Z-Plastia en el manejo de los síndromesde compresión de los ligamentos del Carpo

Resumen

Se presenta una nueva técnica quirúrgica para elmanejo de los síndromes compresivos de los liga-mentos del carpo, por medio de la cual se buscaampliar el área seccional del túnel carpiano y de losseis túneles del retináculo extensor, manejando elligamento que se encuentra conformando el techode cada uno de dichos túneles, por medio de dosincisiones de relajación, que permiten modificar lageometría del mismo. Se presenta el desarrollooriginal de la técnica, realizada por los autores ene~tudios previos de composición, estructura, pro-pIedades físicas y biomecánicas del primer túneldorsa~ d~l carpo (1) . Esto permitió tener un mejorconOCImIentodel tejido ligamentario y su compor-tamiento, permitiendo conservar la función de po-lea de cada uno de estos túneles, facilitándose larealización de procedimientos accesorios, como sonla sección del tabique o séptum intertendinoso, enel caso del primer túnel dorsal, y la sinovectomía,cuando éstos son necesarios. De esta manera selogra un tratamiento más anatómico y fisiológicopara este tipo de patología.

Se presenta además la experiencia con 73 pacien-tes intervenidos quirúrgicamente con la técnicadescrita, y los resultados de su seguimiento.

Palabras Claves

Relajación en Z ligamentos del carpo. Z-plastia.Enfermedad de De Quervain. Síndrome túnel delcarpo. Tenosinovitis.

Sennc!o Integrar/o de Cirugía Plástl('u, ColegIO Atu\'u!' de NucstraS'cFlOra del Rosario, Chllt'crsidad AIllrlar 1VW'UU (;n!!/(~d(1. /lospital deSan -los 1:.'.

Tru{w./o presentar/o ante la AC(Tdemru Nacumu{ dE"Afer/iunaAgosto de 199.;

Jorge Ernesto Cantini A., MoD.*Julio César Bermúdez P, MoDo*Javier Enrique Cantini So, Ingo*

Introducción

Los síndromes de compresión a nivel de los liga-mentos del carpo son aquellos que comprenden elsíndrome del túnel carpiano, la enfermedad de DeQuervain y los procesos de compresión a nivel delos cinco túneles restantes del retináculo extensor.Estas entidades se pueden definir como unapatalogía inflamatoria producida por trauma, le-siones que ocupan espacio dentro de cada uno delos túneles, pero especialmente por los cuadros detenosinovitis, que se caracterizan por inflamaciónlocal de la membrana sinovial, la cual afecta cadauno de los grupos tendinosos que se encuentran endicho túnel; y en el caso del túnel carpiano compro-metiendo además el nervio mediano, lo que produ-ce además una patología nerviosa por compresión.Esto lleva a la pérdida de fuerza y dishabilidad enlos movimientos que cada uno de estos gruposrealiza sobre las diferentes articulaciones digitales.El tratamiento en la mayoría de las ocasiones esquirúrgico, buscando hacer una liberación porcorte del ligamento que cubre el túnel afectado, loque conduce al daño del sistema de polea, porruptura de dicho ligamento, llevando a unasubluxación de los tendones, con inclusión de losmismos dentro del proceso de cicatrización. Estoproduce un nuevo tipo de dolor, de origen iatro-génico, y en ocasiones pérdida de fuerza por elcambio de la dirección del vector de acción sobre laarticulación, al dañarse dicho sistema de polea(1,2,3 J.

El objetivo del presente trabajo es mostrar eldesarrollo de una nueva técnica, que aplicada altratamiento quirúrgico de este tipo de síndromes,permite ampliar la sección transversal del túnelque cierra el ligamento sobre el cual se realizafacili tanda la decompresión de las estructura~afectadas, conservándose la función de polea quecumple el ligamento

31

La idea se desarrolló con un trabajo de los autores,sobre el manejo quirúrgico de la enfermedad de DeQuervain, buscando ampliar el primer túnel dorsaldel carpo por medio del manejo del ligamento quese encuentra conformando el techo del mismo, sinseccionarlo en forma completa, diseñando incisio-nes de relajación sobre el tejido ligamentario; basa-dos en estudios previos de composición, estructura,propiedades físicas y biomecánicas del mismo; quedieron un mejor conocimiento del tejido liga-mentario y su comportamiento; lo que permitióconservar la función de polea del mismo, evitandola subluxación de los tendones del Extensor pollicisbrevis y del Abductor pollicis longus. Esto ademáspermitió la realización de procedimientos acceso-rios como fueron el retiro del séptum o tabiqueinter-tendinoso y la sinovectomía, cuando fueronnecesarios. De esta manera se logró un tratamien-to más anatómico y fisiológico para este tipo depatología (1,4,5,6,7).

Materiales y MétodosPara diseñar incisiones de relajación sobre untejido ligamentario, como es el caso del ligamentoque cubre el primer túnel dorsal del carpo, y lograraumentar el espacio, es necesario conocer primerosu composición, su estructura y su comportamien-to de acuerdo con un modelo simulado, realizadocon base en el estudio de sus propiedades físicas ybiomecánicas obtenidas por medio de pruebas detensión, las cuales dan curvas de esfuerzo de for-mación, de las que se extrae la información sobre eltipo de material estudiado (8).

Para hacer la investigación se realizaron los SI-

guientes estudios:

1. Observación in situ, en cadáveres frescos, de ladirección y fijación del ligamento para confor-mar una polea. Observación in situ, en pacien-tes sometidos a tratamiento quirúrgico, deldesplazamiento de los tendones y la compresión,dentro del túnel, de acuerdo con las diferentesposiciones del pulgar y de la muñeca.

