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FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA&&
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
De los Problemas OrtopDe los Problemas Ortopéédicosdicosen Pacientes con en Pacientes con ParParáálisis Cerebrallisis Cerebral
Dra. Ana Presedo
Hospital Robert Debré, ParisLaboratorio de Análisis del Movimiento, CRF Bois-Larris, Lamorlaye
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ContextoContexto
• En Europa, prevalencia PC 2‰– Discapacidad múltiple 1,3 ‰– Discapacidad motriz 0,7 ‰
• En Francia, 10.000 grandes prematuros (<33 SA) / año 40% tendr40% tendráán problemas de motricidadn problemas de motricidad
Fuente: « Neurodevelopmental disabilities and special care of 5-year-old children born before 33 weeks of gestation: a longitudinal cohort study »Larroque et al. The Lancet 2008, 371: 813-820
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ParParáálisis cerebral: Formaslisis cerebral: Formas
• En función alteración f(x) cerebromotriz:– Espasticidad (80%)– Atetosis– Ataxia– Formas mixtas
• En función anatomía lesión:– Diaplejía (40%)– Hemiplejia (30%)– Quadriplejia (15%)– Mono/Triplejia
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FisiopatologFisiopatologíía de la patologa de la patologííaammúúsculosculo--esquelesquelééticatica
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FisiopatologFisiopatologíía de los problemas a de los problemas ortoportopéédicosdicos
LesiLesióón n cerebralcerebral
Deficienciasintelectuales,
neuroperceptivas,comportamiento
Problemasrespiratorios,digestivos…
AlteracionesAlteracionesposturapostura
movimientomovimiento
PatologPatologííaaortoportopéédicadica
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LesiLesióón cerebraln cerebral: : NiNiñño prematuroo prematuro
TiposTipos de de lesioneslesiones
LPV
Leucomalacia PV:•Bilaterales•Frontal Motor•Parietal Visual
Cognitivo
DIPLEJIA
Hemorragia:•Unilaterales•Extensas•Problemassensoriales y cognitivos
HEMIPLEJIA
Hemorragiaperiventricular
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LesiLesióón cerebraln cerebral: : NiNiñño a to a téérminormino
TiposTipos de de lesioneslesiones
AVC
Isquemia
Isquemia
Trombosis arterial:•Unilateral•Miembro superieur•Epilepsia
HEMIPLEJIA
Isquemia:•Bilaterales•Miembro superieure inferior
CUADRIPLEJIA
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LA LESION NEUROLOGICA LA LESION NEUROLOGICA ES ESTABLEES ESTABLE……
Pero las repercusiones sobre el sistema locomotor varían a lo largo del crecimiento
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LESION NEUROLOGICA ESTABLELESION NEUROLOGICA ESTABLE
EspasticidadPerdida del control motorDisminución fuerza muscularProblemas de equilibrio
DESEQUILIBRIO MUSCULAR / POSICION VICIOSADESEQUILIBRIO MUSCULAR / POSICION VICIOSA
Solicitación muscular anormal
RETRACCIONES MUSCULARESRETRACCIONES MUSCULARES
Fuerzas anormales ejercidas sobre el hueso en crecimiento
ANOMALIAS DE TORSION DEL ESQUELETOANOMALIAS DE TORSION DEL ESQUELETO
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Problemas ortopProblemas ortopéédicos: dicos: ClasificaciClasificacióónn
•Problemas primarios
•Problemas secundarios
•Problemas terciarios
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••DesequilibrioDesequilibrio muscularmuscular((agonistasagonistas / / antagonistasantagonistas))
••ViciosVicios posturalesposturales
••AnomaliasAnomalias de de loslos brazosbrazosde de palancapalanca
PROBLEMAS PRIMARIOSPROBLEMAS PRIMARIOS
Son la consecuencia directa de la lesiSon la consecuencia directa de la lesióón cerebraln cerebral
EspasticidadPerdida del control motorDisminución fuerza muscularProblemas de equilibrio
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PROBLEMAS SECUNDARIOSPROBLEMAS SECUNDARIOS
