Manejo de va area Pediatra
Csar Amanzo Lpez Mdico Pediatra
Hospital de Emergencias Grau - EsSalud
Instructor de la Escuela de Emergencias EsSalud
http://pediatriavital.blogspot.com/
Cuerpo Mdico del Hospital Emergencias Grau - EsSalud
Curso Nacional de Actualizacin
Reanimacin Cardiopulmonar (Adulto- Peditrico y Neonatal) y
Procedimientos de Emergencia 01, 02 y 03 de Febrero del 2013
Breve repaso de las diferencias
anatmicas y fisiolgicas de la va area del
nio pequeo
Va area en Pediatria Amanzo 2
Amanzo Va area en Pediatria
Vas areas superiores y estructuras
contiguas
Funcin principal: Prepara el aire inspirado para su entrada a los pulmones.
Nariz
Boca: lengua
Faringe
Epiglotis
Laringe
Cuerdas vocales
3
Lengua
Los nios
Va area en Pediatria
Lengua
Es la causa ms frecuente de
obstruccin de vas
areas superiores en
nios inconscientes. La lengua cae y obstruye
Amanzo 5
Amgdalas palatinas y Adenoides
La amgdalas y las adenoides son pequeas en el neonato.
Crecen durante la infancia hasta adquirir su mximo tamao hacia los 4 a 7 aos de edad, a partir de los cuales disminuyen gradualmente.
Amanzo Va area en Pediatria 6
Amgdalas palatinas y Adenoides
Es un tejido linfoide que es friable. Con facilidad puede sangrar
durante los esfuerzos de
intubacin endotraqueal o durante
la aspiracin de secreciones.
Amanzo Va area en Pediatria 7
RCP Neonatal
H.N. C. A. Segun Arequipa - EsSalud Mayo 2003
Amanzo Va area en Pediatria
Epiglotis
Es estrecha, corta, flexible y en forma de U (en omega).
Sobresale posteriormente sobre la laringe a un ngulo de 45 (hacia la faringe).
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Amanzo Va area en Pediatria
Epiglotis
La visualizacin de la laringe requiere elevar directamente la epiglotis con una hoja de
laringoscopio recta.
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Va area en Pediatria
Laringe
Visualizacin difcil.
Es ms ceflica (C3-C4) y ms anterior.
En el adulto es ms caudal (C5-C6),
Amanzo 10
Amanzo Va area en Pediatria 11
Amanzo Va area en Pediatria
Cuerdas vocales
12
Tienen una insercin anterior
ms caudal.
Esta inclinacin predispone a la
retencin de la
punta del tubo
endotraqueal en la
comisura anterior
durante la
intubacin.
Amanzo Va area en Pediatria
Cartlago cricoides
En el lactante es la parte ms estrecha
y en forma de un
cono invertido.
El estrechamiento cricotiroideo y la
angulacin de las
cuerdas vocales
desaparecen a la
edad de 8 - 10 aos.
13
Va area en Pediatria Amanzo 14
Va area en Pediatria
Pared torcica
La pared torcica externa cambia de forma: desde
una forma redonda en el
plano transverso (lactante)
a ovoide (adulto).
Lactante
Adulto
Amanzo 15
Cambios en
el rea
transversal
Cambios en
la resistencia
Infante 44% 200%
Adulto 25% 40%
Efecto de 1 mm de edema sobre la
resistencia de la va area
Si el nio llora, el
trabajo respiratorio
se incrementa en
unas 32 veces.
Va area en Pediatria Amanzo 16
Manejo de la va area
Va area en Pediatria Amanzo 17
Va area en Pediatria Amanzo 18
nasofarngeo
Desde el ala de la narz
hasta el
lbulo de la
oreja
Va area en Pediatria Amanzo 19
Bolsa de reanimacin autoinflable
Va area en Pediatria Amanzo 20
Va area en Pediatria Amanzo 21
Manejo de la va area difcil
Va area en Pediatria Amanzo 22
Las opciones teraputicas para la va area difcil
Va area en Pediatria
Intubacin endotraqueal Va area con mascarilla larngea (LMA) Combitubo
No invasiva
Cricotirotoma con aguja Invasiva
Cricotirotoma Traqueostoma
Quirrgica
Amanzo 23
Manejo de la va area difcil:
Intubacin endotraqueal
Va area en Pediatria Amanzo 24
Clasificacin de Mallampati Grado 1: paladar blando, fauces, vula y pilares.
Grado 2: Paladar blando, fauces y porcin de la vula.
Grado 3: Paladar blando y base de la vula.
Grado 4: Paladar duro solamente.
