PREVENCIÓN de la alergia alimentaria: la ley del péndulo
Dr Luis A Echeverría Zudaire
Alergia y Neumología Pediátrica
Hospital Universitario Severo Ochoa de Leganés
Dr. Luis EcheverríaDr. Luis Echeverría
PREVENCIÓN ALERGIA ALIMENTARIA
La prevalencia de la alergia alimentaria se encuentra en continuo incremento estimándose en el 7,4% en nuestro país pero llegando incluso a cifras cercanas al 10% en otros países.
Problema de salud pública de primera magnitud.
Las nuevas generaciones parece que tienen una menor probabilidad de superar su alergia y conseguir tolerancia.
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CONSULTA: “situación frecuente”
Madre embarazada de 14 semanas de gestación, con antecedentes de Asma Atópico con un primer hijo de 2 años que estamos controlando en nuestra consulta por APLV en tratamiento sustitutivo con hidrolizado de caseína.
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PREVENCIÓN PRIMARIA: evitando sensibilización IgE, especialmente en pacientes de riesgo.
PREVENCIÓN SECUNDARIA: evitando el desarrollo de la enfermedad alérgica en niños ya IgE sensibilizados.
PREVENCIÓN TERCIARIA: evitar la aparición de síntomas en pacientes que ya han desarrollado la enfermedad alérgica.
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Efecto directo de alérgenos introducidos en la dieta de la madre o del lactante
Timing: ¿la introducción temprana promueve el desarrollo de tolerancia en un sistema immune que se encuentra en periodo de maduración o más bien el desarrollo de alergia?
Dosis
Ruta
Papel de los inmunoreguladores, fundamentalmente probióticosasumiendo que el adecuado desarrollo del sistema immune require la presencia de una determinada microbiota en las fases iniciales de la vidapara conseguir la TOLERANCIA y que el estilo de vida occidentalizadolimita esta exposición a la microbiota (HIPÓTESIS DE LA HIGIENE)
Tipo de parto
Otros factores de nuestro tipo de vida interaccionan con el sistemaimmune: Tabaco, tipo de dieta, vitamin D, polución etc
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INFLUENCIA DE LA HERENCIA EN LA ALERGIA
• HISTORIA FAMILIAR RIESGO DE ALERGIA
• Ninguna alergia constatada 5 - 15 %
• Un hermano alérgico 25 - 35 %
• Padre o madre alérgico 20 - 40 %
• Ambos padres alérgicos 40 - 60 %
• Padre y madre alérgicos con las misma clínica 50 - 80 %
Bousquet J ;JACI,1986
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• NO beneficios de dieta durante el embarazo de alimentos alergénicos
• NO beneficios de suplementos moduladores del sistema inmune:
• Aceite de pescado
• Probióticos
NIÑOS DE RIESGO
ESTRATEGIAS PREVENTIVAS EN LA
MADRE EMBARAZADA • NO beneficios de dieta durante el embarazo de alimentos alergénicos
NIÑOS SIN RIESGO
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• NO beneficios de dieta durante la lactancia de alimentos alergénicos
• NO beneficios de suplementos moduladores del sistema inmune:
• Probióticos
NIÑOS DE RIESGO
ESTRATEGIAS PREVENTIVAS EN LA MADRE LACTANTE
• NO beneficios de dieta durante la lactancia de alimentos alergénicos
• NO beneficios de suplementos moduladores del sistema inmune:
• Aceite de pescado
NIÑOS SIN RIESGO
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• Lactancia materna: no evidencia suficiente sobre prevención de alergias alimentarias
• Alternativas a la leche de vaca
• Fórmulas EH tienen efecto protector aunque con evidencia conflictiva.
• Fórmulas PH parecen tener un efecto protector
• Escasa diferencia entre EHcas, EHps y PH
• Leche de soja: no eficacia
NIÑOS DE RIESGO
• Moduladores del sistema inmune:
• Probióticos: no eficacia
• Retraso en la introducción de la alimentación: no eficacia
ESTRATEGIAS PREVENTIVAS EN EL
NIÑO
EH: fórmulas extensamente hidrolizadasEHcas: fórmulas extensamente hidrolizadas de caseínaEHps: fórmulas extensamente hidrolizadas de prot. séricasPH: fórmulas parcialmente hidrolizadas.
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• Lactancia materna: algunos estudios indican protección, otros aumentan el riesgo y otros son neutros ??????
