TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD
Dr. M. Moreno Íñiguez
(Psiquiatra)
Telef.-9144874542008
GUIÓN•Trastornos de conducta
en niños•TDAH•Tratamiento
/Estrategias de manejo.
PROBLEMAS DE CONDUCTA
• Niños que no se portan bien en casaen casa: rabietas, desobediencia...
• Niños que no se portan bien en el colegio: inquietos, no prestan atención, hablan mucho, son gamberros, distraen a los demás...
• Niños que no se portan bien en la calle: tienen dificultades para hacer amigos, se pelean, no ven el peligro...
QUE NO SE PORTAN BIEN EN NINGÚN SITIO!!!!!
¿Qué le pasa?• Mi hijo es malo!• Este alumno es un salvaje!• Es un compañero insoportable!• Es un torpe!• Se olvida de todo!• Está en las nubes!• Me hace la vida imposible!....TAL VEZ TENGA ALGÚN TRASTORNO
MENTAL
¿Qué trastorno?Algo que le impida:
ConcentrarseQuedarse sentadoEsperar su turnoEs .... un trastorno de
conducta!!Seguramente no es malo, no lo hace propósito...incluso le gustaría no fastidiar a los demás...
PREVALENCIAS:
Patología mental en muestras comunitarias
con impacto funcional significativo 11%
(Shaffer, 1996)
Prevalencia aumenta con la edad
infantil prepúber adolescente
10,2% 13,2% 16,5%
(Roberts, 1998)
EPIDEMIOLOGÍA:TRASTORNOS DE CONDUCTA.
TDAH
EPIDEMIOLOGÍA
Niños/niñas 3:1
Prevalencia del 1-3% con los nuevos criterios diagnósticos
Ligado a la deprivación. Más común en barrios muy pobres, niveles socio-económicos muy bajos, y en niños institucionalizados
Importante componente hereditario ( hasta un 70%)
TDAH EPIDEMIOLOGÍA: TIPOS Y DESCRIPCIÓN
Déficit de atención/
concentración
Hiperactividad/Impulsividad
Inicio antes de los 7 años
Ubicuo (al menos dos
ambientes)
Persistente
vs.
EPIDEMIOLOGÍA:
tipos y descripción
Déficit de atención/concentración
Hiperactividad/Impulsividad
Sd. Hiperkinético (TDAH)
predominio de déficit de atención
predominio hiperactividad
+=
• GENÉTICA: hasta 70 % (¿padre revoltoso?)
• AMBIENTE: ambientes deprivados, con bajo nivel SE, poco estructurados, con educación inconsistente, escaso ejercicio físico, ambientes sobrestimulantes.
TDAH
ETIOLOGÍA
•
GENÉTICO
DESARROLLO
APRENDIZAJE
SOCIAL
FAMILIARTRAUMÁTICO
ETIOLOGÍA DE LOS T. DE CONDUCTA
MULTIFACTORIAL
ETIOLOGÍA DEL TDAH
GENÉTICO
DESARROLLO
APRENDIZAJE
SOCIALFAMILIAR
TRAUMÁTICO
La naturaleza ha hecho al hombre feliz y bueno, pero la sociedad lo deprava y lo hace miserable.
Rousseau
TDAH
FISIOPATOGENIA
• Factores del desarrollo: reducción de la función frontal inhibitoria.• Desequilibrio neuroquímico: fármacos
• Raramente: complicaciones perinatales, exposición al plomo
• Papel de ciertos alimentos (azúcares saturados, bebidas de cola)
• Importancia del papel de la familia y entorno en la evolución y el pronóstico
TDAH
Síntomas en la clase
Inquietud, sobre todo en actividades estructuradas
Impulsividad
Distractibilidad Desorganización, no terminar
tareas
Bajo rendimiento
Dificultad para la espera
Dificultad para los cambios
Síntomas generales• Síntomas de Inatención_____________ • Le cuesta prestar atención a los
pequeños detalles, comete errores en los deberes o el trabajo del colegio por no prestar atención.
• Tiene dificultad para mantener la atención en sus actividades o durante el juego.
