Curso y Congreso11-15 de septiembre, 2010Puerto Vallarta, Jalisco
http://www.endoscopia.org.mx
ISSN-0188-9893
• Enteroscopia de doble balón, experiencia en Cuba• Colonoscopia en pacientes ancianos
• Enteroscopia espiral: avances y experiencia actual• Lansoprazol vía oral vs. ranitidina parenteral
• Endoscopia diagnóstica: ¿hacia dónde vamos?
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Comité editorial
Revista Oficial de la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal, Sociedad Paraguaya de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva,
Sociedad Uruguaya de Endoscopia Digestiva y de la Sociedad Interamericana de Endoscopia Digestiva
EditoresDr. Juan Octavio Alonso LárragaInstituto Nacional de Cancerología.México, D.F.Dr. Ángel Mario Zárate GuzmánHospital General de México. México, D.F.
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Editores FundadoresDr. Antonio De la Torre BravoDr. Manuel Marañón Sepúlveda
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MetodologíaD. en C. Jorge Cossío ArandaInstituto Nacional de Cardiología.México, D.F.Dr. Sergio Sobrino CossíoInstituto Nacional de Cancerología.México, D.F.
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Contenido Content
Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Select subjectsState of the artChronic laryngitis secondary to gastroesophageal refluxJulio César Soto Pérez, MD, Roberto Sánchez Larios, MD . . . .2
PathologyGastrointestinal stromal tumorsDepartamento de Patología, Hospital de Oncología, CentroMédico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Original articles1 Double balloon enteroscopy. Experience at the NationalInstitute of Minimal Access SurgeryRolando Martínez López, MD, Julián Ruiz Torres, MD, VivianneAnido Escobar, MD, Osvaldo Díaz-Canel Fernández, MD, JorgeGarcía-Menocal Fernández, MD, Elsy V. García Jordá, MD, An-ni uska Gigato Díaz, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Colonoscopy in elderly patients, experience at theHospital Español de MéxicoPaola Figueroa Barojas, MD, Javier I. Vinageras Barroso, MD,Pedro Brito Lugo, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Spiral enteroscopy: advances and experience recentIleana Pangtay Chío, MD, Jesús Pangtay Tea, MD, Paul Akerman, MD,Daniel Cantero, MD, Erik Javier Orozco Hernández, MD. . . . . . . . 354 Lansoprazole oral administration vs. parenteral ranitidinein the treatment of peptic ulcer bleedingFausto Madrid, MD, Jorge Curi, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Revision articleDiagnostic endoscopy: where we go?Edgardo Suárez Morán, MD, Gerardo Alfonso Morales Fuentes,MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Report of case1 Gastrointestinal stromal tumor in small intestine mediumdiagnoses by spiral enteroscopyIleana Pangtay Chío, MD, Jesús Pangtay Tea, MD, Erik JavierOrozco Hernández, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582 Duodenogastric infection by Cryptosporidium sp. Carlos Benjamín González Sánchez, MD, Genaro Orozco Mon -roy, MD, Catalina Romo Aguirre, MD, José Sifuentes Osor nio,MD, Ricardo Cabrera Jardines, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 623 Preoperative palliation of gastric cancer by jeans of ente -ral prosthesis Paola Figueroa Barojas, MD, Juan Octavio Alonso Lárraga, MD,Sergio Sobrino Cossío, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Instructions for the authors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Temas selectosEstado del arteLaringitis crónica secundaria a reflujo gastroesofágicoDr. Julio César Soto Pérez, Dr. Roberto Sánchez Larios . . . . .2
PatologíaTumores estromales del tracto gastrointestinalDepartamento de Patología, Hospital de Oncología, CentroMédico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Artículos originales1 Enteroscopia de doble balón. Experiencia en el CentroNacional de Cirugía de Mínimo Acceso, CubaDr. Rolando Martínez López, Dr. Julián Ruiz Torres, Dra. VivianneAnido Escobar, Dr. Osvaldo Díaz-Canel Fernández, Dr. JorgeGar cía-Menocal Fernández, Dra. Elsy V. García Jordá, Dra. An -niuska Gigato Díaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Colonoscopia en pacientes ancianos, experiencia en elHospital Español de MéxicoDra. Paola Figueroa Barojas, Dr. Javier I. Vinageras Barroso, Dr. Pedro Brito Lugo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Enteroscopia espiral: avances y experiencia actualDra. Ileana Pangtay Chío, Dr. Jesús Pangtay Tea, Dr. Paul Aker man,Dr. Daniel Cantero, Dr. Erik Javier Orozco Hernández . . . . . . . . 354 Lansoprazol vía oral vs. ranitidina parenteral en el tra ta -mien to de úlcera péptica sangranteDr. Fausto Madrid, Dr. Jorge Curi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Artículo de revisiónEndoscopia diagnóstica: ¿hacia dónde vamos?Dr. Edgardo Suárez Morán, Dr. Gerardo Alfonso MoralesFuentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Reporte de caso1 Tumor del estroma gastrointestinal en intestino mediodiagnosticado por enteroscopia espiralDra. Ileana Pangtay Chío, Dr. Jesús Pangtay Tea, Dr. Erik JavierOrozco Hernández . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582 Infección duodenogástrica por Cryptosporidium sp. Dr. Carlos Benjamín González Sánchez, Dr. Genaro OrozcoMonroy, Dra. Catalina Romo Aguirre, Dr. José Sifuentes Osornio,Dr. Ricardo Cabrera Jardines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 623 Paliación preoperatoria de cáncer gástrico medianteprótesis enteralDra. Paola Figueroa Barojas, Dr. Juan Octavio Alonso Lárraga,Dr. Sergio Sobrino Cossío . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Instrucciones para los autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
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El presente número nos permite analizar lo variado del crecimiento de los métodos de diagnóstico y tra ta mien to
de la patología gastrointestinal y, por ende, de la necesidad de mayor información para todos aquellos que se dedi -
can a la endoscopia gastrointestinal.
Partiendo de este contexto destaca la importancia de estar familia rizado con las nuevas herramientas de diag-
nóstico y tratamiento de la patología gastrointestinal neoplásica y no neoplásica. Tal es el caso del monitoreo de
pH-impedancia esofágico de 24 horas, la enteroscopia de doble balón, y el diagnóstico y tratamiento de los tu mo -
res del estroma gastrointestinal, patologías que cada día se diag nostican con mayor frecuencia gracias a la endos -
co pia y a la disponibilidad de herramientas, como son el ultrasonido endoscópico.
La presente edición resultará atractiva para todos aquellos que tienen especial interés en la atención de
pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico, con enfermedades malignas del tracto digestivo y de aque-
llos trastornos de difícil acceso, como son las localizadas en el intestino delgado.
En resumen, el campo de la endoscopia gastrointes ti nal crece rápidamente y por tanto requiere que el mé dico
endoscopista tenga un conocimiento sólido de la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de las enfer me dades
digestivas que le permiten formar parte de un equipo multidisciplinario encargado de dar atención a los
pacientes. Debe entenderse que el papel del endoscopista evoluciona al igual que lo hace la medici na y, de igual
manera, el cuidado de los pacientes.
Dr. Juan Octavio Alonso Lárraga
Dr. Ángel Mario Zárate Guzmán
Editores
1
Editorial
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Esta
do
del
art
e
Laringitis crónica secundaria a reflujo gastroesofágico
nes son pirosis y regurgitación ácida; sin embargo, exis -
te un espectro de manifestaciones atípicas que dificul-
tan el diagnóstico de la enfermedad. La sintomatología
de la ERGE es frecuente, se estima que 1 de cada 5 adul-
tos estadounidenses sufre pirosis o regurgitaciones áci-
das una vez a la semana y 40% los presenta una vez al
mes.1 Esta prevalencia de manifestaciones se basa casi
de manera exclusiva en la presencia de síntomas típicos
y es probable que la real esté subestimada. Las eviden-
cias recientes sugieren que la ERGE es más frecuente de
lo que se piensa, debido a las numerosas manifestacio -
nes extraesofágicas que se han descrito (figura 1).
En la mayoría de los casos el interrogatorio permite
un intento terapéutico, sin tener que realizar pruebas
diag nósticas específicas que lo documenten. La sensi-
bilidad y especificidad de la historia clínica en el diag -
nós tico de ERGE son altas. Cuando la pirosis es el único
síntoma, o bien el predominante, las posibilidades de
que el individuo padezca ERGE son > 75%;3 sin embargo,
los pacientes con reflujo faringolaríngeo (RFL) niegan
pirosis y muestran este síntoma sólo en 35%.3-11
Ossakow y cols. compararon los síntomas y hallazgos
de la ERGE en dos grupos: 63 pacientes con síntomas
otorrinolaringológicos (ORL) y 36 con gastroenterológi-
cos (GE). Éstos mostraron que 100% de aquellos con
ORL y 0% con GE referían disfonía; sin embargo, 89%
del gru po GE refería pirosis vs. 6% en el grupo ORL.6
La pre va lencía de las diferentes manifestaciones ex -
traesofágicas de la ERGE es muy variable debido a dife -
ren cias en la población estudiada y a los criterios para
definirla. No obs tante, cabe recordar que en Europa se
reporta una in cidencia de 18-40%;12 en Norteamérica
existen 75 mi llo nes de afectados, de los cuales cerca de
50% presenta síntomas extraesofágicos;13 el porcentaje
Dr. Julio César Soto Pérez1, Dr. Roberto Sánchez Larios2
1Médico Gastroenterólogo, Endoscopista y Especialista en
Mo tilidad Gastrointestinal, Clínica de Fisiología Digestiva,
Hos pital Ángeles Metropolitano. Hospital Central Sur de Alta
Especialidad de Petróleos Mexicanos (Picacho). 2Médico Oto -
rri nolaringólogo, Hospital Ángeles del Pedregal. Hospital
Cen tral Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos (Pi -
ca cho). Instituto Nacional de Rehabilitación
Correspondencia: Dr. Julio César Soto Pérez. Periférico Sur
núm. 4091, Col. Fuentes del Pedregal, C.P. 14140, Tlalpan,
México, D.F. E-mail: [email protected] o
IntroducciónLa enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es el
padecimiento que con mayor frecuencia afecta el esó -
fa go; es la principal indicación para el consumo de an -
ti ácidos, y es el más prevalente que se origina en el
tubo digestivo.1 El reflujo gastroesofágico (RGE) se de fi -
ne como el movimiento del contenido gástrico hacia el
esófago. El material refluido, el cual contiene ácido,
pep sina, ácidos biliares y enzimas pancreáticas es capaz
de irritar y lesionar las paredes del esófago, ya que no
están preparadas para tolerar la exposición repetida
de este material.
Los episodios de reflujo fisiológico se presentan de
ma nera posprandial, son de corta duración, asintomáti-
cos y por lo general nunca ocurren durante la noche. En
contraste, el reflujo patológico produce síntomas, aun -
que algunos enfermos presentan cambios inflamato-
rios y lesión de la mucosa (esofagitis por reflujo).
El RGE se debe más a la alta frecuencia de relajacio -
nes transitorias del esfínter esofágico inferior (EEI), que
a una presión baja del mismo.2 Los síntomas más co mu -
2
TEMAS SELECTOS
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relacionado con síntomas y hallazgos en oto rri no la rin -
go logía se es tima entre 4-10% y la prevalecía de pa -
cien tes con al te ra ciones en la voz es de casi 50%.
En el estudio más numeroso de casos y controles de
El-Serag y col.,14 un total de 101,366 casos con esofagitis
endoscópica o estenosis péptica fueron comparados con
un número igual de controles sin esofagitis, pa rea dos
por edad y sexo. Este estudio mostró que la eso fa gi tis y
la estenosis péptica se asocian con sinusitis, fa rin gitis,
afonía, estenosis laríngea, bronquitis crónica, as ma, en -
fer medad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis pulmo -
nar, bronquiectasias, colapso pulmonar y neu mo nía.15,16
En contraste, algunos autores con un menor número
de pacientes (58) informan que sólo 12% presenta da -
tos de esofagitis al documentar la evidencia de RFL; es
decir, 81% muestra un epitelio normal, tanto por endos -
copia como por toma de biopsia.5,7,17,18 En un estudio
similar realizado en México,19 encontraron que la eso fa -
gi tis péptica se asocia de modo significativo con dis-
fonía, dolor torácico y presencia de globus.
ERGE y trastornos otorrinolaringológicosLa ERGE ha sido implicada en la patogénesis de varios
trastornos ORL, aunque la prevalencia exacta de éstos se
desconoce. Desde finales de los años sesenta, se ha
reconocido la asociación entre ERGE y alteraciones la rín -
geas en adultos. Los efectos del deterioro generado por
el material gástrico han sido bien documentados.
Delahunty y Cherry mostraron que la inflamación, el de -
sarrollo de ulceraciones, así como la formación de te j ido
de granulación en la mucosa de las cuerdas vocales son
secundarios a la exposición prolongada del conte ni do
gástrico.20 En la actualidad se sabe que la laringe es muy
sensible al daño ocasionado por el reflujo áci do.2,5,21-24
En 1980, Koufman publicó el papel que desempeña
el reflujo en la patología ORL; describió que 40-60% de
los pacientes con afección en la voz presentaba reflu-
jo,5,25,26 acuñando el término “reflujo faringolaríngeo”, el
cual se define como el movimiento retrógrado del con-
tenido gástrico por arriba del esfínter esofágico supe -
rior (EES) hacia el complejo faringe-laringe, que ocasio -
na síntomas en esta zona27 y se emplea para referirse a
las manifestaciones atípicas de la cavidad oral, faringe,
la rin ge y trastornos pulmonares secundarios a RGE, co -
mo laringitis posterior, úlceras laríngeas por con tac to,
for ma ción de granulomas, disfonía, faringitis, asma, tos
noc turna, neumonías por microaspiración y erosiones
den tales (cuadros 1 y 2).