No es til en
nios pequeos,
puede
emplearse en
nios mayores. Va area en Pediatria Amanzo 25
El laringoscopio tiene un mango y una hoja.
La hoja puede ser curva o recta.
Las pilas se insertan en el mango.
Laringoscopio
El laringoscopio sirve para visualizar:
Faringe
Laringe
Trquea.
Va area en Pediatria Amanzo 26
N Tubo endotraqueal (mm ID) = 4 + Edad (aos)/4
Tamao del tubo endotraqueal sin cuff (sin manguito) Nios 1 a 10 aos
ID: dimetro interno
Va area en Pediatria Amanzo 27
N Tubo endotraqueal (mm ID) = 3.5 + Edad (aos)/4
Tamao del tubo endotraqueal con cuff (con manguito) Nios 1 a 10 aos
Durante la preparacin se debe tener tubos ET 0,5 mm ms pequeos en dimetro y 0,5 mm mayores en dimetro.
Va area en Pediatria Amanzo 28
Intubacin endotraqueal
Va area en Pediatria
Si la hoja del laringoscopio es curva (tipo Macintosh) ingresa a la vallcula.
Si la hoja del laringoscopio es recta (tipo Miller) levanta la epiglotis.
epiglotis
vallcula
Amanzo 29
Manejo de la va area difcil:
Mscara larngea
Va area en Pediatria Amanzo 30
Va area en Pediatria Amanzo 31
Tamaos de mscaras larngeas
Tamao Peso (Kg) Aire mximo en cuff (mL)
1 < 5 4
1.5 5 10 7
2 10 20 10
2.5 20 30 14
3 30 20
4 Adulto 30
5 Adulto grande / pobre sello con 4 40
Va area en Pediatria Amanzo 32
Manejo de la va area difcil:
Cricotirotoma
Va area en Pediatria Amanzo 33
Va area en Pediatria Amanzo 34
Cricotirotoma
Va area en Pediatria
con aguja quirrgica
Amanzo 35
Manejo de la va area difcil:
Aspectos a tener en cuenta
Va area en Pediatria Amanzo 36
Asegurar la va area en un adulto o nio se hace ms complicado o difcil por dos
principales razones:
1. La anatoma normal de la va area es
modificada a causa de una lesin aguda.
2. El paciente con una va area anormal (por
ejemplo, una anomala congnita) requiere
de un manejo de la va area por una causa
no relacionada. Ej. insuficiencia respiratoria debida a una crisis asmtica.
Va area en Pediatria Amanzo 37
Va area difcil
Aquella donde se ha identificado mediante un examen preintubacin caractersticas que hacen ms difcil la(el):
Laringoscopa
Intubacin endotraqueal
Ventilacin con bolsa y mscara
Uso de un dispositivo extragltico (EGD, ej. Combitubo, mascarilla larngea)
Manejo quirrgico
de lo que sera en el caso de un paciente normal, sin estas caractersticas.
Va area en Pediatria Amanzo 38
La va area del nio
En una situacin de emergencia se requiere mantener la va area permeable
para lograr un adecuado intercambio de
gases.
Va area en Pediatria Amanzo 39
La va area del nio
El manejo de la va area en el paciente peditrico presenta muchos desafos:
Administracin de drogas de acuerdo a la edad.
El tamao de los equipos en funcin de la edad.
La variacin anatmica que continuamente evoluciona con el desarrollo durante la infancia y la
adolescencia.
La ansiedad por hacer bien las cosas durante la reanimacin de un nio en estado crtico.
Va area en Pediatria Amanzo 40
La va area del nio Los principios del manejo de las vas respiratorias en
nios y adultos son los mismos:
Los medicamentos utilizados para facilitar la intubacin.
La necesidad de tcnicas alternativas de manejo de las vas respiratorias.
Existen algunas diferencias importantes que deben ser considerados en situaciones de manejo de emergencia
de la va area que son mayores en los primeros 2 aos
de vida.
Despus de los 2 aos de vida la va area peditrica gradualmente se convierte en la va area para adultos.
Va area en Pediatria Amanzo 41
Va area difcil en pediatra
No se debe administrar un bloqueante neuromuscular a un paciente si no se
tiene la certeza de que el intercambio de
gases se puede mantener si la
laringoscopia e intubacin fracasan.
Va area en Pediatria Amanzo 42
Va area difcil en pediatra
La va area difcil funcionalmente se puede dividir secundaria a:
1. Enfermedades infecciosas agudas.
2. Enfermedades no infecciosas agudas.
3. Anomalas congnitas, con una condicin
agregada para el manejo de la va area de
emergencia.