• Parece no escuchar a pesar de hablarle directamente
TDAH
Síntomas generales• Le cuesta obedecer y terminar las
tareas u obligaciones.• Tiene dificultades para organizarse en
sus tareas.• Evita, o se muestra reticente a realizar,
tareas que requieran un esfuerzo mental.
• Pierde cosas (material escolar, juguetes, etc.).
• Se distrae fácilmente con cualquier estímulo.
TDAH
Síntomas generales
• Se le olvidan tareas cotidianas .
• Síntomas de hiperactividad e impulsividad_____________
• Juega con los dedos de las manos, los pies o se retuerce en el asiento.
• Se levanta en mitad de la clase o en situaciones en las que debería permanecer sentado.
• Corre o trepa por todas partes en situaciones en las que resulta socialmente inapropiado.
• Tiene dificultades para jugar o pasar los ratos de ocio tranquilamente y sin mucho ruido.
TDAH
Síntomas generales
• Actúa como si tuviera un motor dentro, haciendo todo rápidamente.
• Habla en exceso.• Salta en mitad de conversaciones de
otros o contesta antes de que le hayan completado la pregunta.
• Tiene dificultades para esperar su turno. • Interrumpe a los demás (se mete en
conversaciones o en mitad del juego).• ¡Y todo esto en dos ambientes distintos!
TDAH
TDAH Síntomas y complicaciones asociadas.
• Comportamiento disocial
• Baja autoestima• Fracaso escolar. Frecuentes problemas de
aprendizaje• Evolución a consumo de tóxicos
• Evolución a trastornos de la personalidad
• Dificultad en relaciones interpersonales
• Capacidad intelectual inferior a 100
• Historia de retrasos evolutivos
TDAH DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• NORMALIDAD
• Hiperactividad situacional
• Comportamiento disocial
• Trastorno afectivo
• Tics o discinesias
•Trastornos médicos asociados
• TGD y retraso mental
• Trastornos del aprendizaje
TDAH
• Alto nivel de actividad
• Abuso
• Entorno familiar caótico (factor de riesgo, factor de confusión).
Hiperactividad situacional
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Normalidad
Se caracterizan por una forma persistente y reiterada de comportamiento disocial, agresivo o retador
...violaciones de las normas, mayores de las que serían aceptables para el carácter y la edad del individuo afectado y las características de la sociedad en la que vive
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Trastornos de conducta disocial
TDAH
Semiología.TDAH
Excesiva ansiedad o depresión (comórbida o causa)
Trastorno de estrés post-traumático (evento anterior)
Trastornos específicos del aprendizaje
Trastorno específico del lenguaje
Capacidad intelectual límite
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Trastornos afectivos
Semiología. Diagnóstico diferencial:TRASTORNOS DE ANSIEDAD
• Preocupación excesiva y ansiedad constantes (ansiedad flotante)
• Hiperactivación vegetativa• Niños “preocupones”
(competencia, desempeños pasados, el futuro)
• No existen diferencias genéricas en infancia, en la adolescencia es más frecuente en chicas
• Manifestaciones físicas
Diagnóstico diferencial: TRASTORNO DE HIPERSENSIBILIDAD SOCIAL
• Ansiedad interpersonal que conduce a una tendencia a evitar contacto con personas desconocidas
• Existe un deseo de relación• A partir de los dos años y medio• Suele coincidir con el inicio de la
escolarización• Los trastornos específicos del
desarrollo del lenguaje pueden predisponer al mismo
Semiología. Diagnóstico diferencial: TDAH.
