1A A$¡IPLIAC!éN DE VIGENCIA. REVALIDACTÓ¡U pe LTCENCIA y rUUU¡nnCrÓrU:
RESOLUC|ON DE AMPLIACION DE VIGEI{CiA DE LA i Sello y Firma del Funcionarro Munlcipal que autorizaLICENCIA DE EDIFICACIÓN N":
Fecha emisión :
Fecha caducidad :
RESOLUCION DE REVALIDACION DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autorizaLiCENCIA DE EDIFICACIÓN N":
Fecha emisión
Fecha caducidad I
F'C RíliU LARI* Ú:¡¡-ieG SEEDIFICACIÓN - FUE
LiCENCiA
marcar con X !c que corresponda
scltctT$* DÉ t-¡cEil¡ctA DE EsiFisActofii:
i.2 TIPO DE TRÁIúITE: I.3 TiPO DE OBRA:
il nrlr¡snovEcTo FN coNsuLTA
X lrcrrvon DE oBRA
i--i nrouinnrzscróru or LiciNCiA
ñl rcrcre¿cróN NUEVA
l--l "^,.' ,^^';.,I lñ,v,,
-__".^^_,^^,^.,I r ñcrv¡\rLJtrr H\-¡\11!
fr n.r^""'ó,..,
ACOiiDICiONAMJENTO
PUESTA EI] VALCR HISTORICO MONUI',4ENTAL
CERCADO
^ri..,,^,Á^,U=IVIULIL!IJ!!
i--tt¡
'tL_J
Ir
1.3 MODATIDAD DE APROBACIéN:
ll-l * ernosncróN AUrcMÁlcA
Fecha inicio de obra: t T_-- l
f[ e ,+rncaActot'] Au rcrr¡ÁlcA, cor\ FrRMADE PFiOFESiONALES R-S POI'JSÁBLES
Fecha inicio de cbra: !--E-l
l-l c ¿pnossció¡.¡ cci! everunciói''rFREVIA DE PROYECTCS PCR
REVJSOR[S URBANOS O
coM¡s'oNEs rÉc¡.:¡c¡s
Revisores Uibanos il fl o nnnoeAcioN cohl.EVALL,ACror'J pREVIA
DE CL-]M¡SIONES TECN¡CA.S
uom¡sion iecnica t I
?.4 ANEXOS QUE SE ÁÜJUNTA:
["a" onlos co¡ioóir¡!Nos - eERS.,]NAS NATURALES
fl "e" oaros cor'tDoir,lii\os - pFRSoi'tAs JuRiDicAS
tit- _-l
L-J
''G'' PRE-DECLARATOR¡A DE FABRICA
nF,, ni iTn I tAtti-^,-rÁnl
l. DEL SOIiCITANTE: {sesúil aÉ. 80 de ta Ley N" 2e0e0) PRCPIETARIO rio PRCP1ETARIE
2.1 PERSONA I'JATUFéL : {Datos de cordérninrs deben eÉns;gña€e en el ¡:ormularo único I Anero A - Ley 29OgC¡}
Urbanizqc¡qn,/A.H. I Oko
Estado Civilscltero(a) LjDel(la) Cónyuge
Av¡Jr iCalle,Pasaje
aterno
re,
2.2 PERSOI{A JURIDICA: {Datos de condóminds deben consÍgnarse en ei Formulario únjeo I Anexo B - Ley 29090}
Domicilio
Mz Lcte Sub LoteUrban¡zac¡ón/AH /Otro Au I Jr. lCalte I
-::: i;i-i/\-.ili,r't 'rrl:l}7:F'-{"
¡ti F l"lrl,
,:¿¿-p-[- l,{L_ tr irr(r-- .> i-l(
FUE - Licencia (PAG 2 de 7)
2,3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADó: PERSONA NATURAL i-I PERSONA JuRiorcn l l
Urbanizac¡ón /A.H Mz Lote Sub Lote
Poder inscrito en:
Registro de N,4andatos
oenento
E Registro lr/lercantil T Oficina Registral de
Domicilio
3. D5L TERRENO:
3.1 UB|CACTÓN:
LA CALÉZA re LA TE,P'C€J}
3.? ÁREA Y MEüiDÁS P=RifuÍÉTRiCAS; ilas nreciidas se expresen oan dos decimetes. Si ei i-^rimeiío e3 irreguiar deb€describirlo en el rubro 8 - Otrss.vaciones)
:zcc).üc le. ea É.oü ¡0.o() zc.c c ,
oiai (r-r2.) Poi el lrente (mi Por la izquierda (m) Por el íondo (m) Por la derecha (
4. DE LA T¡TÚÍ-AGIéT\¡ BEt PRESIO:
4.1 TERRENO: (tlenar los dalos sólo si el teneno está regi$traclo ¿ nombre del (los.r propietario (s) sólicitanie (s)
Régimen de ia Propiedad.
l':ol:0"9 l-llnolvlouar I I
a) lnscrito en el Regístro de Predios del
Con el.
