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Enfermedades de lapleura
Segunda parte
Dr. Pedro Garca M.
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Tumores pleurales localizados
Extremadamente raro, los principales son
los tumores fibrosos localizado, el lipoma
y el liposarcoma y la invasin por el tumorbroncognico. Puede ser observado como
cualquier otra masa pleural y requiere de
complemento histolgico.
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Pared torcico y diafragma
Pared torcica.
Uno de los factores de error ms com!n
en la radiograf"a del trax es de confundiruna de la lesin externa con patolog"a
pulmonar y por lo tanto una excelente
tcnica y un adecuado anlisis evitaranconfusiones.
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Pared torcica
En los te#idos blando se debern
considerar los pliegues cutneos, visto
como en l"neas rectas los lunares,
$eurofibroma pezones queratosis
seborrecia puede interpretados comondulos pulmonares.
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El enfisemas subcutneos, y las
calcificacin son comunes% tambin las
hipertrofias aislada de un grupo muscular,
principalmente de los serratos anterior y laausencia congnita, como la del pectoral
mayor o s"ndrome del poland. &as cirug"a
distorsionan los planos normales,frecuentemente la mastectom"a.
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'stiomas son tumores frecuentes peromenos com!n son los liposarcoma y el
tumor desmiode. ( tener en cuenta son las
costillas accesorias el s"ndrome de tintze yla fracturas costales. )entro de estas
!ltimas hay que estudiar la habilidad de la
ca#a torcica, lesin pulmonar para trauma,derrame pleural y neumotrax.
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*uando es de los arcos inferiores, se
deber descartar compromiso de h"gado,
bazo o del abdomen superior. &aosteoporosis sistemtica o por irradiacin
genera fracturas patolgicas.
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*ualquier tumor que sea benigno o
maligno puede afectar las costillas o los
elementos vertebrales. &as metstasis son
ms comunes y frecuentemente se omiten.
&a osteomielitis primaria o secundaria no
es rara, incluyendo la tuberculosa. &as
cirug"as previas favorecen la infeccin o el
compromiso o sea patolgico.
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Por ultimo destacamos la importancia de
detectar el compromiso tumoral de lapared del trax, o de cualquier otra lesin
tumoral, debido a que deteriora
inmediatamente el pronostico de sobrevidadel paciente el tumor sulcus superior
produce el s"ndrome del pancoast y a veces
un tumor de mama puede extenderse einvadir de ba#o del musculo pectoral la
pared anterior y lateral del trax.
!
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El estudio radiolgico simple es
nuevamente el primer examen a realizar
por la tomograf"a es el examen definitivo
en los casos de dudas, especialmente
complementada con la resonancia en
patolog"a del vrtice superior de los ple#os
vasculonerviosos, de la l"nea del diafragma
y de la topograf"a retrocardiaca y
paravertebral.
1"
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El diafragma
+u orientacin dificulta una verdaderaevaluacin en la radiolog"a simple y aun
en la tomograf"a. (hora son !tiles la
ecograf"a y la resonancia. +us fibras musculares y tendinosas
separan el trax del abdomen variando de
configuracin seg!n el lado y la relacin
con los rganos vecinos.
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El derecho en un - de los individuos
esta - a / cm por encima del izquierdo. El
hiatus artico permite el paso vascular y lacruras se extiende medialmente a cada lado
en sentido cefalocaudales anterior y lateral
de los cuerpos vertebrales.
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&a inervacin del tendn central y del rea
muscular medial esta dada por el nervio
frnico derivado del c/, c0 1y c2, /explicando sinergia con dolor en el
hombro la inervacin perifrica esta dada
por nervio intercostales.
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&a parlisis diafragmtica puede ser
causada a nivel central o perifrico. &acausa ms com!n es la lesin de nervios
frnicos por tumor% otras causas
comprenden la ideopatia, la viral, ladiastrogenica o por cualquier otra lesin
mediastinal, en general cualquier
patolog"a supra o infradiafragmaticapotencialmente produce parlisis o
paresia.
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3rastornos metablicos como la porfiria,
drogas como el pancuronio o el talio,
enfermedades como la miastenia gravis y
la polimiositis el traumatismo y hasta el
soporte ventilatorio puede ser factores
predisponentes.