Va area en Pediatria Amanzo 43
Enfermedades infecciosas
agudas
Va area en Pediatria
Epiglotitis
Laringotraqueitis (crup)
Absceso retrofarngeo
Traqueitis bacteriana
Angina de Ludwig
Obstruccin de va area por
cuerpo extrao
Trauma facial
Anafilaxis
Ingestin de custicos
Quemaduras
Otros edemas (Angioedema,
Enfermedad de Quinke).
Enfermedades no infecciosas
agudas
Sndrome de Pierre Robin
Micrognatia
Dificultades en la va area
secundaria a anomalas
congnitas
Amanzo 44
Momento de la intervencin segn el curso
clnico anticipado
Grupo de intervencin expectante, intervenir slo si el deterioro se produce:
1. Contar equipo multidisciplinario especializado para el manejo definitivo:
Cuerpo extrao
Epiglotitis
2. Obtener ayuda especializada si el deterioro parece probable:
Absceso retrofarngeo
Absceso periamigdalino
Angina de Ludwig suelen ser estables en su presentacin y el deterioro es poco comn.
Va area en Pediatria Amanzo 45
Momento de la intervencin segn el curso
clnico anticipado
Grupo de intervencin temprana: Intervenir
temprano (preventiva):
Quemaduras
Anafilaxia:
Por lo general responde al tratamiento mdico.
Las reacciones anafilctoides como el angioedema responden menos al tratamiento mdico de forma confiable,
sobre todo si un inhibidor de la enzima convertidora de la
angiotensina es el culpable.
Ingestin de custicos
Trauma
Va area en Pediatria Amanzo 46
Va area en Pediatria
Enfermedades infecciosas
agudas
Epiglotitis
Laringotraqueitis (crup)
Absceso retrofarngeo
Traqueitis bacteriana
Angina de Ludwig
La incidencia disminuy despus de la introduccin de la vacuna contra
Haemophilus influenza.
Es rpidamente progresiva y afecta estructuras supraglticas (epiglotis,
pliegues aritenoides).
Amanzo 47
Epiglotitis
Patologa y deterioro Manejo
Man
iob
ras p
ara
rem
over
cu
erp
o
extr
a
o
Ven
tila
ci
n c
on
bo
lsa
y m
scara
2
pers
on
as
Intu
baci
n
Cri
co
tiro
tom
a c
on
ag
uja
Rpidamente progresiva.
Afecta estructuras supraglticas
(epiglotis, pliegues aritenoides).
Mnima dificultad.
Descompensacin ocurre
raramente a menos que ocurra
sobre-estimulacin o
manipulacin que lleva a una
obstruccin dinmica de la va
area.
El paro respiratorio podra ocurrir
precipitadamente.
Estable:
Observar
Transferir a Sala
de operaciones
para manejo
definitivo de va
area.
Descompensacin:
VPP
TET
Cricotirotoma con
aguja N
o indic
ado
Efectiva en
muchos
pacientes
que se
deterioran.
Tcnica con
dos manos y
otro
rescatador
ofrece
suficiente
presin para
superar la
obstruccin.
General
mente
exitosa.
Emplear:
TET 1 mm
ms
pequeo.
Use:
Estilete,
succin,
presin
sobre el
trax y
ubique
por el
burbujeo.
Pro
ba
ble
me
nte
poca
s indic
acio
ne
s s
i la
VP
P y
la
intu
ba
ci
n n
o s
on e
xitosas
Va area en Pediatria Amanzo 48
Va area en Pediatria
Enfermedades infecciosas
agudas
Epiglotitis
Laringotraqueitis (crup)
Absceso retrofarngeo
Traqueitis bacteriana
Angina de Ludwig
Es de etiologa viral.
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Laringotraqueitis (Crup)
Patologa y deterioro Manejo
Man
iob
ras p
ara
rem
over
cu
erp
o
extr
a
o
Ven
tila
ci
n c
on
bo
lsa
y m
scara
2
pers
on
as
Intu
baci
n
Cri
co
tiro
tom
a c
on
ag
uja
Lentamente progresiva (horas a
das).
Afecta la trquea subgltica.
Causando una dinmica
obstructiva inspiratoria.
El deterioro es progresivo y se
relaciona con la fatiga de los
msculos respiratorios.
El paro podra ocurrir
precipitadamente.
Adrenalina
racmica
Esteroides
Traslado a UCI si
hay
descompensacin
VPP
TET No ind
ica
do
VPP efectiva
para superar
la
obstruccin.
Podra
requerir altas
presiones.
La va
area
proximal
es
normal y
no
debera
ser
problem
tico.
