UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
COORDINACION DE POSGRADO
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO
PREVIO PARA LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE ESPECIALISTA EN
CIRUGÍA PLÁSTICA RECONSTRUCTIVA Y ESTÉTICA
TEMA:
“MANEJO PRECOZ DE LAS URGENCIAS QUIRÚRGICAS PEDIÁTRICAS
DE CIRUGÍA PLÁSTICA PERÍODO 2013-2015 HOSPITAL PEDIÁTRICO DR.
FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE.”
AUTOR
MD. LETICIA MARÍA TAPIA PARADA
TUTOR
DR. RICARDO ENRIQUE VARGAS DÍAZ
AÑO
2016-2017
GUAYAQUIL-ECUADOR
i
Agradecimiento
¡A la Santísima Trinidad, a la Vida, y el Arte!
Incondicional a mi familia, donde la vida comienza y el amor nunca termina.,
A mis tutores y maestros muchas gracias por guiarme, sus enseñanzas y consejos
siempre los tendré presentes.
A todos los que lo hicieron posible.
Los golpes de la vida no pueden acabar con una persona cuyo espíritu se calienta con
el fuego del entusiasmo.
Norman Vincent Peale
ii
Dedicatoria
A mis queridos padres, que con sus enseñanzas hicieron de mí, una persona de bien
demostrando con el ejemplo el significado de ser resiliente,
Mis queridas hermanas y sobrina por siempre mis verdaderas amigas,
Mis abuelos, tía y amigos que están en el cielo,
¡A Carrie Fisher, y a la Fuerza!
La fuerza interior que nos mueve cada día.
May de force be with you …
iii
RESUMEN
El presente trabajo tiene como objetivo realizar el desarrollo del manejo de las
urgencias quirúrgicas atendidas por el servicio de Cirugía Plástica Hospital Pediátrico
Dr. Francisco Icaza Bustamante en el período 2013-2015. La investigación se realizó
en base a los datos obtenidos de los partes diarios de atención, la recopilación de los
conocimientos adquiridos con la revisión bibliográfica respectiva, Este trabajo fue de
naturaleza correlacional, transversal, no se manipularon las variables, y para el análisis
de los datos se utilizará el programa informático EPI IFO 2008.
Mediante el análisis de las variables diagnóstico, procedimientos, atención y
pronóstico, género y edad del universo de 6138 casos correspondiente a los
pacientes atendidos en el consultorio de emergencia del servicio en el periodo
establecido de 2 años, se pudo determinar que el 45% de las atenciones fueron por
lesiones faciales con 2745 casos, y el 30 % por quemaduras de segundo grado en su
mayoría , la frecuencia del tipo de atención y pronóstico predominante de tipo
ambulatoria con el 97% .Con los resultados obtenidos se realizó una guía en base a lo
expuesto anteriormente describiendo las lesiones por región afecta, su tratamiento
secuencial y pronóstico.
Palabras Clave: Urgencias quirúrgicas, Cirugía Plástica, Pediatría.
iv
SUMMARY
The present work aims to develop the management of surgical emergencies attended
by the service of Plastic Surgery Pediatric Hospital Dr. Francisco Icaza Bustamante in
the period 2013-2015. The research was carried out based on the data obtained from
the daily attention parts, the compilation of the knowledge acquired with the
respective bibliographic review. This work was of correlational, transverse nature, the
variables were not manipulated and for the analysis of the Data will be used the EPI
IFO 2008 software.
The analysis of the variables diagnosis, procedures, care and prognosis, gender and
age of the universe of 6138 cases corresponding to the patients attended at the
emergency department of the service in the established period of 2 years, could
determine that 45% of The attentions were for facial lesions with 2745 cases, and 30%
for second-degree burns, the frequency of type of care and predominant outpatient-
type prognosis with 97%.
With the results obtained a guide was made based on the above describing the lesions
by affected region, its sequential treatment and prognosis.
Palabras Clave: Surgical Emergencies, Plastic Surgery, Pediatrics.
v
INDICE
RESUMEN ......................................................................................................................... III
SUMMARY ......................................................................................................................... IV
INDICE DE TABLAS .................................................................................................................. X
INDICE DE GRÁFICOS ...........................................................................................................XII
INDICE DE FIGURAS ............................................................................................................. XIII
APENDICES ............................................................................................................................ XIV
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 1
CAPITULO I ........................................................................................................................ 3
1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .............................................................................. 3
1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA. ........................................................................................... 3
1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN .............................................................................................. 4
1.3 JUSTIFICACION ........................................................................................................... 4
1.4 OBJETIVOS .................................................................................................................. 6
1.4.1 OBJETIVO GENERAL ............................................................................................................. 6
1.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ....................................................................................................... 6
1.4.3 HIPOTESIS ................................................................................................................ 6
1.4.4 VARIABLES ............................................................................................................... 7
CAPITULO II ....................................................................................................................... 8
2. MARCO TEÓRICO .......................................................................................................... 8
ABSTRACT ................................................................................................................................. 9
2.1 MARCO REFERENCIAL ........................................................................................................... 10
2.2 HERIDAS FACIALES................................................................................................................ 11
2.2.1 Cara. - Unidades estéticas. ............................................................................................ 11
2.2.2 Líneas de Langer. ........................................................................................................... 12
2.2.3 Manejo inicial de las heridas faciales. ........................................................................... 15
2.2.4 Procedimientos .............................................................................................................. 15
2.2.5 Suturas. - Funciones de la sutura. .................................................................................. 16
2.2.6 ¿Cómo se sutura una herida facial? .............................................................................. 16
vi
2.2.7 Heridas frontales. .......................................................................................................... 16
Unidad estética Facial 1. ........................................................................................................ 16
2.2.8 Heridas Palpebrales. ...................................................................................................... 17
Unidad estética facial 3 .......................................................................................................... 17
2.3 Heridas en la Mejilla. ........................................................................................................ 19
Unidad estética facial 4. ......................................................................................................... 19
2.3.2 Heridas nasales.............................................................................................................. 23
Unidad estética facial 2. ......................................................................................................... 23
2.3.3 Heridas labiales. ............................................................................................................ 24
Unidades estéticas faciales 5-6. ............................................................................................. 24
2.3.4 Heridas del pabellón auricular. ...................................................................................... 25
Unidad estética facial 8. ......................................................................................................... 25
2.4 LESIONES EN LOS DEDOS. ....................................................................................................... 26
2.4.1 Vascularización de los dedos. ........................................................................................ 26
2.4.2 Uña. - Lecho ungueal. .................................................................................................... 27
2.4.2.1 Heridas en el lecho ungueal ........................................................................................ 28
2.4.2.2 Heridas en la punta de los dedos. ............................................................................... 28
2.4.3 Lesiones en los dedos según clasificación de Allen. ....................................................... 29
2.4.4 Fracturas de la falange distal. ....................................................................................... 30
2.5 QUEMADURAS ....................................................................................................................... 31
2.5.1 Definición ....................................................................................................................... 32
2.5.2 Factores que intervienen para determinar la lesión. ..................................................... 32
2.5.3 Fisiopatología ................................................................................................................ 33
2.5.4 Valoración del paciente quemado. .............................................................................. 33
2.5.5 Clasificación de las quemaduras con su afectación, clínica y pronóstico. ..................... 35
2.5.7 Criterios de Hospitalización. .......................................................................................... 36
2.5.8 Manejo del paciente quemado. ..................................................................................... 36
2.5.9 Zonas especiales. ........................................................................................................... 37
2.6 HERIDAS POR MORDEDURA DE PERRO. ................................................................................... 37
2.6.1 Limpieza de la herida. .................................................................................................... 38
2.6.2 Cierre de la herida. ........................................................................................................ 38
2.6.3 Infecciones ..................................................................................................................... 39
2.6.4 Clasificación ................................................................................................................... 39
2.6.5 Profilaxis antitetánica.................................................................................................... 40
2.6.6 Vacuna antirrábica. ....................................................................................................... 41
2.7 PIEL CABELLUDA ................................................................................................................... 41
2.7.1 Revisión anatómica de la piel cabelluda........................................................................ 41
vii
2.7.2 Vascularización e inervación. ........................................................................................ 42
2.7.3 Tratamiento de las lesiones en la piel cabelluda. .......................................................... 43
3. MATERIALES Y METODOS. ........................................................................................ 45
3.1 MATERIALES ......................................................................................................................... 45
3.1.1 Lugar de Investigación. .................................................................................................. 45
3.1.2 Período de Investigación. .......................................................................................... 46
3.1.3 RECURSOS .......................................................................................................................... 46
3.1.3.1 Humanos .................................................................................................................... 46
3.1.3.2 Físicos ......................................................................................................................... 46
3.2 Universo y muestra ........................................................................................................... 46
3.2.1 Universo. ........................................................................................................................ 46
3.2.2 Muestra. ........................................................................................................................ 46
3.2.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN .............................................................................. 47
Criterios de Inclusión. ............................................................................................................. 47
Criterios de Exclusión. ............................................................................................................. 47
3.3 MÉTODOS .............................................................................................................................. 47
3.3.1 Tipo de investigación y diseño. ...................................................................................... 47
TIPO DE INVESTIGACIÓN. DESCRIPTIVA ...................................................................................... 47
3.3.2 PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN. ................................................................................. 48
Recolección de la información. ............................................................................................... 48
-Recolección de la información. Utilización de formato de recolección de datos para extraer
información de los partes de atenciones diarias en emergencia. .......................................... 48
3.4 CONSIDERACIONES LEGALES Y BIOÉTICAS ...................................................... 48
FUNDAMENTACIÓN LEGAL .......................................................................................................... 49
CONSTITUCIÓN DEL ECUADOR 2008 ............................................................................................ 49
TÍTULO II DERECHOS .................................................................................................................. 49
CAPÍTULO PRIMERO PRINCIPIOS DE APLICACIÓN DE LOS DERECHOS ............................................ 49
TÍTULO VII RÉGIMEN DEL BUEN VIVIR ....................................................................................... 49
SECCIÓN SEGUNDA. SALUD ......................................................................................................... 49
3.5 VIABILIDAD ....................................................................................................................... 50
CAPÍTULO IV .................................................................................................................... 51
4.RESULTADOS, CONCLUSIONES, DESARROLLO Y RECOMENDACIONES. .......... 51
4.1 RESULTADOS ......................................................................................................................... 51
4.1.1 ANÁLISIS DE RESULTADOS......................................................................................... 52
4.1.2. ANÁLISIS UNIVARIADO ...................................................................................... 52
viii
Variable 1: Periodo de recolección de datos. ......................................................................... 52
Variable 2: Género .................................................................................................................. 53
Variable 3: Edad ..................................................................................................................... 54
ESTADISTICA DESCRIPTIVA VARIABLE EDAD ........................................................................... 55
NORMALIDAD DE LA VARIABLE EDAD. ................................................................................... 57
Variable 4: Diagnóstico grupo de mayor peso porcentual. .................................................... 59
Variable 4: Diagnóstico grupo de menor peso porcentual. .................................................... 60
Variable 5: Lado afecto en las lesiones de mano. ................................................................... 61
Variable 6: Dedo afecto en lesiones de mano. ....................................................................... 62
Variable 7: Procedimiento ...................................................................................................... 63
Variable 8: Pronóstico ............................................................................................................ 64
4.1.3 Análisis Inferencial ......................................................................................................... 65
4.2 DESARROLLO ............................................................................................................. 68
Guía del Manejo de las urgencias de Cirugía Plástica. ........................................................... 68
4.2.1GENERALIDADES ................................................................................................................. 68
3.2.1.1 VALORACIÓN DEL PACIENTE. .................................................................................... 69
4.2.1.2 ASEPSIA Y ANTISEPSIA. ................................................................................................... 69
Soluciones más usadas en la curación de heridas .................................................................. 70
4.2.1.3 CURACIÓN DE LAS HERIDAS. ............................................................................................ 71
Pasos en la curación de heridas de acuerdo a la lesión. ......................................................... 71
4.2.1.4 INFILTRACIÓN DE ANESTÉSICO LOCAL. ........................................................................... 72
4.2.1.5 SUTURAS. MATERIALES DE SUTURA MÁS USADOS ........................................................... 72
Técnicas de suturas más usadas. ............................................................................................ 73
4.2.1.6 MANEJO CLÍNICO DE SOPORTE. .................................................................................. 74
Fluidoterapia. - Líquidos y electrolitos totales, dosis. ............................................................. 74
Antibioticoterapia................................................................................................................... 75
Antibioticoterapia. - Vía Intravenosa. .................................................................................... 76
4.3 HERIDAS FACIALES................................................................................................................ 77
4.3.1 Herida Frontal................................................................................................................ 77
4.3.2 Cejas. ............................................................................................................................. 78
4.3.3 Párpados........................................................................................................................ 78
Reconstrucción del Párpado Superior ..................................................................................... 80
Reconstrucción del Párpado Inferior ...................................................................................... 81
4.3.4 Nariz .............................................................................................................................. 82
4.3.5 MEJILLAS ............................................................................................................................ 82
4.3.6 Heridas en el mentón..................................................................................................... 84
4.3.7 PABELLÓN AURICULAR. ...................................................................................................... 85
ix
4.3.8 Labios ............................................................................................................................ 86
Labio Superior ......................................................................................................................... 87
Labio Inferior .......................................................................................................................... 88
4.3 HERIDAS EN PIEL CABELLUDA. .............................................................................................. 89
4.5 MANO. - LESIONES EN LOS DEDOS ......................................................................................... 92
4.5.1 Bloqueos nervioso en la muñeca y mano. ..................................................................... 93
4.5.2 Heridas en los dedos. ..................................................................................................... 94
Herida en la punta del dedo. .................................................................................................. 95
Fracturas en falanges. ............................................................................................................ 96
4.6 QUEMADURAS ....................................................................................................................... 97
4.6.1 CÓMO REALIZAR LA CURACIÓN DE LAS QUEMADURAS. ...................................................... 97
4.6.2 Manejo inicial paciente quemado ............................................................................... 100
¿Cómo valorar un paciente quemado? ................................................................................ 100
4.6.3 ¿Desbridar o no las flictenas en las quemaduras? ...................................................... 101
Procedimientos realizados en el paciente quemado. ........................................................... 102
4.6.4 Procedimientos quirúrgicos realizados en quemados. ................................................ 104
4.7 HERIDAS POR MORDEDURA DE PERRO. ................................................................................ 106
V DISCUSIÓN ................................................................................................................. 109
5.1 CONCLUSIONES ...................................................................................................... 111
5.2 RECOMENDACIONES ....................................................................................... 112
PROBLEMA ................................................................................................................................ 113
ANTECEDENTES ......................................................................................................................... 113
OBJETIVOS ................................................................................................................................ 114
REFERENCIAS ............................................................................................................... 115
APENDICES .................................................................................................................... 119
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES EN LA ELABORACIÓN DE INVESTIGACIÓN ..... 135
x
INDICE DE TABLAS
TABLA 1 VARIABLES UTILIZADAS EN LA INVESTIGACIÓN. .......................................................................... 7
TABLA 2 UNIDADES ESTÉTICAS FACIALES. UNIDADES Y SUBUNIDADES ESTÉTICAS FACIALES (GONZÁLEZ
ULLOA) ........................................................................................................................................... 13
TABLA 3 UNIDADES Y SUBUNIDADES ESTÉTICAS 6,7,8 ............................................................................ 14
TABLA 4 MATERIALES DE SUTURA .......................................................................................................... 16
TABLA 5 PLANOS ANATÓMICOS DEL PÁRPADO ....................................................................................... 17
TABLA 6 ESTRUCTURAS DE LOS PÁRPADOS ............................................................................................. 18
TABLA 7 ZONAS FACIALES PELIGROSAS 1,2. NERVIOS AURICULAR MAYOR, RAMA TEMPORAL DEL FACIAL
........................................................................................................................................................ 20
TABLA 8 ZONAS FACIALES PELIGROSAS 3,4. RAMA MANDIBULAR, CIGOMÁTICA, BUCAL DEL NERVIO
FACIAL. ........................................................................................................................................... 21
TABLA 9 ZONAS FACIALES PELIGROSAS 5,6. NERVIO SUPRAORBITARIO, NERVIO INFRAORBITARIO. ....... 22
TABLA 10 ZONAS FACIALES PELIGROSA 7. NERVIO MENTONIANO. ......................................................... 23
TABLA 11 ESTRUCTURAS ANATÓMICAS DE LOS LABIOS. .......................................................................... 24
TABLA 12 CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS, SÍNTOMAS CLÍNICOS ................................................... 35
TABLA 13 CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS POR MORDEDURA DE PERRO LACKMANN MODIFICADA
STEFANOPOPOULOS......................................................................................................................... 40
TABLA 14 DISTRIBUCIÓN DE LA FRECUENCIA DEL PERIODO DE RECOLECCIÓN DE DATOS. ....................... 52
TABLA 15 DISTRIBUCIÓN DE LA FRECUENCIA DEL GÉNERO ..................................................................... 53
TABLA 16 DISTRIBUCIÓN DE LA FRECUENCIA EDAD. ............................................................................... 54
TABLA 17 VARIABLE EDAD ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA ........................................................................... 55
TABLA 18 PRUEBA DE HIPÓTESIS PARA DETERMINAR LA NORMALIDAD DE LA VARIABLE. ....................... 57
TABLA 19 DISTRIBUCIÓN DE LA FRECUENCIA DE DIAGNÓSTICOS. ............................................................ 59
TABLA 20 DISTRIBUCIÓN DE LA FRECUENCIAS DE DIAGNÓSTICOS, MENOR PORCENTAJE. ........................ 60
TABLA 21 DIAGNÓSTICO VS GÉNERO TABLAS DE CONTINGENCIA. ........................................................... 66
TABLA 22 PRUEBAS DE HIPOTESIS DIAGNÓSTICO VS GÉNERO .................................................................. 67
TABLA 23 PASOS A SEGUIR EN EL SERVICIO DE URGENCIAS. .................................................................... 68
TABLA 24 SOLUCIONES Y SU USO EN LA CURACIÓN DE HERIDAS. ............................................................ 70
TABLA 25 CURACIÓN: PASOS A SEGUIR DE ACUERDO AL TIPO DE HERIDA. ............................................... 71
TABLA 26 ANESTÉSICO LOCAL, DOSIS Y USO DE ACUERDO A LA LOCALIZACIÓN DE LA HERIDA. .............. 72
TABLA 27 MATERIALES DE SUTURA: TIPOS, USOS SEGÚN LOCALIZACIÓN DE LA HERIDA. ........................ 72
TABLA 28 ANTIBIÓTICOS DE ELECCIÓN EN LAS HERIDAS EN LA PIEL, DOSIS Y ESPECTRO BACTERIANO. .. 75
TABLA 29 ANTIBIÓTICOS INTRAVENOSOS; USO, DOSIS, ESPECTRO BACTERIANO. ..................................... 76
TABLA 30 TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO DE LAS HERIDAS EN LA FRENTE. .............................................. 77
xi
TABLA 31 TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO DE LAS HERIDAS EN LA CEJA. ................................................... 78
TABLA 32 TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO DE LAS HERIDAS SIMPLES DEL PÁRPADO. ................................. 78
TABLA 33 TÉCNICAS UTILIZADAS EN LA RECONSTRUCCIÓN DEL PÁRPADO SUPERIOR DE ACUERDO A LA
PÉRDIDA DE TEJIDO. ........................................................................................................................ 80
TABLA 34 TÉCNICAS UTILIZADAS EN LA RECONSTRUCCIÓN DEL PÁRPADO INFERIOR .............................. 81
TABLA 35 PROCEDIMIENTOS REALIZADOS EN LAS LESIONES EN LA NARIZ, HERIDAS SIMPLES. ................ 82
TABLA 36 TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO EN LAS LESIONES EN LA MEJILLA. ............................................ 82
TABLA 37 TRATAMIENTO, PRONÓSTICO DE LAS HERIDAS EN EL MENTÓN Y MAXILAR INFERIOR. ............. 84
TABLA 38 TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO DE LAS HERIDAS EN EL PABELLÓN AURICULAR. ....................... 85
TABLA 39 TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO DE LAS HERIDAS EN EL LABIO. ................................................. 86
TABLA 40 TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS EN EL LABIO SUPERIOR, PROCEDIMIENTO Y PRONÓSTICO. ..... 87
TABLA 41 TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO DE LAS HERIDAS EN EL LABIO INFERIOR................................... 88
TABLA 42 TRATAMIENTO, PROCEDIMIENTOS, PRONÓSTICO DE LAS HERIDAS EN PIEL CABELLUDA. ......... 90
TABLA 43 TÉCNICAS DE BLOQUEOS DE LA MUÑECA Y MANO. NERVIO MEDIANO, CUBITAL, RADIAL. ...... 93
TABLA 44 TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO DE LAS HERIDAS EN LOS DEDOS, UÑA. ..................................... 94
TABLA 45 TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS EN LA PUNTA DEL DEDO, DE ACUERDO A LA CLASIFICACIÓN DE
ALLEN. ............................................................................................................................................ 95
TABLA 46 TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO EN LAS FRACTURAS DE FALANGES DE LA MANO. ..................... 96
TABLA 47 PASOS EN LA CURACIÓN DE PACIENTES CON QUEMADURAS. ................................................... 97
TABLA 48 VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO. .................................................................. 100
TABLA 49 BENEFICIOS VS INCONVENIENTES AL DESBRIDAR LAS FLICTENAS PREMATURAMENTE. ......... 101
TABLA 50 TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS DE ACUERDO CLASIFICACIONES CONVERSE SMITH,
BENAIM. ........................................................................................................................................ 102
TABLA 51 TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS DE III G B POR FUEGO DIRECTO.................................. 103
TABLA 52 TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS POR DESCARGA ELÉCTRICA. ....................................... 104
TABLA 53 TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS POR MORDEDURA DE PERRO. DE ACUERDO A LA
CLASIFICACIÓN DE LACKMANN STEFANOPOULOS. ........................................................................ 107
TABLA 54 TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS POR MORDEDURA DE PERRO. DE ACUERDO A CLASIFICACIÓN
DE LACKMANN STEFANOPOULOS. ................................................................................................. 108
TABLA 55 PARTE DIARIO SE ATENCIONES EN URGENCIAS. ..................................................................... 132
TABLA 56 TABLA DE CONSOLIDADO DE PACIENTES ............................................................................... 133
TABLA 57 CONSOLIDADO DE PACIENTES GENERAL TABLA EXCEL 1. ..................................................... 134
TABLA 58 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES. .......................................................................................... 135
xii
INDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 CAMPANA GAUSSIANA,VARIABLE EDAD................................................................................ 56
GRÁFICO 2 GRÁFICO Q-Q TENDENCIA ..................................................................................................... 58
GRÁFICO 3 DISTRIBUCIÒN DE LA FRECUENCIA VARIABLE LADO. ............................................................. 61
GRÁFICO 4 DISTRIBUCIÓN DE LA FRECUENCIA DEL DEDO AFECTO. .......................................................... 62
GRÁFICO 5 FRECUENCIA DE LOS PROCEDIMIENTOS REALIZADOS ............................................................. 63
GRÁFICO 6 FRECUENCIA DEL PRONÓSTICO (AMBULATORIOS-INGRESO) .................................................. 64
GRÁFICO 7 NOTAS VALORACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS. ............................................................. 69
GRÁFICO 8 CONCEPTOS GENERALES ASEPSIA Y ANTISEPSIA .................................................................... 69
GRÁFICO 9 CONCEPTOS: CURACIÓN Y SUS OBJETIVOS. ............................................................................ 71
GRÁFICO 10 TÉCNICAS DE SUTURA MÁS USADAS DE ACUERDO A LA LOCALIZACIÓN. .............................. 73
GRÁFICO 11 LÍQUIDOS MANTENIMIENTO Y ELECTROLITOS DOSIS PEDIÁTRICAS....................................... 74
GRÁFICO 12 ALGORITMO DEL TRATAMIENTO HOSPITALARIO EN PACIENTES QUE REQUIEREN
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA (RECONSTRUCCIÓN DEL PÁRPADO). ................................................... 79
GRÁFICO 13 LIMPIEZA QUIRÚRGICA HERIDAS EN LA MEJILLA. ................................................................. 83
GRÁFICO 14 GENERALIDADES , CONCEPTOS LESIONES EN PIEL CABELLUDA. .......................................... 89
GRÁFICO 15 ALGORITMO GENERALIDADES CONCEPTOS DE LAS LESIONES EN MANO. ............................. 92
GRÁFICO 16 FORMULARIO UTILIZADO EN LA UNIDAD DE QUEMADOS DEL HOSPITAL. TABLA DE LUND
BROWDER SCQ. .............................................................................................................................. 98
GRÁFICO 17 REVERSO DE FORMULARIO DE LA UNIDAD DE QUEMADOS. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS.
