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José Luis Rodríguez Peralto
HOSPITAL 12 DE OCTUBRE, MADRID
El proceloso mundo de las dianas, las plataformas
y otras especies, ¡Orden, por favor!
El proceloso mundo de las dianas, las plataformas y otras especies,
¡Orden, por favor!
Diana o la caja de los truenos
TRATAMIENTO
• Cirugía: excisión quirúrgica con márgenes
de seguridad.
• Disección ganglionar electiva
• Extirpación quirúrgica si metástasis
aisladas
• Radioterapia regional
• Inmunomoduladores farmacológicos
• Quimioterapia…
IFN a2b : en melanomas de riesgo intermedio (Breslow 1.5-4mm) o riesgo alto de recidiva sistémica (Breslow >4 mm y/o afectación linfática).
Eficacia limitada. 10-20% mejoría supervivencia libre de enfermedad, pero no disminuye mortalidad.
Quimioterapia: en estadios avanzados. Dacarbacina/Temozolomida.
Útil en menos del 20% de los pacientes. Respuestas transitorias.
IL-2: aprobado para el estadío IV.
Útil en un pequeño porcentaje de pacientes. Larga estancia hospitalaria. Toxicidad importante
Ningún tratamiento sistémico ha
demostrado prolongar significativamente
la supervivencia en melanomas
metastásicos…
...“En 30 años, no ha habido, hasta ahora,
ningún avance relevante que suponga una
nueva opción de tratamiento”…
Inhibidores de la Quinasa BRAF
mutada V600
Cellular
Proliferation
RTK
RAF
Vemurafenib
Dabrafenib ATP
ATP
ERK
MEK
BRAFV600mut
RAS
50%* of melanomas
Cellular
Survival *Total V600 mutation rate for BRIM-3 (cobas® 4800 BRAF V600 Mutation Test); 9.9% of the cobas-positive cases subjected
to retrospective Sanger sequencing had V600K mutations
Baseline, 3/15/2011 Cycle 4 Day 1, 6/8/2011
Tumor Response to BRAF inhibitor
McDermott U et al. N Engl J Med 2011;364:340-350.
Metabolic response to treatment with anti-BRAF
Anti-BRAF treatment:
Computer tomography revealed regression of lung, liver and bone metastases following 8 weeks Vemurafenib treatment (with each pair of
images shown for a different patient)
23
Inhibiton of V600 and the MAPK pathway in biopsies of Melanoma1,2
Baseline[2] Day 15
Ras GTP
pERK
Cyclin D
Ki67
Cyclin D
BRAFV600
MEK
ERK
P
P
Cell cycle
(Ki67)
Vemurafenib
Zelboraf
RTK
Y-P Y-P
GF
Solo aquellos pacientes con mutaciones en
exones 11 o 13 de cKit responden
Inhibición cKit: Imatinib
N Yamaguchi et al. Clin Exp Dermatol 2010
Mutación K642E cKit
Two Paradigms for Advancing the Therapy of
Metastatic Melanoma
Target host
Target
tumor
Immunotherapy Targeted
Therapy
Courtesy Dr. Ribas
Screening
Week 12 Initial increase in
total tumour burden (mWHO PD)
Week 16 Responding
Week 96 Durable & ongoing response
without signs of irAEs
Courtesy of K. Harmankaya, Vienna
Harmankaya K, et al. Presented at EADO 2009, Vienna, Austria
Evolution of Response: Patient Example
Alteraciones Genéticas en tumores melanocíticos benignos
Congénito
Nevus Azul Nevus Spitz Nevus Spitz
Nevus Commún Atípico Común
Halo nevus
BRAFV600E NRASQ61
HRASG12V
Courtesy Dr. Soengas
Biología Molecular del Melanoma
BRAF
BRAF
CyclinD1
KIT
cKIT
cKIT
GNAQ
Courtesy Dr. Soengas
Importancia de los biomarcadores en la
medicina personalizada
• Cambio del papel del patólogo
• Participación en equipos multidisciplinares:
– Her2 neu y cáncer de mama
– K-Ras y cáncer de colon
– EGFR y carcinoma pulmonar
– EML4-ALK y carcinoma de pulmón
– Braf y melanoma metastásico
Importancia de los biomarcadores en la
medicina personalizada
• Avance en el tratamiento y evolución de los
pacientes
• Conocimiento de genes iniciadores y de las
vías de desarrollo y recaida de los tumores
• Cambio del papel del patólogo y
participación en equipos multidisciplinares
Problemas en la determinación de
dianas terapeúticas
• Metodológicos
• Diseño
• Financiación: Industria farmacéutica vs.