Se desarrollan progresivamente como consecuenciaSe desarrollan progresivamente como consecuenciadel desequilibrio muscular y de las fuerzas ejercidasdel desequilibrio muscular y de las fuerzas ejercidassobre brazos de palanca en posiciones desfavorablessobre brazos de palanca en posiciones desfavorables
Solicitación muscular anormal
Fuerzas anormales ejercidas sobre el hueso en crecimiento
••Retracciones muscularesRetracciones musculares
••Desviaciones axiales y Desviaciones axiales y torsionalestorsionales del esqueletodel esqueleto
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Desviaciones axiales y Desviaciones axiales y torsionalestorsionales
•Ausencia de remodelage (persistencia anteversion femur)
•Anomalías de torsión (exceso de torsion tibial externa)
•Anomalías de rotación (rodilla)
•Desviaciones axiales (rodilla, tobillo)
ModificaciModificacióón de los brazos de palancan de los brazos de palancaRepercusiRepercusióón cinn cinéética: Momento tica: Momento
PotenciaPotencia Anormales
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““PatologPatologííaa”” de los brazos de palancade los brazos de palancaJames R. GAGE
1. Brazo de palanca corto2. Brazo de palanca flexible3. Brazo de palanca malrotado4. Brazo de palanca inestable5. Anomalía postural del brazo de palanca
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AnomalAnomalíías de los brazos de palanca:as de los brazos de palanca:RepercusiRepercusióón en la cinn en la cinéética del movimientotica del movimiento
FF
dd
M = F x dM = F x d
FFddTobilloTobillo
PiernaPierna
PiePie
DesviaciDesviacióón externan externadel piedel pie
Ejemplo de brazo de palanca malrotado (torsión tibial externa)
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FF
dd11
PP
dd22FF xx dd11<<
P x dP x d22
BrazoBrazo de de palancapalanca cortocorto
GluteoGluteo mediomedio
Mecanismos de Mecanismos de compensacicompensacióónn
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BrazoBrazo de de palancapalanca flexibleflexible
Reduce la magnitud y la direcciReduce la magnitud y la direccióón del momenton del momento
FlexiFlexióón n mediotarsomediotarsoAbducciAbduccióón del antepin del antepiéé
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AnomalAnomalíías de rotacias de rotacióónn
ModificanModifican la la longitudlongituddel del brazobrazo de de palancapalanca
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Valgo
Rotación externa
AnomalAnomalíías de rotacias de rotacióónn
ModificanModifican la la longitudlongitud del del brazobrazo de de palancapalanca
CreanCrean momentosmomentos anormalesanormales
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AnomalAnomalíías de posicias de posicióón del brazo de palancan del brazo de palanca
Ejemplo: ModificaciEjemplo: Modificacióón de la longitud relativa de los n de la longitud relativa de los isquiotibialesisquiotibiales en la marcha en la marcha en triple flexien triple flexióónn
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BrazoBrazo de de palancapalanca inestableinestable
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PROBLEMAS TERCIARIOS:PROBLEMAS TERCIARIOS:Mecanismos de compensaciMecanismos de compensacióónn
Son anomalSon anomalíías as voluntariasvoluntariasdel movimiento del movimiento que tienen por objetoque tienen por objetofacilitar el desplazamientofacilitar el desplazamiento
••ProximalesProximales••HemiplHemipléégicosgicos
CdM
VFR
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DiagnosticoDiagnostico&&
EvaluaciEvaluacióónn
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ExploraciExploracióón fn fíísicasica
TTéécnicas de imagencnicas de imagen
AnAnáálisis 3D del movimientolisis 3D del movimiento
Consulta multidisciplinar:Consulta multidisciplinar:Pediatra, Pediatra, RehabilitadorRehabilitador, Fisioterapeuta, Cirujano , Fisioterapeuta, Cirujano ortopeda y Neurocirujanoortopeda y Neurocirujano