........................................................................................................................................................ 99
GRÁFICO 18 PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS REALIZADOS EN PACIENTES QUEMADOS. ........................ 104
GRÁFICO 19 FLUJOGRAMA DE LOS PROCEDIMIENTOS REALIZADOS EN LAS QUEMADURAS SCQ. ......... 105
GRÁFICO 20 ALGORITMO DEL MANEJO DE LAS HERIDAS POR MORDEDURA DE PERRO. .......................... 106
xiii
INDICE DE FIGURAS
FIGURA 1 VASCULARIZACIÓN DE LOS DEDOS. .......................................................................................... 27
FIGURA 2 ANATOMÍA DEL LECHO UNGUEAL ............................................................................................. 27
FIGURA 3 ESQUEMA DE LUND Y BROWDER. CALCULO DE LA SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA EN EDAD
PEDIÁTRICA. .................................................................................................................................... 34
FIGURA 4.CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE LAS QUEMADURAS. LAS CAPAS DE LA PIEL AFECTADAS DE
ACUERDO A LA PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA. ........................................................................ 35
FIGURA 5 ZONAS ESPECIALES EN EL PACIENTE QUEMADO. ....................................................................... 37
FIGURA 6 CAPAS DE LA PIEL CABELLUDA. NOMENCLATURA ................................................................... 42
FIGURA 7 VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN DE LA PIEL CABELLUDA. ..................................................... 43
FIGURA 9 CICATRIZACIÓN DIRIGIDA LESIÓN ALLEN I ............................................................................ 123
FIGURA 10 COLGAJO ATASOY V ............................................................................................................ 124
FIGURA 11 COLGAJO KUTLER Y ............................................................................................................ 124
FIGURA 12 COLGAJO DE MOBERG ......................................................................................................... 125
FIGURA 13 COLGAJO DE HUESTON ........................................................................................................ 125
FIGURA 14 TIPOS DE FÉRULAS PARA DEDOS DE LA MANO ...................................................................... 126
FIGURA 15 CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS ................................................................................. 129
xiv
APENDICES
APÉNDICE 1 UNIDADES ESTÉTICAS FACIALES ....................................................................................... 119
APÉNDICE 2 LÍNEAS DE LANGER ........................................................................................................... 119
APÉNDICE 3 LESIONES FACIALES, FOTOGRAFÍAS. ................................................................................. 120
APÉNDICE 4 MANO BLOQUEOS NERVIOSOS. .......................................................................................... 122
APÉNDICE 5 BLOQUEOS EN LOS NERVIOS MEDIANO, RADIAL Y CUBITAL. .............................................. 122
APÉNDICE 6 LESIONES EN DEDOS. ZONAS DE ALLEN. .......................................................................... 123
APÉNDICE 7 CICATRIZACIÓN DIRIGIDA EN LESIÓN ALLEN I .................................................................. 123
APÉNDICE 8 COLGAJOS PARA LESIONES EN DEDOS II, III, IV,V . ........................................................... 124
APÉNDICE 9 COLGAJOS PARA DEDO MOBERG Y HUESTON. ................................................................... 125
APÉNDICE 10 TIPOS DE FÉRULAS UTILIZADAS EN LOS DEDOS. .............................................................. 126
APÉNDICE 11 FOTOGRAFÍAS LESIONES EN LOS DEDOS DE LA MANO. ..................................................... 127
APÉNDICE 12 QUEMADURAS, FLUJOGRAMA DE LA FISIOPATOLOGIA DE LAS QUEMADURAS. ................ 128
APÉNDICE 13 CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS DE ACUERDO A LA PROFUNDIDAD. ...................... 129
APÉNDICE 14 HERIDAS POR MORDEDURA DE PERRO, FOTOGRAFÍAS ..................................................... 131
1
INTRODUCCIÓN
Durante los años de residencia se ha podido observar, evaluar, entender,
aprender y tratar a los pacientes que acuden diariamente con lesiones que tratamos
en la especialidad de Cirugía Plástica. Lo que impulsó a tomar esta experiencia en
base a la evidencia y conocimientos académicos adquiridos para realizar una guía
de manejo precoz de estos pacientes y así, contribuir con la atención medica eficaz
y porque no a futuro implementarlo como una guía base en el manejo de los
mismos.
Es bien sabido que los servicios de Emergencia en nuestros Hospitales son
visitados diariamente por cientos de usuarios, siendo de suma importancia una
atención rápida y eficaz. Los trabajos y estudios en revistas online describen
traumatismos maxilofaciales pediátricos, traumatismos craneales y urgencias del
trauma facial, y de pediatría. No se encontró algún trabajo investigativo que
presente las Urgencias pediátricas de cirugía plástica por lo que este trabajo podría
ser el primero en su clase.
En nuestro servicio la mayoría de los pacientes acuden por presentar
Urgencias, que “Son todas aquellas situaciones en las que, si bien no existe riesgo
inminente de muerte, se requiere una rápida intervención médica (2-3 horas) para
aliviar los síntomas.” (DOSUBA, 2015). Salvo el paciente gran quemado (a partir
del 20 % SCQ), que requieren una estabilización clínica hemodinámica previa
antes de darles tratamiento quirúrgico ya que estos pacientes deben ser tratados
como una Emergencia clínica al existir riesgo inminente de perder a vida debido al
trauma severo que ocasiona una quemadura extensa.
Produciéndole desequilibrios hidroelectrolíticos y hemodinámicos. Cabe
recalcar que a estos casos se los mencionará en el análisis estadístico más no como
parte del estudio ya que entrarían en otros temas de la especialidad. Las Urgencias
atendidas por el servicio de Cirugía Plástica son la mayoría de origen traumáticas,
de localización facial, en mano y quemaduras leves (II grado superficial y
profundo dependiendo su extensión y localización su manejo inicial y tratamiento,
2
lo que se detallará en el desarrollo del trabajo propuesto. La investigación será de
naturaleza descriptiva, transversal debido a que a partir de los datos obtenidos se
utilizan las variables para recabar la información necesaria para en análisis de la
frecuencia de la morbilidad.
El diseño de la Investigación fue de tipo no experimental no correlacional
ya que no se manipuló ni se sometió a prueba las variables del estudio.
Recolección de datos, síntesis y descripción, como propósito de lo anteriormente
citado recopilar en este trabajo toda la información necesaria para guiar de una
manera práctica, didáctica el manejo de los pacientes que son atendidos por la
especialidad de Cirugía Plástica en edad pediátrica en el servicio de emergencias.
3
CAPITULO I
1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 Determinación del problema.
Este trabajo trata de recopilar las Urgencias que son derivadas a los
Cirujanos Plásticos a diario y que formaron parte de nuestro entrenamiento como
Residentes del posgrado. Existen muchos manuales del manejo de Emergencias y
Urgencias en la mayoría de las especialidades quirúrgicas y no quirúrgicas, no así
de nuestra especialidad. Y al haber cursado la residencia en un Hospital público de
especialidades, al tener presente cuales son las situaciones con las cuales lidiamos
los médicos en un servicio que se caracteriza por la masificación de pacientes
esperando por la atención inmediata.
Uno de los problemas que tenemos en nuestros Hospitales es la falta de
manuales, protocolos guía para realizar la atención eficiente al paciente, por lo que
se espera poder contribuir con este estudio simplificando los tratamientos, que, si
bien son procedimientos no complejos, al no saber qué es lo que se debe hacer ante
este tipo de patologías en urgencias ocasiona el problema. Las atenciones tardías
que probablemente ocasionan complicaciones. Así se contribuye al socializar la
información adquirida en pro del paciente y las futuras generaciones de Médicos a
quien pueda servirle de herramienta práctica.
4
1.2 Preguntas de Investigación
1- ¿Qué propósito tiene la investigación?
2.- ¿Cuáles fueron las causas de morbilidad más frecuentes atendidas por la
especialidad?
3.- ¿Cuál es el pronóstico tratamiento de las urgencias quirúrgicas de la
especialidad?
4.- ¿En qué contribuye la investigación al servicio de emergencia del hospital?
1.3 JUSTIFICACION
Si bien los servicios de Emergencias en la mayoría de los Hospitales de
Latinoamérica y el mundo cuentan con sus respectivos protocolos de manejo, y el
especialista de esta área. En nuestro país son pocos los Hospitales con una
estructuración similar, por ello es de suma importancia aportar al conocimiento e
implementación de guías de manejo, que como todo libro o artículo escrito se
basan en la experiencia conocimientos adquiridos en este caso en la especialidad
de Cirugía Plástica y Reconstructiva. Por lo tanto, podrá ser el preámbulo de
nuevos estudios para realizar las guías de tratamiento de las urgencias quirúrgicas
de la especialidad en pediatría.
En la medida que se documente y se socialice la información del mismo se
podría incorporar este trabajo de investigación como una guía de manejo de
urgencias que beneficiará a la Institución por el valor académico científico y
social, al personal médico al hacer su labor más eficaz y eficiente teniendo la
información ya descrita, y el mayor beneficio al usuario externo, nuestro paciente
al que se le brindaría el tratamiento inmediato, disminuyendo horas tiempo espera,
tratamientos no adecuados y las posibles complicaciones.
5
Este estudio pretende ser una guía práctica de tratamiento precoz y
pronóstico de las patologías que se presentan con más frecuencia en el servicio de
emergencia y por las que está al llamado el Cirujano Plástico. El valor teórico que
merece esta investigación es la información que brinda para ser utilizada de
manera práctica en el servicio de Emergencias. Toda la información recopilada
tiene como fin principal generar conocimiento. La información de las lesiones que
por simples que puedan parecer algunas, todas y cada una de ellas tienen un
tratamiento específico.
Así las principales aportaciones teóricas de esta investigación son:
1- Presentar las patologías que son atendidas como urgencias en la especialidad de
Cirugía Plástica en edad pediátrica.
2- Fortalecer los conocimientos del cómo deben ser el tratamiento estos pacientes.
Para ofrecer una guía de fácil comprensión del manejo inicial de las
urgencias quirúrgicas pediátricas de Cirugía Plástica. Para la elaboración de este
trabajo de investigación se cuenta con la información de los pacientes atendidos en
la emergencia, recabada en los partes diarios de atención durante el período 2013-
2015, con lo que se realizara el estudio de la morbilidad para obtener las lesiones
que se presentan con más frecuencia, sumado a la información científica que se ha
adquirido y de investigación en textos de la especialidad, artículos etc.
Se cuenta con la autorización para hacer uso de los datos estadísticos
recabados de los pacientes atendidos por el servicio de Cirugía Plástica y del Tema
de Investigación en este Centro Hospitalario, aprobada por los Directivos
responsables, Departamento de Docencia, Coordinación de Posgrado, Tutor
Académico, Director de la Escuela de Graduados del Alma Mater Universidad de
Guayaquil.
6
1.4 OBJETIVOS
1.4.1 Objetivo General
Desarrollar el manejo precoz de las urgencias quirúrgicas pediátricas de
Cirugía Plástica, en un resumen didáctico, en base al estudio de la morbilidad de
las urgencias quirúrgicas de la especialidad durante el período 2013-2015 en el
Hospital Pediátrico Dr. Francisco Icaza Bustamante para proponer fortalecer una
guía de atención.
1.4.2 Objetivos Específicos
1. Presentar la frecuencia de la morbilidad de las urgencias quirúrgicas atendidas por
la especialidad.
2. Describir el manejo de las urgencias quirúrgicas pediátricas de la especialidad.
3. Proponer socializar este trabajo como una guía de manejo práctico en el servicio
de emergencia.
1.4.3 HIPOTESIS
Por lo general no se realizan hipótesis en este tipo de trabajos descriptivos,
por lo que este estudio persigue recopilar la información adquirida durante el
programa para fortalecer los conocimientos del manejo de las Urgencias
quirúrgicas pediátricas de Cirugía Plástica pudiéndolo implementar a futuro como
una guía de manejo. Se pretende conseguir una mayor efectividad en el manejo de
estos pacientes y la disminución del riesgo de complicaciones .
7
1.4.4 VARIABLES
Tabla 1
Variables utilizadas en la investigación.
VARIABLE DEFINICIÓN
OPERACIONAL
RELEVANCIA EN
EL ESTUDIO
MEDIDA DE LA
VARIABLE
Edad Tiempo transcurrido desde
el nacimiento de una
persona hasta el momento
de la atención.
Las edades en las que
más frecuentemente
son atendidos los
pacientes que
presentan atenciones
en el servicio de
Cirugía Plástica.
Cuantitativa
continúa
Género Identificación biológica de
los seres humanos
Determinar el sexo
en el que es más
frecuente la
incidencia de las
patologías en estudio.
Nominal
1-Masculino
2-Femenino
Procedimiento
realizado
Los tratamientos
quirúrgicos realizados en
el servicio de emergencia.
(curaciones, suturas,
inmovilización)
Permite desarrollar
de manera resumida
los tratamientos
utilizados por el
servicio.
Variable
independiente
Diagnóstico Determinar o identificar
una enfermedad mediante
el examen de los síntomas
que presenta.
A través de este
clasificar las
patologías más
frecuentes en le
especialidad en edad
pediátrica.
Variable
independiente
Tipo de
atención
Ambulatorio o Ingreso Determinar de
acuerdo al
tratamiento los
pacientes que
requieren ser
hsopitalizados o no.
Variable
Independiente
Pronóstico Conjunto de datos que
determinan la evolución
del paciente.
Determinada por el
tipo de atención ,
indica que los
pacientes
evolucionarón
favorablemente, al no
requerir otras
atenciones, o ingreso
hospitalario.
Variable
cualitativa
8
CAPITULO II
2. MARCO TEÓRICO
Este trabajo se centra en el Manejo Precoz de las Urgencias Quirúrgicas
Pediátricas del servicio de Cirugía Plástica; Se detallarán de acuerdo a lo
evidenciado en nuestra formación académica. El trabajo tiene un enfoque práctico
dirigido al personal médico que a diario debe tratar estas lesiones. En este trabajo
se describe la estadística con el estudio de la frecuencia de la morbilidad de las
urgencias atendidas para poder encontrar las lesiones más frecuentes, “las
urgencias quirúrgicas” de nuestra especialidad y así elaborar el manejo secuencial
en base a lo obtenido que es el objetivo del estudio.
