EQUIPO O SISTEMA A INTERVENIR:TRABAJO A REALIZAR (especifique
claramente):Desde:Hasta:NNOMBRE TRABAJADOR FECHA HORA FIRMA FECHA
HORA FIRMA1234567891011N CANDADO CAJA DEPARTAMENTAL (Exterior Sala
Elctrica)12N CANDADO CAJA DEPARTAMENTAL (Exterior Sala
Elctrica)CIERRE DE PERMISO SUPERVISOR SGSCMN DE CANDADO CCM
(Interior Sala Elctrica)N DE CANDADO CCM (Interior Sala
Elctrica)SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO CONSTRUCCIN / PEM
SGSCMAUTORIZA EL SUPERVISOR RESPONSABLE DE LA EMPRESA CONTRATISTA
DEBER ESPERAR LA AUTORIZACIONES ANTES DE BLOQUEARFIRMA HSEC EMPRESA
CONTRATISTA TOMA CONOCIMIENTO HSEC SGSCM /SGPFECHA:BLOQUEO
DEPARTAMENTAL CONSTRUCCIONBLOQUEO DEPARTAMENTAL PUESTA EN
MARCHAENCARGADO ELECTRICO/MECNICO/INSTRUMENTACIN DEL
CONTRATISTASolicita BloqueoCOLOCACIN RETIROTODOS LOS TRABAJADORES
QUE INTERVIENEN DEBEN COLOCAR CANDADO Y TARJETA PERSONAL DE
BLOQUEOFecha Solicitud:OBSERVACIONES:SALA ELECTRICA COMPROMETIDAEL
PERMISO DE BLOQUEO DEBESER PRESENTADO CON 48 HORAS DE ANTICIPACIN
COMO MNIMO, AL SUPERINTENDENTE CONTRUCCIN O PEM SGSCM/SGP
RESPECTIVO.ESTE PERMISO TIENE VALIDEZ POR UN DIA.CANDADOEMPRESA
/AREA QUE SOLICITA BLOQUEOAREA DONDE SE EJECUTARA EL
TRABAJO:ESPECIALIDAD QUE EJECUTARA EL TRABAJO
(ELCTRICO/MECNICO/INSTRUMENTACIN, OOCC)N o TAG EQUIPO O
SISTEMA:NOMBRE SUPERVISORSGSCM A CARGO DEL TRABAJO APROBADO:
Construccin PEM SGP Campamento SGO FECHA:
_____________________________________ PERMISO DE TRABAJO 04 Permiso
de Bloqueo de Seguridad GERENCIA HSEC SGSCM - SGPREV.07
NOMBRENOMBRENOMBREFIRMAFIRMAFIRMA