4adiolgicamente hay elevacin del
lado afectado.
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+i se realiza fluoroscop"a hay
desplazamiento con la inspiracin y laespiracin observndose un movimiento
parad#ico. &a ecograf"a es supremamente
!til y practica, no utilizando movimientoscon la respiracin% adems rastrea
compromiso adyacente con derrame o
colecciones pulmonares y a su vezpatolog"a en el abdomen superior, absceso
o tumores16
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&a hernia del diafragma puede ser
congnita o adquirida, incluyendo laausencia total y la eventracin. El rgano
mas frecuentemente herniado es el
estomago. &a hernia a travs del foramende 5ochdale6 es posterolateral y se
presenta principalmente en el lado
izquierdo, incluyendo grasa, ri7n, bazointestino delgado y grueso.
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&a hernia de 8orgagni es anteromedial y
se presenta ms en el lado derecho con
inclusin del omento y ms raro de otros
rganos. &a radiolog"a simple puede hacer
el diagnostico el cual se puede comprobar
con una serie gastroduodenal, ecograf"a.
3omograf"a o resonancia.
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El trauma puede producir estallido deldiafragma con migracin de v"sceras al
trax en forma masiva,
&os tumores son raros. &os lipomas, losfibromas y los quistes neurogenicos y
broncogenicos estn dentro de los
benignos, el fibrosarcoma es el tumormaligno mas com!n.
1!
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3ambin puede afectarse por extensin de
un tumor vecino o por metstasis a
distancia de un primario diferente. &aradiolog"a es similar a la descrita
anteriormente.
2"
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&a forma mas fcil y conocida de estudiar
el mediastino es dividindolo seg!n la
tradicional nomenclatura de felson demediastino anterior, medio y posterior.
Mediastino.
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El mediastino anterior comprende las
estructuras por delante de una l"nea trazada
por el borde anterior de la trquea y por el
borde posterior del corazn, el pericardio,
los grandes vasos y la aorta descendente,
el timo, los ganglios linfticos anteriores y
la vena cava superior.
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El mediastino medio esta delimitado por el
anterior y el posterior e involucra las
cadenas ganglionares y la patolog"a
traqueal y esofgica.
El mediastino posterior esta por detrs de
una l"nea imaginaria trazada verticalmente
a un - cm del borde anterior de los cuerpos
vertebrales.
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&as patolog"as del corazn y grandes vasos
estn ms all del ob#eto de este texto y
por tanto analizaremos las entidades msrelevantes de cada uno de los
comportamientos.
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Mediastino anterior
Timo: aun que generalmente esta anterior,puede ocupar otros comportamientos.
&a hiperplasia es definida como el
crecimiento glandular con preservacin desu anatom"a. 9ay alta asociacin con
miastenia gravis y tirotoxicosis. ( los
rayos : en un 2; de los casos se
observa ensanchamiento mediastinales.
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3omograficamente puede ser normal.*uando esta crecido su densidad es similar
ala del timo normal de un paciente #oven.
( veces puede ser heterognea condegeneracin qu"sticas. &a resonancia
magntica puede detectarlo con ba#a se7al
en el 3 -
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&a respuesta t"mica al estrs es la cirug"a,
a la quimioterapia o a los corticoesteroidese manifiesta de una forma similar ala
hiperplasia.
El timoma, debido a su alta asociacincon la miastenia gravis, lo cual se puede
presentar hasta un /; a 2; de los
enfermos es muy importante diagnosticarlay por lo tanto la radiograf"a simple #uega
un papel secundario.
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(dems un
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y captante discretamente del contraste
ayudando a definir la capsula. Por elcontrario la forma invasiva presenta borde
mas definido comprometiendo la trquea,
los grandes vasos, la pleura y el pericardio.El realce con contraste es heterognea
puede tener igual calcificaciones y quistes
que el no invasivo.
2!
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&a variedad del timolipoma se refiere a
una forma benigna con componente graso.
El cual puede crecer bastante. 4odeando
las estructuras vecinas y lentamente
desplazndola. &a tomograf"a y la
resonancia magntica lo detecta fcilmentepor la densidad
3"
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y por la se7al caracter"sticas, el carcinoma
timico y el linfoma son otras entidades que
producen imgenes similares a lasdescritas, pero que debern ser
consideradas en el diagnostico diferencial.
