VIRUS HEPATITIS C: EL PRESENTE Y FUTURO. ¿Tiene el médico de atención
primaria un rol en el futuro?.
Ricardo Llanes
Edgar Peña
Contenido
IntroducciónEpidemiología
Evolución natural de la enfermedad.Diagnóstico
Factores de riesgoLaboratorio
Fármacos en el mercadoTratamiento (valoración e indicaciones)El contexto del MAP y el VHC.
Introducción
Definición:
El VHC es una enfermedad infecciosa, virus ARN.
6 genotipos y mas de 80 subtipos.
Epidemiología:
OMS estima 185 mill. (Prev: 1.6% IC95% 1.3 – 2.1%)
el 25% aprox logra curación natural
Complicaciones hepáticas:
~2/3 → Cronifica (1/3 cirrosis → Translant.)
350,000 → Muertes Año
Introducción
Fuente: Hussain Z. Genomic heterogeneity of hepatitis viruses (A–E): role in clinical implications and treatment. In: Serviddeo G, editor.Practical management of chronic viral hepatitis. Rijeka, Croatia: InTech; 2013. (www.intechopen.com/books/practical-management-ofchronic-viral-hepatitis/genomic-heterogeneity-of-hepatitis-viruses-a-e-role-in-clinical-implications-and-treatment, accessed 10 February2014).
Introducción
Gower E, Estes C, Blach S, Razavi-Shearer K, Razavi H. Global epidemiology and genotype distribution of the hepatitis C virus infection. Journal of Hepatology. 2014;61:S45 - S57.
Figura 2
Distribución global de genotipos.
Evolución natural de la enfermedad.
Hepatitis
Aguda
Hepatitis
Crónica
Cirrosis
Compensada
Cirrosis
Descompensada
Hepato-carcinoma
Sangrado por
varices
Encefalopatía
Ascitis
Transplante
Hepático
Muerte
Cura
6 meses1 – 2 años, hasta
10 – 20 años20 – 30 años
Tratamiento
Farmacológico
Figura 3
Evolución natural de la Hepatitis C.
Diagnostico
Tabla 1.Factores de riesgo de la hepatitis C.
Postransfusional Es un mecanismo prácticamente llamado a desaparecer por el control de los hemoderivados (grupo aún afectado por transfusiones previas a los controles).
Nosocomial Es uno de los mecanismos en aumento porcentual en la actualidad, con un peso del 40%. Mala esterilización del material y otros factores susceptible de mejora.
Sexual La transmisión heterosexual es muy poco probable (ausencia de medidas preventivas en parejas heterosexuales estables), varones homosexuales, sobre todo portadores de VIH.
Vertical Tiene poco peso y tiene más que ver con la carga viral de la madre que con el tipo de parto (cesárea ó vaginal).
ADVP Es un mecanismo que en Europa, afortunadamente, va en descenso. Programas educacionales, tanto en el descenso de población ADVP, como en los propios ADVP con los programas de metadona y de suministro de jeringuillas.
Diagnostico
Tabla 2.Diagnóstico e interpretación analítica de la hepatitis C.
ELISA PCR Interpretación
+ +Infección aguda o crónica por VHC (dependerá
del contexto clínico).
+ - Resolución o falso positivo del test de cribado.
- +Infección aguda muy precoz (no ha dado
tiempo a la síntesis de anticuerpos).
- - Ausencia de infección.
Fármacos en el mercado
Tratamientos: Valoración del grado de fibrosis
-Métodos invasivos: BiopsiaGradiente de presiones Endoscopia
-Métodos no invasivos: Hallazgos clínicos Marcadores séricos (fibrotest, ARPI, etc.) ECO, TAC, RNMMétodos elastográficos (fibroscan)
Fibrotest + Elastografía: 77% concordancia (valoración aceptada)23% no concordancia (valorar biopsia)
Tratamientos: Valoración del grado de fibrosis
Estadios de Fibrosis- F0-F1: No existe ó mínima fibrosis- F2: Fibrosis periportal- F3: Puentes de fibrosis- F4: Cirrosis, en cuyo caso hay que valorar si hay
hipertensión portal ó no
Nivel de recomendación A1- Evaluar grado de lesión hepática en todo paciente con Hepatitis C- Identificar a todos los pacientes con fibrosis avanzada (F3-F4)- Usar métodos no invasivos inicialmente para evaluar grado de fibrosis- Reservar Biopsia hepática como método de referencia para pacientes
con comorbilidad (enfermedad autoinmune, postrasplante, etc.) y con valores discordantes usando métodos no invasivos.