EvaluaciEvaluacióón de resultadosn de resultados
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El equipo terapEl equipo terapééuticoutico
HospitalHospitalCentroCentro
RehabilitaciRehabilitacióónn
MediosMediosTTéécnicoscnicos
Familia&
Cuidadores
PACIENTEPACIENTE
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ESTRATEGIA TERAPEUTICAESTRATEGIA TERAPEUTICA
EvaluaciEvaluacióónn
EvaluaciEvaluacióónn
PROBLEMA
DISCUSION RESULTADOS
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Fichas de Fichas de recogidarecogida de de datosdatos
CAHIER OBSERVATION IMC
NOM Correspondants PRENOM DDN : DIAGNOSTIC : HEMIPLEGIE DIPLEGIE QUADRIPLEGIE HISTOIRE Terme à la naissance : Poids naissance : APGAR : Réa : Durée : Hospitalisation au cours des premiers mois : DEVELOPPEMENT MOTEUR Tenue tête : Tenu assis : Marche avec aide : Marche seul TRAITEMENTS EFFECTUES Kinési: Orthèses : Nuit : Type : Jour : Type : Aide de marche : Cannes simples : Cannes anglaises : Déambulateur antérieur : postérieur : TOXINE : Date : Sites : Date : Sites : Date : Sites : ANTECEDENTS CHIRURGICAUX ORTHOPEDIQUE NEURO CHIRURGICAUX
IMC Fiche examen clinique analytique (Angulation vitesse lente + Ashworth)
EXAMINATEUR
DDN
Date examen
Vitesse lente Ashworth
Dt Gche Dt Gche
DEC DORSAL
FLESSUM angle cuisse table
ADD LONGUS Hche 90°-Genou 90°
ADD MAGNUS Hche 0°- Genou 90°
GRACILIS Hche 0°- Genou 0°
EXTENSION
FLEXION
PATELLA ALTA Hauteur rotule à 45°
ANG POPLITE CORRIGE
Hanche contro latérale fléchie respectant lordose physio. Mesure 90° +/-
ANG POPLITE STANDARD
Hanche contro latérale étendue . Mesure 90° +/-
ANGLE MORT
DD genou en bout de table. Différence extension active et passive
TARDIEU
JUMEAUX+SOLEAIRE FD Genou tendu
SOLEAIRE Ffd Genou fléchi
HALLUX VALGUS Angle P1-M1
DORSAL BUNION oui/non
DEC VENTRAL
PSOAS Bout de table, genou étendu
RECTUS FEMORIS Bout de table, genou fléchi 90°
ELY TEST Noté +/-
ADDUCTION
ROT INT Genou fléchi 90°
ROT EXT Genou fléchi 90°
ANTEVERSION
ROT SQUEL JAMBIER Angle talon cuisse, correction AR Pied
VALGUS AR PIED En degrés
VARUS AR PIED En degrés
MEDIO PIED ADDUCTUS Angle talon avant pied
MEDIO PIED ABDUCTUS Angle talon avant pied
JP
PERONIERS RETRACTION noté + ou -
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FilosofFilosofíía de la evaluacia de la evaluacióón global del tratamiento de los n global del tratamiento de los pacientes con PC y capacidad de marcha:pacientes con PC y capacidad de marcha:
Modelo de GOLDBERGModelo de GOLDBERG
Goldberg MJ. Measuring outcomes in cerebral palsy. J Pediatr Orthop 1991;11:682-5
Medios tMedios téécnicoscnicos
EvaluaciEvaluacióón Funcin FuncióónnSatisfacciSatisfaccióónn
Calidad de vidaCalidad de vida
CosteCoste
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Diagnostico por imagen:Diagnostico por imagen:La cabina EOSLa cabina EOS
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AnAnáálisis del movimientolisis del movimiento
EadweardEadweard MUYBRIDGEMUYBRIDGE(Londres 1830-1904)
EtienneEtienne--JulesJules MAREYMAREY(Beaune 1830- Paris 1904)
FOTOGRAFIA
MEDICINA
Primeros estudiosPrimeros estudiosCientCientííficos ficos
del movimientodel movimiento
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El primer El primer ““AnAnáálisis de Marchalisis de Marcha””
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FenaquistoscopioFenaquistoscopio
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SistemasSistemas 2D2D
Cinemática 2D: Estudio desplazamiento diagrama del cuerpo en movimiento representado por siluetas y figuras geométricas
Cronofotografía geométrica BIOMECANICABIOMECANICA
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NuestroNuestro laboratoriolaboratorio
Croix Rouge Française C.M.P.R.E de BOIS LARRIS
U.C.A.M.M.