Todas estas manifestaciones de RFL son generadas
por el RGE proximal del contenido gástrico, con daño
Figura 1. Síntomas típicos y atípicos del reflujo gastroesofágico
Reflujo gastroesofágico
Árbol traqueobronquial
Esfera ORL Boca
Síntomas típicosSíntomas extraesofágicos
ERGE atípica
Síntomas atípicos
Esófago
Cuadro 1. Trastornos otorrinolaringológicos relacionados con ERGE
• Laringitis posterior • Globus faríngeo
• Estenosis subglótica • Nódulos en cuerdas vocales
• Carcinoide laríngeo • Laringomalacia
• Úlceras de contacto y granuloma • Paquidermia laríngea
• Laringoespasmo paroxístico • Leucoplaquia recidivante
Laringitis crónica secundaria a reflujo gastroesofágico
3
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Cuadro 2. Trastornos otorrinolaringológicos relacionados con ERGE
• Laringe, tráquea y pulmón: laringitis posterior, laringoespasmo, estenosis traqueal o subglótica,
leucoplaquia, cáncer laríngeo, disfonía, nódulos cordales, granulomas laríngeos, asma, tos crónica, bronquitis
crónica, fibrosis pulmonar
• Faringe: globus, faringitis crónica, disfagia, lengua ardorosa, divertículos de Zenker, SAOS, aclaramiento
faríngeo
• Nariz: rinitis vasomotora, sinusitis crónica
• Oído: otitis media crónica, otitis media con derrame
4
aclaramiento de la garganta (carraspeo) [31-42%] y
sen sación de globus faríngeo (15-47%).5,9
La laringitis se define como la inflamación aguda o
crónica de la mucosa laríngea, acompañada de cam-
bios en la voz, tos, disfagia y estasis de secreciones. Los
pacientes con larga evolución pueden tener variabili-
dad en los grados e intensidad de los síntomas, así
como en la inflamación visible de las estructuras en la
hipofaringe y laringe. Los signos de inflamación suelen
presentarse desde eritema leve de laringe posterior,
hasta cambios severos con ulceraciones y formación de
granulomas en el tejido. Por ello, se propuso el índice
de hallazgos en reflujo, el cual mediante una escala de -
termina los datos más evidentes y sugestivos de RFL
(cuadro 3).
La úlcera con granulación es la manifestación cróni-
ca más severa de la irritación crónica de la laringe;
Cherry y Margulies fueron los primeros en identificar la
acidificación de la laringe como posible causa de la mis -
ma. Ante la presencia de granulomas y/o tejido de gra nu -
lación, siempre se debe sospechar la presencia de RFL.4
La descarga retronasal es un síntoma que se presen-
ta con el más mínimo proceso inflamatorio de la mu co -
sa, lo cual lo torna poco específico; asimismo, se asocia
con daño a la función del movimiento ciliar del epi telio
respiratorio, que condiciona una secreción de mo co
constante en la parte posterior de la garganta, a ni vel
de la laringe posterior y la nasofaringe.
El epitelio de las cuerdas vocales es es ca mo so estra -
ti ficado, lo cual lo hace resistente a la vibración de los
di recto por contacto, así como lesión subsecuente de la
superficie de la mucosa de la faringe y/o laringe, siendo
esta última el primer sitio anatómico en ser afectado.15,28
Aun cuando la mucosa de estas estructuras muestre
evi dencia de RFL, la mucosa esofágica puede no mos -
trar afección alguna;29 sin embargo, Yelon y Goldberg
señalaron alteraciones esofágicas en 80% de pacientes
con laringitis posterior.7 La laringitis crónica posterior
es probablemente la manifestación ORL más común
aso ciada con ERGE; se presenta con síntomas de disfo -
nía, fatiga de la voz, carraspeo frecuente, moco excesi-
vo en la garganta, tos crónica, disfagia orofaríngea y
sen sación de globus.7,29
Por lo regular, este grupo de pacientes ha sido trata-
do como rinitis no alérgica, rinofaringitis no específica
o bien como sinusitis recurrente;28 sólo cerca de 10% de
quienes acuden con el otorrinolaringólogo tiene sín-
tomas típicos relacionados con ERGE, y en la atención
médica de primer nivel, la incidencia de este grupo de
pacientes es de 1%.30
Es bien conocido que el RGE es un factor importante
en el desarrollo de enfermedad laríngea (18-80%).
Koufman lo definió como el principal causante de tras -
tornos laríngeos y de la voz (62% de los pacientes ORL);
sin embargo, 50% de es tos enfermos no presentaba sín-
tomas clásicos de RGE y sí malestar en la garganta o tos.
La disfonía ha sido des crita como el síntoma laríngeo
más significativo del RFL (55-71% de aquellos con larin-
gitis posterior y RGE anormal); otras manifestacio nes
frecuentes son: tos crónica (51%), disfagia (35-40%),
Endoscopia Vol. 21, Núm. 2, 2009Soto Pérez JC y col.
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efectos de la fonación, y es el mecanismo vibratorio la
barrera efectiva para el transporte del moco. Por ello,
la laringe posterior es de particular importan cia en el
flu jo del moco fuera del árbol traqueobronquial. Cuan do
la función ciliar de la mucosa en la la rin ge posterior su fre
daño por irritación química, la estasis de moco por obs -
truc ción provoca este síntoma.
La tos y el aclaramiento de garganta son manifesta-
ciones frecuentes en este grupo de pacientes. Éstas se
deben al constante paso del moco en la laringe poste-
rior que, al cruzar las cuerdas vocales, produce tos y en
ocasiones se acompaña de laringoespasmo, que pro vo -
ca la necesidad de aclarar la garganta (carraspeo).
Fisiológicamente, este aclaramiento de garganta está
acompañado por un firme cierre de las cuerdas vocales,
lo cual fuerza el flujo de aire en la garganta, con la
apertu ra posterior de la glotis. El primer signo visible de
in fla mación en pacientes con síntomas crónicos de la -
rin gi tis es en esta área.
La segunda manifestación más común de irritación
de laringe es la sensación de malestar, descrita como
se ca, rasposa, apretada o sensación de dolor en la gar-
ganta. Este complejo de síntomas genera irritación o
do lor y se asocia con signos visibles de inflamación la -
rín gea, siendo el signo cardinal la pre sencia de eritema,
aunado a un incremento en la vascularidad de la super-
ficie mucosa. La tercera manifestación es el deterioro
en la calidad de la voz, situa ción que es progresiva con
el uso de la misma.10
Fisiopatología de síntomas ORLExisten dos mecanismos fisiopatológicos principales en
la producción de síntomas otorrinolaringológicos rela -
cio nados con el ácido: lesión directa del ácido en la la ringe
y tejidos adyacentes por reflujo esofagofaríngeo, y me -
canismo de reflejo vagal, en el cual el contacto del esó -
fago con el ácido induce respuestas vagales. El pri me ro,
sugiere daño local mediado por el estímulo áci do, y la
respuesta es limpieza de la garganta con tos crónica re -
petitiva, que induce síntomas y lesiones laríngeas; el
segundo, es un mecanismo neural que ocasiona dis-
fonía y es más difícil de probar.
Se sabe que el ácido por sí solo no es tan dañino; sin
embargo, en altas concentraciones y aunado a la pepsi-
na incrementa la incidencia de lesión a la mucosa; es
decir, el agente agresor es la pepsina en el contenido
ácido, ya que el contenido gástrico con un pH de 4 es
capaz de causar daño notorio en la mucosa laríngea,
provocando tos y carraspeo, con la resultante lesión
laríngea.11
Mediante mediciones específicas, se detectó dismi -
nu ción de las proteínas Sep70 y Sep53, así como au men -
to de la Hsp70 y la presencia de pepsina en el epi te lio
la rín geo, cáncer laríngeo y en controles sanos, en con -
tran do una disminución significativa de los niveles séri-
cos en pacientes con RFL y cáncer laríngeo. En re la ción
con la pepsina, ésta estuvo presente en el epitelio larín-
geo y no así en el esofágico, a excepción de los pa cien -
tes con esófago de Barrett.
Cuadro 3. Índice de hallazgos en reflujo
Pseudosulcus: 0 = ausente, 2 = presente
Obliteración ventricular: 0 = ausente, 2 = presente
Eritema/hiperemia: 0 = ausente, 2 = ausente
Edema cordal: 0 = ausente, 2 = ausente
Edema laríngeo difuso: 0 = ausente, 2 = ausente
Hipertrofia de comisura posterior: 0 = ausente, 2 = ausente
Granuloma/tejido de granulación: 0 = ausente, 2 = ausente
Engrosamiento mucoso de laringe: 0 = ausente, 2 = ausente
5
Laringitis crónica secundaria a reflujo gastroesofágico
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frecuentes, alergias y el síndrome de descarga re tro na -
sal. Los pacientes con manifestaciones otorrinola rin go -
ló gicos deben someterse a una na sofaringol a rin gos co -
pia (NFL). Para este pro pósito, se han utilizado di ver sos
endoscopios: la rin goscopio de fibra óptica, telescopio
con magnificación de imagen y videoestroboscopio; la
NFL es la más utilizada.10
Los hallazgos son múltiples; Belafsky y cols. presen-
tan una serie de ellos, dividiéndolos en clásicos y los
más frecuentes21 (cuadro 4), que son el edema (89%),
eri tema en (87%), granulomas en (19%) y úlceras (2%).
Di chos cambios se observan en la parte posterior de la
laringe16 (figura 2).
6
Endoscopia Vol. 21, Núm. 2, 2009Soto Pérez JC y col.
6
Con lo anterior, se propone que la detección de
pepsina puede ser el “estándar de oro” en la identifi-
cación de pacientes con reflujo fa rin golaríngeo.31
De igual modo, las titulaciones en los niveles de E-ca -
derina y de la isoenzima anhidraza carbónica III (ACIII)
pueden ser de utilidad para identificar pacientes con
reflujo faringolaríngeo. Lo anterior se demuestra en un
estudio cuyo propósito fue determinar los niveles ACIII,
E-caderina y pepsina en sujetos sanos y enfermos, to -
mando muestras de aritenoides, ventrículos y cuerdas
vocales.
La E-caderina es una enzima crucial para mantener la
integridad del epitelio y funciona como barrera; la ACIII
permite la rápida interconversión del dióxido de carbo -
no y agua en ácido carbónico, protones y bicarbonato,
por lo que juega un papel fundamental en la regula -
ción de los niveles ácidos; la pepsina, en cambio, di giere
las estructuras intracelulares que mantienen la cohe-
sión entre ellas, lo cual promueve el daño epitelial.
La ACIII se incrementó en el epitelio esofágico al pre-
sentar datos de inflamación; no así en epitelio laríngeo,
que al mostrar datos de inflamación los niveles se vuel-
ven muy bajos o indetectables. Los resultados fueron
similares en relación con la E-caderina; llama la aten-
ción que las muestras de tejido aritenoides indicaron
un patrón similar al esofágico, no así en las muestras de
cuerdas y ventrículos laríngeos.32
Pruebas diagnósticasLas pruebas diagnósticas para ERGE evalúan las dife -
ren tes variables de la amplia gama del espectro de esta
enfermedad. Una muy útil es la endoscopia digestiva
alta, la cual tiene gran sensibilidad y especificidad, so -
bre todo porque permite identificar y diferenciar las va -
riedades erosiva y no erosiva, que representan 30 y
70%, respectivamente, en los estudios de población
abier ta y cuando se evalúan los centros de tercer nivel
alcanza hasta 50% cada una.33
En el diagnóstico de estas manifestaciones se deben
considerar otros factores ORL, como el abuso de la voz,
uso de tabaco, historia de infecciones respiratorias
Cuadro 4. Hallazgos en la endoscopiaflexible de laringe
• Clásicos: edema e hiperemia de la comisura
posterior = laringitis posterior
• Pseudosulcus vocalis
• Obliteración de ventrículos
• Eritema/hiperemia
• Edema cordal
• Edema difuso
• Hipertrofia de comisura posterior
• Granulomas/tejido de granulación
Figura 2. Lesiones laríngeas asociadas con ERGE
LaringitisÚlcera decontacto
Granulomas
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Laringitis crónica secundaria a reflujo gastroesofágico
El análisis de las características sugiere que el por-
centaje total debe ser ≥ 50% para que sea considerado
como índice de síntomas positivo.39 Otra medición que
se ha introducido es la del índice de sensibilidad de los
síntomas:40
Un índice de sensibilidad de síntomas ≥ 10% es con-
siderado positivo. La vigilancia ambulatoria del pH
intraesofágico de 24 h es útil en aquellos con síntomas
persistentes a pesar del tratamiento médico conven-
cional y sin datos endoscópicos de esofagitis. La pH-
me tría esofágica de 24 h debe ser el primer estudio en
sujetos con sospecha de RLF vinculado al ácido, ya que
permite cuantificar cantidades anormales de reflujo
áci do, en tanto relaciona los síntomas laríngeos con
epi sodios específicos de reflujo ácido. Cabe resaltar que
los niveles sugeridos de pH para afección laríngea di -
fieren de los usados para monitoreo esofágico, siendo
de 5 el nivel sugerido.41,42
En 1968, Cherry y Margulies informaron la primera
relación importante entre enfermedad laríngea y
ERGE.43 Se estimó que 10% de quienes tienen tos per sis -
tente, 5-10% con ronquera, 25-50% con sensación de
glo bo (globus faríngeo) y un pequeño grupo con cán -
cer laríngeo tienen ERGE como factor causal prima rio.44
Gerhardt y cols. notaron presión normal del EES en pa -
cientes con reflujo esofágico distal, pero presio nes ba jas
del mismo en aquellos con reflujo faríngeo20 (figura 3).
