FIEBRE POSTQUIRÚRGICA
Llanos Belmonte Andújar, MIR 4ºServicio de Ginecología y Obstetricia
Albacete, 10 de Febrero de 2012
DEFINICIÓN
Tª ≥ 38º C en 2 TOMAS
seguidas CON 6 HORAS DE DIFERENCIA,
EXCLUYENDO EL DÍA DE LA CIRUGÍA
INFECCIONES POSTQUIRÚGICAS (2009) 4,1 %
LOCALIZACIÓN MÁS FRECUENTE (2009) Pared superficialCúpula vaginal
MICROORGANISMO + FREC. AISLADO (2009) E. Coli
CULTIVOS RECOGIDOS (2009) (15/21) 75 %
TASA DE ATB EN PACIENTES HOSP- GINE-OBST 4,27%
DATOS DE INTERÉS EN NUESTRO SERVICIO:
INTRODUCCIÓN
Tª ≤ 38o C Frecuente 1as 48h post QxEstímulo inflamatorio
Resolución espontánea
Fiebre post Qx manifestación de una seria complicación.
correcto diagnóstico diferencialdescartar todas las posibles causasCORRECTO MANEJO DE ARSENAL TERAPEÚTICO
Importante
INTRODUCCION
CAUSAS DE FIEBRE POST QUIRÚRGICA
INFECCIOSAS
INFECCIÓN DEL LECHO QUIRÚRGICO
INFECCIÓN DEL CATÉTER INTRAVASCULAR
NEUMONÍA Diarrea asociada a toma de ATB
INFECCIÓN URINARIA Sinusitis, Otitis, Parotiditis
Absceso intraabdominal Meningitis
Colecistitis Endocarditis, osteomielitis…
NO INFECCIOSAS
Inflamación del lecho quirúrgico: hematoma, seroma, reacción inflamatoria de la sutura.
Trombosis: TVP, TEP…
Inflamatorias: gota, pancreatitis…
Vasculares: ACV, IAM…
Otras: MEDICACIÓN, drogas, alcohol, reacciones transfusionales, rechazo de trasplante, hipertiroidismo, hipoadrenalismo, fiebre oncológica.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON FIEBRE POST QUIRÚRGICA EN LA
PLANTA DE GINECOLOGÍA
REVISIÓN DE LA HISTORIA ¿PROFILAXIS?
• Situación preQx (enfermedad que motivó la cirugía)
• Presentación del cuadro.• Cirugía (programada o urgente), complicaciones intraoperatorias.• Postoperatorio (tiempo transcurrido)
• AP y afecciones concurrentes.• Alergias.• Medicación (transfusión, ATB, suspensión de antipiréticos, GC,inmunosupresores…)
• Localización de catéteres y tiempo de uso.
ANAMNESIS
• Diarrea.• Erupciones o heridas cutáneas, • Esputo y sensación disneica.• Dolor.
IMPORTANTE IMPRESIÓN
CLÍNICA
DESCARTAR SEPSIS
EXPLORACIÓN FÍSICA
• Gráficas de constantes vitales.•Tª• FC, FR y Sat. O2
• Nivel de consciencia (¿ASPIRACIÓN?)
• Examen físico: • Piel y faneras (erupción, equímosis, hematoma).
• AP.• AC.• Abdomen: signos de irritación peritoneal, distensión, RHA.• Cicatrices quirúrgicas, región de la cirugía, drenaje linfático.• Catéteres, drenajes, zonas de venopunción.• MMII: signos TVP.
� En agujas→infección espacios cerrados o abscesos
� Continua→ vascular, tromboflebitis.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Sdto urinario y/o Urocultivo.• Análisis Gram y /o cultivo de esputo.• Hemocultivo (de catéteres y periféricos): mínimo x2.• Cultivo herida qx.• Hemograma con fórmula leucocitaria.• Rx tórax.• Ecografía abdominal/ pélvica.• Punción y/o drenaje quirúrgico.• Pruebas adicionales: enzimas hepáticas o pancreáticas, Rx abdomional,
TAC abdominal, eco-doppler de mmii…
•Laparoscopia/laparotomía.