El adecuado conocimiento permitirá al cirujano cumplir con el objetivo de
ofrecer la mejor asistencia sanitaria inicial a los niños. Así, se define, como
Urgencia a toda aquella situación no prevista que requiere atención inmediata,
pero que no pone en riesgo la vida. Su atención debe ser durante las primeras 6
horas. Estas urgencias van desde heridas de partes blandas faciales, piel cabelluda,
quemaduras, heridas por mordedura de animal, y las lesiones en la mano.
9
ABSTRACT
This investigation focuses on the Early Management of Pediatric Surgical
Emergencies of the Plastic Surgery service; They will be detailed according to the
evidences in our academic formation. The paper has a practical approach aimed at
medical personnel who must treat these injuries daily. We describe the statistics
with the study of the frequency of the morbidity of the urgencies attended to be
able to find the most frequent injuries, "the surgical urgencies" of our specialty and
thus to elaborate the sequential management based on the obtained that is the
Objective of the study.
Adequate knowledge of these conditions will allow the surgeon to meet
the goal of offering the best initial health care to children. Thus, it is defined, as
Urgency to all that unforeseen situation that requires immediate attention, but does
not endanger life. Your attention should be for the first 6 hours. These emergencies
range from facial soft tissue injuries, scalps, burns, animal bite wounds, and
injuries to the hand.
10
2.1 Marco Referencial
Al no encontrar un trabajo similar realizado se relacionarán algunos
conceptos de referentes a las lesiones. Comenzando con las heridas faciales que
son la causa más frecuente de atención en el servicio de emergencia del Hospital
Francisco Icaza Bustamante dentro de lo que se refiere a la especialidad lo que se
describirá en los resultados finales del trabajo. Así, lo describe Dr. Danigno y
Ramírez en el artículo de actualización “Manejo de heridas faciales” en donde
analizan las situaciones clínicas más frecuentes y complejas, los principios
quirúrgicos y anatómicos para su correcto manejo.
Le siguen en frecuencia las quemaduras, siendo este un problema de salud
pública, ya que además de poner en riesgo la vida del paciente, las secuelas
funcionales, estéticas y psicológicas que dejan al paciente desde temprana edad
como lo indica el artículo de investigación “Quemaduras en edad pediátrica”,
enfrentamiento inicial “del Dr. David Ferj por eso la importancia del manejo
inicial adecuado de las quemaduras.
Los traumas en la mano y dedos en los niños son muy comunes por obvias
razones como son: juegos, accidentes; que van desde lesiones simples en la punta
del dedo hasta amputaciones traumáticas que podrían conllevar a una alteración en
la función de la mano. En el artículo “Manejo Inicial de las lesiones de punta de
dedo: guía de tratamiento basado en la experiencia en el hospital San José” 2014,
cuyos autores describen la incidencia de las lesiones siendo la mano derecha las
más frecuente afectada, los dedos II Y III y el trauma por aplastamiento la causa
más frecuente.
Las heridas por mordedura de perro (can), son frecuentes en edad
pediátrica debido a que no se concientiza a los niños y adultos acerca de cómo
podría responder un animal, y no se tienen los cuidados respectivos. Es un riesgo
evidente tener una mascota y un niño en casa, en nuestro medio, siendo frecuente
los ataques en el hogar. Se presenta varios tipos de lesiones, desde puntiformes
por los colmillos del animal hasta avulsiones por la fuerza del ataque, lo que
determina su tratamiento y pronóstico por el alto riesgo de infección.
11
En el artículo “tratamiento de las mordeduras de perro” Dr. Yu Cheng
Liu-Wu 2014 Revista Médica Costa Rica, concluye que existen razas identificadas
como agresivas, pero todo perro puede atacar, que toda mordedura de perro supone
riesgo de infección, por lo que el manejo y desinfección inmediata son sumamente
importantes, El antibiótico empírico de elección para la profilaxis
Amoxicilina/Acido Clavulanico, y profilaxis antitetánica. Sin olvidar que se debe
observar al animal agresor y descartar rabia.
Se describe a continuación el resumen bibliográfico en base a artículos
relacionados con el tema, se trata de describir de manera didáctica y concisa las
diferentes lesiones con su tratamiento.
2.2 Heridas Faciales
En edad pediátrica las heridas de localización facial constituyen un motivo
de consulta frecuente, debido probablemente a que un niño es muy activo y está
expuesto a presentar accidentes en casa, escuela, parques etc. A continuación, se
describen algunas bases anatómicas y los procedimientos realizados en este tipo de
lesiones, basados en la revisión bibliográfica.
2.2.1 Cara. - Unidades estéticas.
Se mencionan en este trabajo las unidades estéticas de la cara para reforzar
los conocimientos anatómicos de la región facial. La cara se compone por
regiones, a manera de territorios geográficos. Estas áreas se encuentran limitadas
por líneas, pliegues de la piel y de la línea pilosa. Se toma la descripción del autor
Gonzáles Ulloa (1956), el primero en describirlas. Agrupa sus características
similares de color, pigmentación, grosor, textura, presencia de pelo. De esta
manera se dividen en 14 unidades estéticas, a continuación, su descripción gráfica.
Tabla 2
12
2.2.2 Líneas de Langer.
La piel presenta zonas donde las fibras colágenas presentan menos tensión,
y corresponden a la alineación de las mismas, se denominan las líneas Langer o
de tensión en relajación de la piel, corresponden a las arrugas naturales que ejercen
mínima tensión, están perpendiculares al músculo y se observan al contraerse. Es
importante conocer su dirección ya que nos indican en sentido correcto de las
incisiones paralelo a estas líneas para que tengan una evolución favorable y sean
poco visibles. Apéndices 1-2.
13
Tabla 2
Unidades estéticas faciales. Unidades y Subunidades Estéticas faciales (González Ulloa)
Nota: se describen en la tabla anterior las unidades con su respectiva subdivisión.
UNIDADES SUBUNIDADES
1- Frente 1A Central
1B Lateral
1C ceja
2 – Nasal
3 -Parpado 3A Inferior
3B superior
3C Subunidad cantal lateral
3D cantal medial
4-Mejilla 4A Subunidad infraorbitaria.
4B Subunidad cigomática
4C Subunidad bucal
4D Subunidad parotideo-maseterina
5 -Labio
Superior
5A Subunidad filtro o surco
subnasal
5B Subunidad lateral
5C Subunidad mucosa o bermellón
14
Tabla 3
Unidades y subunidades estéticas 6,7,8
Unidades subunidades
6- Labio
Inferior
6A Subunidad central
6B Subunidad mucosa
7- Mentón
8- Auricular 1 Hélix
2 Anti hélix
3 Fosa triangular
4 Concha
5 Lóbulo
9-Cuello
15
2.2.3 Manejo inicial de las heridas faciales.
1. Historia clínica
2. Examen físico: Localización, longitud, profundidad de la herida, función
motora y sensitiva.
Descartar otras lesiones: fracturas, hemorragias etc.
3. Reparar la herida.
2.2.4 Procedimientos
La sutura de las heridas faciales se puede realizar con anestésico local,
dependiendo las circunstancias, y edad del paciente (pacientes en edad pediátrica,
por lo general de 1 -5 años de edad difíciles de controlar), las heridas que sean
extensas, de difícil acceso hemorragia continua, sucias, contaminadas. Se deberán
realizar los procedimientos bajo sedación en quirófano. Las heridas en cara que no
comprometan estructuras importantes, pequeñas, con sangrado leve, se suturan con
anestesia local, guardando siempre las normas de asepsia correspondientes.
Tienen mejores resultados si se tratan las primeras horas luego de ocurrido
el trauma (4-6 horas), según la literatura se puede realizar el cierre primario
durante las primeras 24 horas, lo que es discutible dependiendo de la herida,
además es evidente que mientras más tiempo este abierta o expuesta la herida, es
más probable que esta se infecte lo que conlleva a una cicatrización tórpida. El
cierre tardío primario después de las 24 h es útil en heridas contaminadas, edema
de los tejidos que impide el cierre.
16
2.2.5 Suturas. - Funciones de la sutura.
1. Proveer máxima eversión de los bordes.
2. Mantener la fuerza tensil a lo largo del proceso de cicatrización.
3. Permitir una efectiva aproximación de los bordes.
2.2.6 ¿Cómo se sutura una herida facial?
Deben ser suturadas por planos, en el caso que fuera necesario, para así
obtener resultados óptimos. Descripción de los materiales de sutura tabla 4.
Tabla 4
Materiales de sutura
Plano Material de sutura
Piel No absorbible Monofilamentos
Nylon 5-0
Nylon 6-0
Mucosas, Músculos, fascias, TCS Absorbible Monocryl 4-0
Vicryl 4-0
2.2.7 Heridas frontales.
Unidad estética Facial 1.
Luego de descartar un trauma craneoencefálico y evaluar que el paciente se
encuentre estable (Glasgow 15/15, sin otras lesiones agregadas, descartar
fracturas). Se debe realizar el cierre primario, de las heridas faciales simples, es
decir, lineales, sin gran distancia entre sus bordes (menos de 10 mm), que
comprometen plano cutáneo. (Bruno Dagnino, 2013) Se suturan con puntos
17
simples (nylon 6-0), o en el caso que la herida no presenta sangrado activo y es
regular se pueden usar adhesivos cutáneos (Dermabond, Steri Strip) siendo de
mucha utilidad en pacientes de edad pediátrica.
La cicatrización de este tipo de heridas es de excelente pronóstico y se
realiza en aproximadamente 8 días sin complicaciones. En las heridas contusas con
bordes irregulares, desvitalizados, que se encuentren contaminadas, se debe
realizar una exhaustiva limpieza (se recomienda infiltrar previamente Lidocaína al
2%, para no causarle un procedimiento traumático al paciente), desbridar bordes y
regularizarlos, y suturar (no se descarta el riesgo de infección, pero es primordial
también realizar el cierre primario al ser una herida facial). Es mandatorio el uso
de antibióticos en estas heridas.
2.2.8 Heridas Palpebrales.
Unidad estética facial 3
Estas heridas demandan una evaluación cuidadosa, se deben descartar
lesiones oculares, orbitarias y del conducto lacrimal, que van a requerir
interconsultas a oftalmología dependiendo de la lesión. En las tablas 5,6 se indican
los planos anatómicos y estructuras del párpado para su fácil comprensión.
Tabla 5
Planos anatómicos del Párpado
Planos Párpado Superior Párpado Inferior
1 Piel Piel
Lámela
Anterior 2 TCS TCS
3 Músculo Orbicular Músculo Orbicular Preseptal
4 Aponeurosis del Elevador Aponeurosis del Elevador
5 Plano Tarsal Músculo de Müller Lámela
Posterior 6 Conjuntiva Tarsal Conjuntiva
18
Tabla 6
Estructuras de los párpados
ESTRUCTURAS PALPEBRALES
Fijas Móviles
Plano Tarsal Músculo orbicular
Tendones cantales Retractores
Músculo Elevador
Ligamento Capsulo palpebral
En esta localización el plano cutáneo es muy delgado y se encuentra
relacionado íntimamente con el plano muscular (músculo orbicular). Debe
procurarse suturar un solo plano, el cutáneo para evitar retracciones debidas a la
fibrosis. El cierre directo se realiza en la mayoría de las lesiones que han sido
atendidas en el servicio. En las heridas lineales paralelas a los pliegues palpebrales
se puede utilizar la sutura intradérmica con material no absorbible Nylon 5-0.
En el caso que se presente una herida que no corresponde a la dirección de
los pliegues se realiza sutura simple o punto simple con Nylon 6-0. Heridas
lineales que no presentan sangrado activo superficiales que solo afectan la
epidermis, se tratan con adhesivos cutáneos (Dermabond, Steri Strip).
2.2.9 Reconstrucción de los párpados. -Pérdidas totales o parciales
Estas se realizan de acuerdo al tamaño del defecto, pueden ser de origen
traumático o por secuelas de resección de lesiones. En los defectos que
comprometen el 25 % del párpado se realizará el cierre directo, los defectos que
comprometen 50 %, 75 %, 100 % son intervenciones quirúrgicas de más
complejas. La reconstrucción de los párpados, siendo ya de manejo complejo
quirúrgico no ambulatorio en lesiones de más del 25 % de perdida de sustancia. En
estos casos los pacientes deben ser hospitalizados, para su tratamiento
posquirúrgico y valoración.
19
2.3 Heridas en la Mejilla.
Unidad estética facial 4.
Se deben descartar lesiones del conducto parotídeo y del nervio facial,
mediante la exploración física de las estructuras, si se localiza alguna lesión de
este tipo se deberá ingresar al paciente para el tratamiento por la especialidad de
acuerdo a la lesión que se presente. Las heridas de partes blandas, simples se
suturan como se describen en las localizaciones anteriores, tratando siempre de
conseguir un resultado estético positivo en la medida que se permita Se realiza la
sutura con nylon 5-0,6-0. Guardando todas las medidas de asepsia.
Si se presentan lesiones que comprometan planos profundos previa
verificación de compromiso de estructuras ya mencionadas, se realiza sutura por
planos con material reabsorbible vicryl 4-0, 5-0, Monocryl 4-0,5-0. A
continuación, se describen las zonas denominadas como “peligrosas” de la región
facial, de esta manera reforzar los conocimientos anatómicos y facilitar el
tratamiento de las lesiones faciales.
2.3.1. Zonas faciales peligrosas
El autor divide la cara en 7 zonas al azar, se basa en la localización
anatómica de las ramas de los nervios periféricos que podrían ser lesionados en
una intervención quirúrgica y muestra la localización más frecuente, ya que la
anatomía puede variar de un individuo a otro. (Seckel) tablas 7,8,9,10.
20
Tabla 7
Zonas faciales peligrosas 1,2. Nervios auricular mayor, rama temporal del facial
Nota: ilustraciones tomados de Seckel
21
Tabla 8
Zonas faciales peligrosas 3,4. Rama mandibular, cigomática, bucal del
nervio facial.
Nota: ilustraciones tomados de Seckel
22
Tabla 9
Zonas faciales peligrosas 5,6. Nervio supraorbitario, Nervio Infraorbitario.
Nota: ilustraciones tomados de Seckel
23
Tabla 10
Zonas faciales peligrosa 7. Nervio Mentoniano.
Nota: ilustraciones tomados de Seckel
2.3.2 Heridas nasales.
Unidad estética facial 2.
Las lesiones de la región nasal son comunes, suelen acompañarse de
lesiones óseas. Se evalúa previamente y se descarta la presencia de fracturas óseas
(huesos propios de la nariz). El tratamiento en el caso de una fractura de los
mismos, requiere hospitalización y manejo por la especialidad en el Hospital son
tratadas por el servicio de ORL, que ingresa al paciente y espera a que los tejidos
blandos se desinflamen (aproximadamente 48-72 h) para realizar la reducción de la
fractura y no presentar complicaciones.
24
El paciente permanece hospitalizado con analgésicos, medios físicos para
disminuir el edema, mientras se realizan los exámenes pre quirúrgicos. Se
recomienda un examen intranasal para descartar hematomas y así evitar
complicaciones. Las heridas simples se tratan como se menciona en el manejo
inicial de las heridas.
2.3.3 Heridas labiales.
Unidades estéticas faciales 5-6.
Las heridas simples, tanto del labio superior como inferior requieren
atención al importante detalle que es el correcto alineamiento del borde del
bermellón para evitar deformidades. Para conseguir una alineación correcta se
realiza el primer punto de sutura con material absorbible Vicryl 5-0, 6-0 a nivel del
bermellón, (punto guía) unión de la mucosa seca y húmeda y se continua con el
resto de la sutura, este punto es de referencia importante para la reconstrucción de
la lesión. Las estructuras anatómicas (subunidades estéticas 5-6, tabla 3 ) que son
de suma importancia en esta región son las siguientes:
Tabla 11
Estructuras anatómicas de los labios.
Músculo Orbicular
de los labios
Debe ser alineado para mantener la
función
La unión
mucocutánea
Debe quedar restaurada para evitar
deformidades.
La unión mucosa
seca y húmeda
Alineada para un buen resultado
estético
25
2.3.4 Heridas del pabellón auricular.
Unidad estética facial 8.
Las heridas del pabellón auricular tienen una favorable evolución, debido a
la excelente irrigación local. Incluso las avulsiones casi completas pueden
cicatrizar de manera favorable luego de realizar un buen aseo y sutura. En este tipo
de heridas se debe recordar el cuidado del cartílago auricular es esencial, si se
expone el cartílago la cobertura precoz con la sutura adecuada reposicionando los
colgajos. Es vital para evitar una necrosis del cartílago ya que este se nutre por
imbibición. Se realiza la sutura simple como ya ha sido mencionado en las
localizaciones anteriores. (subunidad estética 8 tabla 3).
No se sutura el cartílago, solo el plano cutáneo de cobertura. Siempre
administrar antibioticoterapia. Si se encuentra comprometido el meato auditivo, se
debe realizar ferulización (se puede colocar un segmento de sonda nelaton de
acuerdo al tamaño del conducto auditivo externo a manera de molde) para evitar
una estenosis del conducto auditivo a futuro por la retracción del tejido. Cuando se
presentan heridas o quemaduras por abrasión, la curación y la oclusión húmeda
estéril con sulfadiazina de plata son de gran ayuda presentado buenos resultados en
su evolución.
Cabe recalcar que las avulsiones totales o parciales del pabellón auricular,
se deben tratar como en lo anterior, bajo las normas de asepsia y antisepsia en
quirófano para poder realizar los procedimientos bajo sedación con el fin de tomar
el tiempo necesario para su reconstrucción.
26
2.4 Lesiones en los dedos.
Representan una de las lesiones más frecuentes en la edad pediátrica debido
al mecanismo en el que son ocasionadas; traumas por aplastamiento, ya sea por
puertas, ventanas, objeto pesados; traumas avulsivos, ventiladores, lavadoras.
Usualmente estas lesiones se acompañan de fracturas. Deben ser tratadas de una
manera apropiada y oportuna, tanto como para su manejo inicial, como para su
pronóstico así evitar alteraciones funcionales y deformidades.
En la historia clínica se deben obtener datos del mecanismo en el que
sucedió el trauma, en el examen físico debido a que un paciente pediátrico
colabora poco debido al miedo, dolor, además las estructuras anatómicas de
pequeño tamaño, observar como usa la mano y la posiciona es de ayuda. Se debe
valorar temperatura, color (circulación), edema, deformidad.
Descartar lesiones nerviosas y de tendones tiene cierto grado de dificultad
debido a lo anterior mencionado, la poca colaboración del paciente, siendo
limitada la examinación, por lo que es importante observar; la angulación, rotación
y deformidades en los dedos. Esto puedo ser examinado pidiéndole al paciente que
sostenga una pluma, y colocar los dedos en flexión debemos observar que estos
estén en la misma dirección y no desviados.
2.4.1 Vascularización de los dedos.
La vascularización de los dedos es amplia y se debe tener en cuenta la localización
de los vasos ya que una lesión podría definir el pronóstico, a continuación, en el grafico se
observa la ubicación del paquete vasculonervioso en los dedos Figura 1.
27
Figura 1 vascularización de los dedos.
2.4.2 Uña. - Lecho ungueal.
La uña junto con el lecho ungueal se encuentran comprometidos
frecuentemente en las lesiones de la punta del dedo, para poder preservar su forma,
se deben mantener las estructuras incluyendo la uña, que sirve de “molde” para el
neo uña y a su vez de membrana protectora. Si la uña se encuentra comprometida
se la deba mantener fija con sutura Nylon 5-0. A simple vista es una estructura
única, pero consta de diferentes partes como se observa a continuación.