En estudios dobles de pH-metría esofágica de 24 h
en 40 pacientes con ERGE, de los cuales 25 tenían sín-
tomas laríngeos, Kahrilas y cols. hallaron que la presión
del EES mostró una disminución notoria en la basal por
la noche, lo que en potencia deja a la faringe sin protec-
ción contra el reflujo nocturno.45
Aun cuando todos los pacientes tuvieron tiempos
anor males de exposición al ácido en el esófago distal, 13
(52%) con síntomas laríngeos tuvieron cantidades anor -
males de reflujo ácido nocturno, in de pen dien te m e nte
pH-metría esofágica de 24 h
Los pacientes con laringitis y ERGE presentan una baja
frecuente de síntomas de reflujo que van de 6-43%, así
como de esofagitis endoscópica de 6-33%.5 La me di -
ción del pH intraesofágico durante un periodo prolon-
gado (24 h) es la técnica más precisa para demostrar la
existencia de RGE patológico. La pH-metría esofágica
de 24 h es idónea para la cuantificación del reflujo gas -
tro esofágico ácido. Esta prueba se realiza en condicio -
nes fisiológicas, es bien tolerada por el paciente y tiene
alta sensibilidad y especificidad (> 90%).34
Además, la pH-metría evalúa la capacidad propulsiva
del esófago para que su mucosa permanezca el menor
tiempo posible en contacto con el ácido (aclaramiento
esofágico), aunado a que el análisis temporal simultá-
neo de los episodios de reflujo y de los sín tomas del pa -
ciente hace posible establecer una re la ción causal en -
tre ambos fenómenos.35 Los parámetros más utilizados
en el análisis de la pH-metría esofágica son: porcentaje
de tiempo con pH < 4 durante 24 h; total de episodios de
reflujo; episodios > 5 min, y duración del episodio más
prolongado.
Las primeras tres mediciones del tiempo de exposi-
ción al ácido tienen una sensibilidad de 85% y especifi-
cidad de 95% para definir ERGE.36 Con el uso de la pH-
metría esofágica de 24 h se ha documentado exposi-
ción anormal al ácido en 17.5-79% de los pacientes con
sospecha de laringitis asociada a ERGE5 y de 10-30% en
adultos asintomáticos.37
Aun cuando el monitoreo prolongado de pH intra -
esofágico detecta reflujo de ácido y lo cuantifica, su
ma yor utilidad clínica radica en la correlación entre los
síntomas y el reflujo real. Dado que no hay una adecua-
da relación 1:1 entre el reflujo ácido y los síntomas, se
han implementado diversas pruebas estadísticas para
tratar de cuantificar esta relación. La primera de éstas es
el ín dice de síntomas:38
Núm. de reflujos – episodios relacionados con sínto mas X 100 = % índice de síntomas
Núm. total de síntomas
Núm. de síntomas – episodios asociados con reflujo X 100 = % índice de sensibilidad
de síntomasNúm. total de episodios de reflujo
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Endoscopia Vol. 21, Núm. 2, 2009Soto Pérez JC y col.
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de los datos otorrinolaringológicos; ade más, nin gu no de
los sujetos testigo tuvo parámetros anormales de reflu-
jo ácido en el esófago proximal.
El reflujo esofagofaríngeo intermitente ocurre de
mo do primario por la noche, cuando las presiones del
esfínter esofágico superior son bajas, siendo éste el me -
canismo probable por el cual la ERGE causa problemas
ORL; tres eventos por semana son suficientes para iden -
ti ficar afecciones en la laringe; en gran parte esto se de -
be a la ausencia de mecanismos protectores (motilidad,
producción de bicarbonato y barrera mucosa).42
La disfonía es el síntoma mejor investigado, su inci-
dencia varía de 55-79%. Weiner y cols. estudiaron a 33
pacientes con disfonía y pobre respuesta al tratamien-
to convencional; encontraron que en 26 (79%) la pH-me -
tría esofágica de 24 h tuvo resultados anormales.17 Ness
y cols. analizaron a 28 pacientes consecutivos que acu -
dieron a la consulta ORL, cuyo sínto ma primario era la
disfonía. La presencia o ausencia de síntomas de re flujo
no se usó como criterio de selección; no obstante, se
en contró que 50% de ellos tenía reflujo anormal al áci -
do, así como hernia hia tal y eso fagitis.46
El grupo de pacientes más difícil de estudiar es el
que refiere globus faríngeo, el cual se define como una
sensación subjetiva de sofocación o una masa en la
gar ganta. El síntoma es más notorio entre las comidas y
por lo regular desaparece por la noche, su prevalencia
es de 52-64%.47 Wilson y cols. hallaron que de 49 pa cien -
tes con globus, sólo 7 (14%) tuvieron resultados anor-
males en la pH-metría de 24 h, en tanto que 6 (12%)
mostraron datos de esofagitis.48 Los pacientes con mani -
festaciones ORL de ERGE a menudo no tienen sínto mas
clásicos de reflujo. Más aún, en casi todos los estudios se
informa una baja frecuencia de esofagitis en la endos -
copia (10-30%)44 [figura 4].
Con base en lo anterior, la vigilancia del pH intraeso -
fágico con pH-metría esofágica de 24 h de doble sensor
(uno en la porción distal y otro en la hipofaringe o por
debajo del EES) es la prueba más sensible para diagnos-
ticar problemas ORL relacionados con ERGE5 (fi gura 5).
Figura 3. Estudio de manometríaLa flecha muestra presión disminuida del EEI
Figura 4. Estudio endoscópico, sin evidencia de lesión en la mucosa esofágica
Figura 5. pH-metría esofágica de 24 h de doble sensor, que muestra RLF y RGE
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Laringitis crónica secundaria a reflujo gastroesofágico
99
Koufman estudió a 182 pacientes con sos pe cha de
re flujo gastroesofágico y síntomas de vía respiratoria
alta. Durante la pH-metría esofágica de 24 h se halló
que 62% tuvo tiempos anormales de exposición ácida
en la faringe y 11% mos tró resultados normales en la
par te distal del esófago.5 Los enfermos con el reflujo de
ácido más proximal, también tuvieron mayor grado
de daño de la mucosa (figura 6).
Cabe mencionar que la vigilancia del pH en la parte
alta del esófago o en la faringe, plantea algunos proble-
mas. Los sensores o electrodos en la faringe son más
susceptibles a interferencia, debido al secado in ter -
mitente de los mismos, o bien a la presencia de moco
en la parte alta de las vías respiratorias, por lo cual es
concebible que el espacio relativamente grande dentro
de la hipofaringe podría hacer que pasara inadvertida
la exposición al ácido.
Diversos autores han informado el problema del
pseu dorreflujo, el cual tal vez se deba al secado de la
son da. En estas circunstancias, se registra una disminu-
ción importante del pH a nivel de la porción faríngea
del catéter y sin cambios del pH en la porción esofági-
ca del mismo.25
Schoeder y cols. realizaron un estudio de pH-metría
esofágica de 24 h con doble sensor en dos días separa-
dos, en 14 pacientes con RGE. El diagnóstico basado en
parámetros de reflujo distal fue reproducible en 10
(71%), en tanto que sólo 7 (50%) tuvieron valores de re -
flujo proximal reproducibles.49 Asimismo, la reprodu ci -
bi lidad de la pH-metría faríngea es de 69% cuando se
utiliza pH = 4 para definir el reflujo esofagofaríngeo.50
Por todo lo anterior, la pH-metría esofágica de 24 h am -
bu latoria mide el patrón de reflujo ácido de cada pa -
cien te: diurno, nocturno y posprandial. Además, identi-
fica diversos subgrupos del amplio espectro que tiene
la ERGE, como son las manifestaciones laríngeas (figura
7). En la tabla 1 se muestran las principales diferencias
encontradas al efectuar pH-metría en pacientes con
RFL vs. RGE.16
Impedancia eléctrica intraluminal multicanal
La impedancia eléctrica intraluminal multicanal (IEMC)
es una nueva opción que ha sido utilizada con éxito en
pacientes con ERGE. El concepto de esta nueva tecno lo -
gía se basa en la medición simultánea de la resistencia
al flujo de una corriente eléctrica en múltiples puntos
del esófago. Para tal efecto, se emplea un catéter flexi-
ble que contiene varios pares de electrodos en su su -
per ficie, por lo que una pequeña cantidad de corriente
eléctrica es aplicada a uno de los electrodos y se regis-
tra la resistencia eléctrica o impedancia al flujo de dicha
corriente entre el par de electrodos (figura 8).
80
70
60
50
40
30
20
10
0
%
Koufman LA. Larryngoscope 1991.
Cáncer Estenosis
Figura 6. Manifestaciones ORL y ERGE; porcentaje de pacientescon síntomas ORL y pH-metría anormal
Laringitis Globus Tos
3488 Endos abril-juno 09 :Layout 1 4/23/10 10:56 AM Page 9
101010
La IEMC ha sido utilizada para el estudio de la ERGE
en dos contextos: en la determinación de las caracterís -
ti cas del flujo retrógrado del contenido gástrico
durante el RGE, y en el estudio de la función motora del
esófago, examinando las características del transporte
del bolo a lo largo de este órgano (figura 9). De esta ma -
ne ra, la IEMC permite reconocer la composición del re -
flu jo (gas o líquido), detecta episodios de reflujo no
ácido que la pH-metría por sí sola no identifica, y ofrece
información sobre el aclaramiento esofágico del ácido
(figuras 10 y 11).
Otra ventaja de la IEMC es la detección de episodios
de re-reflujo ácido, el cual es definido como la reentra-
da de contenido gástrico refluido dentro del esófago,
Endoscopia Vol. 21, Núm. 2, 2009Soto Pérez JC y col.
Figura 7. Trazo de estudio de pH-metría esofágica de 24 h de doble sensor
Tabla 1. Principales diferencias en la pH-metría de 24 h ambulatoria con doble electrodo
Reflujo faringolaríngeo:
De pie
Diurno
Menor tiempo de contacto
ácido en esófago
Menor tiempo de
aclaramiento esofágico
Disfunción de EES
Reflujo gastroesofágico:
Supino
Nocturno
Mayor tiempo de contacto
ácido en esófago
Mayor tiempo de
aclaramiento esofágico
Disfunción de EEI
Figura 8. Catéter flexible
Figura 9. Cambios segmentarios en la impedancia
Cambios segmentarios de impedancia permiten elregistro del tránsito anterógrado del material ingerido,
o por el contrario el paso del material refluido (retrógrado) en el esófago
Deglución Reflujo
Vela. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2008; 2 (5): 665-672.
Catéter de pH + impedancia intraluminal multifocal con seis segmentos de registro y dos electrodos de pH,
uno esofágico y otro gástrico
mientras el pH todavía se encuentra por debajo de 4.
Los episodios de re-reflujo ácido son evidenciados co -
mo caídas prolongadas del pH durante la pH-metría; sin
embargo, la IEMC permite diferenciar entre exposicio -
nes prolongadas del esófago al ácido por deficiencia en
los mecanismos de aclaramiento o por varios episodios
La flecha muestra mayor exposición nocturna de ácido a nivel de laringe que en el tercio distal del esófago
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Laringitis crónica secundaria a reflujo gastroesofágico
de re-reflujo (uno tras otro). Finalmente, la IEMC deter -
mi na el número de segmentos esofágicos involucrados
durante los episodios de reflujo (distancia abarcada por
el contenido refluido), lo cual tiene importancia en el es -
tudio de las manifestaciones supraesofágicas del RGE.51
La adición de la IEMC en el monitoreo del pH ofrece
una nueva clasificación de los episodios de RGE:
• Los episodios de reflujo pueden ser por líquido, por
gas o mixtos.
• Las características del pH se pueden dividir en ácido,
no ácido, débilmente ácido y re-reflujo ácido.50
Evaluación del tratamiento de la laringitis por reflujoSe han informado nueve estudios que evalúan el tra ta -
miento de la laringitis por reflujo. La mayoría de ellos no
son comparables debido a diferencias en la selección
de pacientes, pruebas diagnósticas, parámetros de res -
puesta, dosis y medicamentos utilizados.52
Al inicio, los pacientes fueron valorados por un oto -
rri nolaringólogo y luego por un gastro en terólogo. La
prevalencia de pirosis varió entre 39-100%, la exposi-
ción ácida anormal en el esófago fue de 19-100% en
otros tres estudios.53 En ocho de los nueve ensayos se
realizó laringoscopia, aunque los criterios para evaluar la
laringitis no fueron uniformes. En ocho se utilizaron inhi -
bidores de la bomba de protones (IBP) a dosis de 20 mg
dos veces al día o 40 mg por la noche de omeprazol y
lansoprazol 30 mg dos veces al día.
La duración del tra tamiento varió entre 4-24 se ma -
nas. Los parámetros de res puesta al tratamiento fueron
la me jo ría subjetiva de los síntomas y el examen de la
la rin ge. Tres estudios incluyeron análisis computariza-
do de la voz.54
La mejoría glubal fue de 50-100%, siendo la disfonía
y el dolor de garganta los sín to mas más evaluados. La re -
cidiva al suspender el tra ta miento se presentó en la
mayoría de los pacientes. En el único estudio controla-
do con placebo, la respuesta de los tratados con IBP fue
similar a la de los que re cibieron placebo; con el tiem-
po, ambos grupos presentaron mejoría.55
En los estudios con análisis computarizados de la
voz, ésta no correlacionó con la sintomato lo gía subjeti-
va. Sin embargo, en un estudio reciente reali zado por la
Cleveland Clinic,56 el cual comparó el abor da je de pa -
cien tes con RLF entre 782 otorrinolaringólogos y 565 gas-
troenterólogos, basado en la respuesta a cuestio na rios,
menciona que existen diferencias signifi cativas entre
am bos especialistas: los otorrinolaringólogos depen den
más de los sínto mas y los signos encontrados en la la -
ringoscopia para realizar el diagnóstico, siendo el glo -
bus (70%), el acla ramiento de garganta (carraspeo)
[68%], la tos (60%), la ronquera (55%), la sensación de
dolor en la garganta (30%) y la disfagia 20% los sínto -
mas más importantes. Los signos más específicos fue -
ron: eritema (90%), ede ma (85%), la presencia de barra
interaritenoidea (70%), úlceras (30%), nódulos y pólipos
(10%) y leucoplaquia (< 10%).