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
TASA DE ATB EN PACIENTES HOSP- GINE-OBST 4,27%
El 50% de los ATB de uso hospitalario son INAPROPIADOS !!!
• Fracaso terapéutico
• Aumento de resistencia.
• Enmascaramiento de procesos infecciosos.
• Cronificación.
• Recidiva.
• Efectos adversos del medicamento.
Medidas para el USO RACIONAL DE LOS ANTIBIÓTICOS :
�Conocimiento de los MICROORGANISMOS MÁS FREC IMPLICADOS.
�Conocer el ANTIBIÓTICO a emplear:•Espectro de acción e indicaciones específicas.•Farmacología, ef. Indeseables e interacciones.•Mecanismos de acción y posibles resistencias.
�SITUACIÓN CLÍNICA del paciente.
�Resultados de CULTIVOS MICROBIOLÓGICOS.
�COSTE económico del tratamiento.
Medidas para DISMINUIR LAS RESISTENCIAS microbianas
�Tomar CULTIVOS apropiados.
�Resultados cultivos.
�DURACIÓN óptima.
�DOSIS adecuada.
�PATRONES DE RESISTENCIA en el medio (hospital).
�Consultar a médicos ESPECIALISTAS.
El USO INADECUADO de los ATB implica:
�Prescripción de manera innecesaria.
�Retraso de su administración en pacientes críticos.
�Abuso de ATB de amplio espectro .
�Uso incorrecto de los ATB de espectro reducido.
�Tratamiento no adecuado a los cultivos microbiológicos.
�Tratamiento demasiado corto o prolongado
INTERACCIONES de los Antibióticos:
�Sinergismo: cuando la acción bactericida y/o bacteriostática de 2 o más
ATB es mayor, que la que se obtiene con cada una de ellas por separado.
�Adición: cuando el efecto de una combinación de ATB es igual a la que se
produce con cada uno de ellos por separado.
�Competencia: se utilizan dos ATB y uno de ellos es más eficaz que los dos
juntos.
�Antagonismo: cuando el efecto de una droga contrarresta el de la otra.
�Efecto postantibiótico: persistencia de inhibición del crecimiento
bacteriano en un medio libre de ATB (3-6h).
ELECCION DE UN ANTIMICROBIANO
• OBTENER MUESTRA para análisis microscópico y cultivo.
• Régimen con espectro antibacteriano MÁS ESTRECHO.
• Elección del agente antibacteriano guiada por:– farmacocinética (vía admón, mecanismo de acción…)– posibles reacciones adversas– sitio de la infección– estado del huésped (inmunidad, embarazo, infecciones virales, edad, sexo,
estado excretorio)– evidencia de la eficacia
elegir, con estos elementos, el régimen menos costoso.
• No usar ATB de la misma familia.
• Ideal 1 SÓLO AGENTE con espectro estrecho, lo cual:
– la afectación de la flora normal,
– limita el sobrecrecimiento de organismos nosocomiales,
– Ɇ toxicidad potencial de los regímenes multidrogas,
– los € .
• Pero en ocasiones necesaria ATB terapia combinada
– Aunque:
• algunas combinaciones muestran actividad indiferente .
• algunas combinaciones pueden ser antagonistas.
• € ↑
• puede ↑ el riesgo de yatrogenia
• puede aparecer multiresistencia
MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVOS
Staphilococcus aureus
Streptococcus β hemolítico
Streptoccus Gurpo viridans, bovis
Enterococcus
Streptococcus pneumoniae
Listeria monocytogenes
GRAMNEGATIVOS
Neisseria gonorrhoeae
Acinetobacter
Escherichia coli
Haemophilus influenzae
Klebsiella pneumoniae
Proteus mirabilis
Pseudomona aeruginosa
Bacteroides fragilis
Salmonella typhis
Shigella
Brucella
ANTIBIÓTICOS: MECANISMO DE ACCIÓN
BACTERICIDAS BACTERIOSTÁTICOS (3)
Penicilinas Tetraciclinas
Cefalosporinas Eritromicina
Aminoglucósidos Sulfonamida
Quinolonas Macrólidos
Monobactámicos
Fosfomicina
Vancomicina
Bacteriostáticos: inhiben la multiplicación bacteriana, la cual se reanuda una vez que se suspende el tratamiento.
