““Comorbilidad diacrónica: Comorbilidad diacrónica: el paso a la adolescencia y el paso a la adolescencia y
la vida adulta del niño la vida adulta del niño hiperactivo”hiperactivo”
J.R. Gutiérrez CasaresJ.R. Gutiérrez Casares
Complejo Hospitalario Universitario de BadajozComplejo Hospitalario Universitario de Badajoz
IntroducciónIntroducción
Población General
Población Específica: familia y profesores
Médicos de Atención Primaria
Psiquiatras Generales
Psiquiatras Infantiles Generales
Psiquiatras “con dedicación” al ADHD
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (ADHD) es el más común de los trastornos psiquiátricos de la infancia(*) (DSM·IV) y persiste hasta la vida adulta en un 30%–50% de los niños afectados.
[Schweitzer et al. Alterations in the functional anatomy of working memory in adult attention deficit hyperactivity disorder. AJP 2000; 157:278–280]
ADHD & AdolescenciaADHD & Adolescencia
(*) De la “infancia”, no de la PSQ_Inf
1. El ADHD, definido por DSM·IV, es una estructura diagnóstica válida.
2. Aunque las evidencias soportan la idea de que los síntomas del ADHD tienen su base en el SNC, esto no constituyen una prueba de que el ADHD refleje un estado biológicamente alterado.
3. El ADHD afecta gravemente a la vida personal y social de muchos individuos.
4. Las evidencias indican que la medicación es más efectiva que la CBT.
5. La fragmentación de cuidados y la descoordinación entre estructuras asistenciales y sociales hacen que el Dgco y el Ttº sean menos efectivos.
CConsensus onsensus DDevelopmental evelopmental CConference.onference. 19981998
National Institutes of Health, 2000. NIH consensus development conference stastement: Diagnosis and treatment of ADHD. JAACAP 2000; 39:182·193
ADHD. Datos aceptadosADHD. Datos aceptados
Es un trastorno psiquiátrico (DSM·IV·TR): Específico: Estructura diagnóstica válida (In+H+Im)
Heterogéneo Puede ser leve/ moderado/ grave Que afecta a “bastantes” niños Que necesita Ttº específico
ADHD. GeneralidadesADHD. Generalidades
Persiste más de 6
meses
Presente antes de los
7 años
Es más frecuente y severo que los típico para niños en estadios del desarrollo
comparables
Se manifiesta en múltiples lugares:
escuela, casa, consulta
Afecta adversamente al funcionamiento en
la esuela o en ambientes sociales
ADHD. OpinionesADHD. Opiniones
“Publicar historias de que el ADHD es un trastorno ficticio o meramente un conflicto entre los Huckleberry Finns actuales y sus cuidadores es tanto como afirmar que la tierra es plana, que la ley de la gravedad es debatible y que la tabla periódica de los elementos es un fraude.”
ADHD. “Subtipos”ADHD. “Subtipos”
Combinado ADHD·C
Predominio del déficit de atención ADHD·I
Predominio hiperactivo-impulsivo ADHD·H/I
En “remisión parcial”En “remisión parcial”
ADHD “adquirido, secundario a___”
ADHD “Subclínico”
ADHD “Oligosintomático”
“Comórbido”
Ligado al sexo
Ligado a la edadLigado a la edad: Pre·escolar -- Escolar -- Adolescente -- Adulto
ADHD.ADHD. Persistencia en adultos Persistencia en adultos(1)(1)
[Barkley et al. The adolescent outcome of hyperactive children diagnosed by research criteria, I: an 8-year prospective follow-up study. JAACAP 1990; 29:546–557] [Mannuzza et al. Adult outcome of hyperactive boys: educational achievement, occupational rank and psychiatric status. AGP 1993; 50:565–576].
Mannuza et al. 1991, Arch Gen Psychiatry 48:77-83Rasmussen & Gillberg 2000, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 39:1424-1431Barkley et al. 2002, J Abnorm Psychol 111:279-289Yan 1996. Chin Med J 109:877-880Weiss et al. 1985, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 24:211-220
Estos estudios han documentado la persistencia del ADHD en la adolescencia, y en la vida a adulta, pero las cifras son inconsistentes.
