgM alta

Clásica: IFI con panel de diferentes antígenos

Nuevo ELISA comercial (IgM e IgG)

Tests rápidos disponibles en Asia

Investigación: estudios moleculares y cultivo

PCR (escara, hisopado, biopsia, buffy coat)

Target específicos para especies de Orientia: 47Kda, 56Kda

• En Chile

Envío de muestras

Lab. PUC

Adjuntar Formulario

Financiamiento:

• Fondos científicos (FONDECYT, CAS)

Tratamiento

Tratamiento debe ser iniciado inmediatamente al sospechar infecciones por rickettsias

Adultos:

Doxiciclina 100 mg c 12 hrs VO/EV por 7 días

Mantener > 3 días de ceder fiebre

Niños y embarazadas

Azitromicina, cloranfenicol

doxiciclina

Rápida respuesta con inicio de tratamiento apoya diagnóstico

Mensajes Finales

• Pensar en Chile en Tifus de los matorrales al enfrentarnos a pacientes con exantema febril

– Reporte de casos documentados en la literatura en X región, isla de Chiloé

– Apunta a foco endémico en América del sur, posiblemente zona mas extensa y no solo territorio chilote.

• Signo clave … buscar la escara !

• Actividades con contacto naturaleza

• Ordinario MINSAL Vigilancia

• Estudio se esta realizando en Chile, grupo de investigadores PUC y UDD, contactar y derivar muestras

• ELISA IgM e IgG orientia y PCR de la escara para orientia tsutsugamushi

Gracias…