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se incluyen el quiste dermiode, el
teratoma, el seminoma el coriocarcinoma y
el tumor del seno endodrmico, laslesiones son generalmente benignas
aunque hasta en un
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Tumores de las clulas germinales
+e observan componentes histolgicocontienen grasas, calcio o estructuras del
ectodermo, siendo bien evaluadas por latomograf"a o la resonancia magntica,
cuando se malignizan invaden las
estructuras vecinas con captacionesheterognea del contraste.
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Tiroide
&as lesiones toroides pueden extenderse
com!nmente al mediastino anterior y ms
raramente al mediastino posterior. 3e#ido
ectpico mediastinal es otra posibilidad.
&a patolog"a principal es un bocio simple
de gran tama7o. &os casos mas tiroiditis oneoplasia son muy raros que se desplacen
del trax.
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&os rayos x simples son altamente
sub#etivo por las calcificaciones, por eldesplazamiento de la trquea y por su
continuidad con el cuello. &a gammagraf"a
es de gran ayuda y ante la sospecha es elestudio de eleccin aunque no se
recomienda de rutina. &a tomograf"a
resuelve los casos de dudas por que hace eldiagnostico diferencial.
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Paratiroides mediastinal
9asta un
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Quiste pericardio anterior
Es muy com!n y se confunde con lesiones
expansiva en la placa simple del trax. $o
tiene significado patolgico y ante la dudade tomograf"a es diagnostica. En algunas
ocasiones puede ser de gran tama7o,
moldearse a margen cardiaco derechoanterior o desplazar las estructuras.
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Otros
&os linfomas, los hemangiomas y los
higromas pueden afectar este territorio,
formando masa o conglomerado quetienden a extenderse a los dems
compartimientos.
3
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MEDIATI!O MEDIO
"anglios linfticos: normalmente no hay
ganglios crecidos por encima de -; a -2
mm. 4adiolgicamente pueden serobservados como densidades anormales
parahiliares, en la ventana aortopulmonar o
en cualquiera de la cadena conocida.
3!
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"A!"#IO #I!$ATI%O
3ambin puede simplemente generar
ensanchamiento del mediastino cuando
forma conglomerados. &a tomograf"a es
ms sensible y especificas #unto con la
resonancia.
4"
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El crecimiento puede ser secundario aproceso inflamatorio, a tumores primarios
y metastasicos, a linfomas o leucemia o ala
misma sarcoidosis o tuberculosis. En el linfoma del 9odg6ing y no
9odg6ing cualquier grupo ganglionar
puede estar comprometido de una maneraasimtrica.
41
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El linfoma de 9odg6ing afecta el traxhasta un =2 a >; de los casos y un
; el mediastino, mientras el no
9odg6ing afecta un 0; el trax y un-; a
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Metstasis ganglionar mediastinal
cualquier tumor corporal potencialmente
puede comprometer los ganglios
mediastinales.
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&as lesiones del cuello por extensin
inferior son frecuentes, incluyendo los
carcinoma de toroide, laringe y rganos
vecinos% los tumores testiculares renales y
del tronco gastrointestinal son importante
al igual que el carcinoma de mama o el
melanoma. Por supuesto el tumor
pulmonar es el ms frecuente por
extensin directa.
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Carcinoma broncogenico
Es la causa principal de masa en el
mediastino medio, ya sea por extensin
directa por compromiso ganglionar. Estapatolog"a es analizada en otra seccin del
texto, por resaltomas o la necesidad de una
correcta estadificacion para definir eltratamiento y el pronstico.
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Q i t b i
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Quiste broncogenico
+on congnitos y en la mayor"a de loscasos subcarinales. ( los rayos : son
masas bien delimitadas, redondeadas o
lobuladas pudiendo presentar niveles
l"quidos en su interior. 9ay que
diferenciarlos de los quistes esofgicos.
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&a tomograf"a hace el diagnostico teniendo
en cuenta que en ocasiones su contenido,
por alta concentracin de prote"nas puedeelevar los ecoeficientes de atenuacin. &a
resonancia magntica puede comprobar su
irrigacin arterial aortica.
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Lesiones esofgica
+e comporta a los rayos : simple como masagrande de configuracin extra7a, en paciente en
relativa buenas condiciones, como en la acalasia
o en la hernia diafragmtica. Para su estudios
son bien importante las serios gastrointestinales.
