Dra Vivian LeskeLaboratorio de SueñoServicio de NeumonologíaHospital dr. J. P. Garrahan
ABC de la Ventilación no Invasiva en la Insuficiencia Respiratoria Crónica
Monitoreo
¿Para que monitorear la ventilación?Para saber si cumplimos con los objetivos propuestos
Mejorar los síntomas y signos ligados a la insuficiencia respiratoriaCorregir la hipoxemia y prevenir la HTPCorregir o mejorar la hipoventilación alveolar diurna y nocturnaMejorar la calidad del sueño
Objetivos Indirectos de la VNIAsegurar un crecimiento adecuadoMejorar la calidad de vidaMejorar las condiciones para un tratamientoMejorar la sobrevida
Objetivos Directos de la VNI
¿Cuáles pueden ser los motivos de falla en la VNI?
Fugas no intencionales
Disminución de la permeabilidad de la via aérea(« bloqueo » inspiratorio)
A nivel orofaringeo (apneas/hipopneas residuales)A nivel glótico (« estrechamiento o cierre glótico »)
Asincronía paciente ventilador
Hipoventilación residual
¿Cómo monitorear la VNI?
SIMPLES COMPLEJAS
¿Cada cuánto debo monitorear la VNI?
Periódicamente en todo pacienteEl intervalo dependerá
de la edad del pacientedel diagnósticode la severidad del compromiso respiratorio y de su evoluciónde los resultados de los controles previos
Herramientas de monitoreoClínicoSaO2 nocturnaEAB arterialCO2TCAnálisis de datos del respiradorPolisomnografía/Poligrafía
De rutina
Si VNI ineficaz
ClínicoEn vigilia
Mejoría de síntomas y signosControl de interfase y presencia de fugasTriggerAsincronismoComfort del paciente incluyendo un buen descanso subjetivo
En sueño (inspección directa):Fugas TriggerAsincronismoRonquido
Ambos relajados pero….
SaO2 nocturnaVentajas
AccesibleRelativamente fácil de interpretarNo específica, si hay hipoxemia deberé buscar la causa
Ventilación inadecuadaPIP insuficiente (presión indicada baja, presón indicada adecuada pero sistema no llega a la PIP por rampa del ciclo prolongada o por Ti breve)Fugas (no intencionales, o fugas altas intencionales)Asincronismo paciente respirador
Alteraciones ventilación perfusión
SaO2 nocturnaRegistro continuo con memoria durante la VNI nocturnaMonitoreo de:
SaO2 promedioTTS con SaO2 < 90%
Inútil si paciente con O2
¿Que valores buscamos obtener?Adultos: Hipoxemia: SaO2 <90 por > 30% del TTS o 5 min consecutivos < 88%?Niños: sugerencia lograr valores > 95% permanentemente?
¿Si la SaO2 es normal, puedo decir que mi paciente está bien ventilado?
SaO2 > 95 %
ETCO2 > 45 mmHg
¿Se acuerdan de la curva de disociación de la HB…?
Minima variación de la SaO2
Grandes variaciones en la PaO2
Ventilación + Oxígeno
Una SaO2 aceptable NO ES SINÓNIMO DE VENTILACIÓN ACEPTABLE
especialmente en PACIENTES CON OXIGENOTERAPIA
¿Si la SaO2 es normal, puedo decir que mi paciente está bien ventilado?
SaO2 > 90%
¿Si la SaO2 es normal, puedo decir que mi paciente está bien ventilado?
SaO2 94-95%
EAB arterial
En sueño difícil excepto en UCI con vía arterialEn vigilia CO2 responde al control voluntarioEB puede ser útil. HCO2 en el Iono.Pacienets con EAB normal en vigilia pueden tener hipercapnia nocturna
Patrones en la oximetríaDesaturación en picos (apnea glótica u orofaríngea)Deasturación continua (hipoventilación o alt V/Q o fuga importante y sostenida)
¿ A qué corresponderá esta hipoxemia?↓ V/Q, SAOS, HA o AC
Niño con FQP. Severas alteraciones V/Q
¿ A qué corresponderá esta hipoxemia?↓ V/Q, SAOS, HA o AC
Niño con SPW y SAOS severo
¿ A qué corresponderá esta hipoxemia?↓ V/Q, SAOS, HA o AC
Nino de 14 anos con dg de DMDy VNI nasal
con aumento reciente de IPAP
Apneas Glóticas
SaO2 en ResumenUna SaO2 anormal me alerta sobre una ventilación inadecuada o una anomalía V/QUna SaO2 normal no me asegura que el paciente estébien ventilado
Monitores de CO2TC
CO2TCVentajas
Registro continuo en sueño y durante la VNINo invasivoLos estudios muestran relativa buena correlación con PaCO2. Un solo estudio pediátrico (Fauroux)
DesventajasRetraso de respuesta al cambio en la PaCO2(2 a 5 minutos)
Sirve para ver tendenciaNo sirve parra ver variaciones dinámicas
CostosoFrágilRequiere personal entrenado. Calibración, cambio de membrana y gas.