Administración
Problemas en la determinación de
dianas terapeúticas
• Metodológicos
• Diseño
• Financiación Plataformas: Industria
farmacéutica vs. Administración
MELANOMA: INIBIDORES DE LA MUTACIÓN BRAFV600E
Cellular
Proliferation
RTK
RAF
VEMURAFENIB
ATP
ERK
MEK
BRAFV600mut
RAS
Cellular
Survival
cobas® Real-time PCR
June, 2011
50% Melanomas
• Resistencia y recidivas en la gran mayoría de los pacientes tratados
• ¿Heterogeneidad de la expresión de BRAF intra / inter-tumoral?
BRAFWT BRAFV600E
Dr. Santos Briz et al.
MELANOMA: INIBIDORES DE LA MUTACIÓN BRAFV600E
DISCUSIÓN
•Revision Literatura:
REFERENCE YEAR METHODS CONCLUSION
1 Lin et al. January 2011 single/cell mutation analysis, shifted
termination assay, subcloning Intra tumoral heterogeneity
2 Capper et al. May 2011 IHC VE1 and PCR/sequencing Intra tumoral homogeneity
3 Capper et al. October 2011 IHC VE1 and PCR/sequencing Intra and Inter tumoral homogeneity
4 Yancovitz et al. January 2012 MS-PCR, Conventional sequencing,
Laser capture microdissection/ SNaPshot technology
Intra and Inter tumoral heterogeneity
5 Colombino et al. June 2012 Automated DNA sequencing Inter tumoral heterogeneity
6 Willmot et al. September 2012 Sanger sequencing Intra tumoral homogeneity after
treatment with Vemurafenib
7 Long et al. January 2013 IHC VE1, PCR-HRM Sequencing Intra tumoral homogeneity
8 Willmot et al. February 2013 IHC VE1 Intra tumoral heterogeneity
9 Busam et al. March 2013 IHC VE1, Sequenom Mass ARRAY
system Intra tumoral heterogeneity
10 Kristensen et al. May 2013 Quatitative real time PCR,
Pyrosequencing Intra tumoral homogeneity (rare
subclones)
11 Boursault et al. August 2013 IHC VE1, Roche PCR Inter and Intra tumoral homogeneity
(4.5% discordant)
• TOTAL CASOS PAREADOS ANALIZADOS POR RT-qPCR: 108
• METASTASIS MULTIPLES (primario; meta piel; meta ganglio): 11
PRIMARIOS MUTADOS % WT % TOTAL
Hospital 12 Octubre 14 45,2 17 54,8 31
Hospital V. Macarena 14 45,2 17 54,8 31
Hospital Salamanca 27 58,7 19 41,3 46
TOTAL 55 50,9 53 49,1 108
RESULTADOS
RT-qPCR Cobas
PARES CONCORDANTES % DISCORDANTES % TOTAL
Hospital 12 Octubre 26 83,9 5 16,1 31
Hospital Macarena 26 83,9 5 16,1 31
Hospital Salamanca 38 82,6 8 17,4 46
TOTAL 90 83,3 18 16,7 108
PARES METAS MULTIPLES CONCORDANTES % DISCORDANTES % TOTAL
Hospital 12 Octubre 9 81,8 2 18,2 11
RT-qPCR Cobas
RESULTADOS
BRAFMUT
BRAFWT
Primarios: •BRAFWT: 8 casos Metástasis: •BRAFMUT: 4 ganglios 5 piel/subcutáneo
METASTASIS PRIMARIO
Primarios: •BRAFMUT: 10 casos Metástasis: •BRAFWT: 10 ganglios
CASOS DISCORDANTES:
RESULTADOS
RT- PCR Cobas (18/108)
BRAFMUT
BRAFWT
METASTASIS PRIMARIO
RESULTADOS
RT- PCR Cobas (18/108)
IHQ anti-BRAF
El análisis estadístico de los datos demuestra que la sensibilidad de la
inmunohistoquímica es del 100% y la especificidad del 97%.