DepresiónSíntomas depresivos secundarios al rechazo
Síntomas comunes: irritabilidad, insomnio, agitación, inestabilidad anímica
Empeora la atención y la concentración
6% de los niños del estudio MTA tenían depresión (varias horas al día al menos 2 semanas)
Es frecuente que haya sintomatología depresiva en familiares de niños con TDAH
Diagnóstico diferencial: Depresión
• TRISTEZA• PERDIDA DE INTERES Y
CAPACIDAD PARA DISFRUTAR
• TRASTORNO DEL SUEÑO• PERDIDA (O GANANCIA DE
PESO)• DIFICULTAD PARA
CONCENTRARSE• ENLENTECIMIENTO O
INQUIETUD• SENTIMIENTOS DE
INUTILIDAD, INCAPACIDAD• IDEAS DE MUERTE
Diagnóstico diferencial: DEPRESIÓN. MANIFESTACIONES CLINICAS EN LA INFANCIA
• Síntomas psicosomáticos: dolores de cabeza, dolores de estómago
• Disminución rendimiento escolares (pobre concentración y atención)
• Irritabilidad e incapacidad para hacer frente a mínimas adversidades. Frecuentes “pataletas”
• Retraimiento social• Sentimientos de aburrimiento y falta de
interés por las cosas• Apariencia desvitalizada
Equivalentes depresivos
Diagnóstico diferencial: TDAH
Trastorno bipolar o hipomanía
Síntomas comunes: irritabilidad, distracción, verborrea
Parece haber un grupo pequeño de TDAH que evolucionan a trastorno bipolar: tienen agitaciones muy bruscas, muchas hospitalizaciones y mucha comorbilidad. Lábiles, agresivos, irritables, con temperamento difícil
T. bipolar
Diagnóstico diferencial: TDAH
Trastornos del aprendizaje
Frecuente asociación con trastorno de lecto-escritura
Ambos trastornos mejoran independientemente, con tratamientos independientes
Diagnóstico diferencial: TDAH
TICS: Síndrome de Gilles de la Tourette
Trastorno caracterizado por tics múltiples motores y fónicos, de larga duración
TDAH es la más común comorbilidad en el GT
Dificultades para el tratamiento
Diagnóstico diferencial: TDAH.
Trastornos médicos
TiroidesPoco frecuente (resistencia a GRTH)
Dieta, alergias, asma
Exposición a toxinas en úteroFetal alcohol syndromeTabaco?
Plomo
Diagnóstico diferencial: TDAH
déficit auditivos
déficit visuales
problemas en el sueño
enfermedades crónicas
trastornos epilépticos
trastornos de tics
SÍNTOMAS AISLADOS. Inatención
Causas físicas de inatención
TDAH. COMORBILIDAD
Más de un trastorno. Independiente etiológicamente?
Más resistente
Más grave
Tratamiento más complejo
Semiología. TDAH. COMORBILIDAD
Trastorno oposicionista desafiante
La mitad de los niños con TDAH cumplen criterios de otro trastorno de conducta
La mayoría de los niños con TDAH y trastorno de conducta tienen también trastorno oposicionista desafiante
¿Y qué podemos hacer? Familia
Educación Política
Sociedad Justicia
Instituciones de Salud/Salud protección mental
Algunos casos el pivote central lo tienen en las instituciones educativas, otros en servicios de protección o sociales o incluso en las instituciones de justicia.
Algunos son derivados a Salud Mental por la patología asociada
¿Qué hacemos si fallan las tuberías? ¿Y si falla la electricidad?
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS•Anamnesis•Inspección•Comportamiento en la consulta•Informe de padres y profesores, escalas (SNAP-IV)
•Evolución con / sin tratamiento•Exploración cuidadosa de la comorbilidad y tratamiento de los trastornos comórbidos
Diagnóstico. Rol del psiquiatra
Análisis global
1º: diagnóstico médico
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y COMORBILIDAD
Diagnostico multifactorial
FORMULACIÓN DIAGNÓSTICA
Las 4 “p”:
o Predisponentes
o Precipitantes
o Perpetuantes
o Protectores
DIAGNOSTICO T. INFANTILES CIE-10
I. Trastornos psiquiátricos, trastornos generalizados del desarrollo y
Trastornos de la personalidadII. Trastornos específicos del desarrolloIII. Nivel intelectualIV. Trastornos orgánicosV. Condiciones psicosociales relevantesVI. GAF o C-GAF
Ejem. diagnóstico
I. TDAH
II. Trastorno específico de la lecto- escritura
III. Normal-bajo
IV. Crisis parciales temporales. Quistes aracnoideos.
V. Antecedentes familiares de enfermedad mental.
Supervisión y control inadecuados.