2. Toma de muestras, en cadáver fresco, de todo elligamento, para estudios histoquímicos de com-posición y estructura.

3. 'Ibma de muestras en cadáveres frescos, de todoel ligamento, para realizar pruebas de tensiónen una máquina de tensión de tasa de movimien-to constante. Inicialmente se realizaron estudioscualitativos con cuatro muestras, para conocer

32

el comportamiento de este tejido ligamentario,de acuerdo con las curvas esfuerzo- deformaciónobtenidas, debido a que no existen este tipo decurvas descritas para los ligamentos humanos.Se encontró que el comportamiento de este liga-mento, sometido a tensión, es muy similar alexhibido por los plásticos rígidos (Figura 1);porlo tanto se decidió utilizar para el estudio lasnormas existentes para plásticos, aplicando eneste caso específico la norma americana ASTMD-638M, para el estudio de las propiedades me-cánicas de este tipo de ligamento (8,9,10).

4. Realización de un modelo matemático, basadoen los resultados histoquímicos y de aplicaciónde la norma anterior, con base al cual se deter-minará la geometría de las incisiones a realizarsobre el ligamento, para obtener la mayor efec-tividad en maximización del volumen del áreatransversal del primer túnel dorsal del carpo.

En el desarrollo del trabajo se realizaron diseccionesen catorce cadáveres frescos, en fomma bilateral,observando la conformación del primer compar-timento dorsal del carpo, el cual tiene un compo-nente óseo, sobre la apófisis estiloides del radio, yun componente ligamentario, que cierra dicho com-partimiento a manera de túnel, conformando unapolea, que cambia el vector de dirección de lostendones de Extensor pollicis longus y el Abductorpollicis brevis. Como la parte ósea, para efectos denuestro trabajo, es inmodificable, el estudio secentró sobre la parte ligamentaria, observando elsistema de anclaje a lado y lado del radio, por mediode prolongaciones transversas que van al periostio.Se tomaron después los ligamentos en forma com-pleta, obteniéndose 24 muestras, para los estudioshistoquímicos de conformación y estructura y paralas pruebas de tensión.

En los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgi-co, treinta en total, se observó in situ el comporta-miento y excursión de los tendones en el EPB y delAPL, y las deformaciones posibles de los ligamen-tos en flexión y extensión del pulgar con desviacióncubital.

Para los estudios histoquímicos se procesaronmuestras completas del ligamento fijadas conformoly montadas en parafina, con el fin de conocer ladirección de las fibras y el componente o los compo-nentes de las mismas, realizando coloraciones deHematoxilina Eosina, para estudio general; Elás-tica Verhof, para el estudio de fibras elásticas y