METASTASIS PRIMARIO
RT- PCR Cobas (18/108) IHQ anti-BRAF (1/18)
METASTASIS PRIMARIO
BRAFMUT
BRAFWT
RESULTADOS
Paciente con dos melanomas primarios diagnosticados a la vez
RESULTADOS
MELANOMA PRIMÁRIO METÁSTASIS
IHQ anti-BRAFV600E
IHQ anti-BRAFV600E
IHQ anti-BRAFV600E
IHQ anti-BRAFV600E
IHQ anti-BRAFV600E
IHQ anti-BRAFV600E
PO
SIT
IVO
INTE
NSO
P
OSI
TIV
O D
ÉBIL
N
EGA
TIV
O
BRAFMUT
BRAFWT
METASTASIS PRIMARIO
RESULTADOS
RT- PCR Cobas (18/108)
SEC SANGER
METASTASIS PRIMARIO
RT- PCR Cobas
METASTASIS PRIMARIO
IHQ anti-BRAF
RESULTADOS
V600K V600K V600K V600K
RESULTADOS SEC:
V600K V600K V600K V600K V600K V600K
V600K V600K V600K V600K
RESULTADOS
PARES CONCORDANTES % DISCORDANTES % TOTAL
Hospital 12 Octubre 26 83,9 5 16,1 31
Hospital Macarena 26 83,9 5 16,1 31
Hospital Salamanca 38 82,6 8 17,4 46
TOTAL 90 83,3 18 16,7 108
RT-qPCR Cobas
PARES CONCORDANTES % DISCORDANTES % TOTAL
Hospital 12 Octubre 31 100 0 0 31
Hospital Macarena 31 100 0 0 31
Hospital Salamanca 45 97,8 1 2,2 46
TOTAL 107 99,1 1 0,9 108
RT-qPCR Cobas → IHQ
CONCLUSIONES
• No hay heterogeneidad Intra- o Inter-
tumoral de la mutación BRAFV600E
• La inmunohistoquimica es un método
sensible y especifico para la identificación
de BRAFV600E, sin embargo, los casos
negativos deberían ser analizados por Cobas
o secuenciados (V600K)
• Los métodos de Cobas y SANGER pueden
generar falsos negativos, principalmente en
muestras con baja celularidad tumoral
IHQ
Mutado Nativo
RT-PCR
Mutado Nativo
SEC
Tratamiento
Tratamiento
50%
Primary melanoma Metastatic melanoma
BRAFV600 detection in paired samples:
Concordance in BRAF V600E status over time in malignant melanoma
and corresponding metastases . Nielsen LB et als.
Coclusion:
Problemas en la determinación de
dianas terapeúticas
• Metodológicos
• Diseño
• Financiación Plataformas: Industria
farmacéutica vs. Administración
Tratamientos con inmunoterapia
Detección dianas terapeúticas
• Diana Biomarcador Selección
Pacientes
• Aumento de expresión de PDL-1 IHQ predice mejor respuesta al tratamiento
• Respuesta en biomarcador negativo
• PDL-1 subóptimo
• 5 fármacos distintos, 5 anticuerpos IHQ
• Estudios de equivalencia predictiva.
PD-L1
Problemas en la determinación de
dianas terapeúticas
• Metodológicos
• Diseño
• Financiación Plataformas: Industria
farmacéutica vs. Administración
Papel del Patólogo:
Puntos clave • Manejo y optimización de la muestra
• Establecer el diagnóstico y pronóstico (TNM)
• Determinar posibles dianas terapeúticas
– EGFR
– ALK
– ROS-1
– PDL-1
– Otros…
Plataforma de Biomarcadores en Cáncer SEAP-SEOM 48
Plataforma de Biomarcadores en Cáncer SEAP-SEOM
La Plataforma de Biomarcadores en Cáncer es una iniciativa conjunta de las sociedades profesionales SEAP-IAP y SEOM que nace con la vocación de ser un proyecto inclusivo.
49
2.1. La Plataforma de Biomarcadores SEAP-SEOM. Descripción
Base de datos de
biomarcadores
Centros clientes
Centros que realizan análisis de
marcadores in-house
Centros prestadores de servicios de
análisis de biomarcadores
Aspira a la participación de todos
aquellos centros asistenciales
interesados en colaborar en él, con
el fin último de promover y facilitar
la aplicación de las técnicas de
análisis de biomarcadores en
indicaciones terapéuticas en
cáncer.
Para ello es imprescindible
disponer de una herramienta que
permita la inclusión de la
información derivada de la
aplicación de estas técnicas.