Bactericidas: destruyen la bacteria, su acción es terapéutica irreversible.�Activos en fase de crecimiento y reposo (1)�Activos sólo en fase de crecimiento (2)
ANTIBIÓTICOS: MECANISMO DE ACCIÓN
INHIBICIÓN DE LA SÍNTESIS DE LA PARED CELULAR
βLACTÁMICOS
βLACTÁMICOSPENICILINAS
CLOXACILINAGRAM + (de elección SAMS )
AMPICILINAAmplio espectro.GRAM + y GRAM- adquiridos en la comunidad.
AMOXICILINA-CLAVULÁNICOAmplio espectro.GRAM + y GRAM- adquiridos en la comunidad.Infecciones leves-moderadas.
PIPERACILINA/TAZOBACTAMPenicilina de aspecto ampliado.GRAM+, GRAM- y anaerobios.Infecciones graves.
βLACTÁMICOSCEFALOSPORINAS
POCA ACTIVIDAD ANAEROBIA
1ª Generación
2ª Generación
3ª Generación
4ª Generación
SAMSEtreptococoE. ColiProteusKlebsiella
Anteriores más:Haemophilus Moraxella
Enterobacter.Gonococo
BGNPseudomona+ idem Cef. 1ª
βLACTÁMICOS
CARBAPEMENES
MONOBACTÁMICOS AZTREONAM
No acciónantipseudomona
Con acciónantipseudomona
ERTAPENEM
IMIPENEMMEROPENEM DORIPENEM
Amplio espectro (GRAM +, GRAM – Y ANAEROBIOS)
GRAM – ( poca actividad frente a gram+ y anaerobios).
Inhibición de la síntesis ribosomas)
AMINOGLUCÓSIDOS
MUY EFICAZ FRENTE A GRAM -
MUY NEFROTÓXICOS
AJUSTAR A FUNCIÓN RENAL.
ANTIBIÓTICOS: MECANISMO DE ACCIÓNINHIBICIÓN DE ENZIMAS IMPLICADAS EN REPLICACIÓN Y TRANSCRIPCIÓN DE ADN
1ª G.: ENTEROBACTERIAS URINARIAS ACIDO PIPEMÍDICO
2ª G.: BGN Y ANAEROBIOS NORFLOXACINOCIPROFLOXACINO
3ª G.: BGN, CGP AEROBIOS LEVOFLOXACINO
4ª G.: BGN, CGP Y ANAEROBIOSMOXIFLOXACINO
LINCOSAMINAS
INHIBICIÓN DE LA SÍNTESIS PROTEICA ( Inhibición de la subunidad 50S)
CLINDAMICINA
METRONIDAZOLANAEROBIOS
GLUCOPÉPTIDO VANCOMICINA
INHIBIDOR DE LA PARED BACTERIANA.COCOS GRAM +(SARM)
Resistencia de bacterias gram -.
MUY NEFROTÓXICOS
MACRÓLIDOSINHIBICIÓN DE LA SÍNTESIS PROTEICA
( Inhibición de la subunidad 50S)
CLARITROMICINA
ERITROMICINA
AZITROMICINA
ALTERACIONES GASTROINTESTINALES
TETRACICLINASINHIBICIÓN DE LA SÍNTESIS PROTEICA ( Inhibición
de la subunidad 30S)
DOXICICLINA
TETRACICLINA
FOSFOMICINA TROMETAMOLBloquea la síntesis de los precursores de peptidoglucano
INHIBE LA SÍNTESIS DE LA PARED CELULAR
FOSFOMICINA TROMETAMOL
PAUTAS DE ACTUACIÓN EN PLANTA DE GINECOLOGÍA SEGÚN EL MOMENTO DE
PRESENTACIÓN DE LA FIEBRE Y SEGÚN LOS CUADROS MÁS FRECUENTES
Fiebre postquirúrgica
• Inmediata en quirófano o primeras horas post Qx
• Aguda 1º semana
• Subaguda entre 1ª y 4ª semana
• Tardía > un mes postQx
Periodo postoperatorio inmediato
POSIBLES CAUSAS:
• Infección preoperatorio• Reacción transfusional• Fármacos, sensibilidad a la anestesia• Manejo de cavidad purulenta• Hipertermia maligna.