Consider
ar un
TET ms
pequeo
y el
empleo
de un
estilete. No
in
dic
ad
o d
ebid
o a
qu
e la o
bstr
ucci
n e
s d
ista
l.
Va area en Pediatria Amanzo 50
Va area en Pediatria
Obstruccin de va area por
cuerpo extrao
Trauma facial
Anafilaxis
Ingestin de custicos
Quemaduras
Otros edemas (Angioedema,
Enfermedad de Quinke).
Enfermedades no infecciosas
agudas
Amanzo 51
Obstruccin de va area por cuerpo
extrao (OVACE)
Va area en Pediatria Amanzo 52
Obstruccin de va area por cuerpo extrao
(OVACE)
Ms del 90% de las muertes infantiles por un cuerpo extrao aspiracin se producen en nios
de < 5 aos de edad.
65% de las vctimas son infantes.
Causas frecuentes de OVACE:
Infantes: lquidos.
Nios: globos, objetos pequeos y alimentos (ej. hot dog, dulces redondos, nueces y uvas).
Va area en Pediatria Amanzo 53
Signos de OVACE
Aparicin repentina de dificultad respiratoria con tos, nuseas, estridor o sibilancias.
El inicio repentino de dificultad respiratoria en ausencia de fiebre u otros sntomas
respiratorios (por ejemplo, antecedentes de tos,
congestin nasal, etc.) sugiere OVACE en lugar
de una causa infecciosa de dificultad
respiratoria.
Va area en Pediatria Amanzo 54
OVACE nio mayor de 1 ao: Maniobra de Heimlich.
Compresiones sub-diafragmticas hasta expeler el cuerpo extrao.
Si no responde o no elimina el cuerpo extrao iniciar RCP con 30 compresiones y
luego 2 ventilaciones.
Va area en Pediatria Amanzo 55
Va area en Pediatria
Realizar 5 palmadas
en la espalda
seguidas de 5
compresiones en el
trax.
Si no responde o no
elimina el cuerpo
extrao iniciar RCP
con 30 compresiones
y luego 2
ventilaciones.
No realizar compresiones
abdominales por el riesgo
de daar el hgado.
Amanzo 56
Obstruccin de va area por cuerpo extrao (OVACE)
Patologa y deterioro Manejo
Man
iob
ras p
ara
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over
cu
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o
extr
a
o
Ven
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2
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Intu
baci
n
Cri
co
tiro
tom
a c
on
ag
uja
Un nio con OVACE
potencialmente puede
descompensarse
secundariamente a la
obstruccin.
El nivel de obstruccin puede
varia desde la hipofaringe,
encima o debajo de la glotis
hasta un bronquio principal.
Estable:
Observe.
Transfiera para la
remocin.
Descompensacin:
Maniobras para
remover el cuerpo
extrao.
Visualizacin
directa y remocin
con pinzas de
Magill
Intubacin para
forzar al cuerpo
extrao hacia una
rama bronquial.
Indic
ado
si es a
pro
pia
do
.
Ej. P
acie
nte
con tota
l obstr
ucci
n.
No debera
emplearse
antes de
intentar
remover el
cuerpo
extrao.
Podra ser
evitado con
la intubacin.
ltimo
recurso
para
empujar
el cuerpo
extrao
distalme
nte.
Usu
alm
en
te n
o indic
ado
deb
ido a
que
el cuerp
o
extr
a
o p
od
ra u
bic
ars
e d
ista
lmen
te. C
onsid
era
r
si lo
s o
tro
s e
sfu
erz
os fra
casa
n.
Va area en Pediatria Amanzo 57
Va area en Pediatria
Inconsciente, no responde, cerca de la muerte.
Algoritmo de colapso de la
va area.
Va area difcil?
Secuencia de intubacin
rpida
Fracaso del Algoritmo de
va area.
Algoritmo de va area
difcil.
Si
Si
No
No
Fracasa
Fracasa
Fracasa
Algoritmo Universal de Emergencia de las Vas areas
Amanzo 58
Va area en Pediatria
No responde? Agonizante?
Necesidad de
intubacin
Prediccin de va area difcil?
No
Secuencia de intubacin
rpida
Colapso de la va
area
No
Va area difcil
Si
Si
De va area difcil
Intento de intubacin
Exitoso? Manejo
post-intubacin
Si
Fracaso en mantener la oxigenacin?
No
Fracaso de la va
area
3 intentos de intubacin orotraqueal por un
reanimador experimentado?
No
Si
Si
No
Algoritmo Principal de
Manejo de Emergencia
de la Va Area
Amanzo 59
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