Figura 10. Trazo de IEMC-pH donde se documenta episodio de RGE ácido
Figura 11. Trazo de IEMC-pH que documenta episodio de RGE no ácido
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Endoscopia Vol. 21, Núm. 2, 2009Soto Pérez JC y col.
12
En cambio los gastroenterólogos dividen en dos
grupos a los pacientes en la visita inicial: unos inician
tra ta miento empírico con IBP (prueba diagnóstico-te -
rapéutica) y otros deciden iniciar con estudios diagnós-
ticos antes del tratamiento, los más solicitados son: pa -
nendoscopia (80%), pH-metría con sensor distal (55%),
pH-metría con sensor proximal 50%, serie esofagogas-
troduodenal (30%) y pH-metría con sensor hipofarín-
geo (< 10%). Otra diferencia significativa fue en cuanto
al fármacos empleado, ya que 13% de los otorrinolarin -
gólogos utiliza antagonistas de los receptores H2 de
histamina (ARH2), 10% IBP a dosis bajas una vez al día,
30% IBP a dosis altas una vez al día, 25% IBP dos veces
al día y < 10% IBP una vez al día + ARH2 nocturno e IBP
dos ve ces al día + ARH2 nocturno. En cambio, 10% de
los gastroenterólogos utilizan IBP a dosis bajas una vez
al día, 20% IBP a dosis altas una vez al día, 60% IBP dos
veces al día y prácticamente no utilizan ARH2.
Finalmente, el tiempo de tratamiento también fue
diferente, ya que 5% de los otorrinolaringólogos mane-
ja a sus pacientes por un lapso < 1 mes, 25% por un
mes, 35% por 2 meses, 18% durante 3 y 8% por 4 meses.
Los gastroenterólogos man tienen su tratamiento de la
siguiente manera: 10% por un mes, 23% por 2 meses,
35% durante 3 y 15% por 4 meses. Asimismo, se repor-
tan diferencias en la tasa de éxito terapéutico, en los
oto rrinolaringólogos es de 61-80% y en los gastroente -
rólogos entre 41-60%, lo cual puede explicarse debido
a que los otorrinolaringólogos envían a los pacientes al
gas troenterólogo cuando no presentan mejoría sig ni fi -
cativa durante el tra ta mien to y estos últimos realizan
más estudios de extensión, documentando en un buen
porcentaje que el áci do no tiene un papel esencial en el
desarrollo de los síntomas.
ConclusiónDe acuerdo con los diversos consensos realizados en el
tratamiento de pacientes con RFL, la recomendación vi -
gente es que 50-70% responde cuando se utilizan IBP
dos veces al día durante 4 meses.56 Como se puede
observar, el espectro de estudio de estas dos entidades
es amplio y muy variado, si bien existen algunas simili -
tu des entre ellas y comparten la misma génesis, los sín-
tomas, signos y tratamientos son diferentes. Por ello,
consideramos que la finalidad de este documento se
cumplió al exponer de una manera los más resumida
posible todos los aspectos clínicos de estas entidades y
su impacto dentro de la medicina, así como en la vida
de los pacientes. Por último, presentamos las diferen-
cias más significativas a descartar (tabla 2).
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Tabla 2. Diferencias entre RGE y RFL
Síntomas:Pirosis y/o regurgitaciónDisfonía, tos, disfagia, globus
Hallazgos:EsofagitisInflamación laríngea
Resultado de pruebas:Esofagitis erosiva o BarrettpH-metría esofágica anormalpH-metría faríngea anormalDismotilidad esofágicaClearence ácido esofágico anormal
Patrón de reflujo:Supino (nocturno)De pie (diurno)Ambos
Respuesta al tratamiento:Dieta y modificaciones en el estilo de vidaTratamiento exitoso con dosis única de IBPTratamiento exitoso con dosis doble de IBP
+++++
+++++
+++++++
++++
++++
++++++
+++++
++++
+++++
+++++
+++
++++++
+++++
++
++
+++
Reflujo gastroesofágico Reflujo faringolaríngeo
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14
geal reflux: trends in diagnostic interpretation criteria.Dysphagia 2004; 19 (4): 248-255.42 Koufman JA. Laryngopharyngeal reflux is different form cla -ssic gastroesophageal reflux disease. Ear Nose Throat J 2002;81 (9 Suppl 2): 7-9.43 Cherry J, Margulies SI. Contact ulcer of the larynx. Laryn gos -cope 1968; 73: 1937.44 Champion GL, Richter JE. Atypical presentations of gastroe-sophageal reflux disease: chest pain, pulmonary, and ear,nose, throat manifestations. Gastroenterology 1993; 1: 18. 45 Kharilas PJ, Dodds WJ et al. Effect of sleep, spontaneous gas-troesophageal reflux, and a meal on upper eso pha geal sphinc-ter pressure in normal volunteers. Gastro ente ro logy 1987; 92: 466.46 Ness J, Sontang S, Schnell T. Prevalence of gastroesophagealreflux in consecutive patients with hoarseness. Gastroen te ro -logy 1992; 102: 134.47 Timon C, O´Dwyer G, Cagney D et al. Globus pharyngeus:long-term follow-up and prognostic factors. Ann Otol RhinolLaryngol 1991; 100: 351.48 Wilson JA, Heading RC et al. Globus sensation is not due togastroesophageal reflux. Clin Otolaryngol 1987; 12: 271.49 Schoeder PL, Vaezi M, Richter JE. Reproducibility of proximaland distal esophageal pH monitoring. Am J Gastroenterol1994; 89: 1627.50 Vela M. Multichannel intraluminal impedance and pH moni -toring in gastroesophageal reflux disease. Expert reviews.Gas troenterol Hepatol 2008; 2 (5): 665-672.51 Radu T, Castell D. Reflux monitoring: role of combined multi -channel intraluminal impedance and pH. Gastrontest Endos -copy Clin N Am 2005; 15: 361-371.52 Ulualp SO, Toohill RJ. Laryngopharyngeal reflux. State of theart diagnosis and treatment. Otolaryngol Clin North Am 2000;33: 1-14.53 Havas T, Huang S, Levy M et al. Posterior pharyngolaryngitis.Double-blind randomised placebo controlled trial of protonpump inhibitor therapy. Aust J Otolaryng 1999; 3: 243-246.54 Hanson DG, Jiang JJ, Chen J et al. Acoustic measurement ofchange in voice quality with treatment for chronic posteriorlaryngitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997; 106: 279-285.55 Shaw GY, Searl JP. Laryngeal manifestations of gastroeso -phageal reflux before and after treatment with omeprazole. SMed J 1997; 90: 1115-1122.56 Ahmed T, Khandwala F et al. Chronic laryngitis asso ciatedwith gastroesophageal reflux: prospective assessment of dif-ferences in practice patterns between gastroenterologist andETN physicians. Am J Gastroenterol 2006; 101: 470- 478.
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Endoscopia Vol. 21, Núm. 2, 2009Soto Pérez JC y col.
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TEMAS SELECTOS
Pat
olo
gía
Tumores estromales del tracto gastrointestinal
que las células de Cajal son positivas a los anticuerpos
CD34 y CD117 y postularon que los GIST se originaban
en dichas células. En una serie de Kindblom y cols.,7 és -
tos encontraron que 100% de los GIST fueron positivos
a CD117, y postularon que estos tumores se originaban
de células madre, que se diferenciaban de las células
intersiticiales de Cajal. Tanto Hirota como Kindblom en -
con traron que los “verdaderos” leiomiomas y schwan-
nomas eran negativos a CD117.
Aun cuando algunos expertos consideran que exis-
ten algunos ejemplos de TE benignos, otros afirman
que todas las neoplasias de esta índole deben ser clasi-
ficadas como de “bajo potencial de maligni dad”. El pro -
blema para establecer el pronóstico de estas neopla -
sias se debe a varios factores. Los GIST son neoplasias
raras cuya conducta biológica depende en par te de su
topografía (estómago vs. intestino delgado vs. colon) y
pueden recurrir o metastatizar tras un lapso de 20 años,
posterior a la resección inicial; por ello, es difícil para
una sola institución reunir el número de casos suficien -
te, con un seguimiento adecuado, que tenga valor es ta -
dístico para evaluar la evolución. Como resultado, todos
los estudios de GIST han sido retrospectivos.
Características de los TE de acuerdo con su topografíaEstómago
Los tumores estromales gástricos (TE o GIST) muestran
características morfológicas que de manera habitual
son exclusivas de esta topografía, como las neopla sias
hipercelulares con vacuolas perinuclares y ocasionales
empalizadas. Otro patrón de crecimiento es el epi te lioi -
de (leiomioblastoma de Stout). Estos tumores es tán com-
puestos por células redondas con abundante citoplasma,
y algunas veces muestran pleomorfismo nu clear.8,9 La
Departamento de Patología, Hospital de Oncología, Centro
Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS
IntroducciónEn 1960, Martin y cols.1 publicaron una serie de seis ca -
sos de tumores mioides intramurales del estómago y
propusieron que se derivaban del músculo liso. Dos
años después, Scout2 introdujo el término de leio mio -
blas toma para describir a un grupo de neoplasias del
músculo liso con topografía gástrica. Desde entonces,
un gran número de términos se han empleado para
des cribir a este grupo de neoplasias mesenqui ma tosas
fusocelulares o epitelioides, que pueden originarse en
cualquier sitio del tracto gastrointestinal (TGI), así como
en el omento y el mesenterio.
En 1983, Mazur y Clark3 fueron los primeros en utili -
zar el término “tumor estromal” (TE) para describir la
au sencia de marcadores de diferenciación en estas le -
sio nes. Sin embargo, se pensó que algunos tumores
eran de origen muscular y otros neurogénicos. El ha -
llaz go de que la mayoría de los tumores estromales del
tracto gastrointestinal (GIST, por sus siglas en inglés)
son positivos para CD34, un marcador de células mie -
loi des progenitoras, células endoteliales y algunas neo-
plasias mesenquimatosas, ayudaron a separar algunos
TE de los verdaderos leiomiomas y schwannomas, los
cuales son CD34 negativos. La positividad de CD34 en
los TE varía de 46-100%, dependiendo del sitio de ori-
gen; con menor frecuencia, los GIST del in te s tino delga-
do son positivos a CD34.4,5
En la última década, varios trabajos que exploran el
papel del protooncogen c-kit en la génesis de algunas
neoplasias han facilitado el entendimiento de los TE.
Hirota y cols.,6 fueron los primeros en demostrar las mu -
ta ciones del gen c-kit en los GIST; también, indicaron
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16
Miettinen y cols.,15 hallaron que los GIST co lónicos > 5 cm,
con mitosis < 5 por 50 CMA o que mostraron fibras
skenoides tenían mejor pronóstico; sin embargo, las
mitosis > 5 por 50 CMA fueron fatales.
Anorectum
Los GIST en esta localización son raros. Haque y Dean16
demostraron que las lesiones submucosas pequeñas
que carecen de figuras mitósicas y ple o morfismo, tie -
nen un curso biológico benigno. No obs tante, los tu mo -
res ma lignos tuvieron > 5 mitosis por 50 CMA y se pre-
sentaron en el espesor de la muscular propia. También
observa ron que las lesiones tendían a recurrir local -
mente varios años des pués de la resección, por lo que
se requiere se gui mien to a largo plazo para evaluar la
con duc ta bio ló gica de estas neoplasias.17
Esófago
Los GIST en esófago son aún más raros que los colorrec-
tales. El esófago da lugar a un gran número de tumores
del músculo liso que se han agrupado con los TE. De los
pocos casos reportados, más de la mitad fueron malignos,
la mayoría tenía un diámetro > 10 cm y > 5 mitosis por 50
CMA. Por morfología, los GIST de esó fago son simila res
a los gástricos, la mayoría ex hi be un patrón de células
fusocelulares y algunos diferencia ción epitelioide.18
Omento y mesenterio
Es raro considerar que una neoplasia que por lo gene -
ral ocurre en el tracto gastrointestinal y se origina en las
células intesticiales de Cajal se produzca fuera del mis -
mo; sin embargo, células CD117 positivas pueden en -
con trarse en el omento, justo por debajo del revesti -
miento de células mesoteliales. Reith y cols.19 mostraron
que de 48 TE en esta región, 39% eran ma lignos. Asi mis -
mo, informaron que la hipercelularidad, el alto conteo
mitósico y la necrosis correlacionan con un pronóstico
adverso. Desde el punto de vista histo ló gico, más de la
mitad de los mismos fueron epitelioides, con similitud a
los TE gástricos. Una característica de los TE extraintesti-
nales fue la presencia de abundante tejido mixoide,
pre sencia de TE epitelioides malignos en mu jeres jó ve -
nes es un marcador de la tríada de Carney; estos pa -
cien tes llegan a presentar múltiples TE epitelioides gás -
tricos malignos, así como paragangliomas y condromas
pulmonares.10
Duodeno
Los TE del duodeno, aun cuando no son comunes, son
más frecuentes en la segunda porción. A diferencia de
los GIST gástricos, cerca de la mitad de las neoplasias en
esta topografía muestran una conducta biológica agre-
siva.11 Algunas lesiones tienden a presentar un patrón
de crecimiento organoide con escasa celularidad y su
con ducta biológica es menos agresiva. También pue -
den ocurrir neoplasias epitelioides con conducta bio ló -
gi ca maligna.