• Fórmulas de leche de vaca en primeros 3 días: resultados contradictorios
NIÑOS SIN RIESGO
• Moduladores del sistema inmune:
• Probióticos: no eficacia
• Prebióticos: no eficacia
• Retraso en la introducción de la alimentación (> 4 m) : no eficacia
• Introducción de alimentos < 4m . Dos estudios de cohortes muestran eficacia
ESTRATEGIAS PREVENTIVAS EN EL
NIÑO
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EACCI ESPHGAN ACAAI AAP AEP SEICAP
Dieta embarazo
No --- No No No No
Dieta lactancia
No --- No No No No
L Materna 4-6 m 4-6 m 4-6 m 4 m 4-6 m 4-6m
Suplemento L Materna
Fórmula hipoalergé-nica
--- PH/EH EH EH LV
L Artificial --- --- --- EH LV LV
Sólidos 4-6 m 6 m 4-6 m 4-6 m 4-6m ---
EH: hidrolizado extenso
PH: hidrolizado parcial
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CONCLUSIONES:
Niños de riesgo atópico:
No evidencia de eficacia de la restricción materna durante el embarazo ni la lactancia
Si es preciso suplementar LM existe alguna evidencia para el uso de una fórmula hidrolizada para la prevención de enfermedades alérgicas
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Annals Allergy 1992
Nacimiento a 6m 6m a 12 m
DIAGNÓSTICO: evitación y reintroducción del alimento
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ESTUDIO GINI (German Infant Nutritional Intervention Program)
1834 RN riesgo atopia
889 L.M. exclusiva 4 m 945 L.M. + Fórmula
689 L.M. + F. hidrolizada 256 L.M. + L vaca
D.A 1 año 9,5% 9,8% 14,8%
Riesgo de DA 1/3 menorEn el grupo de NO
RIESGO atópico no hubo
diferencias
JACI 2003;111:533-540 JACI 2007;119:718-725
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1834 RN riesgo atopia
889 L.M. exclusiva 4 m 945 L.M. + Fórmula
689 L.M. + F. hidrolizada 256 L.M. + L vaca
D.A 1 añoOR:0,56
95%CI:0.32-0.99p< 0.046
HE. caseina HE. prot séricasHP. Prot séricas
OR:0,4295%CI:0.22-0.79
p< 0.007
OR:0,8195%CI:0.48-1,4
p< 0.44 Comparando con los
suplementados con
L vacaALERGIA 1 año
OR:0,6595%CI:0.38-1.1
p< ns
OR:0,8695%CI:0.52-1.4
p< ns
OR:0,5195%CI:0.28-0.92
p< 0.025
ESTUDIO GINI (German Infant Nutritional Intervention Program)
Primeros4m de vida
JACI 2003;111:533
JACI 2008;121:1442
JACI 2013;131:1565
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1834 RN riesgo atopia
889 L.M. exclusiva 4 m 945 L.M. + Fórmula
689 L.M. + F. hidrolizada 256 L.M. + L vaca
HE. caseina HE. prot séricasHP. Prot séricas
Comparando con los
suplementados con
L vacaALERGIA 3 años
OR:0,7695%CI:0,50-1,13
p< ns
OR:1,0195%CI:0,68-1,49
p< ns
OR:0,7695%CI:0,68-1,49
p< ns
D.A 3 años OR:0,5395%CI:0.32-0.88
OR:0,8795%CI:0.56-1,37
OR:0,6095%CI:0.37-0.97
ESTUDIO GINI (German Infant Nutritional Intervention Program)
Primeros4m de vida
JACI 2003;111:533
JACI 2008;121:1442
JACI 2013;131:1565
Dr. Luis Echeverría
1834 RN riesgo atopia
889 L.M. exclusiva 4 m 945 L.M. + Fórmula
689 L.M. + F. hidrolizada 256 L.M. + L vaca
HE. caseina HE. prot séricasHP. Prot séricas
Comparando con los
suplementados con
L vacaOR:0,8295%CI:0,68-1,00
OR:0,9195%CI:0,76-1,10
OR:0,7295%CI:0,58-0.88
D.A 6 años OR:0,7195%CI:0.58-0,88
OR:0.9295%CI:0.76-1,11
OR:0,7995%CI:0.64-0,97
ESTUDIO GINI (German Infant Nutritional Intervention Program)
Primeros4m de vida
JACI 2003;111:533
JACI 2008;121:1442
JACI 2013;131:1565
D.A 10 años
Pérdida 64% de los niños
No efecto de las fórmulas hidrolizadas en la
prevención de asma, RA y sensibilización
Dr. Luis Echeverría
620 niños riesgo atopia
JACI 2003;111:533
JACI 2008;121:1442
JACI 2013;131:1565
No evidencia de la utilidad de las fórmulas parcialmente hidrolizadas en la
prevención de las enfermedades alérgicas
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ESTUDIOS DE PREVENCIÓN: limitaciones
• Colección de datos incompleta
• Metodología inapropiada
• Variables finales inadecuadamente definidas
• Estudios observacionales, retrospectivos
• Falta de randomización.