Un problema real:

~~~voNemtltl.PLLTS

®

Albendazol-400 mgItalmex

Antihelmíntico de Primera Elección

1 tableta 400 mgDOSIS UNICA

Suspensión 1OmI-400 mgDOSISUNICA

OMPOSICION: Nematil-Plus Tabletas. Cada tableta contiene: Albendazol. .... AOO mg. Nematil-Plus Suspensión. Los 10 mi contienen:Ibendazol.. ... AOO mg. Contraindicaciones: no debe administrarse durante el embarazo, ni a pacientes con posibilidad de embarazo, pues ellbendazol es teratógeno y embriotóxico en animales. El Albendazol no ha sido evaluado en niños menores de 2 años. Efectos secundarios::asionalmente trastornos gastrointestinales y cefalea. PRESENTACIONES Y REGISTRO SANITARIO: Nematil-Plus Tabletas, caja x 1 tableta.egoSan. Provisional Expediente No. 053379 Minsalud. Nematil-Plus Suspensión, frasco x 10 mI. Reg. San. Provisional Expediente No. 053322insalud. BIBUOGRAFIA: - Coulaud J.P., Rossignol J.F. Albendazole: nuevo antihelmíntico de una sola dosis: Acta Tropica 41: 87-90,1984.:--IahmiasJ., Kennet R., Goldsmith R., Greenberg Z. Evaluation of albendazole, pyrantel, bephenium, pyrantel-praziquantel and pyrantel-bephenium,rsingle-dose mass treatment of necatoriasis. Annals of Tropical Medicine aOOParasitology 83: 625-629, 1989. - Stephenson L.S., Latham M.C.,inoti S.N., Kurz K.M., Brigham H., Improvements in physical fitness of kenyan schoolboys infected with hookworm, Tríchuris tríchiura and Ascarismbricoides following a single dose of albendazole. T ransaetions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 84, 277-282, 1990.

"La erradicación delHelicobacter pylori"

Determina la curación de laPatología Gastroduodenal

COMPOSICION: Tabilla: cada tableta contiene: Slbcitrato de Bismuto Coloidal equivalente a '20 mg de Oxido de Bismuto. Suspensión: cada cucharada ('5 mi) contiene:Subcilrato de Bismuto Coloidal equivalente a '20 mg de Oxido de Bismuto. Presentación y Registro Sanitario: TabletlS: caja x 20 tabletas. Reg. San. M-O' 2689 Minsalud.Suspensi6n: frasco x 240 mi. Reg. San. M-o,2690 Minsalud. Contraindicaciones: erTilarazo e insuficiencia renal severa. Precauciones: el tratamiento no debe prolongarsemás de 8 semanas y si es necesario repetirlo, debe hacerse una pausa de 8 semanas. Se requiere control médico. Efectos secundarios: las materias fecales se vuelven decolor negro, por la presencia del Sunuro de Bismuto, lo cual debe advertirse a los pacientes, no danclo reacciones positivas para la prueba de sangre oculta. Bibliogralla:-Benet LZ. Salety and Pharrnacokinetics: Colloidal Bismuth Subcitrate Scand. J. Gastroenterol , 991, 26 (SLW 185), 29-35. -Gorbach SL: Bismuth Therapy on GastrointestinalDiseases. Gastroenlerology 1990. 99, 863-875. -Ramlrez Ramos A. Helicobacter pylori y patologla gastroduodenal. Rev. Col. Gastroent '99' VI (4): 303-308.

ITALMEXPRODUCTOSC1ENTlACOS

Tabletas

Do:c---400

amplia experiencia comprobada enmás de 120 países

Suspensión

Dar;-Pediátrico

COMPOSlCION:TlbletlS: cada tableta recubierta contiene: lbl4lrofeno 400 mg. Suspensi6n Pedlatricl: cada 5 mi de la suspensi6n contiene: lbl4lrofeno 100 mg.Pr_nllCion •• y Registro Slnitlrlo: Tablltas 1400 mg: caja x 10 tabletas. Caja 20 sobres x 2 tabletas. Reg. san. M-012439 Minsalud. Suspensi6n Pldlatrlca: frasco x 120 mI.Reg. San. M-012902 Minsalud. Contraindicaciones: hipersensDilidad allbl4lrofeno, a los salicilatos y a otros ant¡inflamatorios no esteroidales. Precauciones: adminlstrese conprecaución a pacientes con asma, broncoespasmo, desórdenes de-la coagulación, ulcera péptica, o que estén en tratamiento con anticoagulantes como la war!arina Efectosindeseables: puede desencadenar náusea, vómito, erl4)Ciones cutáneas o sangrado digestivo. BlbUografla: -Crome P et al : Single and muttiple dose pharmacokinetics 01 Dl4lrofeneffervescent granules or tablets in elderfy volunteers. Drug Invest 1990: 2: 61.-Dionne et al:Sl4lression of postoperative pain by preoperative administration of Ibl4lrolen in comparison 10placebo, acetaminophen and acetaminophen plus codeine. J Clin PharmacoI1983; 23: 37. ·Kotob A: A comparativa study of two dosage Ievels of Duprolen syrup in children withpyrexia. J.111l Med Red 1985, 13: 122.

ITALMEX

PRODUCTOSClENTlRCOS

Tricrómico para el estudio de colágeno y fibrasmusculares. Se realizaron cortes en sentidolongitudinal y vertical al ligamento, para determi-nar la dirección de las fibras.

Para las pruebas de tensión, se tomaron 14 liga-mentos, los cuales se dividieron en dos grupos de asiete ligamentos cada uno, para realizar pruebasen sentido longitudinal y en sentido transversal.Se utilizaron los siguientes elementos:

A. Micrómetro (Vernier), electrónico (SPI-PAV) deOa 150 mm. con precisión de 0.01 mm.

B. Máquina de tensión de tasa de movimiento cons-tante (Lloyd DVM3 T 5.100), con capacidadmáxima de 50 Newtons.

C. Graficador (Lloyd PL3 xy/t) , que grafica cargacontra extensión.

Las mediciones se realizaron de acuerdo al proce-dimiento estipulado en la norma técnica america-na ASTM D-638M, para plásticos (8): Se midieronel ancho y el espesor de cada muestra plana, con elmicrómetro, en varios puntos de la sección másangosta, tomándose en cuenta el mínimo valor delárea seccional así determinada. Se colocó luego lamuestra en mordazas, las de la máquina de prueba,teniendo cuidado de alinear el eje longitudinal dela misma con el eje longitudinal de las mordazas.Una vez logrado el montaje sin tensión, se midió ladistancia entre los bordes de las mordazas. Se.fijóla velocidad de prueba, en la máquina, en 100 mm/min., para cada muestra, graficándose la curvacarga-extensión en cada caso. La máquina realizauna tracción a la velocidad constante anterior-mente fijada, hasta obtener la ruptura de la mues-tra, dando una lectura en Newtons de la carga(fuerza), máxima aplicada para romper dicha mues-tra. Se procesaron de acuerdo con la norma cincomuestras de cada grupo, es decir, se realizaroncinco pruebas en sentido longitudinal y cinco prue-bas en sentido transverso del ligamento (8). Conbase en los datos obtenidos se realizaran los si-guientes cálculos:

1. Esfuerzo de tensión: Es la carga tensil por uni-dad de área soportada por la mínima seccióntransversal original, la cual se expresa en fuer-za/unidad de área:

a = F/A

2. Elongación: Es el incremento en longitud pro-ducido en la muestra por una carga de tensión;

la cual se expresa en unidades de longitud: mm.Este valor lo da la máquina.

3. Deformación: Es la relación entre la elongacióny la longitud total de la muestra, que es, el cam-bio en longitud por unidad original de longitud.Se expresa en mm/mm, siendo una razónadimensional.

4. Módulo de elasticidad: Es la relación entre elesfuerzo y la deformación, en la sección de lagráfica donde estas dos son proporcionales. Paramateriales rígidos puede considerarse que el es-fuerzo y la deformación son proporcionales pordebajo del 70% del punto de ruptura). Se expre-sa en fuerza por unidad de área (Pascales). Seconoce también como módulo elástico o módulode Young.

5. Límite elástico: Es el mayor esfuerzo al cual elmaterial es capaz de resistir sin presentar de-formación permanente al retirársele la carga.Por debajo de este punto el esfuerzo y la defor-mación son proporcionales, y el material se com-porta comoun resorte. Corresponde en la gráficaa la sección recta. (Figura 1). Este punto es fá-cilmente distinguible en los materiales elásti-cos. En los materiales rígidos, este punto estámuy cercano al esfuerzo de ruptura del mate-rial y puede considerarse que en el material rí-gido no existe dicho punto.

El modelo matemático, se trabajó con base ensimulaciones con modelos de material rígidoindeformable (pape1), realizando cortes de diferen-te geometría, buscando conocer el mecanismo derotación de los colgajos del ligamento, para obtenerla ampliación del túnel, y una vez establecido elmecanismo de operación, se procedió a plantear laecuación matemática que gobierna la dinámica delmismo, agregándole los términos que describen ladeformación del ligamento sometido a esfuerzo, deacuerdo con los resultados obtenidos de las curvascarga-extensión (pruebas realizadas con la máqui-na de tasa de movimiento constante). Obtenida laecuación final, se procedió a diseñar un programapara computador que mostrará gráficamente losresultados de esta ecuación al variar los parámetrosgeométricos de las incisiones, buscando optimizarel procedimiento quirúrgico, para lograr la mejoramplitud del primer túnel dorsal del carpo, con larotación de los colgajos del ligamento, conserván-dose su función como polea. Para realizar esto, seutilizaron los siguientes elementos:

33

ESFUERZO

Plásticoflexible

Elastómero

DEFORMACIONA

ESFUERZO

DEFORMACIONB

Figura 1. A. Curvas de las gráficas EsfuerzoiDefol"l11aclón pCll'a plilstlcossegún la ASTM (8). B. Curva obtenida con la reali zación de las primerascuatro pruebas del ligamento para conocer su comportamiento Nótese susimilitud con la curva para plásticos rígIdos

A. Lenguaje de programación Basic para compu-tador.

B. Computador DTK 386/SX20. lMegabite de me-moria RAM, monitor super VGA a color.

Resultados1. En el estudio en cadáveres frescos se observó

que el primer túnel dorsal del carpo se comportacomo una verdadera polea, al servir de disposi-tivo que cambia la dirección del vector de fuerzade los tendones del EPB y del APL, evitando unacuerda de arco a este nivel y facilitando losmovimientos de extensión y abducción del dedo

34

pulgar, lo que está de acuerdo con la definiciónanatómica de polea dada por Schneidery Hunter(2), de que no se trata de una rueda con movi-miento libre, sino de una estructura fibrosa oligamento, que mantiene los tendones contrauna estructura ósea, proveyendo un mecanismode palanca para obtener la completa movilidaddel dedo, actuando comouna estructura de guía.El ligamento se encuentra actuando comocierredel anillo del primer túnel dorsal del carpoconformando en conjunto una polea, el cualtiene dos componentes: Uno óseo, a nivel de laapófisis estiloides del radio y uno ligamentario,conformado por el ligamento que cierra dichotúnel, el cual es el único componente de los dos,que se puede modificar quirúrgica mente paraobtener una ampliación del anillo.

Las observaciones in situ, en pacientes someti-dos a tratamiento quirúrgico, demostraron unmayor desplazamiento del tendón del Extensorpollicis brevis, de hasta 2 a 3 cm más que eltendón del Abductor pollicis longus, con unmecanismo de compresión y choque de los ten-dones contra el ligamento, cuando se coloca elpulgar en aducción con flexión de las articu-laciones metacarpofalángica e interfalángica yse llevaba la muñeca a desviación cubital, lo queno sucedía con las otras posiciones del pulgar.Esto explica el dolor que aparece cuando serealiza la maniobra de Finkelstein, colocando eldedo pulgar en flexión llevando la mano endesviación cubital.

2. Los cortes histológicos, en sentido longitudinaly vertical, para determinar la dirección de lasfibras en el ligamento, mostraron fibras en unasola dirección paralelas al eje longitudinal delmismo, sin ningún componente vertical.

Los estudios histoquímicos con HematoxilinaEosina, coloración elástica Verhof y tricrómico,mostraron una composición del tejido constitui-da únicamente de colágeno, sin presencia defibras elásticas o musculares.

3. Los resultados de las pruebas carga extensión,realizadas con la máquina de tensión de tasa demovimiento constante, así como los cálculosdefinidos y obtenidos de los datos de dichaspruebas, con la desviación estándar de los mis-mos, se muestran en la Tabla No. 1.

