DR.JESUS PINTO PORTILLAMEDICO ASISTENTE SERVICIO GINECOOBSTETRICIA
HNCASECOORDINADOR REPRODUCCION HUMANA E
INFERTILIDADDOCENTE UCSM
POST-GRADO EEUU
Enfermedad Trofoblástica Enfermedad Trofoblástica GestacionalGestacional
La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) es un grupo de alteraciones de la
gestación, benignas y malignas, caracterizadas por la proliferación en
grados variables de las células sinciciales y de Langhans del trofoblasto, por la
degeneración hidrópica de las vellosidades coriales y por la producción
de hormona gonadotropina coriónica (HGC) cuantificable.
Comprende un espectro de enfermedades
interrelacionadas caracterizadas por un
crecimiento anormal del trofoblasto
IMPLANTACION EMBRIONARIA
N Engl J Med, Vol. 345, No. 19 November 8, 2001
INCIDENCIA
INCIDENCIA
Lo único que resalta en este rubro es que la dieta deficiente en proteínas de origen animal y betacarotenos sí aumentan la frecuencia, así como la edad materna (extremos de la vida reproductiva) y el antecedente de la mola previa. Los demás no tienen sustento suficiente ni concluyente en los diferentes estudios realizados como para considerarlos verdaderos factores de riesgo.
Entidades Histológicas
ó Mola Hidatiforme (completa y parcial)
Mola invasora (Corioadenoma destruens)
o Tumor del Sitio Placentario
Corioncarcinoma
Clasificación E.T.G. NIH - 1994Estadio I : E.T.G. Benigna
A- Mola Hidatiforme completa.B- Mola Hidatiforme parcial.
Estadio II : E.T.G. MalignaA- E.T.G. Maligna no Metastásica.B- E.T.G. Maligna Metastásica
1- Buen pronóstico o bajo riesgo Ausencia absoluta de todo factor de
riesgo.2 -Mal pronóstico o alto riesgo
En presencia de factores de riesgo : a- duración > 4 meses desde concluído evento
gestacional b- H.C.G. sub ß sérica > 40.000 mlu/ml. previo al
inicio de la terapia.
c- Metástasis en cerebro o hígado. d- E.T.G. luego de Embarazo de Término. e- Terapia fallida previa.
FACTORES PREDISPONENTES
EDAD (<15 y >40) ETNICIDAD ETG previa CIGARRILLO DIETA (baja ingesta de grasa animal)
Un embarazo molar es el resultado de una fertilización anormal del ovocito. Una MOLA HIDATIFORME COMPLETA, ocurre cuando el ovocito carece del complemento materno de cromosomas y es fertilizado por un espermatozoide haploide que contiene un Cromosoma X. La duplicación de este set de cromosoma desarrolla un cariotipo 46 XX que deriva del paterno. No se desarrolla feto, pero si una placenta anormal que consiste en una masa de tejido con vellosidades hidrópicas
MOLA PARCIAL. Solo áreas focales de vellosidades de tipo vesiculares. Ocurre cuando un ovocito es fertilizado por dos sets haploides de cromosomas
paternos. Puede ocurrir por Dispermia o cuando un zoide diploide fertiliza un ovocito El resultado es un
Triploide con 69 cromosomas. Se desarrolla feto, pero con malformaciones y rara vez la gestación alcanza el
término
MOLA COMPLETA
MOLA PARCIAL
Cariotipo 46 xx, 46 xy 69 xxx, 69 xxy
feto
ausente
siempre presente amnios/G.R.fetales
ausente siempre presente Edema-vellosidad difuso variable focal proliferación sicitiotrofoblástica