Yeyuno e íleon
Cerca de la mitad de los GIST que ocurren en esta to po -
grafía son malignos. Dos estudios encontraron que la
hipercelularidad, el número incrementado de mitosis,
las grandes di men sio nes e invasión a la mucosa supra -
yacente son datos de mal pronóstico. Uno de ellos mos -
tró que la necrosis tumoral, el pleomorfismo nuclear y
la ausencia de fibras skenoides correlacionan con mal
pronóstico, mientras que el patrón de crecimiento or ga -
noide con uno bueno.12,13 Por lo general, los TE de to do el
intestino delgado muestran con den saciones de fibras
colágenas, también conocidas como skenoides que no
se observan en los GIST gástricos.
Colon
Los GIST del colon representan un pequeño porcentaje
de todos los casos, la mayoría tiene una conducta bio -
ló gica agresiva. Tworek y cols.14 estudiaron 20 ejemplos
de TE del colon, informando que 50% de estas lesio nes
fueron malignas y de curso biológico agresivo. Ade más,
señalaron que los bordes infiltrantes dentro de la muscu-
lar propia con más de 5 figuras mitósicas por 50 cam-
pos de mayor aumento (CMA) y la invasión de la mu co sa
por el tumor correlacionó con metástasis y/o muer te.
Endoscopia Vol. 21, Núm. 2, 2009Departamento de Patología
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17
Tumores estromales del tracto gastointestinal
mulando un TE. Desde el punto de vista histológico, las
fibromatosis se componen de células fusiformes con nú -
cleos que carecen de atipia o células estelares, dis pues -
tas en forma paralela con respecto a los vasos y den tro
de un estroma colagenizado. La cantidad de co lá gena es
mayor a la observada en los GIST. Las fibro ma tosis pue -
den presentar mitosis, pero carecen de ati pia nuclear. Se
han reportado algunos ejemplos de casos que han sido
positivos para CD117; sin embargo, son positivos para
la beta-catenina, misma que es negativa en los TE.22
Tumores de músculo liso verdaderos. Los leiomiomas
y leiomiosarcomas ocurren en el TGI, pero son mucho
menos frecuentes que los TE. La mayoría de estas le sio -
nes se origina en el esófago, aunque algunos ocurren
en colon, recto y ano. Los leiomiomas son de aspecto
similar al músculo liso de la pared intestinal, por lo ge -
ne ral son poco celulares y sólo muestran escasa mito-
sis. Son positivos para la desmina y actina y negativos
para CD117 y CD34. Los leiomiosarcomas son menos
comunes y tienen un alto índice mitósico.8,9
Schwannomas. Ocurren con mayor frecuencia en el es tó -
mago, aunque se han reportado casos en colon y esó fa -
go. De modo característico, tienen un ri be te de lin fo ci tos
en su periferia, núcleos en empa li za da, cuerpos de Ve ro -
cay y vasos con paredes hialinizadas y suceden en cual -
quier topografía, aunque son menos fre cuen tes en el
trac to gastointestinal. Son positivos para la proteína
S100 (nuclear y citoplásmica) y negativos para CD117.
Son neoplasias benignas.23,24
Patrones morfológicos poco comunes. Los TE mues-
tran una amplia gama de patrones morfológicos, que
remedan otro tipo de neoplasias, mesenquimatosas y
no mesenquimatosas. En una serie de 275 casos,
Alvarado-Cabrero y cols.25 encontraron ejemplos de
GIST con morfología semejante a hemangiopericitoma,
paraganglioma, liposarcoma o carcinoma neuroendo -
crino, o carcinoma de células en anillo de sello. Por otro
lado, es importante notar, que algunos casos de GIST, en
particular los de localización extraintestinal, pueden
experimentar una degeneración quística importante y
sólo conservar áreas viables en la periferia.26
degeneración quística y hialinización alrededor de los
vasos. Miettinen y cols.,18 encontraron que todos los ca -
sos que se localizaron en el omento tuvieron un curso
biológico benigno; sin em bargo, los tumores localiza-
dos en el mesenterio fueron malignos.
Mutaciones oncogénicas
En 1998, Hirota y cols.6 dieron a conocer la presencia de
mutaciones en el gen kit en los GIST; estudios posterio -
res demostraron que dicha mutación está presente en
60-80% de los TE. La mutación que ocurre con mayor
fre cuencia en el gen kit afecta al exón 11 y en menor me-
dida a los exones 13, 17 y 8. Por otro lado, la pérdida del
alelo kit nativo (wild-type) ocurre en 15% de los tu -
mores y se asocia con un curso biológico más agresivo.
Diagnóstico diferencialNo todas las lesiones mesenquimatosas del tracto gas-
trointestinal son tumores estromales, por lo que existe
un tratamiento específico y eficaz para estas neoplasias
y es preciso que el patólogo quirúrgico las diag nos ti -
que de modo apro pia do. Los otros tipos de neoplasias
mesenqui ma tosas son: pólipo fibroso inflamatorio (PFI),
fibro ma to sis, tu mor fibroso solitario, schwa nno mas,
leio miomas y leio miosarcomas. La inmu no his to quí mi -
ca es una herra mien ta que puede ayudar; no obs tante,
es necesario señalar que no todos los tumores CD117
positivos son GIST.
Pólipo fibroso inflamatorio. Es una lesión benigna que
por lo regular ocurre en estómago e intestino delgado.
De manera típica, estas lesiones son submucosas y es -
tán formadas por una mezcla de tejido de granulación,
células fusiformes y elementos inflamatorios.20 La clave
para el diagnóstico es la presencia de numerosos espa-
cios vasculares con eosinófilos adyacentes. La mayoría
son positivos para CD34, por lo que suelen confundirse
con un TE; sin embargo, el componente estromal de
estos tumores es negativo para CD117.21
Fibromatosis (tumor desmoide). Estos tumores de cé -
lulas fusiformes suelen presentarse en el mesenterio o
en el retroperitoneo y crecer hacia la luz del intestino, si -
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Tabla 1. TE primario-riesgo de recurrencia
Mitosis
≤ 2 cm
> 2 ≤ 5 cm
≤ 5 por 50 CMA
> 5 ≤ 10 cm
> 10 cm
Mitosis
≤ 2 cm
> 2 ≤ 5 cm
≤ 5 por 50 CMA
> 5 ≤ 10 cm
> 10 cm
0%
1.9%
3.6%
10%
(Ninguno)
16%
55%
86%
Tamaño Gástrico (n = 1,055)
0%
4.3%
24%
52%
(Alto)
73%
85%
90%
Duodeno (n = 144)
0%
8.3%
Datos insuficientes
34%
Datos insuficientes
50%
Datos insuficientes
86%
Yeyuno/íleon (n = 629)
0%
8.5%
Datos insuficientes
57%
54%
52%
Datos insuficientes
71%
Recto (n = 111)
18
Bertolini y cols.,32 en una serie de 118 casos de TE, en -
contraron 18 (16%) con una conducta biológica agresi-
va. En el análisis multivariado, los factores de alto riesgo
fueron: localización en omento o colorrectal y la edad
de los pacientes (a menor edad peor pronóstico).
Por otro lado, Park CK y cols.33 reportaron que el esta-
dio del padecimiento, el tipo de resección y el sexo in -
flu yen en el tiempo de sobrevida libre de enfermedad,
mientras que el tipo de mutación, las mutaciones kit o
PDGFRA, localización del tumor y el número de mitosis
predicen la sobrevida global.
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InmunohistoquímicaPor lo general, el CD117 es positivo en los GIST, con un
patrón difuso en el citoplasma de las células o en su
membrana y en ocasiones con un patrón peri nu clear.
Los mastocitos de la mucosa son positvos para este mar -
cador y sirven como un buen control interno.27,28 Los GIST
también son positivos a CD34 en 60-70% de los ca sos, a
la actina del músculo liso en 30-40% y a la pro teí na
S100 en 5%.29 Otros marcadores pro pues tos son el
DOG-1, descubierto en TE, y la proteincinasa C-theta.30
Conducta biológicaResulta difícil trazar una línea entre un tumor estromal
benigno y otro maligno; de hecho, muchos expertos
consideran que no existen los GIST benignos y aconse-
jan estratificarlos de acuerdo con el riesgo de recidiva
y/o metástasis. En el 2001, en un consenso, se propuso
clasificar a estos tumores en cuatro grupos según su
tamaño y nú mero de mitosis. De acuerdo con estos
estudios y otros previos, Miettinen y Lasota31 sugirieron
evaluar a los tumores estromales tomando en cuenta
su topografía (tabla 1).
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Tumores estromales del tracto gastointestinal
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2020
ARTÍCULO ORIGINAL
Abstract Double-balloon enteroscopy is a novel endoscopic pro-
cedure for the diagnosis and treatment of troubles in
the small bowel. A descriptive casuistics in this matter,
carried out in the National Institute of Minimal Access
Surgery in La Habana, Cuba, is reported. The chronic
dia rrhea was the most frequent symptom (42%), with
Crohn´s disease, polyps, and malignant illnesses being
the most outstanding diagnoses. 146 diagnostic proce -
edings were conducted, and 10% of the cases received
endoscopic therapy. A perforation after polypectomy,
and respiratory depression during this procedure occu -
rred. No death was reported.
Key word. Double-balloon enteroscopy.
IntroducciónLa enteroscopia de doble balón (EDB) es una nueva
alternativa para el estudio del intestino delgado; se uti-
liza para determinar la existencia de hemorragias de
origen oscuro, diarreas crónicas y/o síndrome de ma l -
a b sorción, anomalías en estudios radiológicos previos,
pólipos, tumores, enfermedad inflamatoria intestinal y
dolor abdominal recurrente. Otras indicaciones in clu -
yen: alteraciones anatómicas posquirúrgicas de difícil
acceso con asa aferente en Y de Roux; canulación de la
ampolla de Vater (colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica), y abordaje endoscópico en derivaciones
biliodigestivas y colonoscopias. La hemostasia en le -
siones sangrantes mediante electrocoagulación, inyec-
toterapia o aplicación de argón plasma coagulación
(APC), así como la polipectomía y dilatación de esteno-
sis con balón, entre otros procedimientos, forman parte
de las posibilidades de la EDB.1,2
Dr. Rolando Martínez López1, Dr. Julián Ruiz Torres2, Dra.Vivianne Anido Escobar3, Dr. Osvaldo Díaz-Canel Fernández1,Dr. Jorge García-Menocal Fernández4, Dra. Elsy V. García Jordá5,Dra. Anniuska Gigato Díaz6
1 Especialista de 1er. grado en Medicina General Integral(MGI), Especialista de 2º grado en Gastroenterología, Profesore Investigador auxiliar. 2 Especialista de 2º grado en Gas tro en -terología, Profesor e Investigador auxiliar. 3 Especialista de 2ºgrado en Gastroenterología, Profesor instructor, Investigadoragregado. 4 Especialista de 1er. grado en Gastroenterología,Profesor instructor. 5 Especialista de 1er. grado en Gastro ente -ro logía. 6 Especialista de 1er. grado en MGI y Gastro en te ro lo -gía, Profesor asistente.Servicio de Gastroenterología del Centro Nacional de Cirugíade Mínimo Acceso, La Habana, Cuba
Correspondencia: Dra. Vivianne Anido Escobar. Calle F núm.158 e/calzada y 9, Plaza, La Habana, Cuba. Teléfono: 832-1418.
Endoscopia 2009; 21 (2): 20-26.
ResumenLa enteroscopia de doble balón es un método novedo -
so para el diagnóstico y tratamiento de afecciones del
intestino delgado. La casuística del Centro Nacional de
Cirugía de Mínimo Acceso (CNCMA) La Habana, Cuba,
se reporta de manera descriptiva. La diarrea crónica fue
el motivo de indicación más frecuente (42%), mientras
que la enfermedad de Crohn, los pólipos y los tumores
malignos fueron los diagnósticos más relevantes. Se lle-
varon a cabo 146 procedimientos diagnósticos y en
10% de la casuística se realizó terapia endoscópica. Se
presentó una perforación tras la polipectomía y una
depresión respiratoria durante el procedimiento. No
hu bo morta li dad.
Palabra clave. Enteroscopia de doble balón.
Enteroscopia de doble balón Experiencia en el Centro Nacional de Cirugía deMínimo Acceso, Cuba
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A diferencia de los enteroscopios de pulsión, que
logran avanzar hasta 40 cm por detrás del ligamento de
Treitz, esta novedosa tecnología permite el estudio del
intestino delgado en su totalidad, lo cual se consigue
mediante la exploración anterógrada, retrógrada, o
ambas, en un mismo paciente. Desde la introducción
del enteroscopio de doble balón (EDB), en Japón, por
Yamamoto —quien en 1998 lo diseñó y publicó sus
primeros resultados en 2001—, este estudio ha ganado
adeptos y la técnica se ha expandido a China, Alemania,
Canadá y Estados Unidos. En la actualidad, diversos paí -
ses latinoamericanos cuentan con experiencia en el
ma nejo del enteroscopio de doble balón.3
La enteroscopia de doble balón permite la inserción
profunda en el intestino delgado. En años recientes tam-
bién se ha desarrollado la enteroscopia de balón simple,
aunque no se precisa si ofrece mayores ventajas sobre
la de doble balón; el prin cipal inconveniente de la EDB
es que el procedi mien to resulta complicado en la pre -
pa ración del equi po (montaje de los balones), lo cual se
elimina con el adiestramiento.4
ObjetivoUno de los objetivos principales de la medicina social,
es poner al alcance de los pacientes los últimos avances
tecnológicos, por lo que la introducción de la enteros -
co pia de doble balón redunda en beneficios incuestio -
nables para ellos y mejora aún más la calidad de nues-
tra salud pública. El Centro Nacional de Cirugía de
Mínimo Acceso (CNCMA) introdujo la técnica en Cuba
en el verano de 2006, en este trabajo nos proponemos
presentar la experiencia alcanzada
Material y métodosSe realizó un estudio descriptivo en pacientes que acu -
die ron a la consulta externa del CNCMA o que fueron
remitidos de otras instituciones del Sistema Nacional de
Salud para realizarse una EDB, en el periodo de junio
de 2006 a abril de 2009, por cualquiera de las indica-
ciones siguientes: hemorragia digestiva de origen os cu -
ro, do lor abdominal de posible causa entérica, sos pe -
cha de tumor de intestino delgado y síndrome diarrei -
co crónico.
