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XXV CURSO DE AVANCES EN ANTIBIOTERAPIA
23/02/2012 1 DDG2012
23/02/2012 2 DDG2012
•El índice Dow Jones pierde más de 500 puntos en
un día, la peor caída después de 1929.
•El Ministerio de Sanidad obliga al “screening” del
VIH en las bolsas de sangre.
•Susumu Tonegawa gana el Nobel de Medicina por
el descubrimiento del principio genético de la
generación de la diversidad de Ac.
•Ronald Reagan y Mijail Gorbachov firman un
tratado de eliminación de armas nucleares.
¿Qué son las bacterias
anaerobias?
Cocos, bacilos y espiroquetas
Grampositivos y Gramnegativos
Aesporulados y esporulados
Móviles o inmóviles
Con capsula o sin ella
Elevado número en el organismo
23/02/2012 3 DDG2012
¿Qué son las bacterias
anaerobias?
Cocos, bacilos y espiroquetas
Grampositivos y gramnegativos
Aesporulados y esporulados
Móviles o inmóviles
Con capsula o sin ella
…
Que->
23/02/2012 4 DDG2012
CULTIVO DE ANAEROBIOS
23/02/2012 DDG2012 5
¿Son importantes las bacterias anaerobias?
• Avances en taxonomía
• Implicación en clínica
• Incremento en virulencia
• Mejora en el diagnóstico microbiológico
• Resistencia a antimicrobianos
• Nuevos antimicrobianos
23/02/2012 6 DDG2012
Nuevos géneros
• Barnesiella
• Odoribacter
• Parabacteroides
• Phocaeicola
• Jonquetella
• Pyramidobacter
• Parasutterella
23/02/2012 7 DDG2012
Cambios
Antes Ahora
Bacteroides splanchnicus Odoribacter splanchnicus
Bacteroides distasonis Parabacteroides distasonis
Bacteroides goldsteinii Parabacteroides goldsteinii
Bacteroides merdae Parabacteroides merdae
Bacteroides capillosus Pseudoflavonifractor capillosus
23/02/2012 8 DDG2012
Más cambios
Antes Ahora
Peptostreptococcus micro Parvimonas micra
Peptostreptococcus magnus Finegoldia magna
Peptostreptococcus barnesae Gallicola barnesae Peptostreptococcus sacharolyticus Staphylococcus sacharolyticus
23/02/2012 9 DDG2012
Peptostreptococcus
Peptoniphilus
assacharolyticus
indolicus
harei
ivorii
lacrimalis
Anaerococcus
prevotii
tetradius
octavius
hydrogenalis
lactolyticus
vaginalis
23/02/2012 10 DDG2012
“Anaerobios clásicos”
Bacteroides
Clostridium
Porphyromonas
Prevotella
Peptococus
Peptostreptococcus
Fusobacterium
…
23/02/2012 11 DDG2012
Infecciones por “anaerobios clásicos”
Endógenas y polimicrobianas por Gram
negativos no esporulados.
Zonas de alto contenido en bacterias
Exógenas y monomicrobianas por Gram
positivos esporulados.
Diarrea asociada a antibióticos, gangrena
gaseosa, toxiinfección alimentaria,
tétanos, botulismo.
23/02/2012 12 DDG2012
Infecciones asociadas a anaerobios
Boca
ORL
Cardiovascular
SNC
T. resp. Inf.
Abdominal
Urogenital
Piel, tej blandos
Osteoarticular
23/02/2012 13 DDG2012
23/02/2012 14 DDG2012
Bacteriemias por anaerobios
•Bacteriemia por anaerobios estrictos: estudio de 68 pacientes.
Bassa y cols.
Soc Esp Enf Infecc Microbiol Clin 2010; 28: 144-149.
•Reemergence of anaerobic bacteriemia.
Lassman et al.Clin Infect Dis 2007;44:895-890.
•Susceptibility trends of Bacteroides fragilis group and characterisation of
carbapnenemase-producing strains by automated REP-PCR and MALDI TOF.
Regueiro y cols. Anaerobe 2012;18:37-43
Incremento significativo en el índice de B. fragilis aislados de sangre.
•An increase in the incidence of anaerobic bacteriemia: true for tertiary care
referrral centers but not for community hospitals?
Bengualid et al.Clin Infect Dis 2008;46:323-324. 23/02/2012 15 DDG2012
Bacteriemias por anaerobios
SEIMC2010
0,89 EPISODIOS/1000 INGRESOS
9,2 23/02/2012 16 DDG2012
0
2
4
6
8
10
12
14
2006 2007 2008 2009 2010
Bacteroides
23/02/2012 17 DDG2012
“Anaerobios clásicos”
Cuadros menos frecuentes Bacteroides fragilis enterotoxigenico.