En RESUMEN la CO2TC es:•Buena herramienta para :
•evaluar la tendencia de la CO2 •realizar monitoreos de la VENTILACIÓN en la IRC
•No es útil para IRA en la UCI•No permite detectar cambios breves generados por apneas por lo que siempre conviene asociarlo a un oxímetro
Herramientes de monitoreoClínico y observacionalSaO2 nocturnaEAB arterialCO2TCAnálisis de datos del respiradorPolisomnografía/Poligrafía
De rutina
Si VNI ineficaz
Sistemas de monitoreo acoplados a los equipos
Transmisión de datosConectando el equipo a la PCMediante una tarjeta de memoria
Instalación del software para cada equipo o marcaVarían en los datos que aportan
Adherencia al tratamientoFugasVCFlujoPresiónSaO2
Adherencia al tratamientoAtelectasia masiva
recurrente
Monitoring of Noninvasive Ventilation by Built‐in Software of Home Bilevel Ventilators
Chest 2012
Evaluación de Fugas
Los respiradores en donde el dato de fuga fue mas confiable son los C, F y G
el bias es cercano a cero con limites de concordancia estrechos.
Diferencia entre el VT medido por los investigadores y el VT medido por el equipo
VT medido banco-
VT respirador
X = IPAP 25 cc
O= IPAP 15 cmH2O
Diferencia entre el VT medido por los investigadores y el VT medido por el equipo
Todos subestiman el VT entre 66 y 236 ml (rango 118‐490 ml). La diferencia es mayor a mayores presiones y
aumenta con las fugas no intencionales
Intentional Leaks in Industrial Masks have a significant impact on efficacy of Bilevel NIV
Chest 2009; 135: 669-677
En las de mayor fuga el VT entregado puede disminuir hasta 48 ml
Fugas intencionales
Implicancia clínica: si mi paciente estaba bien ventilado y le cambio de máscar e hipoventila….controlar la fuga de la máscara!
La fuga elevada prolonga el rise time impidiendo llegar a la presión de tratamiento o disminuyendo el tiempo en dicha presión
Elegir mascaras con fuga intencional menor especialmente en restrictivos
Máscaras
Máscara Flujo de la fuga (l/min)
Comfort Classic R 27.8
Mirage 28.5
Confort Select R 31.4
Mirage ultra 32.1
Mirage Ultra facial 37.5
Facial confort R 37.9
Herramientes de monitoreoClínico y observacionalSaO2 nocturnaEAB arterialCO2TCAnálisis de datos del respiradorPolisomnografía/Poligrafía
De rutina
Si VNI ineficaz
Polisomnografía/Poligrafía (PSG/PG)
Neumonólogos entrenados en la lectura de los
trazados¡
¿Qué situaciones pueden diagnosticarse?
FugasObstrucción de la vía aérea
Con esfuerzo inspiratorio apnea orofaríngea Sin esfuerzo inspiratorio apnea glótica
Asincronismo Paciente RespiradorHipoventilación residual
Fugas no intencionales
VNI controlado por presión
Verificar interfaseMentoneraTi max.
Fugas no intencionales
Thorax 2011. Rabec et al.
Fugas no intencionales
Thorax 2011. Rabec et al.
No se genera la caída de flujoSe retrasa el pasaje a Te originando asincronismo
paciente respirador
Ti max!
Apnea orofarígneaAumentar EPAP
Evento Mixto
Obstrucción de la vía aérea con disminución del comando ventilatorio y luego con comando +
↓Presión de Soporte. Asegurar permeabilidad de la vía aérea con ↑EPAP
Asincronismo paciente respirador
Pressure
Flow
Thoracic belt
Abdominal belt
SpO2
ProgramaTeórico general 14 – 15,30 hs
ABC de la Ventilación no Invasiva en la Insuficiencia Respiratoria Crónica
Introducción Dra Aguerre
Indicaciones Dra Leske
Modos y programación del equipo Lic. Bie
Equipamiento disponible y sus características
Dra Aguerre
Como sé si mi paciente esta correctamente ventilado
Dra Leske
Sistemas de monitoreo incorporados a los equipos
Lic. Ferrero
Requisitos para el egreso Dr. Prado