Como requisito, los pacientes debían haberse efec -
tua do endoscopia superior, colonoscopia, o ambas, con
resultados negativos para patologías que pudieran
explicar su sintomatología. No se consideró límite de
edad, aunque por tratarse de una técnica de introduc-
ción en el país, no se incluyeron individuos menores de
ocho años. El estudio se ejecutó bajo consentimiento
informado del paciente. Los criterios de exclusión fue -
ron: negativa del enfermo para hacerse el estudio, mal
estado general del individuo y/o con contraindicación
anestésica.
El cuadro clínico y los resultados de los estudios de -
ter minaron la vía de abordaje: anterógrada o retrógra-
da; en quienes se consideró necesaria la exploración
por ambas entradas, éstas no se practicaron en el mis -
mo momento.
Las instrucciones que se les dieron a los pacientes
antes del procedimiento fueron: ayuno de 8 h y pre pa -
ración habitual del colon para estudio endoscópico, en
caso de abordaje retrógrado. Para ambas entradas se
co locó al sujeto en decúbito lateral izquierdo y se pro-
cedió a la medicación anestésica con propofol; el pa -
ciente fue monitoreado todo el tiempo, recibió sumi -
nis tro de oxígeno por catéter nasal y control por parte
de un anestesiólogo.
El procedimiento se llevó a cabo en un salón con
arco en C, pues en caso necesario permite visualizar,
bajo control fluoroscópico, el avance del equipo. Se in -
tro dujo el EDB Fujinon, según técnica descrita,2 hasta
conseguir un diagnóstico o hasta que técnicamente
fue ra posible progresar. Los datos fueron recogidos en
una base creada para tal efecto, los cuales servirían para
el análisis y la discusión. Los resultados fueron expresa-
dos en números y porcentajes.
ResultadosEn el periodo de análisis se efectuaron 216 estudios;
209 con EDB, 125 (59.8%) fueron en mujeres y 84
(40.2%) en hombres. Del total de exploraciones, 131
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Los procedimientos terapéuticos fueron 21: 7 poli pe c-
tomías de intestino delgado, 4 aplicaciones de ar gón
plasma coagulación en lesiones vasculares, 4 in yec to te -
rapias por lesiones sangrantes y una resección mucosa
endoscópica. En cuanto a derivaciones biliodigestivas,
se realizaron dos dilataciones de estenosis por hepato -
yeyunostomía, colocándose prótesis de 8 Fr tipo Áms -
ter dam en ambos casos; en uno de ellos, se extrajeron
fueron anterógradas, 78 retrógradas y 7 con ambas en -
tra das. El rango de edad fue de 8 a 75 años, con un pro -
medio de 46 años. La indicación más frecuente para
EDB en nuestros pacientes fue la diarrea crónica, en 88
casos (42.1% del total); le siguió dolor abdominal recu -
rren te de posible causa entérica en 59 (28.2%), sangra-
do digestivo de origen oscuro en 57 (27.3%) y tumor
abdominal palpable en 5 (2.4%) [tabla 1].
El sitio de entrada (vía oral o anal) se eligió tomando
en cuenta los síntomas del paciente, la patología sos pe -
chada y el resultado de los exámenes complemen ta rios.
En 7 pacientes fueron necesarias ambas en tra das (en
días diferentes) para lograr la exploración com ple ta del
intestino delgado. En relación con el diag nós tic o, prác-
ticamente la mitad correspondió a estudio normal
(47.36%); 11 pacientes tuvieron alteraciones de asas del-
gadas (correspondientes a enfermedad inflamatoria in -
tes tinal [Crohn]); otros 11 presentaron pólipos de in tes ti -
no delgado; en 10 se encontraron lesiones de hiperpla sia
linfoide, y 9 casos tuvieron afecciones malignas (fi gu ra
1). Otros diagnósticos menos frecuentes se mues tran
en la tabla 2.
De 146 procedimientos diagnósticos, 122 fueron
biopsias de intestino delgado, 4 citologías por cepilla-
do, 13 frotis para diagnóstico de parasitismo y 7 tatua-
jes con tinta china (gráfica 1). La cromoendoscopia vir-
tual (FICE) para la mejor visualización de las lesiones y
la toma de biopsias dirigidas, se activó sólo en los casos
en que se consideró necesaria.
Endoscopia Vol. 21, Núm. 2, 2009
22
Martínez López R y cols.
Tabla 1. Motivo de indicación paraenteroscopia de doble balón
Tumor abdominal palpable
Sangrado de origen oscuro
Diarrea crónica
Dolor abdominal
Total
Motivo de indicación
5
57
88
59
209
Núm.
2.4
27.3
42.1
28.2
100.0
%
Fuente: Base de datos EndSorex. CNCMA
Figura 1. Tumor ulcerado del yeyuno distal diagnosticado por EDB
Tabla 2. Principales diagnósticos de pacientes sometidos a EDB
Enfermedad de Crohn
Pólipo de intestino delgado
Hiperplasia linfoide de íleon
Linfoma intestinal
Adenocarcinoma de intestino delgado
Lesión vascular de intestino delgado
GIST
Divertículo de yeyuno
Tumor carcinoide de intestino delgado
Normal
Diagnóstico
11
11
10
4
4
4
3
2
1
99
Núm.
5.26
5.26
4.78
1.91
1.91
1.91
1.43
0.95
0.47
47.36
%
Fuente: Base de datos EndSorex. CNCMA
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Enteroscopia de doble balón, experiencia en Cuba
23
sos, hasta 62 min (35-105) en los posteriores. La vía
retrógrada fue más lenta que la anterógrada y se logró
mayor profundidad de la inserción en intestino delga-
do por la vía oral.
DiscusiónDesde la primera descripción de la EDB por Yamamoto
en 2001,2 la técnica ha ganado espacio en el mundo. En
la actualidad, constituye un método de reconocido
prestigio para el diagnóstico y tratamiento de las afec-
ciones del intestino delgado; tan es así, que para
muchos constituye el estándar de oro en el estudio de
Gráfica 1. Procedimientos diagnósticos realizados durante EDB
Biopsia de intestino delgado - 122
Tatuaje - 7
Frotis - 13
Citología - 4
Fuente: Base de datos EndSorex. CNCMA
de cálculos de vía biliar previo a la colocación del tubo de
drenaje (gráfica 2).
En relación con las complicaciones derivadas del
pro cedimiento, sólo ocurrió una perforación tras po li -
pectomía, la cual se tornó sintomática después de 12 h
de haberse efectuado en una paciente con síndrome de
Peutz-Jeghers, que requirió intervención quirúrgica. Otro
participante presentó complicación anestésica (de pre -
sión respiratoria) durante la exploración an te ró grada,
razón por la cual tuvo que interrumpirse el estudio.
El tiempo total del procedimiento disminuyó de un
pro medio de 125 min (50-160) en los 40 primeros ca -
Gráfica 2. Procedimientos terapéuticos realizados mediante EDB
Fuente: Base de datos EndSorex. CNCMA
Polipectomía - 7
APC - 4
Inyectoterapia - 4
RME - 1
Dilat. hepático-yeyuno - 2
Prótesis hepático-yeyuno - 2
Extracción de cálculos VB - 1
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24
Martínez López R y cols. Endoscopia Vol. 21, Núm. 2, 2009
24
este segmento. Nuestros resultados corresponden con
las indicaciones recomendadas desde la introducción
de la EDB y que son tratadas en la literatura revisada, la
cual reporta su mayor efectividad en el estudio de las
enfermedades inflamatorias del intestino delgado, los
tumores y el sangrado medio de origen oscuro.2,3,5-8
El abordaje actual del duodeno distal, yeyuno e íleon
sugiere el empleo de la cápsula endoscópica como pri -
mer elemento diagnóstico, cuando no se sospecha obs -
trucción del intestino. Tiene gran valor al combinarse
con la EDB, ya que precisa el sitio más favorable para la
entrada del enteroscopio, el cual confirma el diagnósti-
co y posibilita la toma de biopsia para estudio histo ló -
gico, así como la realización de algún procedimiento
terapéutico en caso necesario.9 En nuestra casuística no
empleamos esta secuencia, debido a que no contamos
con la cápsula endoscópica que complemente la visua -
lización completa del intestino delgado y oriente sobre
posibilidades diagnósticas, sitio de ubicación de las le -
siones y, por tanto, la vía de entrada del enteroscopio,
que nosotros asumimos en dependencia de los sínto -
mas del paciente, examen físico, estudios endoscópicos
previos, así como la sospecha radiológica de lesiones
en el tránsito intestinal baritado.
En 216 exploraciones, las principales afecciones diag-
nosticadas fueron pólipos, procesos anarcoprolife ra ti -
vos de intestino delgado e hiperplasia linfoide del íle on.
A pesar de la importancia que representa el uso del do ble
balón en el sangrado medio, en nuestra in ves tiga ción, en
un número significativo de pacientes, no se pre cisó el
origen; sin embargo, se encontraron causas de sangrado
en los segmentos proximales del tracto di ges tivo supe -
rior, como gastritis y duodenitis ero sivas con signos de
san gra do reciente, así como le sio nes vas cu la res gás tri -
cas no diagnosticadas en la en dos copia previa. Durante
el estudio, en el colon apa re cie ron dos neo plasias, póli-
pos y divertículos, que son causa de sangrado y pu die -
ron haber sido los responsa bles,10 lo cual habla de una
se lec ción inadecuada de los casos al re ci bir pacientes
de otras instituciones y confiar en los es tu dios en dos -
có picos altos y bajos con los que eran remitidos.
El hecho de que se haya introducido recientemente
la técnica en nuestro centro y nos encontráramos en la
curva de aprendizaje, hizo que en los primeros 50 casos
no fuéramos muy selectivos en la indicación de la prue-
ba, lo que podría explicar el alto porcentaje de explora -
ciones normales (47.4%), la mayoría de las cuales co -
rres ponden a este periodo.
En relación con los tumores del intestino delgado,
que constituyen 1-2% de todas las neoplasias, la en te -
roscopia de doble balón parece ser el método diagnós-
tico de elección, ya que permite el estudio histológico
y, en ocasiones, la resección mucosa endoscópica de
lesiones pequeñas.
Algunos autores han sugerido que la EDB constituye
el estándar de oro para el diagnóstico de estas le sio -
nes.11 Como técnica diagnóstica auxiliar, ade más de la
alta resolución y la magnificación de imá ge nes con que
cuenta el equipo Fujinon —y que re sul tan muy útiles
en el estudio de lesiones planas y elevadas del intesti-
no delgado—, el empleo de colorantes vi ta les como el
índigo carmín también demuestran utilidad en este
procedimiento, sobre todo por la posibilidad de realizar
biopsias dirigidas. Por otra parte, se utilizó la cro mo en -
dos copia virtual, método electrónico que realza las le -
siones y sus detalles, lo cual constituye otra de las bon-
dades que ofrece el equipo ya mencio nado.12
La polipectomía es una de las incicaciones terapéu-
ticas más usadas en la enteroscopia de doble balón,13,14
ya que muestra las complicaciones usualmente repor-
tadas en este procedimiento a cualquier nivel del apa -
ra to digestivo. El procedimiento resulta factible y se -
guro de efectuar al seguir la técnica estándar.15-17 En
esta investigación, se presentó una perforación tras una
polipectomía en yeyuno en una paciente con síndrome
de Peutz-Jeghers a quien le hicieron siete resecciones de
pólipos en la misma sesión. En este caso no apa re cie ron
síntomas inmediatos, sino después de 12 h, cuan do re -
quirió solución quirúrgica. Otro paciente presentó una
complicación anestésica, consistente en de pre sión res-
piratoria durante la exploración anterógrada, siendo
necesario abortar el estudio.
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Enteroscopia de doble balón, experiencia en Cuba
25
ConclusionesLa introducción de la endoscopia de doble balón cons -
tituye una opción de gran utilidad para el estudio y
tratamiento de las afecciones del intestino delgado. La
selección adecuada de pacientes y la estandarización
de la técnica aporta indiscutibles beneficios, con un re -
du cido número de complicaciones.
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El tiempo de inserción del enteroscopio por vía an -
terógrada fue menor en relación con la retrógrada. A
medida que se fue ganando experiencia fueron dismi -
nuyendo los tiempos, lo cual se evidencia al reducir a la
mitad el promedio de minutos empleados en las explo-
raciones de las últimas tres cuartas partes de la serie.
El estudio de Monkemuller,15 con un número elevado
de pacientes, demostró resultados análogos con una
duración media de la prueba de 50 min y mayor pro-
fundidad de inserción en el intestino delgado por la vía
oral. En la serie de May y cols.18 se reportó un tiempo
promedio de 73 min con el enteroscopio de doble ba -
lón, mientras se plantea que en la enteroscopia de em -
pu je se requieren alrededor de 30 min en la explora -
ción, pero la inserción es menor, y ahí radica la principal
ventaja del método de doble balón.
