4. Número de formulario

8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres7. Primer apellido

Espacio reservado para la DIAN

5. Número de Identificación Tributaria (NIT) 6. DV

3151. Año

Ingresos por servicio de restaurante

Ingresos por servicios de bares, tabernas y discotecas

Sanción por extemporaneidad 39

27

26

980. Pago total $

996. Espacio para el número interno de la DIAN / Adhesivo

981. Cód. Representación

Firma del declarante o de quien lo representa

982. Código Contador o Revisor Fiscal

Firma Contador o Revisor Fiscal 994. Con salvedades

983. No. Tarjeta profesional

997. Espacio exclusivo para el sello de la entidad recaudadora

(Fecha efectiva de la transacción)

Coloque el timbre de la máquina registradora al dorso de este formulario

41. No. Identificación signatario 42. DV

Si es una corrección indique: 24. Cód. 25. No. Formulario anterior

Costo de los insumos por prestar el servicio de restaurante

Costo de los insumos por prestar el servicio de bares, tabernas y discotecas

Costo de arrendamiento

Gastos de nómina 32

31

30

29

Aportes parafiscales SENA, ICBF y cajas de compensación

Aportes al sistema de seguridad social 35

34

Total ingresos

40. Número de empleados

11. Razón social 12.Cód. Dirección seccional

28

Otros gastos 33

Total Impuestos cancelados en la adquisición de bienes y servicios que constituyan deducción en el Impuesto de Renta. 38

Total Impuestos cancelados en la adquisición de bienes que constituyan costo en el Impuesto de Renta. 37

Total costos y gastos

Ingresos y gastos Valores

36

2 0 1 43151300001839

5 1 9 0 5 0 1 8 2 MARROQUIN GALEANO DIANA

3 2

42,610,000

0

42,610,000

29,121,000

0

3,200,000

6,100,000

0

0

0

38,421,000

0

0

0

0

2 0 1 4 6 3 6 0 0 0 0 1 8 3