Posible relación con cáncer colorrectal e
y enfermedad inflamatoria intestinal.
Finegoldia magna en infección de
prótesis articulares.
Bacteroides tethaiotaomicron y
meningitis.
Artritis séptica por C. perfringens, C.
diffificile, B. fragilis y Veillonela sp.
23/02/2012 18 DDG2012
23/02/2012 19 DDG2012
Nuevas infecciones por
“anaerobios clásicos”
Finegoldia magna asociada a infección
de prótesis articular. Levy y cols Clin Infect Dis
2009
Bacteroides fragilis enterotoxigénico
(fragilisina). Relación con cáncer
colorectal. Sears Clin Infect Dis 2008, oprak Clin Micr
Rev 2006.
23/02/2012 20 DDG2012
23/02/2012 21 DDG2012
23/02/2012 22 DDG2012
23/02/2012 23 DDG2012
23/02/2012 24 DDG2012
23/02/2012 25 DDG2012
23/02/2012 26 DDG2012
23/02/2012 27 DDG2012
Anaerobiospirillum succiniproducens
23/02/2012 28 DDG2012
Desulfovibrio species are potentially
important in regressive autism
Finegold, Med Hypothesis 2011
Mayor detección por
pirosecuenciación de especies
de Desulfovibrio en pacientes
autistas que en sanos.
23/02/2012 DDG2012 29
23/02/2012 30 DDG2012
23/02/2012 31 DDG2012
23/02/2012 32 DDG2012
Anaerobios Servicio de Microbiología
Hospital Universitario de La Princesa
214
136
37
118
368
otros
Propionibacterium sp.
Fusobacterium sp.
Clostridium sp
Bacteroides sp
873
23/02/2012 33 DDG2012
23/02/2012 34 DDG2012
Antimicrobianos anaerobicidas
“clásicos”
Penicilina
Cefoxitina
Cefotetan
Amoxicilina / clavulánico
Piperacilina / tazobactam
Imipenem
Meropenem
Betalactámicos
23/02/2012 35 DDG2012
Antimicrobianos anaerobicidas
“clásicos”
Metronidazol (PAAABL)
Clindamicina
Vancomicina
Tetraciclinas
Cloranfenicol
Bacitracina
Otros grupos
23/02/2012 36 DDG2012
Ertapenem
Doripenem
Tigeciclina
Moxifloxacino Sitafloxacino, gatifloxacino
Linezolid
Daptomicina
Antimicrobianos anaerobicidas
“Nuevos”
Betalactámicos
Tetraciclinas
Fluorquinolonas
Frente a Gram positivos
23/02/2012 37 DDG2012
Recomendaciones en el tratamiento antibiótico empírico
de la infección intraabdominal
Rev Esp Quimioter 2009
23/02/2012 38 DDG2012
Antimicrobianos anaerobicidas
“clásicos”
Bacteroides frágilis (414)
Intervalo CMI50 CMI90
Penicilina 0,016->32 >32 >32
Amoxi/clav 0,016->256 0,5 2
Piper/tazo 0,016->256 0,25 2
Cefoxitina 0,25-128 8 16
Imipenem 0,032->32 0,125 1
Clindamicina 0,016->256 1 >256
Metronidazol 0,016->256 0,25 1
Regueiro y cols. Anaerobe 2012.
23/02/2012 39 DDG2012
Antimicrobianos anaerobicidas
“clásicos”
Clostridium difficile (120)
Intervalo CMI50 CMI90
Ampicilina 1-8 2 2
Piper/tazo 4-64 8 16
Cefoxitina 64->128 128 >128
Imipenem 2-64 8 16
Metronidazol 0,12-8 1 4
Clindamicina 0,5->128 128 >128
Vancomicina 0,25-2 0,5 1
Kim y cols Korean J Lab Med 2010
23/02/2012 40 DDG2012
Sensibilidad de
cocos Gram+ anaerobios
Veloo y cols. AAC 2011
Finegoldia magna, Parvimonas
micra, and Peptoniphilus harei.