En los primeros 30 pacientes se realizó el procedi -
miento bajo control fluoroscópico, con ayuda de un
arco en C; después de adquirida cierta práctica ya no se
ha utilizado de manera rutinaria, puesto que nuestro
servicio practica un número importante de colangio -
pancreatografías retrógradas a la semana, lo cual impli-
ca exposición frecuente del personal a radiaciones, por
lo que se ha decidido el empleo de este equipo sólo en
casos realmente necesarios.
Con la introducción de esta técnica en nuestro país,
se amplía el arsenal diagnóstico y terapéutico en el es -
tu dio de las enfermedades del intestino delgado, un
segmento tradicionalmente “oscuro” del aparato diges-
tivo; además, se logra acortar el tiempo, lo que evita lar -
gas estadías hospitalarias, empleo de recursos, posibles
intervenciones quirúrgicas exploratorias, con el corres -
pondiente riesgo quirúrgico y anestésico.
No obstante las ventajas de contar con este equi pa -
miento y personal entrenado, sería de gran utilidad
ha cer una selección adecuada de los pacientes candi d a-
tos a enteroscopia de doble balón, tomando en cuen ta
el alto número de casos normales en esta serie y que la
ex ploración del intestino delgado no constituye un pro-
cedimiento exento de riesgos.
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12 Mönkemüller K, Fry LC et al. Feasibility of double-balloonenteroscopy-assisted chromoendoscopy of the small bowelin patients with familial adenomatous polyposis. Endoscopy2007; 39 (1): 52-57.13 Hashimoto A, Yamamoto H, Yano T et al. Successful hemosta-sis of bleeding malignant lymphoma with enteroscope bydou ble balloon meted. Prog Dig Endosc 2003; 62: 104-105.14 Nishimura M, Yamamoto H, Kita H et al. A case of gastrointes -tinal stromal tumor in the jejunum: diagnosis and control ofble eding with electrocoagulation by using double balloonen teroscopy. J Gastronterol 2004; 39: 1001-1004. 15 Mönkemüller K, Fry LC, Neumann H et al. Utilidad diagnósti-ca y terapéutica de la endoscopia de doble balón: experienciacon 225 exámenes. Acta Gastroenterológica Latinoamericana2007; 37: 216-223.16 Postgate A, Despott E, Burling D et al. Significant small-bowellesions detected by alternative diagnostic modalities after ne -ga tive capsule endoscopy. Gastrointest Endosc 2008; 68 (6):1209-1214.17 Fry LC, Neumann H, Kuester D et al. Small bowel polyps andtumors: endoscopic detection and treatment by double-ba -lloon enteroscopy. Aliment Pharmacol Ther 2008. 18 May A, Nachbar L, Ell C. Double-balloon enteroscopy (push-and-pull enteroscopy) of the small bowel: feasibility and diag-nostic and therapeutic yield in patients with suspected smallbowel disease. Gastrointest Endosc 2005; 62: 62-70.
26
Martínez López R y cols.
3488 Endos abril-juno 09 :Layout 1 4/23/10 10:57 AM Page 26
27
ARTÍCULO ORIGINAL
Colonoscopia en pacientes ancianos, experiencia en el Hospital Español de México
(18.97%) y 158 en el grupo B (81.03%). La edad prome-
dio fue 84.4 ± 3.78 años para el grupo A y de 58.66 ±14.39 años para el B. No hubo diferencias estadísticas
en cuanto a las indicaciones para el procedimiento, con
excepción del estudio de anemia, el cual fue más fre-
cuente en ancianos (p = 0.0014). En relación con los ha -
llazgos endoscópicos, la enfermedad diverticular pre-
dominó en el grupo A (32.43 vs. 11.39%; p = 0.0015),
mientras que los pólipos colónicos en el B (28.47 vs.
8.1%; p = 0.0008). Las intervenciones terapéuticas fue -
ron más frecuentes en el grupo B (36.08 vs. 16.22%,
p = 0.020). No se encontraron diferencias significativas
en cuanto a tiempo de procedimiento, complicaciones
o anes tésicos, a excepción de propofol, que se utilizó a
do sis mayores en el grupo B.
Conclusiones. El alto índice diagnóstico en pacientes
ancianos sugiere que el procedimiento debe ser valora -
do de manera individual y la edad por sí sola no debe
ser una contraindicación absoluta para la realización de
estudios endoscópicos.
Palabra clave. Colonoscopia.
Abstract Introduction. Coloscopy is a diagnosis and therapeutic
study, that allows the visualization and evaluation of co-
lonic mucosa and terminal portion of ileum. It is the most
effective method for the timely study of premalignant
injuries and colo-rectal cancer, as well as follow-up the -
se injuries. It is a safe and effective procedure. El der ly
patients could be benefit with this diagnosis. Ne ver t he -
less, enthusiasm and preoccupation about risk-be ne fit
that coloscopy offers these patients, both are mini mum.
Objective. Prospective analysis about differences be -
tween patients > 80 years old and < 80 years old
Dra. Paola Figueroa Barojas, Dr. Javier I. Vinageras Barroso, Dr.Pedro Brito LugoServicio de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva, Hos pi -tal Español de México
Correspondencia: Dra. Paola Figueroa Barojas. Av. Uni ver si -dad 1177-203, Col. del Valle, C.P. 03100, Benito Juárez, México,D.F. Tel.: 5534 2452. E-mail: [email protected]
Endoscopia 2009; 21 (2): 27-34.
ResumenIntroducción. La colonoscopia es un estudio diagnósti-
co terapéutico, que permite la visualización y evalua -
ción de la mucosa colónica y de la porción terminal del
íleon. Es el método más eficaz para el diagnóstico opor-
tuno de lesiones premalignas y cáncer colorrectal, así
como el seguimiento de dichas lesiones. Es un procedi -
miento seguro y efectivo. Individuos de la tercera edad
pueden ser los más beneficiados con este tipo de estu-
dios diagnósticos. Pese a lo anterior, existe falta de en -
tu siasmo y preocupación sobre el riesgo-beneficio que
ofrece la colonoscopia en estos pacientes.
Objetivo. Analizar de manera prospectiva las diferen-
cias entre pacientes mayores y menores de 80 años con
res pecto a la indicación de colonoscopia, hallazgos co -
lo nos cópicos, dosis de anestésicos utilizados, tasa de
co lo nos copias completas, tiempo de procedimiento, rea-
lización de terapéutica y tasa de complicaciones.
Material y método. Estudio prospectivo, observacional,
de una serie de casos consecutivos enviados al Servicio
de Endoscopia para colonoscopia, entre julio de 2007 y
mayo de 2008. Los pacientes fueron divididos en dos
grupos, dependiendo de la edad: A, ≥ 80 años y B, < 80
años. Se realizaron 195 colonoscopias, 37 en el grupo A
3488 Endos abril-juno 09 :Layout 1 4/23/10 10:57 AM Page 27
El CCR es la neoplasia gastrointestinal más frecuente
en Estados Unidos, su incidencia se incrementa con la
edad, duplicándose cada década a partir de los 40
años,2 alcanzando su máxima de 437 casos/100,000 ha -
bi tantes en individuos > 85 años.3 Es por ello, que los
pacientes mayores pueden ser los más beneficiados del
empleo de estudios diagnósticos. Pese a lo anterior,
exis te falta de entusiasmo y preocupación sobre el ries-
go-beneficio que llega a ofrecer la co lo noscopia en di -
cho grupo etario. Esto puede deberse a la falsa percep-
ción de una mayor tasa de complicacio nes y estudios
incompletos en esa población. Otra de las preocupacio -
nes es la presencia de comorbilidad se vera y la es casa
información existente en cuanto a su relación con com-
plicaciones del estudio.4
ObjetivoAnalizar de modo prospectivo las diferencias entre pa -
cien tes mayores y menores de 80 años, con respecto a
las indicaciones para colonoscopia, hallazgos co lo nos -
cópicos, dosis de medicamentos anestésicos utilizados,
tasa de colonoscopias completas, tiempo de procedi -
mien to, terapéutica y tasa de com pli ca ciones.
Material y métodosEstudio prospectivo, observacional, de una serie de ca -
sos consecutivos referidos al Servicio de Endoscopia
Di gestiva del Hospital Español de México, para reali za -
ción de colonoscopia, en el periodo comprendido entre
julio de 2007 y mayo de 2008. En todos los casos se ob -
tuvo el consentimiento informado por escrito. To dos los
pa cien tes fueron sometidos a sedación vigilada por
anes te siólogo y monitoreados con oximetría de pul so
du ran te el procedimiento.
Definición de variables
Pacientes. Ancianos: individuos con edad ≥ 80 años.
Adultos: individuos < 80 años.
Colonoscopia. Completa: cuando se alcanzó el ciego y
se visualizaron las marcas anatómicas (válvula ileoce-
cal, confluencia de las tenias y/o el orificio apendicular),
28
Figueroa Barojas P y cols. Endoscopia Vol. 21, Núm. 2, 2009
respect to the indication for coloscopy, colonoscopic
findings, dose of used anesthetic drugs, rate of comple -
te coloscopies, time of procedure, therapeutic accom-
plishment of and rate of complications.
Material and methods. Prospective and observational
study of cases consecutives serie´s sent at the Service
of Endoscopy for colonoscopy, between July 2007 and
May 2008. Patients were divided in two groups, follow-
ing the age: A, ≥ 80 years, and B, < 80 years. Were done
195 coloscopies, 37 by group A (18.97%) and 158 by
group B (81.03%). Age average 84.4 ± 3.78 years by gro -
up A, and 58.66 ± 14.39 years by group B. There was not
statistical difference as far as the indications for the pro-
cedure, except for anemia study, which was more fre-
quent in older patients (p = 0.0014). In re la tion to endos -
copic findings, diverticular disease predominated in gro -
up A (32.43 vs. 11.39%; p = 0.0015), whe reas the colonic
polyps in group B (28.47 vs. 8.1%; p = 0.0008). Therapeutic
interventions were more frequent in group B (36.08 vs.
16.22%, p = 0.020). Were there not sig nificant differen ces
as far as time of procedure, anesthetic complicatio ns or
anesthetics drugs, with exception of propofol, that was
used to dose majors in group B.
Conclusions. The high index diagnosis in old patients
su ggests the procedure must be evaluated of indivi -
dual way and the age by itself does not have to be an
absolute contraindication for the accomplishment of
endoscopic studies.
Key word. Colonoscopy.
IntroducciónLa colonoscopia es un estudio diagnóstico terapéutico
que permite la visualización y evaluación de la mucosa
colónica, así como de la porción terminal del íleon.
Cons tituye el método más eficaz para el diagnóstico
oportuno de lesiones premalignas y cáncer colorrectal
(CCR), y su seguimiento;1 es un procedimiento seguro y
eficaz. En los últimos años ha habido un crecimiento rá -
pido de la po blación de la tercera edad. La prevalencia
de enfermedades gastrointestinales, incluyendo neo -
pla sias, es mayor.
3488 Endos abril-juno 09 :Layout 1 4/23/10 10:57 AM Page 28
podía o no incluir ileoscopia. No se consideró completa
si sólo se confirmaba intubación cecal mediante com-
presión de la fosa iliaca derecha o transiluminación.
In completa: cuando no se logró visualizar las marcas
ana tómicas.
Índice de comorbilidad de Charlson. Asignación de un
valor numérico y clasificación del paciente en riesgo
bajo, medio, alto o muy alto de acuerdo al puntaje.
Tiempo ano-ciego. El tiempo transcurrido desde la in -
tu bación anal hasta observar la válvula ileocecal, con-
fluencia de las tenias y/u orificio apendicular. Total:
tiem po transcu rrido desde la intubación anal hasta el
retiro del endos copio.
Preparación colónica. Buena: cuando no se observó
re siduo en colon. Regular: había residuo líquido y/o es -
caso residuo sólido en colon. Mala: presencia de abun-
dante residuo sólido en colon.
Análisis estadístico
Se realizó análisis estadístico descriptivo simple con
me didas de tendencia central. La prueba exacta de
Fisher se utilizó para comparar la tasa de éxito del pro-
cedimiento entre ambos grupos, y la prueba de Mann-
Whitney fue usada para analizar las diferencias en el
tiempo de procedimiento entre grupos. Los valores de
p se presentan sin corrección. El valor de p < 0.05 se
consideró estadísticamente significativo.
ResultadosLos pacientes fueron divididos en dos grupos depen -
diendo de la edad: A, pacientes ≥ 80 años y B, < 80 años.
Se realizaron 195 colonoscopias, 37 en el grupo A
(18.97%) y 158 en el B (81.03%). La edad promedio fue
84.4 ± 3.78 años (rango: 80-95, 16 hombres y 21 mu je -
res) vs. 58.66 ± 14.39 años (rango: 22-79, 59 hombres y
99 mujeres). Los datos demográficos se resumen en la
figura 1 y en la tabla 1.
Las enfermedades comórbidas fueron consideradas
un factor de riesgo para complicaciones relacio na das con
el procedimiento. Se calculó el índice de co mor bi li dad
de Charlson para cada paciente (tabla 2), la mayoría
tenía un índice de comorbilidad bajo y no hubo dife rencia
estadísticamente significativa entre grupos (p = 0.059).
Las indicaciones para colonoscopia se resumen en la
tabla 3. Éstas fueron similares para ambos grupos, sien-
do más frecuente la hemorragia de tubo digestivo, cam-
bio de hábito intestinal y dolor abdominal (p = 0.077).
El estudio de anemia crónica como indicación de co -
lonoscopia fue más frecuente en el grupo A, alcanzan-
do significancia estadística (p = 0.0014).