Unidad ClUnidad Clíínica de Annica de Anáálisis de la Marcha y del Movimientolisis de la Marcha y del Movimiento
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ObjetivosObjetivos del del laboratoriolaboratorio de de marchamarcha
•• AnAnáálisis del movimiento del miembro superior lisis del movimiento del miembro superior (Investigaci(Investigacióón)n)
•• AnAnáálisislisis de la de la MMarcha en vistas:archa en vistas:
–– De un tratamiento De un tratamiento quirquirúúrgicorgico–– De un tratamiento con De un tratamiento con toxina botultoxina botulíínicanica–– De un De un reglaje de reglaje de ortesisortesis–– De una evaluaciDe una evaluacióón en curso de n en curso de rehabilitacirehabilitacióónn–– De una De una comparacicomparacióón n prepre/post/post--tratamientotratamiento
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TiposTipos de de EvaluaciEvaluacióón n (consulta)(consulta)
•• TipoTipo 1: 1: – Una CS médica y un AQMS
(video, podograma, parámetros temporo-espaciales)
•• Tipo 2:Tipo 2:– Una CS médica, una evaluación EMFG y un AQMS
•• Tipo 3:Tipo 3:– Una CS médica, un EMFG y un AQMC (3D)
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El El laboratoriolaboratorio disponedispone de:de:
•• AdquisiciAdquisicióón video digitaln video digital•• Alfombra de Marcha: Alfombra de Marcha: Sistema Sistema GaitRiteGaitRite ®®
•• PosturografiaPosturografia: : Plataforma Plataforma ZebrisZebris ®®
•• Sistema de AnSistema de Anáálisis de Marcha 3Dlisis de Marcha 3DViconVicon ®®
–– CinemCinemááticatica–– CinCinééticatica–– 2 c2 cáámaras maras BaslerBasler ®®
•• EMG dinEMG dináámicomico
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Sistema 3D: obtenciSistema 3D: obtencióón de curvas de n de curvas de cinemcinemáática y cintica y cinééticatica
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RepresentaciRepresentacióón cinemn cinemááticatica
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CinemCinemáática de caderatica de cadera
Flexion
Soporte Oscilación
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Flexion
Soporte Oscilación
Timing PFR
PFR
CinemCinemáática de rodillatica de rodilla
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CinemCinemáática de tobillotica de tobillo
Flexion
Soporte Oscilación
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• Diplejia:– En función de la cinemática de rodilla (Sutherland &
Davis, 1993)
– En función de la cinemática de tobillo, rodilla y cadera, al final de la fase de soporte(Rodda, 2004)
• Hemiplejia:– En función de la cinemática del miembro inferior
(Winters & Gage, 1997)
ClasificaciClasificacióón de los tipos de marchan de los tipos de marcha
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“Jump Knee”
48
“Crouch Knee”
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“Stiff Knee”
EMG Rectus Femoris
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“Recurvatum Knee”
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DiplejiaDiplejia EspasticaEspastica: clasificaci: clasificacióón de n de RoddaRodda(2004)(2004)
Trueequinus
Jumpgait
Apparentequinus
Crouch gait
Gemelos
GemelosIsquios/RF(Psoas)
(Gemelos)Isquios/RFPsoas
Isquios/RFPsoas
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HemiplejiaHemiplejia: : clasificaciclasificacióónn Winters & GageWinters & Gage(1987)
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Hemiplejia Tipo IV
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Hemiplejia izda : descalzo Hemiplejia izda : ortesis
ReglajeReglaje de de ortesisortesis en en tiempotiempo realreal
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AnAnáálisis Miembro Superiorlisis Miembro Superior