VI. GAF=50
Tratamiento
• Entrenamiento de los padres.• PCIT: terapia de interacción padre-hijo (para
niños menores de 6 años).
• Terapia cognitivo conductual.• Terapia interpersonal.• Terapias dinámicas.• MEDICACIÓN: Basada en estimulantes.
¿Cuál escoger primero?
Tratamiento
• Estimulantes: METILFENIDATO (Rubifen).– Corta duración del efecto: hasta 3-4
dosis/día• Formas de liberación prolongada
(Concerta).– Hasta 12 horas de duración.
Combinaciones.• Otros tratamientos: Atomoxetina (Stratera).• Resto de tratamientos no disponibles en
España o no eficacia demostrada.
Tratamiento
• MEDICACIÓN (justificación):Functional Neuroimaging of Attention Deficit/ Hyperactivity Disorder: A review and Suggested Future Directions.
George Bush, Eve M. Valera and Larry J. Seidman.Biological Psychiatry; 57: 1273-
1284.
Tratamiento
• No puede justificarse ni moral ni médicamente que se prive a un niño en desarrollo de algo que, a cambio de leve-moderados efectos secundarios, conocidos y fácilmente seguibles y controlables, puede permitirles funcionar como niños
• rigurosamente normales.
Tratamiento. Efectos secundarios.
• Apetito• Sueño• Crecimiento• Dolor de cabeza• Dolor de estómago• Irritabidad• Agresividad
Tratamiento. Efectos beneficiosos a largo
plazo• Mejor relación con iguales.• Mejor rendimiento académico.• Tranquilidad de la familia.• Previene morbilidad
psiquiátrica.• Previene abuso de sustancias
(teoría de la automedicación).• Previene riesgos de la
impulsividad.
TratamientoEstrategias de manejo
• Importancia del JUEGO.• Ordenes claras y sencillas: “Felipe
ven”.• No más de una orden a la vez. Una por
una.• Cuidar el tono: se les recuerda lo que
está bien, no se les repite constantemente que está mal.
• Espacios cortos de tiempo con concentración al 100% (10 minutos de deberes, juego 10 minutos más).
• Constante halago: ¿por qué asumimos que no cuesta trabajo hacer las cosas bien?
Tratamiento Estrategias de manejo• Físicamente: delante de nosotros,
mirando a los ojos, que no pierda el hilo.• Premios para consecuciones a largo plazo.• Evitar castigos, voces, gestos de
desesperanza y frustración.• Siempre en positivo, actuar en
consonancia con lo que se quiere obtener.• Buscar formas de entrenarlo todo
(Lacasitos para tomar la medicación).¡¡¡No olvidemos que la mayoría de las veces
no es su culpa y que a veces no sabe qué se espera de él!!!
TRATAMIENTO: estrategias para ayudar en clase a niños con TDAH
Muchas de éstas estrategias ya las utilizan muchos profesores en las clases, pero es bueno pensar en ellas como favorecedoras de la atención.
•Conocer individualmente limitaciones y cualidades
• Organizar de la clase: sitio, buscar y reforzar atención• Rutinas: que no se les olviden
• Normas: pocas, claras, en positivo, repetidas, conocidas
• ¡ Mantener rutinas, ayudar en los cambios!
TRATAMIENTO: estrategias para ayudar en clase a niños con TDAH
• Estructurar aprendizaje:
Tiempos cortos, tareas divididas, descansos divertidos, abordaje multisensorial, estrategias sistematizadas,
¡¡¡refuerzo!!!!!.• Manejo de la conducta:
Refuerzos, motivar, facilitar cooperación en el aula.
Inatender lo que no se quiere reforzar.• Comunicación colegio-casa (terapeuta). Agendas.
• Deberes. Escasos divertidos, de refuerzo. El objetivo no es cumplir el temario del profesor, sino reforzar lo aprendido y generar buenos hábitos. VACACIONES...