Proniedad l-y-:luonyugar l{. I Slprooieo"o IN" de
Condóminos TEet¡óTpü x ta PEaT¡sp5 ¿/dHL€&¿E
Código ciei Predio
4.2 ED¡FICACIÓN EX¡STENTE: Licencia de Edificaciónpor regularizar
Licencia de Edificaciónant€r¡or
ll Declaratoriarie Fáb¡ica
lrlo de Licencia de Edificación anterior.
a) Inscrito en el Registro de Predios de.
Con el:
5. DOCUMENTCS QUE SE ADJUNTAN: lMarcar con X en el casillero que corresponda)
VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:
-,i , j.:';i ./-,f ,{.,'\l-.!- . ;¿. ¿ r.*i¡ 3-'¡J -ú i:;jc 'l¿i v¿{ r)ü
i ili-,,r¡::, iÉj, L4ili:r 1,. ú ¡:ii{,:,€i, y.-
Sello y Firma del Fr:ncior¡árib Municipal que verifica
Cctia i-iterai de ]cminio expcdrda por elRegistro de Predios
Vigencia Ce Poder expedida por el Registro ie Perscnas
Certificado de Factibilidad cje Servieios de Agi.¡a i )Alcantariliado( )yEnergíaEiéctr¡ca{ )
Pianos ( ) 'ieArquiieciura
Plano de esii-iiciuras de sostenirnienio de excavacionesy memci'ia desc¡iptiva
Planos { ) de lnstalacioncs FléctÍicas
Planos ( )de instaiacionesE lectrc me cá n icae
Póliza CAR lTodo Rrcsgo Contratisra)
Cafi¿ de SeguridaJ Ce UDi'a
Presupuesto de obra en base al cuad!-o cie Vaioreslin ¡ta i-ios Oiir:i:ies'ie Ed:ticación
Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costosuniiarios de mercado i:ublicados
il Dcclmenic qr:e aciecilte derechc a ecj¡llcert__i
flf CertificaCo de parámetros urbanísticos!4\ v eriifie:inri¡q
Planos de Ubicación \r toeaiizaeién
Pianosi ioeEstruciuras
Planos ( ) cie lnstalaciones Saniiarias
Planos í ) de Instalaciones de Cas
Piano de seguridad '/ evacuación amobladolcara Anienrnr¡c¡tn\
Boletas de Habilitación de los Profesionales
fu{emorias Dcscripiivas ce cadeespeeia!idad
Estua¡o de impacic amb¡entai
Comorobante de paco Dorlos Derechoscorrespond ientes
¡nforúre Técnieo favoraoie em¡t¡do oor losRevisores Urbanos
Piano cie eerramiento del predio paraDemol¡cicn Toiai
Poiiza de Segurc,:onii'a iodc riesgo paraTe¡-ceros en caso de uso ce explostvcs
Otros.
FUE - Licencia
'Ll
mñ
KñM
MMXirl--l Licencia oe Consrruccion. Cenii¡caüo ce Coriiorr0idad de| | obra o Dec. Fábrica
f--l Autorización cie ia lunta de proptetarlos (para propiedacL-l s¡;igs¡v¿ y bieiles de piüpie¿o con'iúñi
i---l Aljioi¡zacines p¿ia usc de expiosivcs Discamec { )¡ | Ccmandc Conjunto FF AA. ( i, Defensa Civii { )
l--l Copia carta vecinos cclindantes comunicando fecha yl-l hs¡3 de las detonacrones en caso de usc de explostvos
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71 t- r '- I it lr ¿'-t' ¿,!r,,ir¡rai,.:ii.