difusa variable focal
Gestación molar HMR- aborto 91%
hemorragia 97% 76% RCIU - Si progresa la gesta exp de vesículas presente ausente
tamaño uterino mayor que gesta menor que gesta quistestecaluteínicos 30 a 50% raros
HTA,emesis,hiperT
25%
raros <2%
ETG postmolar 20% 5-10%
Presentación clínica
1- Sangrado irregular (leve a cataclismico)2- Quiste tecaluteínicos3- Subinvolución uterina o agrandamiento4- Altos niveles HCG Sub ß 5- ABD agudo ginecológico : perforación torsión quiste6- Infección, leucorrea purulenta por necrosis tumoral y/o
dolor pélvico agudo
Clínica
Dx: Clínica, Eco, SubβLaboratorio y Rx toraxDilatación y Curejate Histerectomía : en casos de paridad cumplida, o
deseo de esterilizar, siempre bajo cobertura quimioterápica
Monitoreo: semanal hasta la negativizaciónControl con ACO por 6 meses
ETG BENIGNA
Motivo de consulta
Metrorragia83,22%
Diagnóstico ecográ fico13,82%
Abdomen agudo2,96%
Servicio de Tocoginecología Hospital C.G.Durand
Servicio de Tocoginecología Hospital
C.G.Durand
Parametros de crecimiento trofoblástico
TAMAÑO UTERINO
>16 cm. 31%
<16 cm.69%
Servicio de Tocoginecología Hospital C.G.Durand
Parametros de crecimiento trofoblástico
QUISTES DE LA TECA
>6 cm.19%
<6 cm.81%
Servicio de Tocoginecología Hospital C.G.Durand
Parametros de crecimiento trofoblástico
VALORES DE SUBbetaHCG(previa evacuación)
60%
40%
>100.000 UI/ml
<100.000 UI/ml.
Rango: 26.000-500000UI/ml
riterios de la OMS de persistencia ó malignidad
) Concentración aumentada de HCG Subß durante 4 semanas luego de evacuación con valores ≥20.000 mUI/ml/sérica.
I) Valores progresivos crecientes o en plateau(3 como mínimo) en 14 días
II) Pruebas histológicas de coriocarcinoma
V) Pruebas de metástasis en Sistema Nervioso Central. Riñón. Hígado o T. Digestivo. Pulmón > 2 cm o en un número superior 3 .
Metástasis en
ETG maligna
)Evaluación clínica: exámen ginecológico. Especuloscopía
) Hemograma completo, estudio coagulación. Función renal y Hepática. Sangre oculta en materia fecal.
) HCG Subß cuantitativa semanal.
) Ecografía pelviana transvaginal y abdominal
) TAC o RNM Cerebro, Torax, Abdomen, pelvis
Manejo ante el diagnóstico de ETG MALIGNA
Score Pronóstico de Bagshawe
Puntuación del riesgo de acuerdo a distintos parámetros
Bajo riesgo : 0 a 5 Mediano riesgo : 6 a 8 Alto riesgo : mayor de 9
FACTOR DE RIESGO
0
1
2
6
Antecedente de embarazo
mola
Aborto
término -
Intervalo antec. del embarazo a la quimioterapia medida en meses
< 4
4 a 7
7 a 12
> 12
SubβHCG (mUI/ml)
< 103
103 -104
104-105
>105
Compromiso uterino
normal
compromisoendometrial
compromiso miometrial ecografía
-
N° y lugar de MTS
no detectadasvagina, pulmón
1 - 4
4-8 gastroint. bazo-riñón-inusual
>8cerebro
Tamaño de la masa tumoral metastásica
< 2 cm.
2 - 5 cm.
5-10 cm.
>10 cm.
Quimioterapia previa
monodroga dos o más drogas
Antec. de cirugía previa
genital
distancia
Tratamiento de la ETG maligna
a BAJO RIESGOMetrotexate (1mg./kg) IM 1,3,5,7Toxicidad Gastrointestinal
MEDIANO RIESGOMetrotexate + Etopoxido
Toxicidad Gastrointestinal y alopecía ALTO RIESGOPOLIQUIMIOTERAPIAEMA-CO