• Frecuentes pérdidas postrandomización.
Dr. Luis EcheverríaDr. Luis Echeverría
DEFINICIÓN DE POBLACIÓN DE RIESGO
PROBLEMAS METODOLÓGICOS:Falta de ciego
Definición de alergia alimentaria variada
Falta de PPO y falta de PPODCCP
¿PREVENCIÓN O RETRASO?
¿ÚNICAMENTE PREVENIMOS LOS CASOS MÁS LEVES?
FALTA DE EXPLICACIÓN FISIOPATOLÓGICA DE LA FORMA EN QUE UNA LECHE HIPOALERGÉNICA PREVIENE LA ENFERMEDAD ALÉRGICA
FALTA DE CREDIBILIDAD
Dr. Luis EcheverríaDr. Luis Echeverría
Recomendaciones prevención primaria de la alergia alimentaria
Acción Evidencia Recomendación
Lm exclusiva 4-6 meses II-III C
Restricciones dieta en embarazo y lactancia I-II B
Si LM no es posible en niños de riesgo utizar una fórmula hipoalergénica con efecto preventivo documentado los primeros 4 m. El resto de los niños fórmula normalEn mayores de 4m utilizar fórmula normal independientemente del riesgo atópico
I A-B
Introducción de alimentación complementaria después de los 4 m independientemente del riesgo atópico
II-III C
No retrasar introducción de alimentos alergénicos II-III C
Dr. Luis EcheverríaDr. Luis Echeverría
CONSULTA: “situación frecuente”PREGUNTAS:
1.- ¿Puedo hacer algo durante el embarazo para que mi hijo no tenga una alergia alimentaria?
2.- ¿Qué tipo de alimentación le debo dar a mi segundo hijo para que no desarrolle una alergia a las proteínas de leche de vaca?
3.- ¿Puedo darle algún tipo de tratamiento o suplemento para prevenir la alergia alimentaria?
Necesitamos seguir aprendiendo acerca de como podemos prevenir la
alergia alimentaria
Dr. Luis Echeverría
El 99% de los pacientes APLV alimentados con L. MATERNA (3,5m)
El 44% habían suplementado con PLV
El 56% lactancia materna exclusiva
El 1% de los pacientes APLV alimentados con L. ARTIFICIAL*
El 42% ANTECEDENTES FAMILIARES DE ATOPIA
Dr. Luis Echeverría
¿Período óptimo de introducción de alimentos?
PREVENCIÓN PRIMARIA
J Allergy Clin Immunol 2010;126:807-13
GRUPO I: plv 0-14 días
GRUPO II: plv 15-104 días
GRUPO III: plv 105-194 días
GRUPO IV: plv 195-374 días
Media edad introducción de plvTOLERANTES 61,6 díasALÉRGICOS 116,1 días
Dr. Luis Echeverría
ALERGIA AL CACAHUETE A LOS 5 AÑOS
NIÑOS DE RIESGO.Dermatitis atópica grave
Alergia a huevo
INTERVENCIÓN
>2 gr proteína de cacahuete
x 3 veces a la semana antes
de los 11 m(24 cacahuetes/semana)
EVITACIÓN
Retraso hasta los 3 años de la
ingesta de cacahuete
variable principal
Dr. Luis Echeverría
PREVENCIÓN PRIMARIA
PREVENCIÓN SECUNDARIA
NNT 8.5 NNT 4
6 niños del grupo de intervención desarrollaron alergia a cacahuete
Dr. Luis Echeverría
PREGUNTAS SIN RESOLVER¿es extensible a población de bajo riesgo de alergia?
¿cuál es la dosis necesaria de proteínas para logar el efecto tolerogénico?
¿cuánto tiempo de tratamiento es preciso para conseguir este efecto?
¿cuáles son los riesgos de la interrupción prematura de este tratamiento?
¿cuáles son los riesgos del tratamiento esporádico?
¿estos hallazgos son extensibles a otros alimentos?