OBJETIVOS PBC SEAP-SEOM Corto plazo:
Optimizar el diagnóstico y la terapia, gestionar mejor los recursos actuales, y
Crear una red de centros de diagnóstico molecular de calidad reconocida, supervisados y acreditados
Atender nuevos marcadores
Medio plazo:
Análisis de resultados en la base de datos común
Desarrollo de plataforma de genómica diagnóstica (NGS)
Largo plazo:
España en la vanguardia de la medicina personalizada en cáncer
Medicina de vanguardia + Investigación clínica de excelencia
Plataforma de Biomarcadores en Cáncer SEAP-SEOM 51
Las sociedades SEAP-SEOM constituyeron el Grupo de Trabajo en Biomarcadores, con el fin de explorar iniciativas conjuntas para el desarrollo del análisis de biomarcadores en cáncer.
SEOM
Dra. P
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arrido
Dr. Lu
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Dr. Fern
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Dr. M
Martin
Dr. J A
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Dr. Javier
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ente
Dr. JM
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Dra. E Felip
SEAP
Dr. Jo
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Calvo
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Dr. Ed
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Salido
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Dr. Javier G
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Dr. San
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Dr. Fed
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do
1. Contexto y antecedentes
Plataforma de Biomarcadores en Cáncer SEAP-SEOM
CENTROS INICIALMENTE RECONOCIDOS
Abierto un periodo de alegaciones hasta el 30 de
septiembre
Plataforma de Biomarcadores en Cáncer SEAP-SEOM
La Plataforma desarrollará una base de datos única, accesible a todos los centros de la red mediante un portal informático on-line.
53
Centros clientes
Centros que realizan análisis de marcadores
in-house.
Datos clínicos
Resultados de análisis
Centros prestadores de servicios de análisis de
biomarcadores
Datos generales + datos específicos por patología
(en definición)
Explotación de datos
EGFR KRAS NRAS BRAF Reord. de
ALK
Calidad Seguridad Privacidad
ASPECTOS ETICOS Y LEGALES
Plataforma de Biomarcadores en Cáncer SEAP-SEOM 54
Patronato
Comisión Ejecutiva
Comisión de Investigación y Calidad
Unidad Técnica
Destinatarios de servicios
Internos Externos
Centros asistenciales
Centros de investigación
Farma
Administración
Proveedores de bienes y servicios
Fundación para el Desarrollo de la Plataforma de
Biomarcadores SEAP-SEOM
CRO/mensajería
Empresas de diagnóstico (kits)
Plataforma web
Estructura organizativa tentativa de la Plataforma de Biomarcadores SEAP-SEOM
Full genome: 3.200 MB
Full exome: 30 MB
1%
Targeted exome (metastatic melanoma, 220 genes): 300 Kb
1%
Single gen (RAS): 500- 6000 pb
1%
Single base change (BRAF V600E): 30-100 pb
1%
Cancer diagnosis: rich in opportunities for a better cancer understanding and more precise treatment
Plataforma de Biomarcadores en Cáncer SEAP-SEOM 56
Próximos pasos previstos
Formalización de acuerdo con el
Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e
Igualdad
Constitución y puesta en marcha del ente
gestor
Acuerdos de colaboración con
industria farmacéutica
Acuerdos de colaboración SNS
CONCLUSIONES
Ningún tumor debería ser tratado sin determinar previamente el estado de sus dianas terapéuticas Es imprescindible centralizar en laboratorios certificados y acreditados la determinación de las dianas terapéuticas Las plataformas y determinaciones moleculares deberían estar financiadas y controladas por el Sistema Nacional de Salud Deberían introducirse las técnicas de NGS en la determinación de las dianas terapéuticas
Imatinib
(STI-571, Gleevec ®)
Inhibición cKit
4 semanas
Hodi et al. JCO, 2008
2 Primary melanomas
BRAF analysis: Wild type