De estos resultados se deduce una anisotropiadel ligamento, ya que sus propiedades mecáni-

TABLA 1Resultados de los cálculos de las pruebas biomecánicas

Sentido longitudinal

FBFUERZOÁREA CARGA LONGITUD ELONGACIÓN DE TENSIÓN DEFORMACiÓN

mm2 Nw mm mm MPa mm/mm

0.840 8.30 7.46 2.85 9.88 0.3821105 1184 4.96 1.76 11.28 0.3540.627 3.93 6.95 4.09 6.27 0.5880.300 329 6.42 2.52 10.!)6 0.3931.801 20.70 5.22 201 11.45 0.386

ESFUERZO DE TENSIÓN. 9.968 MPaDESVIACIONESTÁNDAR 21155

VARIABILIDAD 2162',

DEFORMACIÓN 0.421 mm/mmDESVIACIÓN ESTÁNDAR 0.095

VARIABILIDAD 4207'.,

Sentido transversal

ESFUERZOÁREA CARGA LONGITUD ELOGACIÓN DETENSIÓN m;FORMACIÓN

mm2 Nw mm mm MPa mm/mm

0.173 4.95 3.12 1.52 1001 01410.379 3.43 5.59 5.00 901 0.8910.602 3.63 7.35 5.21 6.03 0.7080.513 181 6.02 6.67 911 U082.072 20.00 8.98 3.81 9.65 0.966

ESFUERZO DE TENSIÓN. 8.840 MPaDESVIACION ESTÁNDAR 1612",

VARIABILIDAD 182:3';

DEFORMACIÓN. 0824 mm/mmDESVIACIÓN ESTÁNDAR 0256

VARIABILIDAD 3115';;

cas no son las mismas en sentido transversalque en sentido longitudinal, lo que se confirmócon los estudios de histopatología, es por estoque al efectuar una prueba en sentido longi-tudinal (fuerza aplicada en el mismo sentido delas fibras) se nota una mayor resistencia mecá-nica a la tracción, pero una menor elongación(estructura más rígida), en cambio, en sentidotransversal se nota una mayor elongación, sindejar de ser rígido, presenta una mayor defor-mación, al igual que una menor resistenciamecánica, (Tabla 1).

Con base en los datos obtenidos se realizaron lossiguientes cálculos:

A. Módulo de Young (E)

Sentido longitudinal:

E = 23.677 MPa

Esfuerzo máximo (70%) = 6.978 MPa

Deformación máxima (70%) = 0.295 mm/mm

Sentido longitudinal:

E= 10.728 MPa

Esfuerzo máximo (70%) = 6.188 MPa

Deformación máxima (70%) = 0.700 mm/mm

En la figura 2 se muestran gráficamente losresultados de la Tabla No. 1, indicando los resul-tados arriba calculados.

oMpa

2

(1 máxino : 9.968 h4pa Ioojjludlnel

(1 m8xino: 8.640 h4pa Irlll'lSvers81

B mmllnm

1. Curva de la prueba en sentido longitudinal2. Curva de la prueba en sentido transversal

Figura 2. Gráflco que muestra los resultados de la Tabla l.

4. El modelo matemático que se utilizó, se basó enlas observaciones sobre modelos en materialrígido realizados en papel, que mostraron unarotación de la porción central hacia arriba condesplazamiento de las dos porciones laterales,al hacer dos incisiones oblicuas sobre los extre-mos del modelo, fijos los bordes del mismo concinta pegante a una superficie plana y luegodeslizando una varilla por debajo del papel ylevantándola, lo que lleva a un aumento delespacio por debajo del papel. Es así como sesimuló el movimiento del ligamento, una vezefectuados los cortes, con tres varillas rígidas,dos de ellas unidas por un extremo a una terceracentral (Figura 3), y por el otro extremo empo-tradas, pero teniendo la posibilidad de rotar encualquier dirección. Al concluir el desarrollo detodo el modelomatemático, y añadirle los térmi-nos de deformación causada por el esfuerzo, seencontró que para todas las geometrías se obte-nía una función siempre creciente. Para su de-sarrollo se consideró como primordial su áreaseccional, considerándola como el plano forma-do por las dos varillas y la horizontal, entoncesla ecuación se presentaría así:

Área = r· cos(H + ~ ElI • I sen J3+ 12sen J3cos IX + F(E,E,)

35

A

x

y

z

Área transversal modifícada al rotar hClcia arriba la porción centraly desplazarse las laterales.

Arca: r 'cos (fJ + '" 0)'1' sen 13+ 1"' cos 13' COS«( + F(EpEI)Donde: 2A: es el ancho del ligamentoo: es el ángulo de inclinación del eje .;entral con respecto al planoy-z'" o: es el cambio en q cuando sucede una rotación debido a laelevación de la parte central (o eje central de la Z) al relajar elligamento.r (yO: son los ángulos que forma la van lJa 1con respücto a los planosX-YyY-Z.F(ET, EI)es la función del Módulode Youngün sentido transversaly sentido longitudinal.

B

A A

4

11-----'

Figura 3. GráfiCOde simulación del modelo con tres varillas rígidas. A. Áreatransversal B. Área longitudinal. Equivalencias y ecuación que deííne elmodelo matemático.

5. El programa del computador se utilizó paravisualizar el movimiento de las varillas en elespacio, haciendo cambios en las geometrías delas incisiones, con esto se pudo observar elcambio en el área transvelSal, determinando asíel porcentaje de incremento de ésta, con respec-to a otra geometría, logrando decidir que lamejor forma de realizar la relajación es hacien-do, sobre el ligamento, do:;;incisiones, cada unasobre un borde del mismo, en forma oblicua, delos extremos hacia adentro, con un ángulo deinclinación entre 25 y 30, illiciándolas a 4 mm decada extremo de inserción, eomprometiendo cada

36

una de las dos terceras partes del ancho delligamento (figura 4). De esta manera se obtieneuna ampliación del ligamento, que adquiereuna forma de Z, produciéndose una rotaciónhacia arriba del colgajo central con desplaza-miento de los dos colgajos laterales Figura 5),con una efectividad de modificación del áreatransversal del anillo del 25% en ampliación.

4 mm

Radial

250-300

4mm

Figura 4. Esquema que mupstra la fOrlna de discií.ar las dos incisiones sobreel1igal1lünto, eon un flngulo dl' inclinación entre 25° y :iO°, para obtener unarelajaclóll del n1istno. La línea vertical que une las uos incisiones correspondea la lín(~a imabrinaria qLW conforrn~c:. la porción c(;lltral de la Z

Figul'U 5. Esquclna que I11U(~stra el resultado de realizar las incislOnes derclaJ"c,ón sobre elligament o del primer túnel dorsal del carpo, obtel1léndoseuna ampli"ción del anillo. El hgamento adquiere una conformación en Z; laporción central rota hacia arriba mientras las dos laterales se desplazan.