23/02/2012 41 DDG2012
Imipenem Meropenem Ertapenem Doripenem
Fresnadillo y cols. Rev SEIMC 2010
23/02/2012 42 DDG2012
In Vitro Activity of Moxifloxacin against 923 Anaerobes Isolated from
Human Intra-Abdominal Infections Ellie J. C. Goldstein,1,2* Diane M. Citron,1 Yumi A. Warren,1 Kerin L. Tyrrell,1
C. Vreni Merriam,1 and Helen Fernandez1. AAC 2006
86% de especies de Bacteroides CMI<2 mg/L
94% de las demás especies CMI <2 mg/L
MOXIFLOXACINO
23/02/2012 43 DDG2012
Clinical efficacy and correlation of clinical outcomes with in
vitro susceptibility for anaerobic bacteria in patients with complicated
intra-abdominal infections treated with moxifloxacin. Goldstein y cols Clin Infec Dis 2011
Más del 87% de sensibilidad in vitro en las bacterias anaerobias estudiadas
Índice de éxito clínico del 82,3% en pacientes con infección abdominal complicada
MOXIFLOXACINO
23/02/2012 44 DDG2012
Carbapeném oral
CMI50 CMI90
Gram - 0,12 1
Gram+ 0,25 1
23/02/2012 DDG2012 45
FAROPENEM
Cefalosporina de 5ª generación
Activa frente a MRSA
23/02/2012 DDG2012 46
CMI50 CMI90
C. difficile 2 8
Clostridium sp 1 4
Cocos Gram+ 0,03 0,05
P. acnes 0,03 0,06
B.fragilis 8 64
Snydman AAC 2011
CEFFTAROLINA
Nuevas terapias
NANOMATERIALES Elementos con propiedades estructurales únicas.
Índice alto superficie/masa y elevada afinidad de unión a
superficies.
Liposomas y polímeros aprobados en uso clínico.
Nanoemulsiones de gotas nanométricas de productos
antimicrobianos.
Actividad frente a bacterias, hongos y virus.
NB-003: sal de amonio cuaternario de cloruro de cetil
piridinio.
23/02/2012 DDG2012 47
23/02/2012 DDG2012 48
Nuevas terapias
NANOMATERIALES NB-003
Log UFC
tiempo
Efecto de NB-003 en la
viabilidad de P.acnes
“in vitro”
Pannu y cols. AAC 2011
“La resistencia a los antimicrobianos en anaerobios comprende
diferentes mecanismos y se extiende en todo el mundo.
Todo ello demuestra la necesidad de continuar con el estudio de
la detección de las mismas y los sistemas de vigilancia.”
23/02/2012 49 DDG2012
Determinación de la sensibilidad
Mecanismos de resistencia
Bacterias anaerobias
Betalactámicos
Betalactamasas (cepA, cfxA, cfiA,)
alteración PBP
“Outer membrane proteins”
Metronidazol (nim)
Moxifloxacino (gyrA)
Clindamicina (ermF)
Tigeciclina (tetQ, tetX, monooxigenasa)
Bombas de expulsión 23/02/2012 51 DDG2012
Las tasas de resistencia a imipenem, metronidazol
y piperacilina/tazobactam no cambiaron 23/02/2012 52 DDG2012
Regueiro y cols.
Anaerobe 2012
23/02/2012 53 DDG2012
First National Survey of Antibiotic Susceptibility of the
Bacteroides fragilis Group: Emerging Resistance to
Carbapenems in Argentina
Fernández-Canigia y cols. AAC 2012.
23/02/2012 54 DDG2012
Sensibilidad anaerobios
exudados quirúrgicos 2010-2011
; 42
26
16
; 9,5
20
5
10
15
20
25
30
35
40
45
clindamicina
amoxi-cla
piper/tazo
meropenem
metronidazol
Dra. Laura Llorca y cols. ECCMID 2012. Londres
23/02/2012 55 DDG2012
National Survey on the Susceptibility of Bacteroides fragilis Group: Report
and Analysis of Trends in the United States from 1997 to 2004
D. R. Snydman y cols . AAC 2007
5225 aislamientos del grupo Bacteroides fragilis
Bacteroides fragilis 2722
Antimicrobiano %resistencia
Ampi/sulb 1,7
Piper/tazo 0,4
Cefoxitina 5,2
Imipenem 0,5
Meropenem 1
Ertapenem 1,4
Clindamicina 19,3
Moxifloxacino 27,3
Tigeciclina 5,1
Metronidazol 0
“Sorprendentemente algunos antimicrobianos son más activos que hace 5 años” 23/02/2012 56 DDG2012
Genetic analysis of mechanisms of multidrug
resistance in a clinical isolate of Bacteroides fragilis Pumbwe y cols. CMI 2007
Causante de sepsis asociada a anaerobios
cfiA+, ermF+, tetQ+, nim-, bombas de expulsión 23/02/2012 57 DDG2012
Clostridium difficile
23/02/2012 58 DDG2012
Clostridium difficile
Problemática actual Tasas de incidencia importantes.