5aritadas proceso de mediastinitis por
perforacin esofgicas o las lesiones tumorales.
+e comporta como masa o irregularidades querequieren de otros mtodos diagnsticos.
4
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Mediastino posterior
3umores de origen neurogenicos? puedeser benigno o malignos. El neuroblastoma
y el ganglioneuroma son mas frecuentes en
los ni7os y los neurosfibromas y
neurilemomas ms en los adultos #venes.
&os paragangliomas y feocromositoma
deben incluirse dentro el diagnostico
diferencial.
4!
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4adiolgica son masas paravertebrales,erosionan las costillas y hasta pueden
comprometer os elementos posteriores
tiene bordes bien definido y
calcificaciones, aunque estos no son
especifico de benignidad o malignidad.
5"
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Por su localizacin y relacin con loselementos nerviosos posteriores, como la
medula espinal y las ra"ces nerviosas, se
hacen muy importante sus estudios, ya sea
por tomograf"a, pero principalmente por
resonancia.
51
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&as imgenes revelan masas expansivas,
que pueden tener diferente se7al de
intensidad y distintos comportamiento conel contraste. &a integridad medular debe
ser siempre evaluada para definir el plano
quir!rgico si es del caso.
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Quiste neuroenterico
se compone de los elementos
gastrointestinales y nerviosos. +on bien
circunscrito y ocupan espacio, erosionandoy desplazando las estructuras vecinas
meningocele ? aunque extremadamente
rara su localizacin anterior,, tambinpuede proyectarse al mediastino posterior
y producir efecto de masa.
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El peligro radica en que si no se sospecha
su origen se presenta infeccin del sistema
nervoso central secundario o algunosprocedimiento de diagnostico del
tratamiento.
54
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Lesiones de origen espinal
)e este grupo se incluye todo tipo depatolog"a como los tumores seos
primarios o secundarios, proceso
infeccioso bacteriano o tuberculosos oenfermedad degenerativa. *ada una de las
entidades tiene sus caracter"sticas
radiolgicas espec"ficas y es analizada conms destalles en otras secciones de este
libro55
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Mediastinitis y absceso mediastinal
+e estudia independientemente debido a su
importancia y a que puede comprometer
todos los comportamientos mediastinales.
En un ; de los casos se produce por
ruptura o perforacin de esfago el otro
-; es secundario en cirug"a en forma
directa o por filtracin de anastomosis o
por ascenso gstrico,
56
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Mediastinitis y absceso mediastinal
extensin por infeccin del cuello o porheridas penetrantes adems infecciones
pulmonares, pleurales o linfticas puede
ser el factor desencadenante de una
mediastinitis aguda o crnica, con el
agravante del incremento de los pacientes
inmunosuprimido o con +@)(
57
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&os organismo involucrado en la fase
aguda son mescla de bacterias
granpositivas, gramnegativa y anaerobios.&a severidad a menudo es letal. *on o sin
tratamientos.
4adiolgicamente hay ensanchamiento
de l"neas mediastinales, pudindose
vislumbrar areas gaseosas e irregulares,
con o sin niveles hidroaereos. +e debern
diferenciar de contenido esofgico
anormal.5
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&o que mas ayuda en el diagnostico es la
historia cl"nica, dado que existe unantecedente desencadenante desconocido.
$uevamente la tomograf"a es el estndar
de oro de la gama de exmenes posibles,debido a que define perfectamente el
mediastino, detecta infeccin con
alteracin de los planos y excluye o
incluye las estructuras vitales afectadas.
5!
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+i hay colecciones organizadas, captanperifricamente el contraste, pudiendo
dirigir la instalacin de drena#e o de
sondas. 'tra gran venta#a es que puede
detectar trayectos fistulosos o de filtracin
para su adecuada correccin quir!rgica
6"
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Una vez resuelto el proceso, puede
persistir fibrosis mediastinal, observndoseen la tomograf"a como bandas solidas que
producen retraccin de los planos y
significativo realce del contraste. &osestudios son muy importantes para
determinar la evolucin de los pacientes en
algunas ocasiones las seriesgastroduodenales combinadas con cortes
tomograficos son !tiles.
61
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