Peu Diabètic a Atenció Primària: exploració i criteris de derivacio
Melcior Lladó Vidal Unitat Peu Diabètic – Servei d’Endocrinologia
Hospital Universitari Son Espases
QUÉ ÉS EL PEU DIABÈTIC?
Segons la O.M.S.:
És la ulceració i/o gangrena del peu associada a neuropatia diabètica i a diferents graus de malaltia arterial,
com a resultat de la interacció de diferents factors metabòlics.
edema perineural disjunció axoglial
NEUROPATIA DIABÈTICA tipus de sensibilitat
CONSCIENT: • Exteroceptiva: superficial: tàctil dolorosa tèrmica • Propioceptiva: profunda: palestèssica o vibratòria
barestèssica o pressora Grafoagnòsica Artrocinètica
INCONSCIENT: estabilitat (marxa) to muscular Reflexes: rotulià i aquili
PEU NEUROPÀTIC símptomes
• Parestèssies (rampes, sensació de suro) de predomini nocturn, i que milloren al posar el peu a terra o caminar.
• Debilitat muscular de peus i mans.
Signes
• Anhidrosi i sequetat cutània. • Disminució o absència de la sensibilitat. • Atròfia muscular.
PEU NEUROPÀTIC característiques
• Peu d’aspecte sa, calent, pilositat conservada i POLSOS PRESENTS.
• Normalment presenta deformitats (dits en garra o martell, hallux valgus, peus cavos, etc…) punts de pressió
• Complicacions: - úlcera neuropàtica - neuroartropatia de
Charcot (5-10%)
ÚLCERES NEUROPÀTIQUES
ÚLCERES NEUROPÀTIQUES
DEFORMITATS DIGITALS
• Dits en garra
EL CRIBATGE NEUROISQUÈMIC Què és?
• Diagnòstic ràpid de complicacions als peus en pacients amb diabetis.
- Importància de realitzar aquesta metodologia de manera correcte.
- Valorar signes i símptomes. - Prova fàcil de realitzar, barata, i que permet “etiquetar” al
pacient diabètic. - Es recomana repetir-lo com a mínim una vegada a l’any.
EL CRIBATGE NEUROISQUÈMIC De què es composa?
• Exploració de les sensibilitats:
Superficial: dolorosa Profunda: barestèssica o pressora palestèssica o vibratòria.
• Sempre que sigui possible, enregistrar valors
quantitatius.
EL CRIBATGE NEUROISQUÈMIC De què es composa?
• Exploració vascular:
• Palpació de polsos: – Pedi – tibial posterior
• I.T.B.
CRIBATGE NEUROPÀTIC metodologia
• Condicions per realitzar l’exploració:
– Col·locació pacient: • Decúbit supí • Ulls tancats • Peus sobre superfície encoixinada i sense cap molèstia. • Sempre convé explicar-li l’exploració que se li realitzarà fent
sentir l’estímul sobre el dors de la mà. • Cal que quan senti l’estímul ho indiqui de la forma pactada.
SENSIBILITAT A LA PRESSIÓ: Barestèssica
Monofilament Semmes Weinstein 5.07 10 g/cm². 1-1’5 segons
Punt únic: matriu 1r dit. Si negatiu: cap 1r, 5è i pulpell 1r dit ( més risc d’ulceració)
PROVA MÉS IMPORTANT
SENSIBILITAT A LA VIBRACIÓ: Palestèssica
Diapasó 128 Hz amb base (si no, transmissió incorrecte).
Valor quantitatiu: diapasó
Rydell-Seiffer. Matriu del 1r dit. Si no es
percep, maleols. Neurotensiòmetre de
Horwell.
SENSIBILITAT AL DOLOR: Dolorosa
Pinprick: Punxa que no traumatitza.
Punt únic: matriu 1r dit, 1-1’5 segons.
Si no es percep, cap 1r i 5è
mtt i pulpell 1r dit ( més risc d’ulceració).
PEU ISQUÈMIC característiques
• Microangiopatia diabètica: 3 diferències bàsiques respecte AIP no diabètica:
• Aparició precoç. • Bilateral. • De predomini distal (artèries infrageniculars).
PEU NEUROISQUÈMIC signes
• Absència de polsos distals. • Canvis atròfics de pell i ungles.
PEU NEUROISQUÈMIC símptomes
• Clínica de claudicació intermitent: a quants metres?
• Dolor de repòs (suggestiu d’oclusió arterial severa).
EXPLORACIÓ VASCULAR
• Palpació de polsos: • Artèries pèdia i tibial posterior. • Pulpell 2n, 3r i 4rt dits. Contrastar sempre
les 2 extremitats. • 2 possibles valors: + o – • Contrastar sempre les 2 extremitats. • És una prova quantitativa, però és la més
important.
Artèria tibial anterior (pèdia)
Artèria tibial posterior
PALPACIÓ DE POLSOS
artèria pèdia o artèria tibial tibial anterior posterior
QUÉ ÉS L’ÍNDEX TURMELL-BRAÇ (ITB)?
• Prova quantifica el fluxe arterial que arriba al peu.
• Avalua una possible isquèmia, i les possibilitats de curació d’una úlcera.
• ITB < 0,9 : diagnòstic de MAP (malaltia arterial perifèrica). Més del 80% dels pacients són assimptomàtics.
• Altres tècniques: oscilometria. En desús.