Complicaciones serias (megacolon tóxico,
perforación, colectomia, shock tóxico).
Tratamiento convencional metronidazol,
vancomicina.
Cepas resistentes a metronidazol,
sensibilidad disminuida a vancomicina.
Fallo del tratamiento hasta en el 20%.
Índice de recurrencia hasta en el 25%.
Índice de mortalidad de hasta el 25%. 23/02/2012 59 DDG2012
Fidaxomicina (OPT-80)
Rifaximina
Rifalazil
Nitazoxanida
Ramoplanina
Tigeciclina
Probióticos
Clostridium difficile
Nuevas alternativas de tratamiento
23/02/2012 60 DDG2012
Estructura macrocíclica.
Antimicrobiano oral, absorción pobre.
Estrecho espectro antimicrobiano.
Inhibe la RNA polimerasa
CMI a C. difficile 0,0078-0,5 mg/L
Activa frente a Clostridium sp.,
Staphylococcus y Enterococcus.
Inactivo frente a bacilos Gram-,
Streptococcus y otros anaerobios.
Clostridium difficile
Nuevas alternativas de tratamiento FIDAXOMICINA (Dificid, Dificlir)
23/02/2012 61 DDG2012
23/02/2012 62 DDG2012
FIDAXOMICINA
23/02/2012 63 DDG2012
N Engl J Med 2011;364:422-31.
Indice de curación clínica no inferior a vancomicina
88,2% vs. 85,8% ITT
92,1% vs. 89,8% PP
Indice de recurrencia inferior SIGNIFICATIVAMENTE en fidaxomicina
15,4% vs. 25,3 ITT
13,31% vs. 24 PP p=0,004
23/02/2012 64 DDG2012
Fidaxomicina Vancomicina
Curación clínica (ITT) 87,7 86,8
Curación clínica con otros ab 90,2 73,3
Efectos adversos 7,6 6,5
23/02/2012 65 DDG2012
Efecto post-antibiótico de fidaxomicina
23/02/2012 DDG2012 66
Babakhani y cols.
AAC 2011
Meta-análisis de 11 ensayos que incluyen
1463 pacientes.
Estudio comparativo metronidazol,
vancomicina, fidaxomicina.
Ningún estudio demostró un diferencia
estadísticamente significativa en el índice
de cura.
El índice de recurrencia es menor en el
caso de fidaxomicina, comparado con
vancomicina. 23/02/2012 DDG2012 67
RIFAXIMINA / RIFALAZIL
Clostridium difficile
Derivados de rifamicina.
Mínimamente absorbidos.
Rifaximina actividad frente a Gram-
(aprobado para diarrea del viajero).
CMIs bajas frente al microorganismo
Escasos estudios con número bajo de
pacientes.
23/02/2012 DDG2012 68
NITAZOXANIDA
Clostridium difficile
Derivado tiazólido.
Amplio espectro antibacteriano, antiparasitario y
antiviral.
Inhibe el metabolismo anaeróbico.
Datos de curación similares a metronidazol y
vancomicina.
Alto coste
23/02/2012 DDG2012 69
RAMOPLANINA
Clostridium difficile
Derivado glicodepsipéptido.
Inhibe la transglicosilasa en la formación
del peptidoglicano.
Actividad frente a Gram positivos.
Oral, no absorbible.
No resistencias cruzadas con
vancomicina.
23/02/2012 DDG2012 70
Actividad in vitro de diferentes
antimicrobianos frente a C. difficile
23/02/2012 DDG2012 71
Koo y cols. Exper Opin Invest Drugs 2010
23/02/2012 DDG2012 72
Coste de diferentes antimicrobianos
en el tratamiento de C. difficile
Koo y cols. Exper Opin Invest Drugs 2010
Terapias en anaerobios
Conclusiones
Los antibacterianos clásicos siguen manteniendo
buena eficacia frente a los microorganismos
anaerobios.
Los estudios de sensibilidad en bacterias anaerobias
son necesarios en el tratamiento y la vigilancia de las
resistencias.
Los nuevos anaerobicidas surgen aprovechando los
efectos “colaterales” de otros fármacos.
La antibioterapia “a la carta” en este tipo de
infecciones es complicada debido a la gran variedad
de microorganismos en el lugar de la infección.
23/02/2012 DDG2012 73
23/02/2012 DDG2012 74