Protocolos de análisis cinemáticoEMG
Pre-Toxina Post-Toxina
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Tratamiento de los problemasTratamiento de los problemasortoportopéédicosdicos
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Global
Local
IrreversibleReversible
MedicamentosMedicamentosvvíía orala oral
BombaBombaBaclofBacloféénn
RizotomiaRizotomia
ToxinaToxina botulbotulíínicanicaNeurotomNeurotomíía perifa perifééricaricaselectivaselectiva
CirugCirugíía a OrtopOrtopéédicadica
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La CirugLa Cirugíía a «« MultilevelMultilevel »»
« Birthday Syndrome »M. Rang
Objetivo: Corregir todas las anomalObjetivo: Corregir todas las anomalíías as peropero……
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RestablecerRestablecer un un NuevoNuevo EquilibrioEquilibrio
ObjetivoObjetivo: : CorregirCorregir todastodas las las anomalanomalííasas peropero de de unauna solasola vezvez
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CalidadCalidad de la de la marchamarcha::CriteriosCriterios de Gagede Gage
• Apoyo estable• Facilidad para dar el paso• Preparación al contacto inicial• Longitud del paso adecuada• Balance energético correcto
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•• Restablecer la longitud de los brazos de palancaRestablecer la longitud de los brazos de palanca(Correcci(Correccióón torsin torsióón esqueln esqueléética)tica)
•• Respetar el equilibrio muscularRespetar el equilibrio muscularagonistasagonistas/antagonistas/antagonistas
•• Respetar la proporciRespetar la proporcióón longitud mn longitud múúsculo/tendsculo/tendóónn
•• Restablecer un apoyo plantRestablecer un apoyo plantíígradogrado
Las Las «« ReglasReglas de de OroOro »»
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CorrecciCorreccióón de las anomaln de las anomalíías de as de torsitorsióón y axialesn y axiales
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OsteotomOsteotomíía de a de desrotacidesrotacióónn
Osteosintesis lo mas sólida posible para permitir la verticalizacionprecoz (3 semanas)
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AlargamientoAlargamiento muscularmuscular
Realizando aponeurotomias en lugar de tenotomías para conservar la relación músculo/tendón (Fuerza muscular)
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TransferenciaTransferencia tendinosatendinosa
Pie
Transferencia hemi-tibial anterior para corrección adductus antepié
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TenotomTenotomíía baja Recto Femorala baja Recto Femoral
Evitar recidivas secundarias a adherencias a los planosprofundos
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MiotomMiotomííaa del Recto internodel Recto interno
Convertir un músculo bi-articular en mono-articular
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CirugCirugíía del Piea del Pie
T. blandos
•• AlargamientosAlargamientos– Tibial Posterior– Fibulares– Gemelos/Soleo
•• TransferenciasTransferencias– Hemi -Tibial anterior
Cirugía ósea
•• Correction Correction retropiretropiéé– Vissage talo-calcanéen– Alargamiento columna
externa– Osteotomía calcáneo
•• Triple Triple artrodesisartrodesis
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Dos Dos equiposequipos
Equipo A Equipo B
Yo + Externo Jefe + Residente+ Externo
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Problemas: Indicaciones terapProblemas: Indicaciones terapééuticasuticas
Artrorrise sousastragalina / EvansAlargamientoTP/TransferenciaTA
Plano-valgoVaro-EquinoPie
Alargamiento gemelos/SoleusOrtesis
Flexión plantarInsuficiencia extensores