Figura 2 anatomía del lecho ungueal
28
2.4.2.1 Heridas en el lecho ungueal
Este tipo de lesiones se producen al ejercer presión entre la uña y la falange
distal, puede resultar una laceración, fractura, o avulsión de la uña. En estos casos
dependiendo de la lesión, es importante conservar la uña, realizar hemostasia del
lecho ungueal. Se puede realizar sutura con material no reabsorbible, entre la uña y
el lecho para que esta quede fija. En los Hematomas subungueales, cuando
compromete menos del 50 % del perioniquio, se realiza el drenaje, y cuando está
comprometido más del 50 % del perioniquio se procede a la resección ungueal,
reparación del lecho y reposicionamiento de la uña.
Fotografía 1 Hematoma en el lecho ungueal
2.4.2.2 Heridas en la punta de los dedos.
Las lesiones en la punta de dedo suelen ser alarmantes debido al sangrado
profuso que presentan, se recomienda hacer hemostasia con presión hasta recibir
atención por el especialista. Si no se logra contener la misma se debe realizar un
torniquete digital utilizando un guante elástico, una pinza Kelly recordar que en la
mano el uso de anestésico con epinefrina es discutible debido a la posibilidad de
necrosis. El torniquete debe permanecer máximo 1 hora.
29
Al realizar el bloqueo digital, se debe tener en cuenta la ubicación de los
nervios colaterales radial y cubital, estos se encuentran trazando una línea
imaginaria entre la región dorsal y palmar de los dedos, se infiltra en cada nervio 1
ml de anestésico sin epinefrina aproximadamente, y también un habón dorsal para
las ramas sensitivas de esta región. El tiempo que se debe esperar es de 3- 5
minutos para comenzar el procedimiento, y nos da 30 a 40 minutos de tiempo para
realizar el procedimiento.1Imagen 4.
2.4.3 Lesiones en los dedos según clasificación de Allen.
Para tener una referencia de la localización de la lesión, las zonas de Allen
se describen a continuación. Imagen 5
2.4.3.1 Zona de Allen I.
Pérdida de tejido blando
El manejo de esta lesión es la cicatrización dirigida, estimular la misma con
el uso de apósitos impregnados con vaselina, o compuestos
antibióticos(nitrofurazona), sulfadiazina de plata etc. Está indicado cuando la
pérdida de sustancia es superficial, tiene un lecho correctamente vascularizado,
pero no es posible suturar. Realizando curaciones cada 2 días hasta conseguir
granulación y retracción del área cruenta, dependiente del resultado después de
aproximadamente 3 semanas, se valora que el cierre fue favorable o considerar el
uso de coberturas cutáneas como injertos de piel y colgajos.
30
2.4.3.2 Zona de Allen II
Lesiones en tejidos blandos y falanges
Pueden presentarse lesiones que solo involucren las partes blandas del
dedo, en donde se realizará la sutura de un sólo plano con material no reabsorbible,
siguiendo los pasos mencionados anteriormente asepsia, hemostasia, bloqueo.
Cuando se presentan lesiones tipo Allen II que incluye falange (tercio distal), el
uso de colgajos locales es de elección. Los colgajos que podemos utilizar para los
dedos II, III, IV son: Los colgajos de Atasoy y Kuttler.
2.4.3.3 Zonas de Allen III y IV.
Se debe considerar en estas zonas reimplante del segmento amputado, si es
posible realizar el reimplante, la realización de la regularización o remodelación
del muñón es el paso a seguir. Cuando se trata del dedo pulgar, debe conservarse la
mayor longitud posible, para conservar la función de “pinza”, por lo que si se
cuenta con servicio de microcirugía es preferible tratar de ser conservadores y
realizar la reimplantación.
2.4.4 Fracturas de la falange distal.
En las lesiones ya mencionadas es vital descartar siempre la presencia de
fracturas, ya que se podrían presentar complicaciones tanto funcionales como
estéticas, y lo que se debe evitar es cualquier factor que pudiere comprometer la
función de la mano. Se deben realizar radiografías AP y lateral, para descartar o
localizar la fractura. El tercio distal, por lo general es el más afectado, se procederá
a colocar férula, inmovilizando la articulación interfalángica distal, hasta
interfalángica proximal. Debe permanecer por 3- 4 semanas.
El tercio medio, se debe determinar si la fractura esta desplazada o no, si no
se encuentra desplazada se procede a realizar la inmovilización y esta, debe
permanecer por 3- 4 semanas en posición anatómica, si hay desplazamiento debe
31
ser tratada quirúrgicamente, lo que requiere el ingreso hospitalario para realizar la
osteosíntesis y fijación con clavo Kishner dependiendo del caso. El tercio
proximal, a este nivel puede ser común encontrar avulsión tendinosa, por lo que se
debe realizar un adecuado examen físico. La inmovilización durante 4-8 semanas
es propuesta por varios autores, y estas deben garantizar la extensión de la
articulación interfalángica.
2.5 Quemaduras
Las quemaduras en edad pediátrica son un problema en la salud pública, ya
que ponen en riesgo la vida del paciente, estas también; dejan secuelas
invalidantes, funcionales y estéticas las que causarán a futuro trastornos
psicológicos en tan temprana edad, lo que eventualmente se transformará no solo
en el problema de salud, sino, en uno social y laboral durante toda la vida. Por lo
que la educación de las familias es de suma importancia, y así disminuir si
incidencia evitando que sus hijos se quemen accidentalmente como sucede en la
mayoría de los casos.
Aproximadamente 5 de cada 10 pacientes atendidos en la emergencia del
Hospital Dr. Francisco Icaza Bustamante, son pacientes quemados, la mayoría por
líquidos calientes (agua, sopa, leche, café, aceite), le sigue en frecuencia
quemaduras por fuego directo, al jugar sin supervisión con gasolina u otras
sustancias inflamables, o al contacto con vapor (“fogonazo”) estas suelen ser las
más graves y letales, aunque depende del porcentaje de la superficie corporal
quemada. Un paciente con quemaduras de 60 % SCQ es un paciente gran quemado
con mal pronóstico y peligro de muerte sea cual fuera la causa de su quemadura.
Las quemaduras por descarga eléctrica se presentan en menos frecuencia,
ocasionadas por como su nombre lo menciona “descargas eléctricas” de
conexiones en mal estado, clandestinas o accidentes al introducir los dedos en las
tomas de corriente. A continuación, se citan los conceptos generales y básicos de
las quemaduras:
32
2.5.1 Definición
Se define como quemadura a la lesión de los tejidos producida por agentes
térmicos, químicos eléctricos o radiantes, los mismos que transfieren energía o
calor a los tejidos.
2.5.2 Factores que intervienen para determinar la lesión.
1- Intensidad de la Energías
2- Duración de la exposición
Temperatura en la que se inician las lesiones celulares.
A los 44 ºC y se duplica la velocidad de destrucción celular a los 51ºC.
Tratamiento primordial en el paciente quemado.
Estabilización clínica, hidroelectrolítica para evitar shock hipovolémico.
Pasos a realizar ante a un paciente quemado.
-Valoración de la quemadura
- Estabilización clínica de la hemodinámica
-Analgesia
-Limpieza de la quemadura (0 limpieza quirúrgica de acuerdo al caso)
Epitelización de las quemaduras
Comienza a partir del día hasta los 21 días luego de ocurrida la quemadura.
33
2.5.3 Fisiopatología
En el gráfico 23 apéndice 12 se explica de manera resumida la
fisiopatología de las quemaduras, para entender las complicaciones clínicas que se
presentan en el paciente. El tratamiento de urgencia en el caso de las quemaduras
es la estabilización clínica, luego podemos categorizar como ambulatorias, de
acuerdo al grado, superficie corporal quemada y localización, como así también,
las que requieren hospitalización y estabilización hemodinámica emergente en este
caso no se profundizará al respecto de tipo de quemaduras.
Al recibir a un paciente quemado, lo primero que se debe realizar es
asegurar que no esté en riesgo la vida, valorando la extensión, localización y
profundidad de las quemaduras.
2.5.4 Valoración del paciente quemado.
2.5.4.1 Localización. - Dependiendo de la localización en ciertos casos
más que de la superficie corporal quemada, en ciertos casos como criterio de
ingreso, por ejemplo: Un paciente de 3 años con quemaduras de II grado
superficiales y profundas en cara que abraca aproximadamente menos del 10 %,
requiere ingreso por ser una zona especial, por estar afectados probablemente la
vía aérea, mucosas nasal, conjuntiva, oral. Piel delgada como la de los párpados,
en si la región facial en contexto general.
2.5.4.2 Edad. - Evidentemente no es lo mismo que un niño de 1 año de
edad presente una quemadura a uno de 14 años, por ejemplo: Una quemadura de
II grado en la región cefálica en un niño de 14 años corresponde al 11 % y en niño
de 1 año al 19 % SCQ, depende también, el agente causante de la quemadura y la
profundidad.
34
2.5.4.3 Profundidad. - Al examen físico, o utilizando cualquiera de las
clasificaciones utilizadas: Benaim, Converse-Smith, o ABA (American Burns
Association). Tabla 53 Apéndice 11
2.5.4.4 Extensión. – se describen varias de determinar la extensión de las
quemaduras como la tabla de Lund y Browder, la cual es utilizada en la Unidad de
Quemados del Hospital. Una manera sencilla y práctica de realizar el cálculo
aproximado de la extensión, es la Regla de la palma de la mano, la que equivale al
1 % de la superficie corporal quemada.2A continuación se presentan las
clasificaciones establecidas de las quemaduras.
2.5.4.5. Superficie corporal quemada.
En el Hospital se utiliza la tabla de Lund Y Browder para establecer la
superficie corporal quemada (SCQ) en el paciente pediátrico.
Figura 3 Esquema de Lund y Browder. Calculo de la superficie corporal quemada
en edad pediátrica.
35
2.5.5 Clasificación de las quemaduras con su afectación,
clínica y pronóstico.
A continuación de manera resumida se presenta el grado de quemadura,
que capas de la piel están comprometidas, el aspecto que son los signos de cada
tipo de quemadura y su tratamiento, pronóstico.
Tabla 12
Clasificación de las quemaduras, síntomas clínicos
Nota: Datos tomados de (Ferj, 2014)
2.5.6 Clasificación histológica.
Figura 4.Clasificación histológica de las quemaduras. Las capas de la piel afectadas de acuerdo
a la profundidad de la quemadura.
36
2.5.7 Criterios de Hospitalización.
1- Quemaduras con un área mayor del 12 %, (en menores de 5 años con superficies
mayores a un 8 %) de la superficie corporal total y el área comprometida.
2- Quemaduras de cara, cuello, área glúteo genital, manos.
3- Quemaduras en circular de extremidades y tórax.
4- Quemaduras eléctricas de bajo o alto voltaje
2.5.8 Manejo del paciente quemado.
1- El mismo manejo de un paciente de trauma mediante el ABCDE.
2- Reposición de volumen en las primeras 24 h con Lactato Ringer de acuerdo a la
fórmula de Galveston.
3- Nutrición adecuada precoz.
4- No se recomienda uso profiláctico de antibióticos, sino esperar los resultados de
laboratorio.
5- El manejo del dolor con valoración anestésica especializada, uso de terapia para el
dolor.
Si se ha descartado la hospitalización del paciente y este puede ser tratado
de manera ambulatoria, se realiza el lavado de las quemaduras con solución salina
0,9 %, en el caso de encontrar áreas sucias se pueden utilizar antisépticos y se
vuelve a lavar. Se desbridan las flictenas pequeñas, evitando traumatizar el área
quemada. Acto seguido se coloca la crema para quemados (sulfadiazina de plata al
1 %), cubrir con apósitos y vendajes estériles. Se deben administrar medicación
analgésica paracetamol 10-12 mg /kg peso cada 8 o 6 horas. Los antibióticos se
prescriben solo si ha presentado contaminación en el momento de la quemadura
(alimentos calientes, manipulación).
Las curaciones se realizan pasando un día la primera semana, luego cada
dos hasta la epitelización completa, donde se debe humectar la quemadura con
cremas de libre venta en el mercado como Lubriderm, Hidrat, e indicar al familiar
37
que ya puede ser valorado en la consulta externa al mes, y no olvidar el uso de
protector solar durante los próximos 6 meses e incluso durante toda la vida.
2.5.9 Zonas especiales.
Las siguientes se consideran áreas especiales, por su connotación estética y/o
funcional: cara, cuello, manos y pies, pliegues articulares, genitales, periné,
glúteos, mamas. Figura 5
Figura 5 zonas especiales en el paciente quemado.
2.6 Heridas por mordedura de perro.
Aunque la mayoría de los ataques de mordeduras de perro no es mortal los
médicos debemos educar a los padres e hijos sobre las formas de prevenir estos
ataques. La mayoría de los perros no atacan sin algún motivo, así que es casi
seguro que son provocados por el niño sin saber cómo podría reaccionar el animal,
por lo que es aconsejable no tener mascotas si hay sobre todo niños pequeños
(Coturel, 2015), ya que ellos no son consiente del daño que les puede causar, al ser
molestados o simplemente por el hecho de jugar con ellos.
Ciertas razas de perros se han identificado como más propensas en los
ataques de este tipo: pitbull, rottweiler, pastor alemán por citar las más frecuentes,
pero la realidad es que, si una mascota es maltratada, encerrada, castigada, sin el
38
alimento necesario ni el cariño que se le de ofrecer, psicológicamente se afecta y
cualquier raza es propensa a atacar debido a que es un animal que no está adaptado
con los demás. Se describen a continuación:
2.6.1 Limpieza de la herida.
Se debe realizar el lavado de la herida con agua y jabón dejando el jabón 5
minutos, enjuagar y repetir dos veces más lo que tomaría aproximadamente de 10
a 15 minutos. Este paso es esencial y no debe ser omitido. El uso de soluciones
yodadas, alcohol, agua oxigenada son de mucha utilidad administradas de manera
temprana para evitar el riesgo de infección por el virus de la rabia. Se debe
examinar con cautela a la herida, descartar la presencia de piezas dentales del can,
detritus.
Los colgajos desvitalizados deben ser desbridados, la herida debe ser
cubierta en el caso que exista perdida de sustancia es útil la sulfadiazina de plata,
terpropil y luego cubierto con un apósito estéril.
2.6.2 Cierre de la herida.
En las heridas faciales que tengan promedio de 8 horas de evolución se
recomienda el cierre primario (Con el material indicado en heridas faciales). Las
heridas que sean puntiformes, pequeñas que no abarquen planos profundos y no
presentan sangrado, no se realiza sutura, solo la curación. Aquellas heridas con
aspecto infeccioso con más de 24 horas de evolución es conveniente realizar el
cierre primario tardío o cierre por segunda intención. Es recomendable realizar la
limpieza quirúrgica de las lesiones de acuerdo a la extensión, a las 24 – 48 h de
evolución ya que si son muy extensas es preferible realizar los procedimientos en
quirófano.
39
2.6.3 Infecciones
Las infecciones que se presentan en las mordeduras de perro por lo general
son polimicrobianas, se pueden evitar las infecciones por estas bacterias si son
tratadas las primeras 12 horas, predominan Pasteurella (Pasteurella canis biotipo 1,
Pasteurella mulltocida, Streptococcus spp., Bacillus subtilis, Clostridium
prefringes, Staphylococcus aureus y epidermidis. Bacterias anaerobias (prevotella
spp., Fussobacterium spp., Bacteroides spp., otros patógenos (Clostridium tetani,
Virus de la rabia, Virus herpes simple).
2.6.4 Clasificación
En la clasificación publicada por Lackmann en 1992 y modificada por
Stefanopoulos en el 2009, se clasifican las heridas por mordedura de perro de
acuerdo a la extensión, estructuras lesionadas, hallazgos clínicos del paciente. En
el hospital se han documentado lesiones tipo IIIa, IIIb tabla 13.
40
Tabla 13
Clasificación de las heridas por mordedura de perro Lackmann
modificada Stefanopopoulos.
Nota: Se resaltan las lesiones resaltadas con rojo son las que se han presentado en pacientes del hospital en
el servicio de urgencias.
2.6.5 Profilaxis antitetánica.
De acuerdo a varios estudios el riesgo de tétanos en las heridas por
mordedura de perro es bajo, se describe en la mayoría de los protocolos de manejo
de heridas la administración profiláctica de toxoide tetánico intramuscular stat. De
acuerdo al esquema de vacunación la DPT cubre hasta los 6 años de edad, por lo
que se sugiere la inmunización profiláctica a partir de los 6 años de edad.
TIPOS DESCRIPCIÓN DE LAS LESIONES
I Herida superficial sin compromiso muscular.
IIa. Herida profunda con compromiso muscular.
IIb. Herida de espesor total del carrillo o labio con compromiso
de mucosa oral.
IIIa. Herida profunda con defecto tisular (avulsión completa del
tejido).
IIIb. Herida avulsiva profunda con exposición nasal o del
cartílago auricular.
IVa. Herida avulsiva profunda con lesión del nervio facial y/o
conducto parotídeo.
IVb. Herida profunda con fractura de estructuras óseas.
41
2.6.6 Vacuna antirrábica.
Se deben valorar la situación en la que ocurrió el ataque, ya que los
pacientes que han sido mordidos por un perro que no ha sido provocado, a los que
sí han sido provocados son considerados de mayor riesgo. Es importante interrogar
al familiar si el perro es desconocido o mascota de la familia, ya que
evidentemente un perro de la calle no tenga esquema de vacunación anual
antirrábica, como lo tendría uno de casa. Se debe observar al perro durante 10 días,
preferentemente por un veterinario si esto no es posible, se debe realizar la
vacunación antirrábica al paciente dentro de las siguientes 48 horas máximo, se
puede interrumpir el esquema de vacunación si se ha comprobado que el perro está
libre del virus de la rabia.
2.7 Piel cabelluda
La piel cabelludo es una barrera física, protectora, constituyendo 600 cm2
de la superficie corporal, muy resistente se considera la piel más gruesa del cuerpo
con 3-8 mm de espesor. Los traumas y deformidades que causen alteraciones,
ocasionan un motivo de consulta urgente debido a la alarma por el sangrado que se
produce en esta región y es una causa de atención frecuente debido a que en edad
pediátrica los traumas a nivel craneal se presentan con o sin lesión de la piel
cabelluda.
2.7.1 Revisión anatómica de la piel cabelluda
Este término proviene de las siglas en inglés “SCALP”, la manera
nemotécnica de la descripción de las cinco capas que constituyen la piel cabelluda,
también se suele hacer esta denominación cuando se presentan lesiones que
abarcar más del 10% de la superficie de la piel cabelluda en toda su profundidad y
con levantamiento o desprendimiento de colgajos. Figura 6
42
Figura 6 Capas de la piel cabelluda. Nomenclatura
2.7.2 Vascularización e inervación.
La vascularización de la región anterior del cráneo proviene de la arteria
Carótida interna con sus ramas las arterias supratroclear y arteria supraorbitaria. La
región posterior esta vascularizada por la arteria Carótida externa con sus ramas:
arteria temporal superficial, arteria auricular posterior, arteria occipital. En lo que
se refiere a su inervación está dada por el nervio trigémino (v para craneal) que
inerva la región anterior del cráneo con sus ramas: nervio supratroclear,
supraorbitario, cigomaticotemporal, auricular temporal.
La región posterior esta inervada por el Plexo cervical: C2y C3 Nervio
occipital menor, C2 la rama parietal el nervio occipital mayor, y C3-C4 la rama
occipital; rama posterior del nervio auricular mayor Figura 7.
