8/18/2019 02. Solicitud de Beneficios 2016

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Fecha:_____/____/____1.-DATOS DE AFILIADO/A AL SERVICIO BIENESTAR

RUT - APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

TELEFONO/ ANEXO TELEFONO/ CELULAR CORREO ELECTRONICO

ESTABLECIMIENTO DEPENDENCIA REGION

SISTEMA DE SALUD FONASA

ISAPRE

2.-DATOS BENEFICIARIO CARGA FAMILIAR

RUT -

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

De!"#$%& e' C%a. c%e. & che()e*a e+ec%*"'$ca,C)e'%a c%e. N Ba'c&

Che(. e+ec%*"'$ca N Ba'c&

Importante: Los/as afiliados/as deben presentar sus beneficios una vez que ya fueronreembolsados en sus respectivos sistemas de salud o seguro, de no tener cobertura deberánindicar expresamente que NO REEMBOLSABLE (Toda la documentac !n de"e ser or # nal $de"e tener %ec&a $ % rma'

Be'e c$& #&+$c$%a & D&c)0e'%ac$"' e $ $ a 3A 4)'%a* a +a #&+$c$%) 5

CONSULTA MEDICABono o boleta de honorarios profesionales con timbre de la Isapre deno reembolso., en el caso de Seguro, el comprobante de liquidacióndel Seguro.

EXAMENES MEDICOSBono o copia de orden de atenciónBoleta profesional

ATENCION DENTAL Boleta honorarios profesional c/detalle prestacionesPresupuesto con fecha anterior a la boleta

6OSPITALI7ACION EINTERVENCIONES8UIRURGICAS

Copia de programa médicoBono y boletas de honorarios cuando proceda!

MEDICAMENTOS"eceta médica original con fechaBoleta de compra con el detalle de lo adquirido con fecha

LENTES OPTICOS"eceta de médico oftalmólogoBoleta de compra del lente o bono reembolso #/I!

APARATOS ORTOPEDICOS 9PROTESIS

"eceta médica de especialistaBoleta de compra de aparato adquirido

MATRIMONIO $d%untar Certi&cado de "egistro Ci'il

NACIMIENTO $d%untar certi&cado de (acimiento "egistro Ci'il o certi&cado de )uición de&niti'a

FALLECIMIENTO $d%untar certi&cado de *efunción del "egistro Ci'il

CATASTROFEInforme da+os Carabineros/ Bomberos / unicipalidad, Coti-acionesde "eparación.Informe Social

BONO ESCOLAR Presentarbene&cio desde ar-o a*iciembre de cada a+o!

Certi&cado de $lumno "egular igente del a+o en cursoCerti&cado de atricula del a+o en curso 3 e#%e #&+& !a*a e ec%&#

e E. S)!e*$&*5

BECA ESCOLAR Presentaciónde 0 ar-o al 12 de abril!

Certi&cado de $lumno "egularConcentración de (otasInforme Social si corresponde!

FORMULARIOSOLICITUD DE BENEFICIOS BIENESTAR MINSAL 2;1<

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________________________ _______________________________ FIRMA FUNCIONARIO/A FIRMA SERVICIO DEBIENESTAR MINSAL

______ ____________________FIRMA ENCARGADA/O REGIONAL