BRAF analysis: Mutated
BRAF analysis: Wild type
BRAF analysis: False Wild type
BRAF analysis: Mutated
BRAF analysis: False Wild type
BRAF analysis: Mutated
Metastasis
Primary melanoma
Metastasis
Hypothesis:
J. Invest. Dermatol 2015 Dec
Riveiro-Falkenbach et al. (review in preparation)
CLONES DE ANTICUERPOS PARA PD-L1
Plataforma de Biomarcadores en Cáncer SEAP-SEOM Slide 65
Etapa Responsable Tareas Formulario Mails Informes
1. Solicitud Oncólogo/Patólogo
1. Informar al paciente y solicitar
consentimiento informado
2. Cumplimentar datos del paciente
3. Cumplimentar doctor adicional
para recibir informe resultados
1. Solicitud con datos
paciente
Confirmación: Solicitante
Directo: Patólogo
Aviso a: CRO
1. Informe de Solicitud
2. Muestra Patólogo
1. Cumplimenta datos de muestra
2. Información del Centro de
Referencia
3. Preparación de la muestra para
entregar a la mensajería
2. Datos muestraConfirmación: Patólogo
Directo: CRO
2.1. Informe de Datos de
Muestra
2.2. Etiqueta de
Identificación de Muestra
3. Notificación CRO
1. Confirmar fecha y hora de recogida
con patólogo y mensajería
2. Confirmar persona de contacto y
entrega con Centro de Referencia
3.1. Notificación Envío
3.2. Trazabilidad Envío
3.1. Confirmación: CRO
Directo: Mensajería
Resumen nocturno: CR
3.2. Confirmación: CRO
3.1. Informe de
Notificiación de Envío
3.2. Informe de
Trazabilidad de Envío
4. LaboratorioEquipo Anatomía
Patológica
1. Recepcionar la muestra y ver que
está en buen estado
2. Análisis e informe de resultados
4.1. Recepción
4.2. Informe de resultados
4.1. Aviso: H. Solicitante/CRO
4.2. Directo: H. Solicitante
(oncólogo y patólogo)/CRO
4.1. Informe de Recepción
de muestra
4.2. Informe de Resultados
4.3 Etiqueta de Devolución
de muestra
5. Devolución CRO
1. Avisar al Centro de Referencia de
recogida de muestras
2. Devolver las muestras a los
Hospitales Solicitantes
5.1. Notificación Devolución
5.2. Trazabilidad Devolución
5.1. Confirmación: CR/CRO
Directo: Mensajería
5.2. Confirmación: CRO
Directo: H.Solicitante (patólogo)
5.1. Informe de
Notificación de Devolución
5.2. Informe de Devolución
por Hospitales
5.2. Informe de
Trazabilidad de Devolución
Funcionamiento de la plataforma
BRAFMUT
BRAFWT
METASTASIS PRIMARIO
RESULTADOS
RT- PCR Cobas (18/108)
IHQ anti-BRAF
Plataforma de Biomarcadores en Cáncer SEAP-SEOM
Criterios establecidos por el Grupo de Trabajo para la realización de servicios de análisis de biomarcadores de indicación terapéutica a terceros en el marco de la Plataforma
67
Cumplir al menos 3 de las siguientes 4 condiciones
Haber realizado más de 120 determinaciones de BRAF
en los últimos 5 años
Haber realizado más de 240 determinaciones de EGFR
en los últimos 5 años
Haber realizado más de 350 determinaciones de KRAS
en los últimos 5 años
Haber realizado más de 80 determinaciones de ALK en
los últimos 5 años
Haber participado de forma activa en algún sistema de intercomparación
(SEAP, EMQN,..) con un resultado satisfactorio, o haber estado acreditado o
certificado.
Ser un Centro Asistencial Público o Privado
Centro interesado en participar bajo esta modalidad
CRITERIOS DE EVALUACIÓN
RESULTADOS
• IHQ anti-BRAFV600E: expresión homogénea
ROS-1 PDL-1
Plataforma de Biomarcadores en Cáncer SEAP-SEOM 70
Logística (plataforma web, CRO, mensajería)
Reactivos
Compensación a centros
Otros costes estructurales
€
€
€
€
Presupuesto anual de gasto 2015 estimado por patologías
Pulmón
Colorectal
Melanoma
€
€
€
Elaboración presupuesto anual de gasto 2015
- Anti B-RAF PLX4032
- Anti CTLA-4 Ipilimumab
Vemurafenib
Dabrafenib
T cell
TCR CTLA-4
APC
MHC B7
T-cell
inhibition
T cell
TCR
CTLA-4
APC
MHC B7
T-cell
activation
T cell
TCR
CTLA-4
APC
MHC B7
T-cell
potentiation
IPILIMUMAB
blocks
CTLA-4
CD28 CD28
Anti-CTLA-4 (Ipilimumab) Mechanism of Action
Fong L, Small EJ. J Clin Oncol 2008;26:5275–5283 CTLA-4 = cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen-4