Estrategias (tópicos y objetivo global)
• Hay niños que se educan solos• Hay niños a los que hay que educar• Estos, requieren esfuerzo y tiempo• Los niños con TDAH, requieren un esfuerzo y
un tiempo mayores...igual que los padres ansiosos, deprimidos, agresivos, inconsistentes, inmaduros... O que los profesores impacientes, desmotivados, cansados...
• No hay situaciones ideales.• Objetivo: ENCONTRAR EL EQUILIBRIO.
NOVEDADES
JAACAP:
Sección especial sobre TDAH en preescolares (resumen)
NOVEDADES
CONCLUSIONES en preescolares
• ¿Qué hacer con los niños que no paran?
Aplicar instrucciones generales de manejo de niños inquietos en el colegio.
Si no se observan resultados:– Comunicar con padres, solicitar
evaluación en psicodiagnóstico.
CONCLUSIONES en preescolares
• ¿Qué hacer con los niños que no paran?
• Instrucciones generales:– Juego: siempre– Órdenes: Claras, cortas,
sencillas, comprensibles.– Postura: no amenazante,
directa, mirando a los ojos, evitando distracciones.
CONCLUSIONES en preescolares
• ¿Qué hacer con los niños que no paran?
• Instrucciones generales:• Tono: tranquilo, afable.• Tiempos cortos de tarea.• Halagos: constantes, muy
necesarios.• Premios: para planes a largo
plazo.• SIEMPRE EN POSITIVO.• Entrenar, repetir, paciencia.
CONCLUSIONES en preescolares
• ¿Cuándo podemos hablar de TDAH?
• Sí es posible hablar de TDAH en preescolares.
• Las pautas de diagnóstico hacen referencia a edad de comienzo para indicar que deben haber empezado muy pronto en la vida.
• Un buen clínico puede diagnosticarlo.• El diagnóstico es más difícil y menos
preciso.
CONCLUSIONES en preescolares
• ¿Pueden necesitar medicación?• Sí, los casos más graves (probado entre 3
y 5,5 años de edad).• Lo ideal, iniciar PCIT.• ¿Qué medicación?• Las mismas que en niños mayores, a
menores dosis (estimulantes).• ¿Tiene efecto?• Más errático que en niños mayores,
menos eficaces, aunque eficaces.
CONCLUSIONES en preescolares
• ¿Qué efectos secundarios aparecen?
• Crecimiento: ojo, vigilar, sopesar.
• Disminución del apetito.• Rabietas.• Pérdida de peso.
CONCLUSIONES en preescolares
• Efectos secundarios descritos:– Vómitos, emotividad, dolor de
estómago, incontinencias, más hiperactividad, irritabilidad, tics, dolor de cabeza, crisis convulsivas, tristeza, ansiedad, onicofagia, cansancio, rash cutáneo, insomnio.
– 11% de abandonos en el estudio.
CONCLUSIONES en preescolares
• A quién derivar:• Comentar con los padres.• Departamento de
psicodiagnóstico.• Psicólogo infantil.• Psiquiatra Infanto-juvenil.• Pediatra / Neurólogo.
CONCLUSIONES en preescolares
• Orientaciones para padres: Aplicar instrucciones generales
de manejo de niños inquietos en el colegio.
Si no se observan resultados:– Comunicar con profesores, solicitar
evaluación en psicodiagnóstico.– Comunicar con asociaciones
especializadas fiables.
ASOCIACIONES
• Asociación de Niños con Hiperactividad y Déficit de Atención: www.anhida.org
• Asociación de niños con TDAH de Madrid: www.anshda.org
• Asociación Española de Psiquiatría Infanto-Juvenil. AEPIJ: www.aepij.com
• American Academy of Children and Adolescent Psychiatry: www.aacap.org
• Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria. www.aepap.org
FUENTES DE INFORMACIÓN
• Convivir Con Niños y Adolescentes Con Trastornos Por Deficit de Atención e Hiperactividad (TDAH).
Prof. Dr. César Soutullo.Ed. Panamericana (amazon.com).
Libro ameno en castellano
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