43
Figura 7 vascularización e inervación de la piel cabelluda.
2.7.3 Tratamiento de las lesiones en la piel cabelluda.
Las heridas en la piel cabelluda son un motivo de consulta muy frecuente
en edad pediátrica aproximadamente el 5 % de las atenciones en el servicio de
emergencia. En este tipo de lesiones si bien el sangrado por la vascularización
abundante , es alarmante para los familiares de los pacientes, luego de hacer
hemostasia con un vendaje compresivo , lo primordial es la valoración del sensorio
y descartar que no se haya producido una lesión craneal (fracturas, hematomas)
mediante el examen físico , pacientes con un Glasgow 13/15 con evidentes signos
de conmoción cerebral requieren una TAC craneal y con ventana ósea antes de
cualquier procedimiento de cirugía menor
Comenzando con las heridas contusas y laceraciones, estas pueden
presentar sangrado leve de acuerdo a la profundidad, si no presentan sangrado
activo solo requieren lavado y curación con antiséptico, y tratamiento analgésico.
Los cortes que presenten sangrado activo deberán ser suturados con nylon 3/0(usar
materiales de sutura no absorbibles y de mayor grosor) si no está expuesto
44
pericráneo. En las heridas profundas que comprometen la galea aponeurótica se
realizara el cierre primario con las medidas de asepsia y antisepsia
correspondiente, realizando el cierre por planos y prescribir tratamiento
antibiótico, analgésico y profilaxis antitetánica.
Las heridas cortantes, contusas y que presenten avulsión del colgajo más de
5 cm, lo principal es descartar in trauma craneoencefálico. Los pacientes con este
tipo de lesiones suelen presentar trauma craneal moderado a severo más
politraumatismos por lo que siempre deben ser valorados y estabilizados por el
médico pediatra antes de poder realizar algún procedimiento. Estos pacientes
deben ser ingresados, y una vez descartada lesión encefálica de otros órganos se
valorará al paciente para realizar el tratamiento en estos casos limpieza quirúrgica
más plastia del colgajo.
Estos procedimientos se realizan bajo sedación. Se debe rasurar el área
afecta para evitar la contaminación, luego el lavado exhaustivo del área afecta ya
que al presentar cabello los detritus e impurezas quedan acumuladas en el lecho de
la herida. ¿Se debe realizar hemostasia antes o después de la limpieza? Es mejor
realizar la hemostasia en el momento en que el paciente es recibido, si el vaso es
visible y se cuenta con los materiales, ya que el sangrado activo podría
descompensar al paciente. En el quirófano apenas tengamos al paciente preparado
se realiza la ligadura o cauterización de vasos.
La sutura por planos con vicryl 3/0 para el cierre de las capas más
profundas, pericráneo tejido areolar y aponeurosis craneal, con sutura continua o
simple. El cierre de la piel con material no reabsorbible nylon 3/0 con puntos
continuos, continuos cruzados o punto simple. Se cubre la herida quirúrgica con
apósitos y vendajes compresivos para evitar la formación de hematomas. Este tipo
de lesiones requieren ingreso hospitalario, valoración pediátrica y de neurocirugía
en el caso que presente lesiones encefálicas o fracturas craneales. Cabe recalcar
que la valoración del cirujano plástico no es la de emergencia, solo en los casos de
heridas en donde se deban reposicionar los colgajos o que incluyan lesiones
faciales, y estas previa valoración y estabilización del paciente.
45
3. MATERIALES Y METODOS.
3.1 Materiales
3.1.1 Lugar de Investigación. – El Hospital Pediátrico Dr. Francisco
de Ycaza Bustamante es un hospital de tercer nivel, de atención y de complejidad
IV de especialidades pediátricas médico-quirúrgicas. Se encuentra ubicado en la
ciudad de Guayaquil, la más poblada del país, con 2.800.000 habitantes (INEC
Proyecciones de Censo 2010). El Hospital recibe pacientes de referencia de
unidades de menor complejidad del sistema de salud de varias regiones del país.
Fue dotado en el año 2014 con 192 camas, 138 cunas, 25 termo cunas y 25
incubadoras, 4 incubadoras portátiles y 2 ambulancias.
Tuvo un ingreso de 19.506 pacientes y un egreso de 19.447 pacientes con
14 defunciones después de 48 horas de hospitalización. El hospital brinda atención
al usuario tanto en la consulta externa como en hospitalización. Cuenta con 20
tipos de especialidades, entre las cuales la Especialidad de Cirugía Plástica,
Reconstructiva y Quemados. En la Sala de Cirugía Plástica se hospitalizan
alrededor de 60 pacientes al mes con un promedio de estancia hospitalaria de 7
días.
Realizándose aproximadamente 40 cirugías programadas y cerca de 8
cirugías de emergencia mensualmente. En lo que se refiere a Consulta Externa,
diariamente acuden por primera vez y por controles subsecuentes un promedio de
27 pacientes, el horario de atención es de 8 horas. En el área de Emergencia en
Cirugía Plástica se atiende a diario un promedio de 15-20 pacientes que presentan
diferentes patologías, las que ya han sido mencionada y que en su mayoría son
Urgencias de menor o mayor complejidad.
46
3.1.2 Período de Investigación. – Este trabajo de Investigación es
realizado en el periodo abril 2013- mayo 2015.
3.1.3 Recursos
3.1.3.1 Humanos
Investigadora, tutores.
3.1.3.2 Físicos
Instalaciones y Equipo. - Las instalaciones del Hospital; el
consultorio del servicio de emergencia, la sala de Hospitalización, los equipos
quirúrgicos, material blanco, y todos los insumos que ofrece el Hospital y que
han hecho posible la atención de los pacientes.
1. Historias Clínicas
2. Hojas de recolección de datos (partes diarios, consolidados elaborados)
3. Computadora
4. Programa informático EPI INFO 2008
5. Material del escritor (libros, revistas virtuales, abstractos)
6. Cámara fotográfica
7. Internet, medios web.
3.2 Universo y muestra
3.2.1 Universo. – Se basa en los pacientes atendidos diariamente en el
servicio de emergencia de la especialidad, siendo un total de 6138 en el periodo
2013-2015.
3.2.2 Muestra. - Está conformada por el universo de 6138 pacientes.
47
3.2.3 Criterios de inclusión y exclusión
Criterios de Inclusión. - Los pacientes que fueron atendidos en el
servicio de emergencia, catalogadas como “urgencias” de Cirugía Plástica, con
expediente clínico y que estén dentro de los diagnósticos que se han mencionado
aplican como urgencias el periodo 2013-2015.
Criterios de Exclusión. - Los pacientes que no se incluyen como
urgencias de Cirugía Plástica, sin un diagnostico específico y los que fueron
derivados a otras especialidades.
3.3 Métodos
3.3.1 Tipo de investigación y diseño.
Tipo de Investigación. Descriptiva
Diseño de la Investigación. No experimental, porque no manipula
las variables, transversal al realizar el estudio en un periodo determinado
de tiempo (2 años),la prevalencia de las morbilidades en base a una
encuesta realizada, en este caso los datos obtenidos en los partes de
atención diaria.
48
3.3.2 Procedimiento de investigación.
Recolección de la información.
-Recolección de la información. Utilización de formato de recolección de datos
para extraer información de los partes de atenciones diarias en emergencia.
-Procesamiento de datos
-Análisis y tratamiento de los datos: estudio de la frecuencia
-Introducción de datos en Excel
-Proceso estadístico se utilizará el programa EPI INFO 2008
- Se extraerán cuadros de una entrada
3.4 CONSIDERACIONES LEGALES Y BIOÉTICAS
Este trabajo de investigación fue aprobado y revisado por las autoridades
del Hospital Dr. Francisco Icaza Bustamante, por motivos de confidencialidad los
datos referentes a los pacientes fueron enmascarados y no revelados siguiendo las
normas éticas para este tipo de investigación con pacientes. Basado en registros
médicos de los partes de atenciones diarias de pacientes, bases de datos, material
de archivo; deben cumplir con las normas básicas con una base científica, respetar
principios de autoría, fidelidad de la información, y no estar vinculados con
relaciones comerciales ni plagio.
49
Fundamentación Legal
Constitución del Ecuador 2008
Título II Derechos
Capítulo primero Principios de aplicación de los derechos
Art. 11.- EI ejercicio de los derechos se regirá por los siguientes principios:
1. Todas las personas son iguales y gozarán de los mismos derechos, deberes y
oportunidades.
Nadie podrá ser discriminado por razones de etnia, lugar de nacimiento,
edad, sexo, identidad de género, identidad cultural, estado civil, idioma, religión,
ideología, filiación política, pasado judicial, condición socio-económica, condición
migratoria, orientación sexual, estado de salud, portar VIH, discapacidad,
diferencia física; ni por cualquier otra distinción, personal o colectiva, temporal o
permanente, que tenga por objeto o resultado menoscabar o anular el
reconocimiento, goce o ejercicio de los derechos. La ley sancionará toda forma de
discriminación.
Título VII Régimen del Buen Vivir
Sección segunda. Salud
Art. 361.- El Estado ejercerá la rectoría del sistema a través de la autoridad
sanitaria nacional, será responsable de formular la política nacional de salud, y
normará, regulará y controlará todas las actividades relacionadas con la salud, así
como el funcionamiento de las entidades del sector.
Ley Orgánica de Salud. Ley 67, Registro Oficial Suplemento 423 de 22
de diciembre del 2006.
50
Capítulo III
Derechos y deberes de las personas y del Estado en relación con la salud k)
Participar de manera individual o colectiva en las actividades de salud y vigilar el
cumplimiento de las acciones en salud y la calidad de los servicios, mediante la
conformación de veedurías ciudadanas u otros mecanismos de participación social;
y, ser informado sobre las medidas de prevención y mitigación de las amenazas y
situaciones de vulnerabilidad que pongan en riesgo su vida; y, En el artículo 42; en
la Ley Orgánica de Salud, articulo Nº 1, 6 y 7, que indica que “es responsabilidad
del Ministerio de Salud Pública diseñar e implementar programas de atención
integral y de calidad a las personas durante todas las etapas de la vida y de acuerdo
con sus condiciones particulares”, y en el artículo Nº 10: “quienes forman parte del
Sistema Nacional de Salud aplicarán las políticas, programas y normas de atención
integral y de calidad, que incluyen acciones de promoción, prevención,
recuperación, rehabilitación, y cuidados paliativos de salud individual y colectiva”.
3.5 VIABILIDAD
Este estudio fue factible debido a la muestra de pacientes asequible para la
investigación al ser evaluados y tratados por nosotros en el servicio de emergencia,
así también, contó con la revisión de teoría previa actualizada y contextualizada
con lo referente al trabajo. Investigaciones similares, ya que no se encontró un
único trabajo de investigación que presente las “urgencias quirúrgicas pediátricas”
en nuestra especialidad.
A su vez, el apoyo de los Directivos del Hospital Pediátrico Dr. Francisco
Icaza Bustamante, conformados por la Dirección Técnica, Departamento de
Docencia, Servicio de Cirugía Plástica, disponibilidad del personal humano
relacionado con el área de estudio junto con recursos materiales, lo cual permitió
encaminar la investigación hacia su propósito, se mantuvo en todo momento la
confidencialidad del paciente y el respeto a su integridad.
51
CAPÍTULO IV
4.RESULTADOS, CONCLUSIONES, DESARROLLO Y
RECOMENDACIONES.
4.1 Resultados
El trabajo de investigación fue realizado en el Área de Cirugía Plástica
(emergencia) del Hospital Dr. Francisco Icaza Bustamante, tuvo una muestra de
6138 pacientes, durante el periodo de dos años 2013-2015, en donde se
excluyeron los pacientes con diagnósticos no correspondientes a la especialidad y
con datos de edad o sexo incompletos. Por medio del análisis estadístico de la
frecuencia se determinaron las lesiones que se presentan más habitualmente y sus
variables (edad, sexo, procedimiento, tipo de atención y pronóstico tratamiento)
en el Servicio de Cirugía Plástica.
El análisis estadístico univariado con la finalidad de conocer el comportamiento
de cada una de ellas, entre los análisis efectuados se encuentran los de medidas de
tendencia central, las medidas de dispersión o a través de tablas de frecuencia
relativa y absoluta, analizando de manera descriptiva a la única variable
cuantitativa, la variable edad. Se realizan gráficos que nos permitan visualizar y
comprender de mejor forma los resultados obtenidos de dicha investigación para
realizar el tratamiento por lesión.
La última parte denominada desarrollo que es el objetivo principal del
trabajo, es la guía propiamente dicha, en base a investigación documentada en el
marco teórico se realiza el tratamiento describiendo los procedimientos de cada
una de las lesiones por región ,diferenciando cada una por color . Las tablas
fueron Elaboradas en hoja de cálculo de Microsoft Excel 2010, programa SPSS
Statistics 24 y gráficos ilustrativos realizados en el mismo paquete, que a
continuación se detallan:
52
4.1.1 ANÁLISIS DE RESULTADOS
4.1.2. ANÁLISIS UNIVARIADO
Se realizó el análisis Univariado para las 8 variables presentes en esta
investigación, con la finalidad de conocer el comportamiento de cada una de ellas,
entre los análisis efectuados se encuentran los de medidas de tendencia central, las
medidas de dispersión o a través de tablas de frecuencia relativa y absoluta. se
realizaron gráficos que nos permitan visualizar y comprender de mejor forma los
resultados obtenidos de dicha investigación a través de su respectivo análisis.
Cabe recalcar que dentro de las variables a ser analizadas, solo una de
ellas, la variable edad es una cuantitativa, por lo que se efectuó el análisis de su
estadística descriptiva, distribución de frecuencias y por consiguiente se le
aplicará la Prueba de Bondad de Ajuste donde se planteará como Hipótesis Nula
que la variable Edad sigue una distribución Normal. A las variables cualitativas se
procedió a realizar un cambio cuantitativo para poder crear la base de datos y
poder realizar el análisis en el software estadístico SPSS.
Variable 1: Periodo de recolección de datos.
Tabla 14
Distribución de la frecuencia del periodo de recolección de datos.
Distribución de Frecuencia del Período de recolección de datos
Frecuencia Número de pacientes
Frecuencia Relativa
Mayo 2013 - abril 2014 3015 49,1%
Mayo 2014 - abril 2015 3123 50,9%
Total 6138 1
53
Análisis e Interpretación
Esta variable indica el tiempo en el cual se “tomaron” los datos, lo cual fue
realizado en Mayo 2013 – Abril 2014 y el segundo periodo fue Mayo 2014 –
Abril 2015. Tenemos que en el primer periodo se encuentran presentes 3015
pacientes y en el segundo 3123, por lo que representa el primero el 49.1% y el
segundo 50.9%.
Variable 2: Género
Tabla 15
Distribución de la frecuencia del género
Distribución de Frecuencia del Género
Género Número de pacientes
Frecuencia Relativa
Femenino 2222 36,2%
Masculino 3916 63,8%
Total 6138 1
Análisis e Interpretación
El Género es una variable dicotómica puesto que solo presenta dos
resultados: Femenino y Masculino, como se lo puede apreciar en la tabla, el
número de pacientes mujeres representa el 36.2% de la población total estudiada,
siendo un total de 2222; en cambio los hombres representan un total del 63.8%
restante, es decir 3916 pacientes.
54
Variable 3: Edad
Tabla 16
Distribución de la frecuencia edad.
Análisis e Interpretación
La variable Edad es la única variable cuantitativa, por lo que se realizó el
análisis descriptivo, para realizar el análisis de esta variable se procedió a
estandarizar los datos presentes en la misma a un solo valor, el cual es Años, por
lo que, los meses a través de una regla de tres simple fueron cambiados a años.
Los pacientes menores a 1 año representan tan solo el 1% de la población
analizada. Entre 1 a 5 años representa el 58.2%, siendo este rango el más
representativo del estudio. Entre 6 y 10 años el 26.2%. Entre 11 y 15 años el
14.3%. Entre 16 y 20 años el 0.3%. Más de 20 años solo el 0.05%, contando con
tan solo 3 pacientes en este rango de edad.
55
ESTADISTICA DESCRIPTIVA VARIABLE EDAD
Tabla 17
Variable edad estadística descriptiva
Análisis e Interpretación
En la Tabla 26 podemos apreciar las medidas de tendencia central de la
variable, tales como la Media que es 5,52, la cual nos indica que en promedio las
edades de los entrevistados se encuentran en ese valor. La Mediana con un valor
de 5, debido a que ambos se encuentran cercanos se puede empezar a asumir que
los datos son simétricos. La Varianza es de 15.18 lo cual es muy alta consideran
los datos de los pacientes mayores a 20 años, por lo que la varianza se podría
reducir si se consideraran estos datos, posiblemente un 5% de los mismos como
datos aberrantes.
56
Gráfico 1 Campana Gaussiana,variable edad.
Análisis e Interpretación
Para el análisis de los siguientes estadísticos vamos a hacer uso del Gráfico
6 en el cual podemos apreciar que la campana Gaussiana que se dibuja sobre estos
datos está muy concentrada lo podemos comprobar con la Curtosis que es de
2.854, por lo que los datos se aglomeran dando la impresión de que la imagen está
estirada, siendo entonces una campana Leptocurtica. Analizando la Asimetría
obtenemos un valor de 1.061 por lo que al ser positiva corroboramos que los
datos, que la cola de la campana va a estar hacia la derecha. El valor del primer
Quartil es 2, lo que nos indica que el 25% de la población presente en el estudio es
menor a 2 años, el segundo Quartil cuyo valor es 5, nos indica que el 50% de los
pacientes tiene una edad menor a 5 años, y el tercer Quartil que es 8, nos indica
que el 75% de la edad de los pacientes es menor a 8 años.
57
NORMALIDAD DE LA VARIABLE EDAD.
Tabla 18
Prueba de hipótesis para determinar la normalidad de la variable.
Análisis e Interpretación
Esta es la parte explorativa de los datos. En base a éstos datos podemos
empezar a pensar que la variable Edad pudiera no tener normalidad, y si es así
sobre ella no se podría aplicar las pruebas estadísticas paramétricas. Por lo que
procedemos a ejecutar una Prueba de Hipótesis para determinar la normalidad de
la variable, en este caso vamos a usar la prueba de Kolmogorov-Smirnov, con un
nivel de significancia del 5%, en la cual las hipótesis son las siguientes:
H0: La distribución de la variable Edad NO difiere de la distribución Normal.
H1: La distribución de la variable Edad difiere de la distribución Normal.
De acuerdo con el valor p que es menor al 5%, podemos indicar que existe
suficiente evidencia estadística como para rechazar la Hipótesis nula, por lo que la
variable Edad no sigue una distribución Normal.
58
Gráfico 2 Gráfico Q-Q tendencia
Sin embargo en nuestro Gráfico 7 que es un Gráfico Q-Q normal, nos
indica lo contrario, ya que los puntos si se alinean sobre la recta de tendencia
normal.(disribución normal)
59
Variable 4: Diagnóstico grupo de mayor peso porcentual.
Tabla 19
Distribución de la frecuencia de diagnósticos.