Basados en los datos anteriores, se diseñó la si-guiente técnica quirúrgica para el manejo del liga-mento que cierra el primer túnel dorsal del carpo;el procedimiento se realiza bajo anestesia regionaly torniquete neumático:

A Para marcar la incisión cutánea, se localiza elextremo distal de la apófisis estiloides del radioy .3e traza una línea de 3 cm de longitud, con azuldí~metileno, 10 mm por debajo de dicho extre-mo. El trazado se realiza en forma transversa,d,~acuerdo con las líneas de tensión de la pielrdajada (Figura 6l.

Figura 6. Sitio de localización de la incisión cutánea en eilnanejo quirúrgicode De Quervain

B. Se incide la piel; se identifican las ramas sensi-tivas del nervio radial que cruzan el ligamento,las cuales se disecan cuidadosamente y se sepa-ran para evitar lesionarlas. Se localizan losbordes proximal y distal del primer túnel dorsaldel carpo.

C. Se marcan las dos incisiones de relajación que sevan a realizar sobre el ligamento (Figura 7). Seidentifican los dos extremos de inserción, radialy cubital. Para conservar la función de poleapara el EPB y el APL, las incisiones se reali-zan sobre el borde proximal del ligamentoen el extremo radial, y sobre el borde distal en elextremo cubital; estas se inician a 4 mm de cadaextremo de inserción y se prolongan con unángulo entre 25° y 30°, hacia el centro del liga-

Fiqul'a 7. MarC<1CIÓnde ¡"s Il1clsíones de rel,,¡aclón

mento, en forma paralela, de acuerdo con losresultados del modelo de estudio, de tal formaque cada una comprometa las dos terceras par-tes del ancho del ligamento (Figura 8). Esto le dafinalmente, con la maniobra de relajación unaconformación en Zal ligamento, lo que nos dio laidea de darle el nombre de Z-plastia a la nuevatécnica quirúrgica.

FigUl'a 8. Rebjación del lIgamento. conform<1ndo una Z. Se logra b <1mpli<1'ción de la sección transversal, conservando el ligamento su continuidad.

D. Una vez realizado el procedimiento de relaja-ción es más fácil valorar la presencia o no delséptum intertendinoso, y efectuar la maniobrade sección de éste, así como la sinovectomía, siésta es necesaria.

E. Se revisa la hemostasia y se cierra la piel conuna sutura intradérmica de nylon mono-filamento 5/0.

F. Se coloca una férula antebraquimetacarpiana,para mantener la mano en una adecuada posi-ción ·de reposo. A nivel del primer espaciointerdigital, se colocan gasas y apósitos a mane-ra de vendaje bultoso, el cual se fija con unavenda elástica de 3" x 5", de tal manera que sepermitan los movimientos de flexo-extensión dela articulación interfalángica del pulgar, loscuales se inician en forma inmediata. El vendajese retira a los siete días y los puntos a los quincedías.

Los n,sultados obtenidos con el manejo del liga-mento que cierra el primer túnel dorsal del carpo,se extrapolaron para manejar los ligamentos que

37

cierran el túnel carpiano y los cinco túneles restan-tes del retináculo extensor. En el caso del ligamen-to que cierra el anillo del túnel carpiano, se procedede la siguiente manera:

A. Se marca una incisión cutánea, ligeramentecurva sobre la región tenar de la mano la cual seinicia sobre el pliegue de la muñeca, sin compro-meterlo, extendiéndose en forma distal 4 cm porencima del mismo. Se incide, se diseca la fasciapalmar superficial, la cual se abre, llegando alplano del ligamento, exponiéndolo.

B. Se marcan las dos incisiones de relajación que sevan a realizar sobre el ligamento, siguiendo lamisma geometría anterior, colocando la del bor-de proximal en el extremo radial del ligamentoy las del borde distal en el extremo cubital delmIsmo, con el fin de proteger la rama tenarianadel nervio mediano. Estas se localizan sobre laparte central, iniciándose en cada extremo delmismo y se prolongan con un ángulo entre 25° Y30°, paralelas, de tal forma que cada una com-prometa las dos terceras partes del ancho delligamento. Se realizan las dos insiciones,lográndose la ampliación de la sección transver-sal, y en la misma forma que en el anteriorprocedimiento, utilizando separadores de Senn,se realiza la maniobra de sinovectomía, tenien-do cuidado de no ir a desgarrar el tejidoligamentario (Figura 9).

C. Se retira el torniquete, se realiza revisión de lahemostasia y se cierra la piel con puntos separa-dos de nylon monofilamento 5/0.

D. Se coloca una férula antebraquimetacarpiana,para mantener la mano en posición de reposo, lacual se utiliza por un período de 7 días.

Para el manejo quirúrgico de las tenosinovitis delos cinco túneles restantes del carpo se realiza elsiguiente manejo:

A. Se marca la incisión cutánea en forma transversasobre la parte media del retináculo extensor,realizándola, exponiendo los túneles compro-metidos.

B. Se marca sobre la porClOn del ligamento quecierra cada túnel el mismo tipo de incisionesdescritas para el ligamento del primer tuneldorsal del carpo, siguiendo la misma geometría,colocando la del borde proximal en el extremo

38

A

B

Fiqura 9. A. Marcación de las incisiones de relajación sobre elligamel1to quecierra el anillo del ténel carpi:tl1o. B. Confonnación obtenida con la tnaniobrade relajación

radial y la del borde distal en el extremo cubital.Estas se prolongan con un ángulo entre 25° y30°, hacia el centro del ligamento, en formaparalela, de tal forma que cada una comprometalas dos terceras partes del ancho de la porcióndel ligamento que le corresponde a cada túnel.(Figura 10)

C. Como en los procedimientos anteriores se revisala hemostasia una vez bajado el torniquete,cerrando la piel con una sutura intradérmica denylon monofilamento 4/0.

D. Se coloca férula antebraquimetacarpiana, enposición de reposo, la cual se mantiene por unperíodo de 7 días, al cabo del cual se puedeiniciar la fisioterapia.