Tratamientos: Respuesta viral sostenida
Los enfermos que reciben tratamiento y aclaran el virus: - Negatividad permanente de la viremia en un 99% de casos- Eliminación del ARN-VHC del hígado y células mononucleares- Posible seroreversión del antiVHC- Desaparece el riesgo de transmisión (parenteral, sexual, perinatal)
Efectos de la RVS sobre el hígado: - Curación en los casos de fibrosis leve/moderada- Disminución del riesgo de evolución a cirrosis (en algún caso revierte)- Reducción de la presión portal y del riesgo de descompensación- Mejoran los resultados de la elastometría- Menos riesgo de desarrollar hepatocarcinoma- Disminuyen los requerimientos de trasplante y de la recurrencia en ellos.
Otros efectos: - Mejoran las manifestaciones extrahepáticas (porfiria, etc.)- Mejora el RCV, la calidad de vida y el impacto psicológico- Es COSTE/EFECTIVA
Tratamientos: recomendaciones
- SOFOSBUVIR + LEDIPASVIR, con/sin RBV- SOFOSBUVIR (Sovaldi) + SIMEPREVIR, con/sin RBV- SOFOSBUVIR + DACLATASVIR, con/sin RBV
Todavía no está clara la conveniencia de añadir RBVTodavía no está clara la conveniencia de mantener el tratamiento 12 ó 24 semanas, aunque en España se pautan tratamientos de 12 s.
Las recomendaciones para el tratamiento de la Hepatitis C en España, son las siguientes:
- Se tratarán siempre los pacientes con elevado riesgo de transmisión de la infección y las mujeres en edad fértil con deseo de embarazo
- Se tratarán los pacientes con fibrosis avanzada (estadíos F2-F4), priorizando los pacientes con peor estado, sobre todo a los pacientes en lista de espera para trasplante hepático
- Se tratará a los pacientes con reinfección por VHC postrasplante- Se tratará a los pacientes coinfectados por el VIH
Pautas actuales, disponibles para el tratamiento de la Hepatitis C:
El contexto del MAP y el VHC
OMS
Derechos humanos
a. Acceso a la atención de la salud.
b. Proporcionar calidad en la detección, atención y tratamiento
Vacuna
Interpretación de resistencia y vías celulares de regeneración hepática
Tratamiento en ≠ fases
Programa de screening
Hepatitis
Aguda
Hepatitis
Crónica
Cirrosis
Compensada
Cirrosis
Descompensada
Hepato-carcinoma
Sangrado por
varices
Encefalopatía
Ascitis
Transplante
Hepático
Muerte
Cura
6 meses1 – 2 años, hasta
10 – 20 años20 – 30 años
Tratamiento
Farmacológico
El contexto del MAP y el VHC
Programas prevención
Bibliografía
1. Barth H. Hepatitis C virus: Is it time to say goodbye yet? Perspectives and challenges for the next decade. World J Hepatol. 2015;7(5):725 - 37.
2. Crespo J, Cabezas J, Sacristán B, Olcoz J, Pérez R, De la Vega J, et al. Barriers to HCV treatment in the era of triple therapy: a prospective multi-centred study in clinical practice. Liver Int. 2015;35:401 - 8.
3. Smith B, Falck-Ytter Y. Guidelines for the screening, care and treatment of persons with Hepatitis Infection. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data: World Health Organization; 2014.
4. Gower E, Estes C, Blach S, Razavi-Shearer K, Razavi H. Global epidemiology and genotype distribution of the hepatitis C virus infection. Journal of Hepatology. 2014;61:S45 - S57.
5. Terrault N, Dodge J, Murphy E, Tavis J, Kiss A, Levin T, et al. Sexual Transmission of Hepatitis C Virus Among Monogamous Heterosexual Couples: The HCV Partners Study. Hepatology. 2013;57(3):881 - 9.
6. Martínez-Rebollar M, Larrousse M, Calvo M, Muñoz A, González A, Loncá M, et al. Estado actual de la hepatitis aguda C. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(3):210 - 5.
7. Sistema Nacional de Salud. Estrategia terapéutica para la Hepatitis Crónica cuasada por el virus de la Hepatitis C en el Sistema Nacional de Salud. Recomendaciones generales y pautas actuales de tratamiento. In: Ministerio de sanidad servicios sociales e igualdad España, editor. 2015.
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