FUE = Liceftcia IPAG.4 Ce 7)
6. DELPROYECTO:
s.i CUADRG EIE ÁREA pse USeS {mZ!:¡
Ptso KeStqenctatg
JSOS tsSpeeral€3 Area Tota!Constrüids
-1" Pieo i30,bo 13D"Érfl2'.t>1.3c 444 32 ;{ lqv.qz3*?isc 14q .gz 1,+.+ "9'¿4'Pl€O tq¿¡ "i { lLiLl..925'Pt6ü 1ti4.Xz 1¿iv 9'¿
Prsos Supeflores/^^,.*,,1^!^\ /a.
Totaies 71A"ZE.Coef. EdificaciónAEEÁ ¡ IÉÉE
1. ARAUlTECTURA
Planos
6.2 PROYEGTISTAS:
i"Éilm;
\t
....... !. -
4. INSTALACIONES ELECTRICAS
PlanosSello y Firma
5. INSTALAIONES INTERNAS DE GAS NATURAL
¿. ED I EUU I UñAó
Planos
3. iNSTALAEIONES SANITARIAS
PIanos
'i:r ,r i !:,,.
.' ¡:
¡=1 TIPO DE OBRA Y VATOR ESTIMADG: {Cuand* existe más de un tipo ce obra. llenar losque dorrespcndanl
E{ valor estimado de ia obra se obtiene .Je le s¡guiente forma: para edificación nueva o amp¡iacién, en base a {os veloresUnitanos Oficiales de Ediflcación, actuaiizados de acuercio a los índices aprobados por el iNEl. Para remodelación,reparación y modificación, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolición, en base a ios Valores Unitarios
cta¡es de Edif¡caeién actualizados, apiioando ¡a máxima depreciaciérr por antigüedad y estado de conservac¡én. LaMunicipalidad entregará, junto con ef Formulario Único, e! Cuadro de Valo!-es Unitarios Oficiales de Edjf¡cación actualizado.
EDIFICACION NUEVA 3 (¿¡3" bV
REMODELACIONth,in ¡,rrracncn¡{a\!,wv +-r,rvuHY¡ru!iPtrtr A'-' Ir\NI
ACONDICIONAMIEI..ITC
{No corresponde}PUESTA EF.J VALOR
iNc corresponde)
u-rvr\Jr rr/rurv
Valor Total lS/.
. DELAOtsRA:
} + Lr i:-r':' 'sér:i -iu ¡!;i- I
!<r "--,ul st'J
Licencia (PAG. 5 de 7)
7.2 RFSPCINSABLE DE OBRÁ: Arqr.riiecio re ingeniero Civil i-l
Apellido Paterno Apellido Materno l{ombres
.LiHA ¿¡HA SAt¡ ¡¡r¿:>2i:o
8. CBSERVACIONES:
9. DE LA DEC-I.ARÁE¡Óru* Y FIRMÁ$: DiA ¡Fj r/rEs @] nno i-761
Los suscr¡tos asum¡mos la responsabilidad sobre la verac¡dad y exact¡tud de la ¡nformacjón y documentac¡ón quepresentamos, conociendo los efectos previstos por Ia Ley para los casos de fraude o falsedad.
Los firmantes deben v¡sa¡ cada una de la¡ hojas anteriores, de este Ío¡mulario, al pie de su a
FUE - Licenc¡a (PAG. 7 de 7)
lCIPALIDAD DE:
EXPEDIENTE NO
FECHA EM'SIÓN
FECHA VENCIMIENT()
No:
RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN
LICENCIA DE
USO: ZONIFICACICI.J: ALTURA: ml
PROPIETARIO:
UBICACIÓN:
Departamento Prov¡ncia Distrito
/ A.H. / Oiro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calie / Pasaje
m2 VALOR DE OBRA : S/.
N' lnt.
ÁRe¡ rornl:CONSTRUIDA
RESPONSABLE DE OBRA:
DERECHO DE LICENCIA: Sl
OBSERVACIONES:
Recibo No
Registro CAP/CIP
LA OBRA A EDIFICARSE DEBERÁ AJUSTARSE AL PROYECTO PRESENTADO, BAJO LAS MODALIDADES A Y B; Y ALPROYECTO APROBADO, BAJO LAS MODALIDADES C Y D, CUALQUIER MODIFICACION QUE SE INTRODUZCA SIN ELTRAMITE CORRESPONDIENTE O SIN AUTORIZACION DEJARA SIN EFECTO LA PRESENTE LICENCIA.
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