Diagnóstico Número de pacientes
Frecuencia Relativa
HERIDA FRONTAL 1211 21,3%
HERIDA EN EL MENTÓN 544 9,6%
HERIDA EN LOS DEDOS DE LA MANO 481 8,5%
QUEMADURAS II G EN LA MANO 369 6,5%
QUEMADURA II G EN EL PIE 303 5,3%
HERIDA EN LA MANO SIN LESION TENDINOSA 298 5,2%
HERIDAS EN PIEL CABELLUDA 261 4,6%
QUEMADURA II G MENOS 10 % TORAX ANTERIOR 241 4,2%
HERIDA EN LA CEJA 237 4,2%
HERIDA EN EL LABIO SUPERIOR 206 3,6%
QUEMADURA II G EN ABDOMEN 174 3,1%
QUEMADURA II G MENOS 10 % EXTREMIDAD SUPERIOR 155 2,7%
HERIDA EN LA PUNTA DEL DEDO 142 2,5%
QUEMADURA II G FACIAL 124 2,2%
HERIDAS EN EXTREMIDADES POR MORDEDURA DE CAN 119 2,1%
HERIDA EN EL LABIO INFERIOR 115 2,0%
HERIDA EN EL PÁRPADO SUPERIOR 115 2,0%
QUEMADURA II G MENOS 10 % TORAX POSTERIOR 102 1,8%
QUEMADURAS II G 10-20 % SCQ 100 1,8%
QUEMADURA II G MENOS 10 % EXTREMIDAD INFERIOR 98 1,7%
HERIDA FACIAL POR MORDEDURA DE CAN 80 1,4%
HERIDA EN LA MEJILLA 78 1,4%
HERIDA EN LA NARIZ 69 1,2%
HERIDA EN EL PABELLÓN AURICULAR 57 1,0%
Total 5679 1
Análisis e Interpretación
En el primer grupo tenemos a los Diagnósticos con mayor peso porcentual,
tabla 28 el diagnóstico más frecuente es Herida Frontal con un 21.3%, que
representa a 1211 pacientes, seguido muy de lejos por Herida en el Mentón con
tan solo 544 pacientes, representando un 9.6%. En el segundo grupo tabla 29 el
diagnóstico con mayor frecuencia son las Quemaduras por fricción en
extremidades con un 10.5% que equivale a 48 pacientes, seguido por Herida en
partes blandas de pie con 45 pacientes que representa un 9.8%.
60
Variable 4: Diagnóstico grupo de menor peso porcentual.
Tabla 20
Distribución de la frecuencias de diagnósticos, menor porcentaje.
61
Variable 5: Lado afecto en las lesiones de mano.
Gráfico 3 Distribuciòn de la frecuencia variable lado.
Análisis e Interpretación
Esta variable solo cuenta con los datos de los diagnosticos que relacionan
un lado en la lesión, por lo que esta variable solo cuenta con 2743 datos, siendo el
lado derecho el de mayor valor porcentual con 58.3%, seguido del lado izquierdo
con 41.4% y Ambas con tan solo un 0.4%.
0.4%
58.3%
41.4%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
100.0%
Ambas Derecha Izquierda
Distribución Frecuencia del Lado
62
Variable 6: Dedo afecto en lesiones de mano.
Gráfico 4 Distribución de la frecuencia del dedo afecto.
Análisis e Interpretación
Esta variable también cuenta con un con tan solo 678 datos, debido a que
están registrados solo las lesiones de mano, en las cuales el Índice es el de mayor
frecuencia con 33%, seguido del pulgar con un 17.1%, y muy cercano del
meñique con un 16.1%.
17.3%
33.0%
0.4%
15.9%
0.1%
16.1% 17.1%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
100.0%
Distribución de Frecuencia
63
Variable 7: Procedimiento
Gráfico 5 Frecuencia de los procedimientos realizados
Análisis e Interpretación
En esta variable volvemos a contar con la cantidad original de pacientes.
Entre los procedimientos con mayor peso porcentual tenemos a Sutura que tiene el
54.8% de peso porcentual, seguido por Curación con un 41.5%. Entre los dos
procedimientos se tiene ya un 96.3%, el restante 3.7% se lo reparten los otros
procedimientos.
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.1%
0.1%
0.2%
3.3%
41.5%
54.8%
0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% 90.0%100.0%
Extracción de anillo
Extracción de la uña
Observación
Palatoplastia
Inmovilización
Reducción
Limpieza Quirúrgica + Plastia
Reducción + Inmovilización
Limpieza quirúrgica
Curación
Sutura
Distribución de Frecuencia del Procedimiento de los pacientes
64
Variable 8: Pronóstico
Gráfico 6 Frecuencia del pronóstico (ambulatorios-ingreso)
Análisis e Interpretación
Esta variable consta de dos opciones de respuesta, Ambulatorio e Ingreso,
la primera representa el 96.6% y la segunda tan solo el 3.4%.
96.6%
3.4%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
100.0%
Ambulatorio Ingreso
Distribución de Frecuencia del Pronóstico de los pacientes
65
4.1.3 Análisis Inferencial
En la sección del análisis inferencial se procedió con el análisis de las
tablas de contingencia, las cuales nos van a ayudar a establecer si existe o no
independencia entre la variable explicada y las variables explicativas a través del
valor p obtenido en la prueba de hipótesis. En esta sección hemos de colocar las
tablas referentes a las pruebas de hipótesis y las tablas de contingencia.
Se analizó la correlación entre las variables, debido a que son variables
cualitativas utilizando el coeficiente de correlación de Spearman, el cual es
robusto a la presencia de datos influyentes. En este estudio tenemos dos variables
a considerar como variables de interés, las cuales serían género y edad, las cuales
se analizarón con las diferentes variables que sean consideras de dependencia.
Para todas y cada una de las posibles variables se realizó la siguiente
prueba de hipótesis:
H0: Las variables son independientes
Vs.
H1: Rechazamos H0
En las Tablas XII y XIII podemos apreciar las tablas de Contingencia de la
variable Diagnóstico con la variable de interés Género. Para la realización de este
test las muestras se deben tomar al azar y las frecuencias esperadas deben ser
superiores a 5. Y debido a que se trata de un test que relaciona variables
cualitativas, no hay ningún requisito acerca de la distribución de las variables.
66
TABLAS DE CONTINGENCIA DE VARIABLES DIAGNÓSTICO-
GÉNERO.
Tabla 21
Diagnóstico vs género tablas de contingencia.
Tabla de Medidas de Asociación de Diagnóstico vs Género
Medidas direccionales
Valor
Error estándar asintótico
T aproximada
Significación aproximada
Nominal por Nominal
Lambda Simétrico 0,002 0,002 0,78 0,436
diagnostico dependiente 0 0 .c .c
genero dependiente 0,005 0,006 0,78 0,436
Tau Goodman y Kruskal
diagnostico dependiente 0 0 ,000d
genero dependiente 0,019 0,003 ,000d
Coeficiente de incertidumbre
Simétrico 0,006 0,001 7,253 ,000e
diagnostico dependiente 0,004 0 7,253 ,000e
genero dependiente 0,017 0,002 7,253 ,000e
a No se presupone la hipótesis nula. b Utilización del error estándar asintótico que presupone la hipótesis nula.
c No se puede calcular porque el error estándar asintótico es igual a cero.
d Se basa en la aproximación de chi-cuadrado
e Probabilidad de chi-cuadrado de razón de verosimilitud.
Análisis e Interpretación
En la Tabla 30 el estadístico Lambda y el Coeficiente de Incertidumbre,
cuyos valores son 0.002 y 0.006 respectivamente. Estos estadísticos nos indican
que si los valores que se presentan fueran 0 serían de total independencia, por lo
que nos reafirman lo expuesto con los estadísticos previos. Por lo tanto se
determinó que si existe una asociación entre los valores aunque es débil.
67
PRUEBAS DE HIPÓTESIS
Tabla 22
Pruebas de hipotesis diagnóstico vs género
Tabla de Contingencia de Diagnóstico vs Género
Pruebas de chi-cuadrado
Valor df
Significación asintótica (bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 116,104 61 0,000
Razón de verosimilitud 137,232 61 0,000
Asociación lineal por lineal 5,79 1 0,016
N de casos válidos 6138
Análisis e Interpretación
Para poder valorar su significación estadística en base a las pruebas de
Hipótesis referidas previamente de independencia, podemos apreciar que el valor
del estadístico Chi-cuadrado de Pearson tiene un valor de 116.104, con todo el
valor p presente en esta ocasión es menor al 5%, por lo que se puede concluir que
existe suficiente evidencia estadística para rechazar la H0 de independencia y decir
que ambas variables son dependientes.
La Razón de Verosimilitud de Chi-cuadrado, que también es inferior al
5%. Ahora para determinar la correlación entre las variables, si es que existiera,
usaremos el Coeficiente de Correlación de Spearman -0.028, el cual al
encontrarse cercano a 0 se puede inferir que dicha relación no es creciente ni
decreciente.
68
4.2 DESARROLLO
Guía del Manejo de las urgencias de Cirugía Plástica.
En base a lo expuesto en los capítulos anteriores y el análisis estadístico de
la prevalencia de las causas de morbilidad más frecuentes, así como los
procedimientos realizados en el servicio de emergencias de Cirugía Plástica del
Hospital a continuación se detallará su manejo metódico, y su pronóstico
(ambulatorio o de hospitalización). Se presentarán primeramente las generalidades
de los procedimientos en Cirugía Menor, los fundamentos básicos para proseguir
con los tratamientos por área afecta, empezando por las lesiones faciales, y sus
subunidades, mencionadas en el Capítulo 2, lesiones en mano, dedos, quemaduras
todo el desarrollo esquematizado en tablas, gráficos y flujogramas para su fácil
comprensión.
4.2.1Generalidades
Tabla 23
Pasos a seguir en el servicio de urgencias.
PASOS A SEGUIR EN URGENCIAS
1-Valoración del paciente
2-Asepsia y Antisepsia
3-Curacion de heridas
4-Infiltración de anestesia local
5-Suturas
6-Manejo clínico
69
3.2.1.1 Valoración del Paciente.
Gráfico 7 Notas valoración del paciente en urgencias.
4.2.1.2 Asepsia y Antisepsia.
Gráfico 8 Conceptos generales asepsia y antisepsia
70
Soluciones más usadas en la curación de heridas
Tabla 24
Soluciones y su uso en la curación de heridas.
71
4.2.1.3 Curación de las heridas.
Gráfico 9 conceptos: Curación y sus objetivos.
Pasos en la curación de heridas de acuerdo a la lesión.
Tabla 25
Curación: pasos a seguir de acuerdo al tipo de herida.
72
4.2.1.4 Infiltración de Anestésico Local.
Tabla 26
Anestésico local, dosis y uso de acuerdo a la localización de la herida.
4.2.1.5 Suturas. Materiales de sutura más usados
Tabla 27
Materiales de sutura: tipos, usos según localización de la herida.
73
Técnicas de suturas más usadas.
Gráfico 10 Técnicas de sutura más usadas de acuerdo a la localización.
74
4.2.1.6 Manejo clínico de soporte.
Todos los pacientes que presentan algún tipo de lesión requieren en su
mayoría medicación para aliviar el dolor y dependiendo las lesiones tratamiento
antibiótico , también se mencionan las dosis de mantenimiento de Líquidos en el
caso de los pacientes que requieren ingreso hospitalario, preparación quirúrgica y
es mandataria la vía intravenosa . Realizado en base a la revisión bibliográfica de
dosis pediátricas.
Fluidoterapia. - Líquidos y electrolitos totales, dosis.
Gráfico 11 Líquidos mantenimiento y electrolitos dosis pediátricas.
Nota: Calculo de líquidos hasta los 10 Kg de peso se usan las dosis por el peso (9 kg x120 ml ),en más de 10 Kg se debe calcular laM2 SC con la fórmula descrita (12 Kg , SC=12/3+1/10=0,5 ; 0,5 x1200ml).
75
Antibioticoterapia
Se mencionan en la tabla los antibióticos que han sido prescritos en el
servicio de Cirugía Plástica y que son de elección para las lesiones en la piel.
Tabla 28
Antibióticos de elección en las heridas en la piel, dosis y espectro bacteriano.
76
Antibioticoterapia. - Vía Intravenosa.
Tabla 29
Antibióticos intravenosos; uso, dosis, espectro bacteriano.
77
4.3 Heridas Faciales.
4.3.1 Herida Frontal.
Tabla 30
Tratamiento y pronóstico de las heridas en la frente.
HERIDA
FRONTAL
PROCEDIMIENTO PRONÓSTICO/
TRATAMIENTO
Simple 1- Asepsia y antisepsia (A, C)
2- Infiltración local con lidocaína.
3-Sutura simple 1 sólo plano Nylon
6/0-5/0
4-Cubrir con Micropore.
Ambulatorio
Antibioticoterapia
Analgésicos
Retirar sutura a los 7 días
Evitar exposición solar 3
meses.
Profunda 1-Asepsia y antisepsia (A, C)
2-Infiltración local con Lidocaína con
epinefrina.
3-Sutura por planos, punto simple
invertido Vicryl 5/0, hemostasia,
suturar piel con Nylon 6/0-5/0.
4-Revisar formación de hematomas.
Vendaje semicompresivo.
Ambulatorio
Antibioticoterapia
Analgésicos
Control al tercer día
Retirar sutura a los 8- 10 días
Evitar exposición solar 3
meses.
Abrasivas 1-Asepsia y antisepsia (A, C)
2-Curación sulfadiazina de plata.
3-Cubrir con apósitos
Ambulatorio
Antibioticoterapia
Analgésicos
Curación cada 3 días por 2
semanas.
Evitar exposición solar 3
meses.
Puntiformes
Menos 1 cm
Sin sangrado
activo
1-Asepsia y antisepsia (A, C)
2-Revisar hemostasia.
3-Aproximar bordes con Steri-Strip o
Micropore.
Ambulatorio
Antibioticoterapia
Analgésicos
78
4.3.2 Cejas.
Tabla 31
Tratamiento y pronóstico de las heridas en la ceja.
CEJAS
PROCEDIMIENTO PRONÓSTICO
Heridas
Simples
1.-Asepsia y antisepsia (A, C)
2.- Infiltración local con lidocaína.
3.-Sutura simple 1 sólo plano
Nylon 5/0.
4.-Cubrir con Micropore
Ambulatorio
Antibioticoterapia
Analgésicos
Retirar suturas a los 7
días.
Heridas
Profundas
1.-Asepsia y antisepsia (A, C)
2.- Infiltración local con lidocaína.
3.-Sutura simple planos profundos
Vicryl 5-0, piel Nylon 5/0.
4.-Cubrir con apósito
semicompresivo
Ambulatorio
Antibioticoterapia
Analgésicos
Retirar suturas a los 8-10
días.
4.3.3 Párpados.
Tabla 32
Tratamiento y pronóstico de las heridas simples del párpado.
PÁRPADOS
PROCEDIMIENTO PRONÓSTICO
TRATAMIENTO
Heridas
simples
1- Asepsia y antisepsia (A, C, D)
2- Infiltración local con lidocaína
3- Sutura intradérmica / simple
nylon 5/0, 6/0.
4- Cubrir con Micropore
Ambulatorio
Antibioticoterapia
Analgésicos
Retirar suturas a los 8 días.
79
Gráfico 12 Algoritmo del tratamiento hospitalario en pacientes que
requieren Intervención quirúrgica (reconstrucción del párpado).
80
Reconstrucción del Párpado Superior
Tabla 33
Técnicas utilizadas en la reconstrucción del párpado superior de acuerdo a la
pérdida de tejido.
TAMAÑO DE LA LESION
25 % 50% 75%
8 mm 8-12 mm Más de 12 mm
CIERRE DIRECTO CANTOLISIS
LATERAL
COLGAJO
SEMICIRCULAR DE
TENZEL
-Avivar bordes
-Sutura en el borde
referencia línea gris
(vicryl 6-0)
-Suturar tarso distal
(vicryl 6-0)
-Suturar el borde libre
seguir línea de las
pestañas (vicryl 6-0)
-Suturar piel, puntos
simples (prolene 6-0)
-Incidir en el canto
externo 3mm de longitud
y disecando el orbicular.
-Disecar tendón cantal
(aplicador de algodón).
-Sutura de la lesión,
como se describe en el
cierre primario.
-Sutura de la herida
lateral (puntos simples)
-Incidir en el canto externo
3mm de longitud y
disecando el orbicular.
-Disecar tendón cantal
(aplicador de algodón).
-Diseño en semicírculo,
iniciando en el canto
externo
-Liberar colgajo musculo
cutáneo
-Suturar la lesión como se
describe en cierre directo
-Avance y cierre del colgajo
semicircular (sutura simple,
vicryl 6-0).
Retirar las suturas de la piel a los 5-6 días.
Retirar las suturas del borde libre a los 12 días
DEZPLAZAMIENTO EN
PUENTE CUTLE-
BEARD
-Desplazamiento de
pedículo del parpado
inferior de espesor total.
Haciendo un túnel por
debajo del remanente, para
suturar en la lesión.
81
Reconstrucción del Párpado Inferior
Tabla 34
Técnicas utilizadas en la reconstrucción del párpado inferior
TAMAÑO DE LA LESIÓN
25 % 50% 75% 100%
8 mm 8-12 mm 15 mm TOTAL
-Avivar bordes
-Sutura en el borde
referencia línea gris
(vicryl 6-0)
-Suturar tarso distal
(vicryl 6-0)
-Suturar el borde libre-
seguir línea de las
pestañas (vicryl 6-0)
-Suturar piel, puntos
simples (prolene 6-0)
COLGAJO
SEMICIRCULAR DE
TENZEL
-Incidir en el canto
externo 3mm de longitud
y disecando el orbicular.
-Disecar tendón cantal
(aplicador de algodón).
-Diseño en semicírculo,
iniciando en el canto
externo
-Liberar colgajo musculo
cutáneo
-Suturar la lesión como
se describe en cierre
directo
-Avance y cierre del
colgajo semicircular
(sutura simple, vicryl 6-
0).
COLGAJO
SEMICIRCULAR DE
TENZEL
Como se describe
anteriormente.
COLGAJO
TARSOCONJUNTIVAL
(HUGUES)
-Se utilizan el tarso del
párpado superior, la
conjuntival y su
vascularización.
Colgajo de Transposición
-Se coloca n el defecto del
párpado inferior para
reconstruir la lamela
posterior.
COLGAJO DE
ROTACIÓN DE
MUSTARDÉ
Colgajo de rotación y
avance de la mejilla.
-Diseño del colgajo
desde canto lateral
hasta región temporal.
-Se diseca colgajo en
el plano subcutáneo
(no profundizar
NERVIO Y ARTERIA
FACIAL).
-Corte en triangulo
bajo el defecto.
-Avance del colgajo.
-Fijar el plano
subcutáneo (vicryl) al
reborde orbitario.
-Suturar el colgajo
(prolene 6-0)
Retirar las suturas de la piel a los 5-6 días.
Evaluar cicatrización
Retirar las suturas del borde libre a los 12 días.
Retirar las suturas
a los 5 días si no
existe tensión.
82
4.3.4 Nariz
Tabla 35
Procedimientos realizados en las lesiones en la nariz, heridas simples.
NARIZ
PROCEDIMIENTO TRATAMIENTO
PRONÓSTICO
Heridas
abiertas
1- Asepsia y antisepsia (A, C, D)
2- Infiltración local con lidocaína
3- Sutura / simple nylon 5/0-6/0.
4- Cubrir con Micropore
Ambulatorio
Antibioticoterapia
Analgésicos
Retirar suturas a los 8 días.
Abrasiones 1- Asepsia y antisepsia (A, C, D)
2- Cubrir con apósito parafinado, o
crema Sulfadiazina de plata.
Ambulatorio
Antibioticoterapia
Analgésicos
Curación cada 3 días
4.3.5 Mejillas
Tabla 36
Tratamiento y pronóstico en las lesiones en la mejilla.
MEJILLAS
PROCEDIMIENTO TRATAMIENTO
PRONÓSTICO.