Una posible explicación de estas diferencias se debe a la existencia de diferentes conceptos de remisión [Biederman et al.
AJP 2000; 157:816–818]:
Remisión “Sindrómica”: Cumple todos los criterios
Remisión “Sintomática”: Un mínimo de los criterios (1/3)
Remisión “Funcional”: Puntuación del GAF > 60
ADHD.ADHD. Persistencia en adultos Persistencia en adultos(2)(2)
ADHD. AdolescenciaADHD. Adolescencia
Biederman et al. AJP 2000; 157:816–818Biederman et al. AJP 2000; 157:816–818
Dificultades mantener atención Fácilmente distraíble Poca capacidad concentración Problemas manejo del tiempo No concluir trabajos Perder cosas Dificultades organización y
planificación Tendencia a dejar cosas para más
adelante Dispersión en diferentes proyectos
Hablar excesivamente Intranquilidad interior Inquietud física y cognitiva Impulsividad Cambios laborales Conducción rápida
Baja autoestima Búsqueda de sensaciones Poca tolerancia a frustración Irritabilidad Inseguridad Sensación de fracaso Abuso de sustancias
ADHD·Adolesc: ClínicaADHD·Adolesc: Clínica
Secundarios
ADHD. AdolescenciaADHD. AdolescenciaAlgoritmo diagnósticoAlgoritmo diagnóstico
Tiene el paciente historia de impulsividad/hiperactividad en la infancia y/o conductas de inatención?
Buscar otros diagnósticos
No cumple los criterios del DSM-IV para ADHD
Tiene un deterioro funcional significativo que es más frecuente y
grave que el observado en sujetos de un nivel de desarrollo similar?
Descartar otros TPsqcos
Decidir si el ADHD coexiste con otros TPsqcos
Barkley 1998. ADHD: A handbook for diagnosis and treatment. NY: Guilford Publications
No
No
“PatrónPatrón ppersistenteersistente y y específicoespecífico de inatención y/o hiperactividad-impulsividad”
Sexo femenino: Mayor deterioro cognitivo y de atención Más frecuente subtipo inatento Más retraso del lenguaje Más retraso habilidades motoras (aumento torpeza motora) En general, mayor concentración de retrasos
neuromadurativos
Sexo masculino: Tasa superior de trastorno disocial Más probabilidades de agresividad física y desobediencia
ADHD. Diferencias sexualesADHD. Diferencias sexualesADHD. Diferencias sexualesADHD. Diferencias sexuales
ADHD. EvoluciónADHD. EvoluciónResultado madurativosResultado madurativos
Trastornos del aprendizaje en áreas tales como la lectura (21%), deletreo (26%), cálculo (28%) y escritura (% no dado).
Problemas del lenguaje (10%–15%). Trastornos de la coordinación (% no dado). Alto riesgo de accidentes de coches, traumas no craneo·encefálicos y
intoxicaciones accidentales.