Tobillo
Osteotomía desrotacionTorsión externa excesivaTibia
Alargamiento IT int/BícepsTenotomía baja RF
Retracción ITInsuficiencia flexión fase oscilanteRodilla
Osteotomía desrotación FAlargamiento psoas arcadaMiotomía gracilisAlargamiento ADD
AnteversiónRetracción flexoresRetracción ADDCadera
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Frecuencia tipos de intervenciFrecuencia tipos de intervencióónn
0 10 50 60 100
Media edad pacientes: 13 años% de miembros operados
IschiotibialesIschiotibiales 5858RectusRectus FemorisFemoris 5050FemurFemur 3636GemelosGemelos//SoleusSoleus 3030TibiaTibia 1212PsoasPsoas 1010ADDADD 66
72
TratamientoTratamiento: : toxinatoxina ADD, tricepsADD, triceps
3 años 3 3 mesesmeses post post toxinatoxina
73
Tratamiento: tenotomTratamiento: tenotomíía ADD+ a ADD+ aponeurotomiaaponeurotomiaIT+toxina gemelosIT+toxina gemelos
8,5 años Tras 3 meses de rehabilitación
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TratamientoTratamiento: RF, IT, JP, Triceps, triple : RF, IT, JP, Triceps, triple artrodesisartrodesis
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TratamientoTratamiento: ADD, Ext femur, IT, RF: ADD, Ext femur, IT, RF
15 a15 aññosos 1 a1 añño o postoppostop
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TratamientoTratamiento: F, IT, RF: F, IT, RF
12 a12 aññosos
18 a18 aññosos
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EvoluciEvolucióón postn post--cirugcirugíía ma múúltipleltipleGough, DMCN 2004
• Pacientes diplégicos operados versus un grupo control similar sin cirugía
• x edad:10 años; seguimiento 18 meses
• Historia natural: degradación de la cinemática de la cadera y rodilla y limitación del perímetro de marcha
• Pacientes operados: mejoría cinemática rodilla y tobillo y mayor perímetro de marcha
A largo plazo: degradaciA largo plazo: degradacióón similar en todosn similar en todos
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Tratamiento quirTratamiento quirúúrgico en pacientes con rgico en pacientes con deficiencias mdeficiencias múúltiplesltiples
Subluxacion cadera: indicación tenotomía ADD
• Paciente < 8 años:-MP>25% y abducción ≤30°-MP 25%-50% y abducción 31°-45°, si MP 10°/año-MP>50% y abducción <45°
• Indicación repetición tenotomía adductores:-MP 25%-40% y abducción <45°
Miller et al. Soft-tissue release for spastic hip subluxation in cerebral palsy. J Pediatr Orthop 1997;17:571-584
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TenotomTenotomííaa ADDADD
1 año post.
Pre-op 5,8 años
43%
WOD…CDiplejia. Marcha con andador
Tenotomia ADD 6 años
19 años
16%
80
EvoluciEvolucióón tras tenotomn tras tenotomíía de ADDa de ADD
• La tenotomía de los ADD evita la luxación de cadera en 67% de pacientes
• Factores predictivos de buen resultado:– Migración < 30% 1 año postop.– Capacidad de marcha
• La edad y el grado de migración no son factores predictivosde buen resultado
Presedo et al. STR to treat hip subluxation in children with CP. JBJS, 2005
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Tratamiento quirTratamiento quirúúrgico en pacientes con rgico en pacientes con deficiencias mdeficiencias múúltiplesltiples
Escoliosis
• 75% pacientes• Mantenimiento corset• Artrodesis precoz• Fijacion T1-sacrum• Objetivo:
nivelar la pelvis
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Miembro superior
• Toxina precoz• Postura nocturna• Neurotomía• Liberación rotadores
ext.• Osteotomía
desrotacion
Tratamiento quirTratamiento quirúúrgico en pacientes con rgico en pacientes con deficiencias mdeficiencias múúltiplesltiples
83
Gracias!Gracias!
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