Heridas abiertas 1- Asepsia y antisepsia (B, C, D)
2- Infiltración local
3- Sutura simple por planos si es
necesario (simple invertido) nylon 6/0-
vicryl 5/0.
4- Revisar hemostasia
5- Cubrir con apósito
Ambulatorio
Antibioticoterapia
Analgésicos
Retirar suturas 8 días
Heridas de gran
tamaño y
profundas.
1- Valorar
2- Hemostasia
3- Cubrir
4- Preparar para limpieza
quirúrgica y plastia.
Ingreso hospitalario
Fluidoterapia
Antibioticoterapia
Analgésicos
Curación a las 48 h
Días hospitalización
5-7.
84
4.3.6 Heridas en el mentón.
Tabla 37
Tratamiento, pronóstico de las heridas en el mentón y maxilar inferior.
MENTÓN
PROCEDIMIENTO TRATAMIENTO
PRONÓSTICO
Heridas
simples
Cierre Primario
1.-Asepsia y antisepsia (A, C)
2.- Infiltración local con lidocaína.
3.-Sutura simple 1 sólo plano Nylon 5-0.
4.-Cubrir con Micropore
Ambulatorio
Antibioticoterapia
Analgésicos
Retirar suturas a los
8 días.
Heridas
Profundas
Cierre Primario
1.-Asepsia y antisepsia (A, C)
2.- Infiltración local con lidocaína.
3.-Suturar por planos vicryl 5-0, nylon
5-0.
Ambulatorio
Antibioticoterapia
Analgésicos
Profilaxis
antitetánica
Retirar suturas a los
8-10 días.
Con
deformidad de
la mandíbula
1- Rx. Panorámica
2- Curación
3- Cierre primario si no hay
fractura.
RX.
Ambulatorio
Antibioticoterapia
Analgésicos
Retirar suturas a los
8 días
Fractura
1. Ingreso hospitalario
2. Limpieza quirúrgica
3. Preparar para Cirugía
programada (Reducción y Osteosíntesis)
Hospitalización
Fluidoterapia
Antibioticoterapia
Valoración CMF
Hospitalización 15
días
85
4.3.7 Pabellón auricular.
Tabla 38
Tratamiento y pronóstico de las heridas en el pabellón auricular.
PABELLÓN
AURICULAR
PROCEDIMIENTO TRATAMIENTO
PRONÓSTICO
Heridas cortantes
y contusas sin
pérdida de
sustancia.
1.-Asepsia y antisepsia (A, C)
2.- Infiltración local con
lidocaína.
3.-Sutura simple continuo
(surgete), 1 solo plano, respetando
el cartílago. nylon 5-0.
4.- Revisar hemostasia
5- Vendaje semicompresivo
Ambulatorio
Antibioticoterapia
Analgésicos
Retirar suturas a
los 8-10 días.
Sección parcial 1- Revisión
2- Hemostasia
3- Vendar
4- Preparar para Limpieza
quirúrgica y plastia.
5- Sutura primaria es posible
Ingreso hospitalario
Fluidoterapia
Antibioticoterapia
Analgésicos
Curación a las 48 h
Días hospitalización 5-7 -
15
Grafico 1 Descripción de limpieza quirúrgica en el pabellón auricular.
86
4.3.8 Labios
Tabla 39
Tratamiento y pronóstico de las heridas en el labio.
LABIOS PROCEDIMIENTO TRATAMIENTO
PRONÓSTICO
Heridas
cortantes
y contusas
sin
pérdida de
sustancia.
Cierre Primario
1.-Asepsia y antisepsia
(A, C)
2.- Infiltración local con
lidocaína.
3.-Sutura simple por
planos, con vicryl 5-0,
simple, simple evertido.
4.- Revisar hemostasia
Ambulatorio
Antibioticoterapia
Analgésicos
No requiere retiro
de sutura
(absorbibles 15
días)
Sección
parcial
Revisión
Hemostasia
Vendar
Preparar para Limpieza
quirúrgica y plastia.
Sutura primaria es
posible
Ingreso hospitalario
Fluidoterapia
Antibioticoterapia
Analgésicos
Curación a las
48 h
Días
hospitalización 5-7
87
Labio Superior
Tabla 40
Tratamiento de las heridas en el labio superior, procedimiento y pronóstico.
LABIO
SUPERIOR
PROCEDIMIENTO TRATAMIENTO
PRONÓSTICO
Defectos de
menos de la
mitad del ancho
del filtrum.
Asepsia y antisepsia
(A, C, D)
Infiltración local con
lidocaína
Sutura cierre primario /
simple Vicryl 5/0-6/0.
Ambulatorio
Antibioticoterapia
Analgésicos
Sutura reabsorbe
(a partir 15 días)
Defectos del 50
% del ancho del
filtrum
M-plastia puede
incorporarse al cierre
primario, situando la M
en la parte baja del
defecto y evitando
extenderse dentro del
bermellón.
Ambulatorio
Control al tercer
día
Antibioticoterapia
Analgésicos
Sutura reabsorbe
(a partir 15 días
SUBUNIDADES
LATERALES
Defectos
menores de 2
cm.
El cierre primario en
huso
Asepsia y antisepsia
(A, C, D)
Infiltración local con
lidocaína
Sutura cierre primario /
simple Vicryl 5/0-6/0.
Ambulatorio
Control al tercer
día
Antibioticoterapia
Analgésicos
Sutura reabsorbe
(a partir 15 días
Defectos
mediales o
cercanos al
borde del
bermellón y
mayores de 1
cm.
Colgajos de avance
El tejido para el
colgajo puede tomarse
del labio superior
lateral, pliegue naso
labial o mejilla. La
relación largo-ancho de
estos colgajos de
avance debe ser 3:1.
Ingreso
hospitalario
Fluidoterapia
Antibioticoterapia
Analgésicos
Curación a las
48H
Días
hospitalización
5-7 -15
89
4.3 Heridas en piel cabelluda.
Gráfico 14 Generalidades , conceptos lesiones en piel cabelluda.
Grafico 2 Algoritmo del manejo inicial de las heridas en piel cabelluda.
90
Tabla 42
Tratamiento, procedimientos, pronóstico de las heridas en piel cabelluda.
PIEL
CABELLUDA
PROCEDIMIENTO TRATAMIENTO
PRONÓSTICO
HERIDAS
CONTUSAS,
CORTES.
Cierre Primario
1.-Asepsia y antisepsia (A, C) rasurar si es
posible.
2.- Infiltración local con lidocaína con
epinefrina.
3.-Sutura simple nylon 4-0
4.- Revisar hemostasia
Ambulatorio
Antibioticoterapia
Analgésicos
Retiro de sutura 8 días
HERIDAS
PROFUNDAS
(GALEA
APONEURÓTICA)
Cierre Primario
1.-Asepsia y antisepsia (A, C)
2.- Infiltración local con lidocaína con
epinefrina.
3.-Sutura simple evertido vicryl 4-0 (galea
aponeurótica)
4.- Revisar hemostasia
5.- Sutura simple Nylon 4-0
Ambulatorio
Antibioticoterapia
Analgésicos
Profilaxis antitetánica
Retiro de sutura 8-10 días
Heridas cortantes,
contusas,
avulsivas de más
de 5cm.
1- Descartar TCE
2- Hemostasia
3- Vendaje compresivo
4- Ingreso Hospitalario
5- Limpieza quirúrgica
Ingreso Hospitalario
Limpieza quirúrgica
Fluidoterapia
Antibioticoterapia
Profilaxis antitetánica
Días hospitalización
7 según evolución.
92
4.5 Mano. - Lesiones en los dedos
Gráfico 15 Algoritmo Generalidades conceptos de las lesiones en mano.
93
4.5.1 Bloqueos nervioso en la muñeca y mano.
Tabla 43
Técnicas de bloqueos de la muñeca y mano. Nervio mediano, cubital, radial.
NERVIO PUNTOS DE
REFERENCIA
PROCEDIMIENTO DOSIS
CUBITAL Apófisis estiloides del
cúbito, el tendón del
músculo flexor
carpocúbital y el pulso
de la arteria cubital.
Se introduce la aguja
perpendicular a la piel.
Se avanza hasta quedar
por debajo y por fuera
del tendón del músculo
flexor carpocubital
Se infiltran entre 3
- 5 ml de
anestésico
MEDIANO
Apófisis del cúbito,
prominencia distal del
radio y los tendones de
los músculos palmar
mayor, palmar menor y
flexor carporadial.
Se introduce la aguja
perpendicular a la piel
hasta sentir el “plop” del
paso de la aponeurosis
superficial
Se infiltran entre 5
- 10 ml de
anestésico.
RADIAL La tabaquera anatómica,
el borde externo de la
muñeca, y el tendón del
extensor del pulgar.
Se introduce la aguja
paralela a la piel en el
borde externo de la
muñeca.
Se realiza un bloqueo de
campo subcutáneo sobre
y alrededor de la
tabaquera anatómica, a
lo largo del tendón del
músculo extensor largo
del pulgar, y de los
tendones extensores de
los dedos.
Se infiltran entre 5
- 10 ml de
anestésico.
DEDOS Cada dedo esta inervado
por 4 ramas nerviosas.
Se entra desde la parte
dorsal del dedo,
insertando la aguja al
lado del extensor, en la
base del dedo.
Se infiltra 0.1 ml.
Se avanza hacia el
lado palmar hasta
que la punta quede
debajo de la piel y
se infiltra 1 ml.
94
4.5.2 Heridas en los dedos.
Tabla 44
Tratamiento y pronóstico de las heridas en los dedos, uña.
PUNTA DEL DEDO PROCEDIMIENTO TRATAMIENTO
PRONÓSTICO
HERIDAS SIMPLES
1. Asepsia y antisepsia (A,
C)
2. Hemostasia (torniquete de
dedo)
3. Infiltración local Bloqueo
digital (lidocaína sin epinefrina)
4. Sutura simple nylon 4-0.
Realizar puntos cardinales
Evitar sutura en exceso
(circulación)
5. Vendaje
Ambulatorio
Control al tercer día
Antibioticoterapia
Analgésicos
Retiro de sutura 8-10
días
HERIDAS QUE
COMPROMETEN LA UÑA
1. Asepsia y antisepsia (A,
C)
2. Hemostasia (torniquete)
3. Infiltración local bloqueo
digital (lidocaína sin epinefrina)
4. Revisar la uña, mantener
en el lucho ungueal mediante
sutura simple Nylon 4-0.
Ambulatorio
Control al tercer día
Antibioticoterapia
Analgésicos
Retiro de sutura 8-10
días.
95
Herida en la punta del dedo.
Tabla 45
Tratamiento de las heridas en la punta del dedo, de acuerdo a la clasificación de
Allen.
PUNTA DE DEDO
ZONAS DE ALLEN
PROCEDIMIENTO TRATAMIENTO
PRONÓSTICO
ALLEN I
PARTES BLANDAS
EN LA PUNTA
Cicatrización dirigida
1. 1-Asepsia y antisepsia (C, D)
2. Infiltración bloqueo digital
3. Hemostasia
4. Escisión de tejido
desvitalizado.
5. Cura oclusiva. (sulfadiazina de
Plata, terpropil)
6. vendaje
-Ambulatorio -Control al tercer día -Antibioticoterapia -Analgésicos -3 semanas después valorar cobertura.
ALLEN II
PARTES BLANDAS
Sutura de un sólo plano con sutura no
reabsorbible, siguiendo los pasos
mencionados anteriormente asepsia,
hemostasia, bloqueo.3
-Ambulatorio -Control al tercer día -Antibioticoterapia -Analgésicos -3 semanas después valorar cobertura.
FALANGE
DISTAL
DEDOS COLGAJOS
LOCALES
-Ingreso Hospitalario
-Preparar paciente para
intervención quirúrgica.
-RX
-Antibioticoterapia
-Analgésicos
- Hospitalización 5 días
-controles Consulta externa.
II, III, IV, V Atasoy(VY) Kuttler
I Hueston
Moberg
O`Brien
ALLEN III, IV
Regularización o remodelación del muñón es el paso a seguir. Reimplantación microquirúrgica
-Ingreso Hospitalario
-Preparar paciente para
intervención quirúrgica.
-RX
-Antibioticoterapia
-Analgésicos
- Hospitalización 5-7 días.
-controles Consulta externa.
96
Fracturas en falanges.
Tabla 46
Tratamiento y pronóstico en las fracturas de falanges de la Mano.
FRACTURAS PROCEDIMIENTO TRATAMIENTO
PRONÓSTICO
Falanges proximales y
medias.
Inmovilización:
Férula digital en semiflexión,
por 3 semanas.
-Ambulatorio
-Control a los 15 días,
con RX.
-Analgésicos
Las fracturas condíleas de
las articulaciones
interfalángica proximales
o distales.
Reducción y osteosíntesis
(clavo Kirchner
-Ingreso Hospitalario
-Preparar paciente para
intervención
quirúrgica.
-RX
-Profilaxis ATB
(expuesta)
-Analgésicos
- Hospitalización 5
días.
-controles Consulta
externa.
-RX control
Fracturas de las
falanges distales.
Inmovilización
-Ambulatorio
-Analgésicos
-Control al mes con RX
control.
-Consolidan sin
problemas y su
inmovilización solo se
justifica para disminuir
el dolor.
97
4.6 Quemaduras
Las quemaduras en edad
pediátrica son un problema en la
salud pública, ya que ponen en
riesgo la vida del paciente, estas
también, dejan secuelas
invalidantes, funcionales y
estéticas, las que causarán a futuro
trastornos psicológicos en tan
temprana edad. Siendo las quemaduras de II y III grado de un porcentaje mayor a
20 % “emergencias”, en este capítulo se tratará las quemaduras de menor
porcentaje y profundidad que fueron, tratadas en su mayoría de manera
ambulatoria. En este trabajo se menciona de manera general los pasos a seguir en
el manejo inicial de las quemaduras en el servicio de emergencia.
4.6.1 Cómo realizar la curación de las quemaduras.
Tabla 47
Pasos en la curación de pacientes con quemaduras.
PROCEDIMIENTO DESCRIPCIÓN
1. Lavar Con A, B, C. se desbrida con cuidado detritus
y flictenas.
2. Secar Con apósito estéril
3. Mantener Humedad Cura oclusiva con Sulfadiazina de plata.
4. Protección del área
quemada
Cubrir con apósitos estériles
Vendaje
Malla
El tratamiento de urgencia en el caso de
las quemaduras que podemos categorizar como
ambulatorias, de acuerdo al grado, superficie
corporal quemada y localización. Como así
también, las que requieren hospitalización y
estabilización hemodinámica emergente en este
caso no se profundizará al respecto de tipo de
quemaduras.
98
Formulario quemados descripción % SCQ tabla Lund Browder. Unidad
de Quemados Hospital Pediátrico Dr. Francisco Icaza Bustamante.
Gráfico 16 Formulario utilizado en la Unidad de Quemados del hospital. Tabla
de Lund Browder SCQ.
100
4.6.2 Manejo inicial paciente quemado
¿Cómo valorar un paciente quemado?
Tabla 48
Valoración inicial del paciente quemado.
EXÁMEN FÍSICO
Valoración clínica Determinar estado clínico del paciente
(Médico clínico)
Edad Aumenta riesgo de morbilidad menor
edad y mayor SCQ.
Localización Ciertas áreas son consideradas
especiales, y requieren tratamiento
inmediato e ingreso.
Agente causal Los diferentes agentes que pudieran
causar la quemadura también determina
su tratamiento y pronóstico:
Líquidos calientes
Fuego directo
Vapor
Químicos
Eléctricas
Líquidos calientes Agua, aceite,
alimentos.
Fuego directo Llamarada,
explosivos
Vapor Escapes
Químicos Ácidos
Electricidad Descarga eléctrica
Profundidad Utilizando las clasificaciones utilizadas:
Benaim, Converse-Smith, o ABA
(American Burns Association)
Extensión La tabla de Lund y Browder, la cual es
utilizada en la Unidad de Quemados del
Hospital.
Una manera sencilla y práctica de
realizar el cálculo aproximado de la
extensión, es la Regla de la palma de la
mano, la que equivale al 1 % de la
superficie corporal quemada.
101
4.6.3 ¿Desbridar o no las flictenas en las quemaduras?
Existe controversia en este aspecto, se aconseja según los diferentes estudios desbridar las
flictenas en condiciones de asepsia. A continuación, se muestra un cuadro comparativo de
los beneficios e inconvenientes del desbridamiento. (Domínguez, Quemaduras, 2013)
Tabla 49
Beneficios vs inconvenientes al desbridar las flictenas prematuramente.
Nota: Se toma tabla de (Domínguez, Quemaduras, 2013)
DESBRIDAMIENTO DE LAS FLICTENAS
INCONVENIENTES BENEFICIOS
Epidermis porosa
Flora oportunista
No Reabsorción
Explosión incontrolada
Aumentan el dolor
Dificultan el diagnóstico
Profundizan la lesión
Contenido tóxico
Protegen de la inflamación
Líquido estéril
Contenido Reabsorbible
Barrera
102
Procedimientos realizados en el paciente quemado.
Tabla 50
Tratamiento de las quemaduras de acuerdo clasificaciones Converse Smith,
Benaim.
TIPO
CONVERSE
SMITH
BENAIM
% SCQ PROCEDIMIENTO MANEJO
/PRONÓSTICO
II GRADO
SUPERFICIAL
AB-A
1-10 % 1,2,3,4 Ambulatorias
Curación cada 3 días
Analgésicos
AREAS
ESPECIALES
1, 2,3,4
Limpieza quirúrgica
Ingreso Hospitalario
Unidad de quemados.
Limpieza quirúrgica cada
3 días
Cara Asegurar vía aérea
Descartar lesiones
conjuntivas.
Genitales Sonda vesical
Manos Evitar sinequias y
retracciones.
15-20 % 1, 2,3,4
Limpieza quirúrgica
Ingreso Hospitalario
Unidad de quemados.
Limpieza quirúrgica cada
3 días
PROFUNDAS
AB-B
20-40-60 % Valoración clínica
Estabilizar
1, 2,3,4
Limpieza quirúrgica
Ingreso Hospitalario
Unidad de quemados.
Interconsulta Cuidados
Intensivos
Limpieza quirúrgica cada
48 horas.
Antibioticoterapia
Terapia para el dolor
Medidas de soporte
Paciente critico
Pronóstico reservado
Injertos de Piel
Fisioterapia
103
Tabla 51
Tratamiento de las quemaduras de III G B por fuego directo.
TIPO CONVERSE
SMITH
BENAIM
% SCQ PROCEDIMIENTO MANEJO/PRONÓSTICO
III GRADO
B
(FUEGO
DIRECTO)
10%-20 % Valoración clínica
Estabilizar
1,2,3,4
Ingreso Hospitalario Unidad de
quemados.
Interconsulta Cuidados Intensivos
Limpieza quirúrgica cada 48 horas.
Escarotomia, Escarectomia
Antibioticoterapia
Terapia para el dolor
Medidas de soporte
Injertos de piel
Fisioterapia
20-40-60 % Valoración clínica
Estabilizar
1, 2,3,4
Limpieza quirúrgica
Interconsulta a UCIP.
Ingreso Hospitalario Unidad de
quemados.
Interconsulta Cuidados Intensivos
Limpieza quirúrgica cada 3 días
Escarotomia, Escarectomia
Antibioticoterapia
Terapia para el dolor
Medidas de soporte
Riesgo de sepsis
Paciente critico
Pronóstico reservado
Alta morbilidad, mortalidad.
