Versin 01

Fecha 31-10-12

DATOS PERSONALES

Apellidos: Nombres:

Fecha de Nacimiento: Ciudad/Provincia:

Direccin Actual:

Urbanizacin: Distrito:

Telfono Personal: Telfono Referencial:

Cta. Ahorros Bco. BBVA: Cta. Dlares Bco. Crdito:

N de Brevete: Num. Essalud :

Estado Civil:

AFP: Cod. AFP:

Si no se encuentra afiliado a ninguna AFP, declare a cual pertenecera o si ingresara al SNP:

MEDIDAS FISICAS

Estatura: Calzado: Camisaco: Pantaln:

Peso:

DATOS FAMILIARES

Cnyuge:

Hijo N 01

Hijo N 02

Hijo N 03

Hijo N 04

DATOS MEDICOS

Tiene alguna limitacin fsica?

Especifique:

Tiene o ha tenido alguna enfermedad / accidente - fractura / operado / otros?

Especifique:

Antecedentes Familiares Padre y Madre:(alguna enfermedad)

Especifique:

Consumo promedio de alcohol:

Que tipo?

Cuantos cigarros fuma al da?

Cundo dejo de fumar?

Toma algn medicamento/ suplemento?

Cuales?

Paso alguna etapa de su vida laboral examen de Audiometra:

Resultado:

Apellidos y Nombres DNI

FICHA DE DATOS PERSONALES Y DE SALUD

OCUPACIONAL

Natalicio