Dr. Luis Echeverría
Estudio randomizado. 1303 NIÑOS
Todos LM 6 meses
GRUPO INTRODUCCIÓN TEMPRANA:
LM exclusiva 3m
Posterior introducción gradual deArroz
PLV (2 pequeños yogures a la semana)
Huevo: 1 huevo a la semana
Pescado: 20 gr a la semana
Cacahuete: 3 cucharaditas de mantequilla
Sésamo: 3 cucharaditas de pasta a la semana
Trigo: el último y no antes de los 4m
A los 6m deben tomar LM y los alimentos 2 veces a la semana.
GRUPO INTRODUCCIÓN NORMAL:
LM exclusiva 6m
Posterior introducción de alimentos
SEGUIMENTO 3 AÑOS
Dr. Luis Echeverría
Randomizado controlado con placebo
800 niños reclutados al nacimiento
Clara de huevo a los 4-6 meses, 3 veces a la semana
Placebo
Sensibilización al huevo a los 12m de edad
Alergia al huevo a los 12 m de edad
HEAP (Hens Egg Allergy Prevention)
Dr. Luis Echeverría
¿Período óptimo de introducción de alimentos?
Ventana de tolerancia INDIVIDUALIZADA
PREVENCIÓN PRIMARIA
Dr. Luis EcheverríaDr. Luis Echeverría
Identificación temprana de la alteración función barrera de la piel (medición de la evaporación de agua)
PREVENCIÓN PRIMARIA
Dr. Luis EcheverríaDr. Luis Echeverría
CONSULTA: “situación frecuente”PREGUNTAS:
1.- ¿Puedo hacer algo durante el embarazo para que mi hijo no tenga una alergia alimentaria?
2.- ¿Qué tipo de alimentación le debo dar a mi segundo hijo para que no desarrolle una alergia a las proteínas de leche de vaca?
3.- ¿Puedo darle algún tipo de tratamiento o suplemento para prevenir la alergia alimentaria?
Dr. Luis EcheverríaDr. Luis Echeverría
CONSULTA: “situación frecuente”DUDAS: nos falta evidencia (CADA VEZ MENOS)
1.- ¿Qué tipo de alimentación le debo dar a mi segundo hijo para que no desarrolle una alergia alimentaria?
2.- ¿Qué tipo de alimentación le debo dar a mi segundo hijo para que no desarrolle una alergia a las proteínas de leche de vaca?
3.- ¿Cuál es la edad óptima de introducción de alimentos?
4.- ¿Qué cantidades y cuál es la frecuencia de administración del alimento?
5.- ¿Puedo darle algún tipo de tratamiento o suplemento para prevenir la alergia alimentaria?
Dr. Luis EcheverríaDr. Luis Echeverría
PARA TODOS LOS LACTANTES
NO dieta en la madre durante el embarazo ni la lactancia.
LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA 4-6 meses
Sí precisa suplemento: FÓRMULA ADAPTADA DE LECHE DE VACA
NO ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA hasta los 4-6 meses
CONCLUSIONES
Dr. Luis EcheverríaDr. Luis Echeverría
PARA LACTANTES ALTO RIESGO DE ALERGIA
NO dieta en la madre durante el embarazo ni la lactancia.
LACTANCIA MATERNA exclusiva 4 meses
Si precisa suplemento: FÓRMULA ADAPTADA
Sí LACTANCIA ARTIFICIAL: FÓRMULA ADAPTADA DE LECHE DE VACA
NO ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA hasta los 4 meses
Introducción precoz DE ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA
Dr. Luis EcheverríaDr. Luis Echeverría
PARA LACTANTES ALTO RIESGO DE ALERGIA SI QUEREMOS PREVENIR APLV
NO dieta en la madre durante el embarazo ni la lactancia.
Si LACTANCIA MATERNA: LACTANCIA MIXTA
LACTANCIA MATERNA + FÓRMULA ADAPTADA DE LECHE DE VACA
Sí LACTANCIA ARTIFICIAL: FÓRMULA ADAPTADA DE LECHE DE VACA
Con 1 única dosis de 30 cc L.A. 13% estamos ofreciendo
450.000.000 ng de proteínas (180 mg caseína y 270 mg p.s.)
Dr. Luis Echeverría
EVITACIÓN
DOGMAS EN ALERGIA ALIMENTARIA
EVITACIÓN en prevención primaria
EVITACIÓN en prevención secundaria
EVITACIÓN en prevención terciaria
TOLERANCIA
Medidas que favorezcan la adquisición de TOLERANCIA
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