Injertos de Piel
Fisioterapia
104
Tabla 52
Tratamiento de las quemaduras por descarga eléctrica.
TIPO PROCEDIMIENTO MANEJO/PRONÓSTICO
Eléctricas
III
GRADO
B
Sin lesión
visible
Valoración clínica
Ambulatorio
Control Pediatría
Quemadura
1-5 %
Valoración clínica
EKG
Curación (1,2,3,4)
Ambulatorio
Analgésicos
Antibioticoterapia
Curación cada 3 días
Quemaduras
Visibles
10% en
adelante.
Valoración clínica
EKG
Estabilizar si lo
requiere.
Limpieza quirúrgica
Ingreso Hospitalario Unidad de
quemados.
Interconsulta Cuidados Intensivos
Limpieza quirúrgica cada 3 días
Escarotomia, Escarectomia
Antibioticoterapia
Terapia para el dolor
Medidas de soporte
4.6.4 Procedimientos quirúrgicos realizados en quemados.
Gráfico 18 Procedimientos quirúrgicos realizados en pacientes quemados.
105
4.6.5 Flujograma de los procedimientos quirúrgicos realizados en el
paciente quemado de acuerdo a la SCQ.
Gráfico 19 Flujograma de los procedimientos realizados en las quemaduras de
acuerdo a la SCQ.
106
4.7 Heridas por mordedura de Perro.
Gráfico 20 Algoritmo del manejo de las heridas por mordedura de perro.
107
Tratamiento y pronóstico de las heridas por mordedura de perro de
acuerdo al tipo de lesión, clasificación de Lackmann y Stefanopoulos.
Tabla 53
Tratamiento de las heridas por mordedura de perro. De acuerdo a la
clasificación de Lackmann Stefanopoulos.
Nota: La clasificación de Lackmann y Stefanopoulos describe los grados de lesión de acuerdo a los tejidos comprometidos
y profundidad. Se realiza tratamiento en base a esta para esquematizar los procedimientos.
LACKMANN/
STEFANOPOULOS LESIONES TRATAMIENTO PRONÓSTICO
I
Herida superficial
sin compromiso
muscular.
1-Curación.
2-Sutura aproximación o cierre
de acuerdo a zona.
Ambulatorio
Antibioticoterapia
Analgésicos
CONTROL AL
TERCER DIA.
IIa. Herida profunda
con compromiso
muscular
1-Curación.
2-Sutura por planos de acuerdo
a zona.
Ambulatorio
Antibioticoterapia
Analgésicos
CONTROL AL
TERCER DIA.
IIb. Herida de espesor
total del carrillo o
labio con
compromiso de
mucosa oral.
1- Curación
2- Hemostasia
3- Sutura por planos.
Ambulatorio
Antibioticoterapia
Analgésicos
CONTROL A las 24H.
Dieta liquida
Valorar evolución
IIIa. Herida profunda
con defecto tisular
(avulsión completa
del tejido).
1- Curación
2- Hemostasia
3- Limpieza quirúrgica
Hospitalización
Fluidoterapia
Antibioticoterapia
Analgésicos
Valoración a las 48 h
IIIb. Herida avulsiva
profunda con
exposición nasal o
del cartílago
auricular.
1. Curación
2. Hemostasia
3. Limpieza quirúrgica.
4. Plastia y cobertura de
cartílagos.
Hospitalización
Fluidoterapia
Antibioticoterapia
Analgésicos
Curación a las 24 h
Valoración
108
Tabla 54
Tratamiento de las heridas por mordedura de perro. De acuerdo a clasificación
de Lackmann Stefanopoulos.
Nota: La clasificación de Lackmann y Stefanopoulos describe los grados de lesión de acuerdo a los tejidos comprometidos
y profundidad. Se realiza tratamiento en base a esta para esquematizar los procedimientos
CLASIFICACION
LACKMANN/
STEFANOPOULOS
LESIONES TRATAMIENTO PRONÓSTICO
IVa
Herida avulsiva
profunda con
lesión del nervio
facial y/o
conducto
parotídeo.
1. Curación
2. Hemostasia
3. Limpieza
quirúrgica.
Exploración de estructuras
comprometidas (catéteres
intraorales, cierre cutáneo)
Hospitalización
Fluidoterapia
Antibioticoterapia
IVb Herida profunda
con fractura de
estructuras óseas.
1- Limpieza
quirúrgica
2- Valoración CMF 3- Valoración
Traumatología, Neurocirugía
Hospitalización
dependiendo
lesiones
Fluidoterapia
Antibioticoterapia
Manejo clínico
109
V DISCUSIÓN
Se debe destacar primeramente que al realizar esta investigación se pudo
determinar que no se encuentra recopilado en un mismo estudio el manejo de las
urgencias quirúrgicas pediátricas de cirugía plástica, no como un estudio
exclusivo de la especialidad, por lo que se ha realizó la recopilación de la
información de acuerdo a la lesión, revisiones bibliográficas y del programa de
posgrado. Se comparan con casos de otros estudios y su tratamiento. En Ecuador
no existe algún subregistro de lesiones y trauma en edad pediátrica.
Según reportes de la OMS los traumatismos ocupan el primer lugar como
causa de morbimortalidad entre los 2 – 19 años de edad, también, define como
accidente un suceso que puede ser prevenible, que provoca o que potencialmente
puede ocasionar una “lesión”. Estudios realizados en el 2012 la mayoría de los
accidentes se presentan en el hogar el 58% (traumas faciales, caídas, lesiones en
mano y dentro de este en la cocina 29,55% en el caso de las quemaduras) siendo
la causa más frecuente de consulta en los servicios de emergencias de los
Hospitales.
Se comparan a nuestra casuística, similar al porcentaje de las atenciones
por quemaduras en este estudio con el 30 % 1821 pacientes, el grupo etario más
vulnerable el de 1-5 años constituyendo el 58%, 3568 que junto con el grupo de 6-
14 años y su 40 % con 2441 conforman el 98% en el estudio mencionado
también hacen hincapié a la importancia de tratar a tiempo las lesiones en la
mano cómo se describe en el tratamiento de este trabajo para evitar secuelas
sobretodo funcionales.
Las heridas por mordedura de can son consideradas un problema de salud
pública mundialmente debido a la falta de prevención, el riesgo de contraer rabia,
las consecuencias al ser los niños el grupo más expuesto, en el estudio
corresponden al 98% del total de las mordeduras por animal. La OMS da prioridad
a la anamnesis para recopilar datos de factores de riesgo, aboga por el
110
fortalecimiento de los servicios de urgencia y coincide con el tratamiento de estas
lesiones y sus principios básicos: El lavado de la herida, realizar la sutura primaria
si existe bajo riesgo de infección. La administración de antibióticos profilácticos
en heridas de alto riesgo, el tratamiento antirrábico si se desconoce la procedencia
del perro, y la vacuna contra el tétanos en pacientes con esquemas incompletos y a
partir de los 5 años, como se describe en esta investigación.
Cabe recalcar que, al Servicio de Cirugía Plástica, acuden en su mayoría
“urgencias”, como se indica en el título de la investigación, de la muestra de 6138
casos , fueron ingresados para realizar intervenciones quirúrgicas urgentes
correspondientes a limpiezas quirúrgicas de pacientes quemados, limpiezas y
plastias tan solo el 3 % con 206 casos. Se ha puesto en discusión, la asistencia por
la especialidad ya que se solicita la intervención de un Cirujano Plástico antes que
la evaluación clínica y estabilización de los pacientes, por ejemplo, en heridas
faciales por el sangrado, antes de evaluar el sensorio en los TCE.
En las quemaduras, en lo que se refiere al gran quemado II y III grado a
partir 15- 20 % SCQ representaron el 9% con 163 pacientes de los 1821 casos de
quemaduras, son “emergencias” de índole clínico ya que requieren ingreso
hospitalario, evaluación, reposición hidroelectrolítica, preparación pre quirúrgica
por un clínico antes que la limpieza quirúrgica. El estudio estadístico de la
frecuencia permitió revelar las causas de morbilidad más frecuentes, como se
menciona en el análisis y conclusiones, en base a esto se realizó el manejo de cada
una de las lesiones descritas, mediante la integración de la experiencia clínica
individual.
La experiencia clínica disponible que fueron los datos y la información
recabada de los pacientes. Al hablar de pronóstico refiere al tipo de atención y
tratamiento; ambulatoria o de hospitalización siendo la ambulatoria la
predominante con 5932 atenciones que es 97%, a estos pacientes se les realizaron
procedimientos de Cirugía menor (curaciones, suturas, ferulización), los que son
también de tipo urgente y no emergente.
111
5.1 CONCLUSIONES
1. Se identificaron las patologías o lesiones más frecuentes catalogadas como
“urgencias” que son la base de este trabajo. Predominaron las lesiones faciales, las
quemaduras, las heridas en dedos de la mano, las heridas en piel cabelluda, y
heridas por mordeduras de can.
2. La prevalencia de las lesiones faciales y las quemaduras de segundo grado fue la
más alta en comparación con otras lesiones.
3. Predominó sexo masculino como vulnerable en todas las lesiones mencionadas.
4. En Las lesiones de mano y extremidades hubo predominio del lado derecho,
probablemente al ser dominante en la mayoría de los pacientes.
5. Se identificaron que las atenciones de tipo ambulatorio son las más frecuentes,
incluyendo pacientes quemados en el servicio de Cirugía Plástica.
6. Los pacientes con quemaduras de segundo grado fueron ingresados a partir del
10% SCQ, dependiendo la edad y la localización. No como se presume que todo
paciente quemado debe ser ingresado.
7. A todos los pacientes se les realizaron los procedimientos mencionados en el
estudio.
112
5.2 RECOMENDACIONES
1. Elaborar una propuesta para socializar este trabajo de investigación
como guía práctica para el manejo de las urgencias quirúrgicas de Cirugía
Plástica en el Hospital.
2. Desarrollar protocolos de manejo de las Urgencias de Cirugía
Plástica en base al trabajo elaborado.
3. Señalar y establecer la importancia que tiene la valoración previa
del estado clínico del paciente antes de someterse a procedimientos
quirúrgicos, ya que en algunos casos requieren manejo multidisciplinario.
4. Fomentar la prevención de estas lesiones sobre todo las
quemaduras en edad pediátrica por ser ya un problema de salud pública
que puede ser prevenible.
5. Informar a los familiares de las consecuencias y complicaciones de
este tipo de lesiones en edad pediátrica, ya que pueden ocasionar no solo
secuelas estéticas sino también funcionales.
113
PROPUESTA PARA EL USO DE LA GUÍA DE MANEJO PRECOZ
DE LAS URGENCIAS QUIRÚRGICAS PEDIATRICAS DE CIRUGÍA
PLÁSTICA
Problema
Sabemos que el servicio de emergencia de los hospitales es el más
frecuentado por el usuario, en su mayoría no son reales “emergencias” sino
“urgencias” lo que ya se expuso anteriormente. Mediante este trabajo se
describieron las lesiones más frecuentes en edad pediátrica en lo que respecta a la
especialidad de Cirugía plástica, su manejo precoz y pronóstico en base a la
evidencia. Por lo que se puede ver que los traumatismos en los niños se presentan
a diario y no dejaran de hacerlo debido a sus actividades, a veces negligencia de
los familiares o falta de control. Por lo que se contribuye con una guía de manejo
para su atención inmediata y eficiente.
Antecedentes
No todos los servicios en los hospitales cuentan con una guía o protocolo
de manejo por lo que este trabajo tiene como objetivo exponer los casos que se
presentan como urgencias de Cirugía plástica en edad pediátrica e indicar su
tratamiento inicial. Mediante el conocimiento de lo anterior expuesto se podrá
diagnosticar, dar tratamiento y su pronóstico en cuanto a la evolución de cada una
de las patologías, lo que facilitará de manera eficaz y eficiente las atenciones en el
servicio de emergencia.
114
Objetivos
Exponer las urgencias quirúrgicas en edad pediátrica atendidas por la
Especialidad.
Dar a conocer el manejo precoz y pronóstico.
Sugerir el uso de este trabajo como una guía en el servicio de Emergencia del
Hospital.
JUSTIFICACIÓN
Los servicios de Emergencias en la mayoría de los Hospitales de
Latinoamérica y el mundo cuentan con sus respectivos protocolos de manejo. En
nuestro país no todos los Hospitales presentan con una estructuración similar, por
ello aportar al conocimiento e implementación de guías de manejo, que como todo
libro o artículo escrito se basan en la experiencia conocimientos adquiridos en este
caso en la especialidad de Cirugía Plástica y Reconstructiva, podrá ser el
preámbulo de nuevos estudios para realizar las guías de tratamiento de las
emergencias quirúrgicas que son tratadas por nuestro Especialidad en la
emergencia, ya que no existe un trabajo similar que exponga el manejo de las
urgencias quirúrgicas de Cirugía plástica por si solo sino en otras especialidades.
MÉTODO
Se sugiere la socialización y si es posible la implementación de esta guía
de manejo, que sirva como una base para futuros trabajos para elaborar protocolos
y simplificar las atenciones en el servicio de emergencia. Lo que beneficia al
personal médico paramédico y a los usuarios al permitirnos dar una atención
eficaz y evitar en lo posible complicaciones. Si bien esta realizado y dirigido para
el tercer nivel de atención como lo es el Hospital Pediátrico Dr. Francisco Icaza
Bustamante, socializarlo a los otros niveles de atención, primario y secundario,
puede servir también de guía para las referencias de estos pacientes que son
derivados a la especialidad y a tiempo.
115
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122
Apéndice 4 Mano bloqueos nerviosos.
Ilustración 1 bloqueo digital, ramas colaterales Nervio radial, cubital, mediano
Apéndice 5 Bloqueos en los nervios mediano, radial y cubital.
123
Apéndice 6 Lesiones en dedos. Zonas de Allen.
Ilustración 2 Zonas de Allen, lesiones en la punta del dedo
Apéndice 7 Cicatrización dirigida en lesión Allen I
Figura 8 Cicatrización dirigida lesión Allen I
124
Apéndice 8 Colgajos para lesiones en dedos II, III, IV,V .
Figura 9 Colgajo Atasoy V
Figura 10 Colgajo Kutler Y
125
Apéndice 9 Colgajos para dedo Moberg y Hueston.
Figura 11 Colgajo de Moberg
Figura 12 Colgajo de Hueston
126
Apéndice 10 Tipos de férulas utilizadas en los dedos.
Figura 13 Tipos de férulas para dedos de la mano
128
Apéndice 12 Quemaduras, flujograma de la fisiopatologìa de las quemaduras.
Grafico 4 Flujograma de la fisiopatología de las quemaduras
129
Apéndice 13 Clasificación de las quemaduras de acuerdo a la profundidad.
Figura 14 Clasificación de las quemaduras
Fuente: Fotografías del autor.
131
Apéndice 14 Heridas por mordedura de can, fotografías
Nota Lesiones I , IIa IIb clasificación Lackmann y stefanopoulos
Nota Lesiones tipo IIIb IVb clasificación de Lackmann y Stefanopoulos.
Fuente: Fotografías del autor.
132
Tabla 55
Parte diario se atenciones en urgencias.
SEXO
EDAD
HOSPITAL PEDIÁTRICO DR. FRANCISCO YCAZA BUSTAMANTE PARTE DE ATENCIÓN DIARIA EMERGENCIA
POSGRADO CIRUGÍA PLÁSTICA, RECONSTRUCTIVA, ESTÉTICA Y QUEMADOS
GUARDIA N O M B R E M F DIAGNOSTICO HC PROCEDIMIENTO TELEFONO DIRECCIÓN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
133
Tabla 56
Tabla de consolidado de pacientes
Nº F M ED
AD
(AÑ
OS
)
DIAGNÒSTICO DE
RE
CH
A
IZQ
UIE
RD
A
MA
NO
/DE
DO
S
PROCEDIMIENTO AM
BU
LA
TO
RIO
ING
RE
SO
FE
CH
A
134
Tabla 57
Consolidado de pacientes general tabla Excel 1.
PERIODO Nº SE
XO
EDA
D(A
ÑO
S)
DIA
GN
ÒST
ICO
LAD
O
DED
O
PR
OC
EDIM
IEN
TO
TIP
O T
RA
TAM
IEN
TO
MAY_2013-AB_2014 1 M 6 HERIDA EN LABIO SUPERIOR SUTURA Ambulatorio
MAY_2013-AB_2014 2 M 6 HERIDA FRONTAL SUTURA Ambulatorio
MAY_2013-AB_2014 3 F 4 HERIDA EN CEJA DERECHA SUTURA Ambulatorio
MAY_2013-AB_2014 4 M 2 HERIDA FRONTAL SUTURA Ambulatorio
MAY_2013-AB_2014 5 M 2 HERIDA EN LABIO SUPERIOR CURACION Ambulatorio
MAY_2013-AB_2014 6 F 4 HERIDA EN PABELLON AURICULAR IZQUIERDA SUTURA Ambulatorio
MAY_2013-AB_2014 7 M 5 HERIDA FRONTAL SUTURA Ambulatorio
MAY_2013-AB_2014 8 M 9 HERIDA EN DEDOS DE LA MANO DERECHA ANULAR CURACION Ambulatorio
MAY_2013-AB_2014 9 M 8 QUEMADURA II G MENOS 10 % SCQ EN TORAX CURACION Ambulatorio
MAY_2013-AB_2014 10 F 2 HERIDA FRONTAL SUTURA Ambulatorio
MAY_2013-AB_2014 11 M 5 QUEMADURA II G MENOS 10 % SCQ EN TORAX CURACION Ambulatorio
MAY_2013-AB_2014 12 F 6 QUEMADURA II G MENOS 10 % EXTREMIDADES DERECHA CURACION Ambulatorio
135
Tabla 58 Cronograma de actividades.
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES EN LA ELABORACIÓN DE INVESTIGACIÓN
MANEJO PRECOZ Y PRONÓSTICO DE LAS URGENCIAS QUIRÚRGICAS PEDIÁTRICAS DE CIRUGÍA PLÁSTICA PERÍODO 2013-2015 HOSPITAL
PEDIÁTRICO DR. FRANCISCO YCAZA BUSTAMANTE.
NOMBRE: MD. LETICIA MARÍA TAPIA PARADA
POSGRADO: CIRUGIA PLÁSTICA, RECONSTRUCTIVA, ESTÉTICA Y QUEMADOS.
PERÍODO DE INVESTIGACIÓN: 2013-2105
2015 2016 2017
ACTIVIDADES 08 09 10 11 12 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 01 02
ELECCIÓN DEL TEMA
PRESENTACIÓN DE LA PROPUESTA DEL TEMA AL COORDINADOR DEL SERVICIO
PRESENTACIÓN DE PROPUESTA DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN SERVICIO DE
DOCENCIA.
APROVACIÓN DEL TEMA EN LA ESCUELA DE GRADUADOS UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL
RECOLECCIÓN DE DATOS
ELABORACIÓN DEL ANTEPROYECTO
CORRECCIÓN DEL ANTEPROYECTO
APROBACIÓN DEL ANTEPROYECTO
REVISIÓN BIBLIOGRAFICA
ELABORACION DE RESULTADOS Y CONCLUSIONES
DESARROLLO DEL TRABAJO FINAL
REVISION DEL BORRADOR DEL TRABAJO FINAL
PRESENTACIÓN DEL TRABAJO FINAL
APROBACIÓN DEL TRABAJO FINAL
136
Tabla 59
Algoritmo del proceso de atención en el servicio de emergencia para derivar a la especialidad de Cirugía Plástica.
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