Resultados sociales y psico·sexualesResultados sociales y psico·sexuales Menos relaciones exitosas con amigos Inicio más precoz de las relaciones sexuales Mayor número de compañeros sexuales Incremento de las cifras de embarazo en la adolescencia
Milwaukee Young Adult Outcome Study[Barkley, Fischer, Smallish et al]
ADHD. EvoluciónADHD. Evolución
Resultado académico y laboralesResultado académico y laborales Valores de 7 a 15 puntos más bajos en las test de rendimientos
o de inteligencia. Aumento de las cifras de suspensos, castigos o de expulsión
escolar. Aumento en las cifras de terminación de estudios Aumento en las cifras de robos o agresiones. Valores más pobres de los rendimientos laborales
Milwaukee Young Adult Outcome Study[Barkley, Fischer, Smallish et al]
ADHD·Adolesc: ComorbilidadADHD·Adolesc: Comorbilidad
En la adolescencia, es En la adolescencia, es
la primera decisión la primera decisión
importante, después importante, después
del diagnósticodel diagnóstico
Sin Enfermedad
Oligosintomático
Subsindrómico
Síndromes Específicos
Comorbilidad
Adolesc en estudio
Sin Cmb
Con Cmb
Duración
Crónica
Aguda
Intensidad
GraveProfunda
LeveModerada
CombinadoInatentoHiperactivo-impulsivoEn remisión parcialAdquirido, secundario a___
ADHD·Adolesc: Estudio generalADHD·Adolesc: Estudio general
ADHD. ComorbilidadADHD. Comorbilidad
BADHD
B ADHD
BADHD
BADHD ADHD B
Condiciones que pueden Condiciones que pueden “mimetizar” un ADHD“mimetizar” un ADHD
Problemas médicosAsma Deterioro sensorial Problemas
auditivos
Efectos adversos de medicacionesFenobarbital / HidantoínasAlgunas medicaciones para el asma
Trastornos convulsivos leves/moderados Resistencia periférica a hormona tiroidea PTSD Trastorno bipolar Trastornos de ansiedad / depresivos Trastornos de conducta NOS
LLa co-ocurrencia de estos trastornos interactúa con el ADHD y altera el constructo diagnóstico en términos de características psicológicas, fenomenología y curso
clínico, TtTtoo y resultadosresultados [Schroeder y Gordon 2002. Assessment
& Treatment of Childhood Problems, 2nd edit. NY: Guildford Press]
SSe podrían describir 3 subtipossubtipos: ADHD + T_Conduc_PerturT_Conduc_Pertur (TdeC, ODD) ADHD + TAnx ADHD + TAnx + T_Conduc_PerturT_Conduc_Pertur
ADHD. ComorbilidadADHD. Comorbilidad
FACTORES DE BUEN PRONÓSTICOFACTORES DE BUEN PRONÓSTICO:
Nivel socioeconómico alto
Estabilidad familiar emocional
Ausencia de antecedentes familiares de T·PSQcos
CI normal y en ausencia de déficits cognitivos
Ausencia de rechazo por parte de los compañeros
ADHD. PronósticoADHD. Pronóstico
FACTORES DE MAL PRONÓSTICOFACTORES DE MAL PRONÓSTICO:
Inicio precoz
Trastornos del aprendizaje
Trastornos comórbidos coexistentes
Conductas agresivas acompañantes
Inestabilidad familiar emocional
Escasas relaciones con pares
Baja tolerancia a la frustración
ADHD. PronósticoADHD. Pronóstico
ADHD + Trastorno dualADHD + Trastorno dual
Retraso Mental/TGDRetraso Mental/TGD
Enfermedad “médica”Enfermedad “médica”
ODDODD TTdedeCC
T del HumorT del Humor
TBPTBP
T Específicos D.T Específicos D.
T de AnsiedadT de Ansiedad
T Antisocial de la PT Antisocial de la P
TA de SustanciasTA de Sustancias
ADHDADHD
ADHDADHD
ADHDADHD
TGT/TS TOC/OCDTGT/TS TOC/OCD
DDeemmeenncciiaa
ADHDADHD
ADHDADHD
ADHDADHD
ADHDADHD
NN IInnqquuiieettoo
TTi i rraannoo
ADHD. DiacroníaADHD. Diacronía
El ADHD persistepersiste en porcentajes muy altos en la adolescencia y edad adulta.
Hay dudas de si persiste como un “síndrome específicosíndrome específico” o como un “síndrome residualsíndrome residual”.
Independientemente de esto, puede condicionar la vida vida y/o saludy/o salud del adolescente o adulto.
La gravedad de su evolución psiquiátrica (Síndrome específico) depende más de los trastornostrastornos comórbidoscomórbidos.
La gravedad de su evolución psicosocial (Síndrome residual) depende de la ruptura de una continuidad de continuidad de cuidados (o auto·cuidados)cuidados (o auto·cuidados).
ADHD. ConclusionesADHD. Conclusiones
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