Primeras 24 horas
La mayoría se resuelven espontáneamente.
!! NO TTO ATB !! (75% > 37ºC y 45% > 38ºC)
POSIBLES CAUSAS:
• Atelectasias: debido al dolor no se realiza ventilación profunda. (IMP: Pautar tratamiento analgésico)
• Traumatismos de la propia intervención.
OBSERVACIÓNTRATAMIENTO ANALGÉSICO
Entre 24 – 72 horas
Suelen ser infecciones nosocomiales
POSIBLES CAUSAS:
• Neumonía
• Infección de orina.
• Flebitis (infección del catéter).
Entre 24-72 horas.
NEUMONÍA : + frec. si ventilación asistida, ↓ de consciencia, RM, vejez → BRONCOASPIRACIONES.
�Auscultación pulmonar�Analítica (leucocitosis con neutrofilia)�Rx tórax�PIC otros especialistas
INFECCIÓN DE ORINA:
�Sto y urocultivo (↑ con el tiempo de s.v.)
•Piuria: >10 leucos/mL de orina ó >5 leucos/campo.•Nitritos +.•Urocultivo: ≥103 UFC/Ml de un microorganismo
�Estudio morfológico y/o funcional de las vías urinarias.
E. COLIKlebsiellaProteusStap. SaprophyticusPseudomonasEnterococos
Fiebre, dolor pleural, disnea, hipoxia
Entre 24-72 horas.
INFECCIÓN DE ORINA: MONOMICROBIANA 95%
CISTITIS NO COMPLICADA Múltiples pautas
CEFALOSPORINA 3ª G v.o. 3-5 díasFLUOROQUINOLONA v.o. 3-5 díasFOSFOMICINA TROMETAMOL 3gr dosis única.NITROFURANTOÍNA 50mg/6h, 7 días
CISTITIS COMPLICADA
CEFALOSPORINA 3ª G v.o., 7 días.FOSFOMICINA TROMETAMOL 3gr dosis única.
No se recomienda Urocultivode control tras tratamiento
Se recomienda Urocultivo de control 2-4 semanas tras
finalizar tratamiento
No se recomienda el tratamiento de amoxicilina-clavulánico, al menos entre las de 1ª elección
Entre 24-72 horas.
FLEBITIS (infección del catéter) RETIRARLO!!
�Analítica general.�Hemocultivos: sangre periférica
sangre extraída a través del catéter�Cultivo de exudado del punto de inserción del catéter.�Cultivo de la punta del catéter.
�Eco-doppler/TAC contraste/Angio RMN: sí bacteriemia persistente y/o sospecha TVP
�Ecocardiograma transesofágico: Si bacteriemia por S. Aureus
VANCOMICINA 15-20mg/Kg/8-12h/iv + ΒLACTÁMICO activo frente A PSEUDOMONA
Criterios de SEPSIS GRAVE CARBAPENEM (MEROPENEM O DORIPENEM)
STAPHILOCOCO COAGULASA -S. AUREUSEnterobacteriasP. AeruginosaEnterococosCandidaStrep. Grupo viridans
Infecciones relacionadas con la cirugía
POSIBLES CAUSAS:
• Infección de la herida quirúrgica.• TVP• TEP• Sepsis
Entre el 5º y 7º día y en adelante
Entre el 5º y 7º día y en adelante
INFECCIÓN DEL LUGAR DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Infección que se produce en la zona de la intervención quirúgica y que se diagnostica en los primeros 30 días post cirugía. 3 categorías:
• Incisional superficial
• Incisional profunda
• De órgano o espacio
Importante profilaxis ATB previa: 1gr Cefazollina 30 m in previo a Qx
Instaurar tto ATB empírico de amplio espectro, considerando la naturaleza de los gérmenes que contaminan con más frecuencia la herida quirúrgica según su localización.