METODOLOGIA 1.- Pacient descalç i en decúbit supí. 2.- Col.locar l’esfingomanòmetre per damunt dels maleols. 3.- Local.litzar l’artèria que es vol explorar i aplicar el gel
acústic. 4.- Connectar el Doppler i situar la punta de la sonda sobre
el gel,en sentit invers a la circulació sanguínia, amb un angle de 45-60º.
METODOLOGIA 5.- Desplaçar la sonda lentament fins a local.litzar el punt
on el so és òptim, i a continuació inflar l’esfingomanòmetre fins a colapsar l’artèria.
6.- Obrir gradualment la vàlvula de l’esfingomanòmetre fins a escoltar el primer batec arterial (sistòlic), i anotar el resultat.
7.- Desinflar completament l’esfingomanòmetre, i seguir el mateix procediment per a cada artèria de cada peu.
8.- Una vegada obtingut el resultat en ambdós peus, mesurar la pressió sistòlica braquial (dreta i esquerra). També és correcte calcular la mitja dels dos braços.
9.- Per últim, dividir el resultat de la pressió sistòlica de cada artèria del peu (per separat) entre la sistòlica braquial del mateix costat.
METODOLOGIA
EXEMPLE Sistòlica braquial D: 140 ITB peu D: sistòlica pèdia D (115) / sistòlica braquial D (140) = 0’8 sistòlica TP D (125) / sistòlica braquial D /140) = 0’9 Sistòlica braquial E: 145 ITB peu E: sistòlica pèdia E ( 110) / sistòlica braquial E (145) = 0’7 sistòlica TP E (120) / sistòlica braquial E (145) = 0’8
RESULTATS • Resultat obtingut: índex Doppler, o ITB. • Valors de referència (Royo-Viadé, 2010): ≥ 1,4: parets arterials calcificades Entre 0,9 i 1,3: es considera normal (existeix un
bon fluxe arterial). Entre 0,5 i 0,8: disminució important del fluxe
arterial (retràs en la cicatrització). ≤ 0’4: Si el pacient té una lesió, aquesta no
curará.
CRIBATGE NEUROISQUÈMIC exploració bàsica en Atenció Primària
• Palpació de polsos artèries pèdia i tibial posterior.
• Monofilament: matriu 1r dit. • Diapasó: art. IF 1r dit (os). • Dolorosa (pinprick). • Complementàries: • Tàctil i tèrmica. • Reflexes (rotulià i aqulili).
CLASSIFICACIÓ DEL RISC (IWGDF 1999)
Grau de risc 0 1 2 3
Perfil
Exploració normal
Monofilament alterat polsos presents No deformitat
Monofilament alterat Absencia de polsos,
ITB <0’8 i/o deformitat
Úlcera o amputació previes
Freqüència del cribatge
ANUAL control glucèmic i altres FRCV No
tabac
CADA 6 MESOS Igual que anual + instruccions especifiques sobre peu de risc i
calçat adequat
CADA 3-6 MESOS Valorar derivació
CADA 1-3 MESOS Valorar derivació
PRIMÀRIA
ESPECIAL.LITZADA
Atenció
Diferències entre peu neuropàtic i isquèmic
NEUROPÀTIC ISQUÈMIC
Aspecte Calent, pilositat, bon color
Fred, manca de pilositat, vermell, blanc, rosat
Pell Seca o normal Fina i brillant, atròfica
Polsos Palpables NO palpables
Aspecte úlcera
Inflamada, neta Irregular, mal aspecte, necrosi
Localització úlcera
Punts de pressió Qualsevol lloc
Dolor Poc o gens Molt
Evolució Bona ( Tract. adequat) Dolenta ( revasc.)
2 mesos
Quan s’ha de derivar a atenció especial.litzada (UPD)?
• Si absència de sensibilitats, antecedents d’úlcera i/o amputacions prèvies, amb POLSOS PRESENTS.
• Quan existixi úlcera en les següents
circumstàncies:
a) Lesions superficials que no evolucionen correctament. b) Úlceres profundes. c) Presència de cel.lulitis i/o sospita d’abscés.
Quan s’ha de derivar directament a Cirurgia
Vascular? • Pacient amb ulcera SENSE POLSOS , i/o
sensibilitats normals. • Úlcera isquèmica que no cura.
El reconeixement i tractament ràpids de la isquèmia són vitals per prevenir conseqüències majors i inclús salvar l’extremitat.
Com derivar els pacients?
• Si és crònic, no infectat: com a primera visita a consultes externes d’endocrinologia.
• Si infecció: cultiu, tractament antibiòtic i igual que en el cas contrari.
• Si infecció severa o febre amb polsos +: Urgencies Hospital de Dia d’Endocrinologia.
• Si infecció severa o febre amb polsos -: Urgencies.
• Telefon a Hospital de Dia END (871205256)
INTERVENCIÓ PROFESSIONAL EN LA UNITAT DE PEU DIABÈTIC
Diabetes, atenció primària o urgencies
Diabètic amb úlcera o escara
cutània en extremitats inferiors LESIÓ presents POLSOS absents LESIÓ MIXTA NEUROPÀTICA O ISQUÈMICA Valoració: U.P.D. Valoració: cirurgia endocrinologia
vascular Suport: traumatologia Suport: U.P.D.
UNITAT DE PEU DIABÈTIC Hospital Universitari Son Espases
• En funcionament des de maig 2008 • Al mòdul H, planta 0, de l’Hospital
Universitari Son Espases (consultes externes d’Endocrinologia).
• No hi ha llista d’espera: endocrinòleg de guàrdia.