A

B

Fiqura 10, A, Marcación de las incisiones en el rctináculo exterior. B.Alnpliación obtenida despu(.'s de 13 maniobra de relnjación.

Se han intervenido por el método anteriormentedescrito, según cada caso, cuarenta pacientes conenfermedad de De Quervain; treinta pacientescon síndrome de túnel carpiano y tres pacientes contenosinovitis del retináculo extensor; de los cualescincuenta y dos pacientes han sido mujeres yventitrés pacientes hombres, con edades compren-didas entre veintidós y sesenta y ocho años, con unpromedio de cuarenta años. Todos trabajadoresmanuales, que presentaban compromiso de la manodominante en el noventa por ciento de los casos.

Todos los pacientes presentaban clínicamente losparámetros definidos para cada tipo de enferme-dad, en el caso de la enfermedad de De Quervain:

- Dolor- Inflamación local.- Dishabilidad.- Prueba de Finkelstein positiva- Pérdida de fuerza a la presión con el dedo

pulgar (11).

En el caso del síndrome del túnel carpiano:

- Dolor.- Hipoestesia en área del nervio mediano.- Pruebas de Phalen y Tinel positivas.- Pérdida de fuerza.- Disestesias nocturnas. (12, 13).

Yen el caso de las tenosinivitis de los cinco túnelesrestantes del retináculo extensor:

- Dolor recurrente, refractario al tratamientomédico y de rehabilitación.

- Pérdida de fuerza,-Dishabilidad.- 'l'umoración y edema (11).

En todos los procedimiento quirúrgicos, con lamaniobra de relajación en Z, se observó un aumen-to de la sección transversal del anillo, por el cambiode la geometría del ligamento, lo cual está deacuerdo con los resultados del modelo de estudio.En doce casos de la enfermedad de De Quervain, serealizó sinovectomía y en dos de estos casos seccióndel tabique intertendinoso. En todos los casos desíndrome del túnel carpiano y de tenosinovitisde los cinco túneles restantes del retináculoextensor, se realizó sinovectomía. Todos estos pro-cedimientos accesorios se pudieron realizar fácil-mente, después de efectuar el manejo quirúrgicopara la ampliación de la sección transversal decada túnel.

Todos los pacientes manifestaron alivio de susintomatología inicial, con desaparición del dolor,recuperación de la fuerza con las diferentes manio-bras de presión digital, con mejoría de los movi-mientos de precisión, recuperación de la sensibilidady desaparición de la sintomatología nocturna.

Como complicaciones se presentaron: Un caso desobreinfección por Staphylococus aureus, en unpaciente de sesenta y ocho años, el cual asistió aotro servicio para que los puntos le fueran retira-dos en forma temprana, iniciando sus labores alsexto día postoperatorio, regresando a control a los

39

ocho días, con signos de infección. Se tomó cultivoy se manejó con antibioticoterapia, dicloxacilina,evolucionando satisfactoriamente. En dos procedi-mientos quirúrgicos de relajacón del ligamentoanular anterior del carpo, se presentó desgarro dela porción central, en dos pacientes de sexo feme-nino, durante la maniobra de separación del liga-mento para realizar la sinovectomía. Las pacientesmanifestaron mejoría de su sintomatología inicial,pero refirieron posteriommente no haber recupe-rado completamente la fuerza.

Estos procedimientos se han venido realizandodesde hace cuatro años, haciéndose un seguimien-to de seis meses de cada paciente, sin que ningunode ellos haya manifestado recurrencia en susintomatología.

DiscusiónComo se mencionó al principio el objetivo de estetrabajo fue diseñar una nueva técnica quirúrgicaque permita hacer un tratamiento más adecuadopara el manejo de los síndromes de compresión delos ligamentos del carpo, desde los puntos de vistaanatómico y fisiológíco, conservándose la funciónde polea que cumple cada unidad de túnel con suligamento que lo cierra, de acuerdo con los concep-tos de Schneider y Hunter (2, 3), evitándose así elcambio de dirección del vector de fuerza tendinosocon la luxación, al romper la continuidad de dichaunidad, lográndose la ampliación del túnel con lasincisiones de relajación, que permiten la rotaciónde los colgajos, modificándose la geometría delligamento ampliándose de esta manera la seccióntransversa, lográndose de esta forma corregir lacompresión local, que causa la sintomatología porla cual consultan los pacientes. Así mismo se buscóevitar la recurrencia del dolor local, ya no por unareproducción de la enfermedad, sino debido a unanueva lesión, esta vez de origen iatrogénico, pro-ducida por una técnica quirúrgíca que seccionabapor completo el ligamento que cierra cada túnel loque facilita la subluxación del contenido del mismoy su inclusión en el proceso de cicatrizaciónpostquirúrgíco (l, 14 ).

Fue necesario mostrar en este trabajo todo eldesarrollo de la idea, el cual se realizó sobre losestudios del ligamento que cierra el primer túneldorsal del carpo (1), para que se entendiera com-pletamente cada uno de los pasos realizados hastallegar al diseño de relajación en Z del mismo, pormedio de dos incisiones oblicuas entre 25° y 30°,

40

paralelas, que comprometen los dos tercios delancho del mismo, y la extrapolación de los resulta-dos para realizar el mismo procedimiento en otrasestructuras compuestas por un túnel y un ligamen-to que lo cierra, lo que conforma una unidad depolea (2), como es el caso del túnel carpiano y loscinco túneles restantes del retináculo extensor enla mano.

La ampliación de la sección transversal del anillofacilita la realización de procedimientos accesorioscomo es la sección del ligamento o séptumintertendinoso en el caso del primer túnel dorsaldel carpo, y la sinovectomía en todos los casos depatología de los síndromes de compresión de losligamentos del carpo. Es necesario ser muy cuida-dosos en las maniobras de separación de los colgajosdel ligamento, para evitar complicaciones por des-garro.