Entre el 5º y 7º día y en adelante
INFECCIÓN DEL LUGAR DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Síntomas locales: enrojecimiento, calor, celulitis, secreción purulenta, etc.
Realizar apertura de la herida, drenar material purulento yevaluar los tejidos afectados.
StaphiloccocusPENICILINAS:Cloxacilina 500 mg/4-6h voAmoxicilina clavulánico 875/125 mg/8h vo
Entre el 5º y 7º día y en adelante
INFECCIÓN DE ÓRGANO O ESPACIO
Drenaje quirúrgico
PolimicrobianasMixta
METRONIDAZOL
Bacterias anaerobias (Bacteroides, Prevotella,
Fusobacterium)
CefamicinaCarbapenem
Penicilina + Inhibidor de BetalactamasasMoxifloxacino
Tigecicilna
PiperacilinaClidamicina
CefalosporinasLevofloxacino
Enterobacterias (E.coli)CGP (S. aureus)
AztreonamAminoglucósidoCiprofloxacino
Fosfomicina
CloxacilinaVancomicinaTeicoplanina
LinezolidDaptomicina
Entre el 5º y 7º día y en adelante
INFECCIÓN DEL LUGAR DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
•Mantener terapia empírica inicial mínimo 48-72 h, ajustando al resultado de cultivos.
•Vía parenteral hasta paciente afebril 24-48h.
•No necesario continuar con vía oral.
• TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Entre el 5º y 7º día y en adelante
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR y TVP
�Sospecha clínica (Conocer los FR!!)
�Sintomas (disnea súbita, dolor torácico pleurítico, tos, dolor pantorrilla, sudoración, ansiedad…)
�Signos (taquipnea, taquicardia, aumento 2º tono pulmonar, estertores, fiebre, signos de TVP en eeii)
�Pruebas complementarias básicas•ECG•Analítica con DÍmero D•Gasometría arterial•Rx tórax / Eco-doppler mmii
�Pruebas de confirmación•Gammagrafía pulmonar, TAC helicoidal, arteriografía, ecocardiografía
Consultar con otros especialistas
Deambulación precoz, profilaxis con HBPM, medias elá sticas
• SEPSIS
Entre el 5º y 7º día y en adelante
SEPSIS
Clínica: fiebre, acidosis metabólica, oliguria, hipoTA→ fallo multiorgánico
Pruebas complementarias�Analítica general: PCR, procalcitonina, dímero D�Gasometría arterial�Hemocultivos�Si catéter venos más de 2 días: cultivo de sus luces.�Otras: Rx tórax, ECG, TAC…
Utilizar ATB bactericidas
PolimicrobianasPolimicrobianas
MEROPENEM 2gr/8h ivDORIPENEM 1g/6h + AMIKACINA 15-.20 mg/kg/día ivLINEZOLID 600mg/12h ivDAPTOMICINA 6mg/kg/día iv
Imprescindible ATB bactericidas
Conclusiones
• IMPORTANTE: PROFILAXIS ATB PREVIA
• Importante considerar cuando comienza la fiebre para realizar un buen diagnóstico diferencial.
• Fiebre 1ª 24h frecuente y de resolución espontánea.
• ILIQ, neumonía, ITU e infección de catéter vascular: causas más frecuentes de fiebre postquirúrgica y muchas veces implican agentes nosocomiales (R)
• Causa más frec. de fiebre no infecciosa: FÁRMACOS.
• Todos los tratamientos innecesarios (medicación y catéter) hay que suspenderlos.
USO CORRECTO DE ARSENAL TERAPEÚTICO (ATB)