Es muy difícil comprobar directamente en el pa-ciente cual es el porcentaje de ampliación logradoen el área de la sección transversal del túnel, perola mejoría de la sintomatología inicial, reportadapor los pacientes habla de la bondad del procedi-miento al lograr la ampliación de la sección trans-versal y de esta manera disminuir la compresión,esto ayudado además por la realización de losprocedimientos accesorios, de sinovectomía y desección del séptum intertendinoso en el caso delprimer túnel dorsal del carpo. Actualmente el gru-po de trabajo está realizando trabajos comparati-vos de los resultados de la técnica convencional desección completa del ligamento y de la técnicapresentada de relajación en Z en grupos de pacien-tes con síndrome del túnel carpiano, y estudios delporcentaje de ampliación logrado por la técnica derelajación en Z, por medio de estudios por cortestransversales con tomografía axial computarizada,que nos permiten medir el área de sección trans-versal en varios puntos preestablecidos del túnelcarpiano en forma pre y postoperatoria (15). Estosestudios actualmente en curso serán motivo de unanueva presentación de los resultados ante la Aca-demia Nacional de Mecicina.

Conclusiones1. Se logra diseñar una nueva técnica quirúrgíca

para el manejo de los síndromes de compresióndel carpo, basados en la extrapolación de losresultados de los estudios previos de composi-ción, estructura, y propiedades biomecánicasdel ligamento que cierra el anillo del primertúnel dorsal del carpo.

2. Se define la composición, estructura y propieda-des biomecánicas del ligamento que cierra elprimer túnel dorsal carpo, apoyados en estudioshistoquímicos y biomecánicos aplicando la nor-ma técnica americana ASTM D-638 M.

3. Se construye un modelo matemático que definemuy bien el mecanismo de comportamiento dela nueva geometría del ligamento, de acuerdocon las incisiones diseñadas para su relajación,lo que permite obtener un aumento en la seccióntransversal del anillo de cada túnel.

4. La aplicación de los términos que describen ladeformación del ligamento del primer túneldorsal del carpo sometido a esfuerzo en unamáquina de deformación de tasa de movimientoconstante, permitió realizar una optimizacióndel procedimiento quirúrgico, modificando elúnico componente del anillo que se puede mane-jar quirúrgica mente, como es el ligamento quecierra dicho túnel.

5. Se conserva la función de polea del anillo decada túnel, lo que permite realizar un trata-miento más funcional desde los puntos de vistaanatómico y fisiológico, previniendo el dolorrecurrente que aparece en algunos pacientes enel período postoperatorio, por subluxación oluxación del contenido del túnel y la inclusión dedicho contenido dentro del proceso de cicatriza-ción postquirúrgico.

6. Con esta técnica se facilita la realización deprocedimientos accesorios, que ayudan a dismi-nuir aún más la compresión de los elementosincluidos en cada túnel, que se pueden presen-tar por la sinovial inflamada o el septumintertendinoso, en el caso del primer túnel dor-sal del carpo.

AgradecimientosA los doctores Darío Cadena y OIga Vásquez,patólogos del Departamento de Patología del Hos-pital de San José, por la realización de los estudioshistoquímicos de las muestras obtenidas de cadá-veres frescos.

Al ingeniero mecánico Germán Laverde, qUIenmuy gentilmente nos prestó el laboratorio de in-vestigación de materiales de la firma Plastilene ynos colaboró con la realización de las pruebastécnicas de aplicación de la norma ASTM D-638 M.A los directivos de la firma Plastilene por toda laayuda prestada.

Bibliografía1. CANTINI ,J K, BERMÚDEZ J. C, CANTINI J.,

Z-plastia en el manejo ele la enfermedael ele DeQuervain. Un nuevo concepto. Revista Colombianade Cirugía Plástica y Reconstructiva. 11: 55-65m1992

2 SCI-INEIDER L. ANO I-1UNTER J. FlexorTenelons-Iate reconstruction. In Green D. OperativeHanel Surgery. 2 ed. N ew York. Churchill Livingstone.

3 KAPANDJI 1. A. The physiology ofjoints. Volume 1.Upper limb. Edinburg. Churchill Livingstone. 1979;140

4. WITECZAK J., Masearv ami Meyer R. Triggering 01'thc thumb with de quervain's stenosingtcnelovaginitis. ,J Hanel Surg. 1990; 15 A:265-268

5. FROIMSON A Tenosynovitis and tennis elbow. InGreen D. Operative Hanel Surgery. 1 cd. NewYork.Churchill Livingstone. 1982:1507 -1510

6. RIlOADES C E., GELBERMAN R. H. ANDMANJARRlS ,J F. Stenosing tenosynovitis 01' th(~fingen; ami thulllb. Clin. Orthop. 1984;190: 238 -2:18

7 ARONS M. S. De Quervain's rcleas(~ in workingWOlllen. A report 01' failures, compilcations andassociateel eliagnoses. J. Hanel Surg. 1987; 12 A:540-544.

8. ASTM stanelars. Philaelelphia. American society 01'Testing aml Matdials. 1987: 227 - 238.

9. K Tension studie's 01' human Iigaments. J. Bone ancljoint Surg. 1976; 58 A: 350-355.

10. GREENWALD D., MASS D. AND GOTTLIEB L.Biomechanical analysis 01' intrinsic tenelon healingin vitro anel effects 01' vitamins A ancl E. Plast.Re'consL. Surg 1991; 87: 925-932.

11 ALEGADO R. 13, AND MEALS R. A. An unusualcomplication following surgical treatment 01' DeQuervain's dese'ase. J. Hand Surg. 4: 185-186. 1979.

12. LANZ U. Anatolllical Variations ofthe median nervein Llw carpal tunne'l. J Hanel. Surg. 2: 44-53. 1977.

13 PIlALEN G. S The carpal tunne! syndrome;seve'nte'en Ye'ars expel'lence In diagnosisantitre'atllH'nt oi' six hunelred fifty-four hancls. J.Bo[H' ,Joint Sllrg. 48 A: 211-228

14. SIIEPIIE!{D ,) A Construction 01' the Extensorpollicis brevls ll~ndon. An unusuallesion simulatingDe' Qllil'rvain's disease. Br. J. Sllrg. 1940; 34:21;3

15 LlANG C. CT-scanning stucly 01' uosssectional arca 01'the carpal tunnel in cases 01' carpa! tunnel syndrome.,] ,)pn. Orthop. Assoc. 61: 19-30 1987.

41