29
Colonoscopia en pacientes ancianos
Tabla 1. Distribución por grupo etario
A: ≥ 80 años
B: < 80 años
Total
Grupo de edad
37 (18.97)
158 (81.03)
195 (100)
Casos (%)
Figura 1. Distribución por sexo y edad
100908070605040302010
0
Femenino Masculino
< 80 años
Porc
enta
je (%
) 37.3%
62.7%
43.2%
56.8%
38.46%
61.54%
‡ 80 años Total
Tabla 2. Índice de comorbilidad de Charlson
Bajo
Medio
Alto
Muy alto
Total
Índice decomorbilidad Total (%)
130 (66.67)
54 (27.69)
8 (4.10)
3 (1.54)
195 (100)
Grupo de edad
≥ 80 años (%)
20 (54.05)
14 (37.84)
1 (2.70)
2 (5.41)
37 (100)
< 80 años (%)
110 (69.62)
40 (25.32)
7 (4.43)
1 (0.63)
158 (100)
3488 Endos abril-juno 09 :Layout 1 4/23/10 10:57 AM Page 29
Los hallazgos más comunes fueron: colonoscopia nor -
mal (34.87%), pólipos colónicos (24.61%) y enferme dad
diverticular (17.43%). Al separarlos por grupo de edad, se
observó mayor proporción de enfermedad diverticular
en pacientes ≥ 80 años (32.43 vs. 11.39%; p = 0.0015),
mien tras que los pólipos colónicos fueron más habitua -
les en < 80 años (28.47 vs. 8.1%; p = 0.0008) [tabla 4]. Se
realizó intervención terapéutica en 63 pacientes
(32.31%) con un total de 67 procedimientos (tabla 5),
sien do más frecuentes en el grupo de B (36.08 vs.
16.22%) con una diferencia estadísticamente significa-
tiva (p = 0.020). La polipectomía fue el procedimiento
más común (80.95%). En algunos casos se realizó más
de un procedimiento terapéutico, como la combina -
ción de polipectomía y coagulación con argón plasma
(APC). Se envió material para estudio histopatológico
Tabla 3. Indicaciones de colonoscopia
Hemorragia de tubo digestivo
Cambio de hábito intestinal
Dolor abdominal
Control pospolipectomía
Diarrea crónica
Escrutinio CCR
Anemia
Control CCR
Pérdida de peso
Otros*
Indicación Grupo A ≥ 80 años(n = 37)
9 (20.9%)
7 (16.2%)
6 (13.9%)
2 (4.7%)
6 (13.9%)
1 (2.4%)
9 (20.9%)
1 (2.4%)
0 (0%)
2 (4.7%)
Grupo B < 80 años(n = 158)
35 (20.8%)
33 (19.6%)
27 (16.0%)
21 (12.5%)
12 (7.1%)
10 (5.9%)
8 (4.7%)
8 (4.7%)
7 (4.2%)
7 (4.2%)
(p = 0.0014)
* Incluye: enfermedad inflamatoria intestinal, fiebre en estudio, enfermedad diverticular, búsqueda de tumor primario. Muchos pacientestuvieron más de una indicación.CCR: cáncer colorrectal.
Tabla 4. Hallazgos colonoscópicos por grupo etario
Normal
Enfermedad diverticular
Pólipo colónico
Pb neoplasia
Colitis pseudomembranosa
Ectasia vascular
Colitis isquémica
Otros*
Total
Hallazgo
≥ 80 años(n = 37)
12 (32.43%)
12 (32.43%)
3 (8.1%)
3 (8.1%)
2 (5.41%)
1 (2.70%)
1 (2.70%)
2 (5.41%)
37 (100%)
< 80 años(n = 158)
56 (35.44%)
22 (11.39%)
45 (28.47%)
4 (2.53%)
0 (0.00%)
4 (2.53%)
1 (0.63%)
30 (18.36%)
158 (100%)
* Incluye: úlceras, proctosigmoiditis, estenosis, hemorroides, colitis actínica y erosiva.
Grupo de edad
Total(n = 195)
68 (34.87%)
34 (17.43%)
48 (24.61%)
7 (3.59%)
2 (1.03%)
5 (2.56%)
2 (1.03%)
32 (16.41%)
195 (100%)
p
0.0015
0.0008
30
Figueroa Barojas P y cols. Endoscopia Vol. 21, Núm. 2, 2009
p
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en 51.28% de los casos. Los hallazgos histopatológicos
más habi tuales fueron adenoma tubular sin displasia
(25.26%), co litis ulcerativa crónica inespecífica mo de ra -
da (17.89%) y pseu do pólipo inflamatorio (8.42%), sin di -
fe rencia es ta dística entre los grupos (p = 0.492) [tabla 6].
El tiempo de duración del estudio fue similar en am -
bos grupos. El tiempo promedio ano-ciego fue de 9.26
± 5.22 min en el grupo A y 9.20 ± 5.37 min en el B, el
tiem po total fue de 16.70 ± 10.08 vs. 17.05 ± 9.95 min
para los grupos A y B, respectivamente (figura 2). Se
com pletaron 181 estudios (92.8%). Las causas de estu-
dios incompletos para cada grupo se enlistan en la ta -
bla 7; de éstas, nueve se consideran prevenibles (mala
preparación, dificultad técnica e hipoxia).
No hubo di fe rencia entre los grupos para tasa de
estudios completos (p = 0.808) o en cuanto a la causa
de colonoscopia incompleta (p = 0.572).
La preparación del colon es un factor de ter minante
para el éxito de la colonoscopia. En el pre sen te estudio,
71.13% de los pacientes tuvo una pre pa ración adecua-
da, 18.56% regular y 9.79% mala. No hubo diferencia
estadísticamente significativa entre grupos (p = 0.060).
De los pacientes, 78.43% fue preparado con 4 L de polie -
tilenglicol; el resto utilizó fosfato de sodio o enemas.
En cuanto al uso de anestésicos se observó diferen-
cia en la dosis de propofol utilizada, con dosis mayores
en el grupo B (193.70 vs. 146.76 mg), con significancia es -
tadística (figura 3). Se utilizó el índice de comorbilidad
de Charlson para correlacionar la existencia de enfer-
medades comórbidas y la presencia de complicaciones
(tabla 8); sin embargo, no se encontró asociación algu-
na. Las comorbilidades más frecuentes fueron hi per ten-
sión arterial sistémica, diabetes mellitus y cardio pa tía
isquémica. Hubo complicaciones en 0.51%.
Lo anterior estuvo dado por un evento de sangrado
pos polipectomía en un paciente < 80 años. Se observa -
ron 14 eventos de desaturación, tres en el grupo A y 10 en
el grupo B, sin diferencia estadísticamente significativa
Tabla 5. Procedimientos terapéuticos realizados
Polipectomía
APC
Dilatación neumática
Resección mucosa
endoscópica
Escleroterapia
Tatuaje de lesión
Total
Procedimiento ≥ 80 años(n = 6)
5 (83.3%)
1 (16.7%)
6 (100%)
< 80 años(n = 56)
45 (73.7%)
11(18.0%)
2 (3.27%)
1 (1.63%)
1 (1. 63%)
1 (1. 63%)
61 (100%)
Tabla 6. Hallazgos histopatológicos
Adenoma tubular NAD
CUCI moderada
Pseudopólipo
inflamatorio
Pólipo hiperplásico
NAD
Adenocarcinoma
invasor
CUCI leve
Adenoma NAD
Proctitis crónica
inespecífica moderada
Enfermedad de Crohn
Colitis
pseudomembranosa
Colitis
infecciosa
Colitis colagenosa
Adenoma
tubulovelloso NAD
Adenoma
tubulovelloso DAG
Otros
Total
Resultado
A ≥ 80 años (%)
4 (26.67)
2 (13.33)
1 (6.67)
1 (6.67)
1 (6.67)
1 (6.67)
1 (6.67)
(0.00)
(0.00)
2 (13.33)
(0.00)
(0.00)
1 (6.67)
(0.00)
1 (6.67)
15 (100)
B < 80 años (%)
20 (25)
15 (18.75)
7 (8.75)
5 (6.25)
4 (5)
2 (2.50)
2 (2.50)
2 (2.50)
2 (2.50)
(0.00)
2 (2.50)
2 (2.50)
1 (1.25)
2 (2.50)
14 (17.50)
80 (100)
Grupo de edad
Total(%)
24 (25.26)
17 (17.89)
8 (8.42)
6 (6.32)
5 (5.26)
3 (3.16)
3 (3.16)
2 (2.11)
2 (2.11)
2 (2.11)
2 (2.11)
2 (2.11)
2 (2.11)
2 (2.11)
15 (15.79)
95 (100)
NAD: negativo a displasia; CUCI: colitis ulcerativa crónica inespecífica; DAG: dis-plasia de alto grado.
31
Colonoscopia en pacientes ancianos
3488 Endos abril-juno 09 :Layout 1 4/23/10 10:57 AM Page 31
(p = 0.696). La saturación mínima promedio fue de
94.74 ± 6.68% (rango: 48-99%) y la máxima de 97.9 ±1.7% (rango: 88-100%). No hubo mortalidad.
DiscusiónLos dos métodos más utilizados para el estudio de la
pa tología colónica son la colonoscopia y una combina -
ción de estudios baritados y rectosigmoidoscopia flexi -
ble. Los estudios baritados tienen múltiples limitacio -
nes, sobre todo en los ancianos; por lo general, son
poco tolerados y su tasa de falla diagnóstica es elevada.
Segal y cols.4 reportaron falla en 41% de los pa cientes
de la tercera edad, 32% fue ocasionada por preparación
inadecuada, en 14% por incapacidad para retener el
material de contraste baritado y en 5% por una combi-
nación de ambas.
En estudios similares se han reportado ta sas de hasta
51%, siendo responsable la pre pa ra ción inadecuada en
90% de los casos. Inde pen dien te mente de las fallas téc -
ni cas de los estudios baritados, es necesario combinar el
estudio radiológico contrastado con recto sig moi dos co -
pia flexible, que requiere pre pa ra ción colónica adicional.
Además, cabe recalcar que en múltiples ocasio nes es ne -
cesario realizar colonoscopia, por los datos que muestra
el estudio radiológico (pólipos, ha llaz gos ambiguos).
Un estudio controlado, aleatorio, comparativo entre
colon por enema y colonoscopia para diag nóstico de
pólipos colónicos, reportó que hasta 52% de los pólipos
> 1 cm no fue diagnosticado por el método radiológico.
Rex y cols. encontraron que la tasa de falla colonoscópi-
ca para detección de pólipos fue de 5%, mientras que
para el colon por enema de 17%.5
Figura 2. Tiempo ano-ciego y total de colonoscopia en minutos por grupo etario
25.00
20.00
15.00
10.00
5.00
0.00Tiempo
ano-ciego ‡ 80Tiempo ano-ciego < 80
Tiempo total ‡ 80
Tiempo total < 80
Tabla 7. Causas de colonoscopia incompleta
Estenosis no franqueable
Mala preparación
Dificultad técnica
Hipoxia
Total
Causa Grupo A ≥ 80años (n = 37)
2 (5.4%)
0 (0%)
1 (2.7%)
0 (0%)
3 (8.1%)
Grupo B < 80años (n = 158)
3 (1.9%)
3 (1.9%)
4 (2.5%)
1 (0.6%)
11(6.9%)
250
200
150
100
50
0Propofol ≥ 80 años Propofol < 80 años
Figura 3. Dosis de propofol por edad
Tabla 8. Complicaciones e índice de comorbilidad
Estenosis no franqueable
Mala preparación
Dificultad técnica
Hipoxia
Total
Bajo Medio
1
8
Alto
5
Muy alto
1
0 0
32
Endoscopia Vol. 21, Núm. 2, 2009Figueroa Barojas P y cols.
3488 Endos abril-juno 09 :Layout 1 4/23/10 10:57 AM Page 32
La colonoscopia tiene mayor exactitud diagnóstica y
potencial terapéutico cuando la realiza un endos co pis -
ta experimentado. Existen preocupaciones acerca de la
calidad del procedimiento y el riesgo de complicacio -
nes en ancianos. En general, se considera que un endos-
copista bien entrenado ha de completar la exploración
colónica en 90% de los casos. En expertos, la tasa de
estudios completos alcanza 99%. Es requisito indispen-
sable la visualización de la confluencia de las tenias, el
orificio apendicular y la válvula ileocecal (con intu ba -
ción de esta última cuando sea posible) para conside rar
un estudio como completo.
Se cree que la tasa de estudios completos puede ser
aún me nor en ancianos, desafortunadamente la mayor
parte de los estudios de colonoscopia en este grupo
etario son retrospectivos y, por ende, sesgados. La tasa
de éxito reportada en la mayoría de los estudios es
baja. Una excepción fue el realizado por Lukens, en el
que la tasa de éxito en ≥ 80 años fue de 90% vs. 99% en
< 80 años.6 En la mayoría de los casos, el factor de ter mi -
nan te para una colonos copia incompleta es la pre pa ra -
ción colónica inadecuada. Si ésta es mala, la tasa de éxi to
del procedimiento puede ser tan baja como 64% com -
pa rada con 94% en pacientes con buena pre pa ra ción.7
La presente investigación difiere de las previamente
reportadas en varios aspectos. Primero, porque es de
tipo pros pectivo, incluyó pacientes consecutivos so me -
ti dos a colonoscopia, entre los que se contaron los hos -
pi tali za dos. Estos últimos pueden presentar mayor co -
morbi l i dad, lo cual representa un factor de riesgo para
un es tudio no exitoso (mala limpieza colónica por intole -
ran cia a la preparación), además de un mayor riesgo de
complicaciones, en particular de índole cardiorrespira-
toria. Los autores no documentaron diferencias entre
ambos grupos en cuanto a índice de comorbilidad.
Además se requirió de la visualización de la con -
fluen cia de las tenias, el orificio apendicular y la vál vu la
ileo ce cal para considerar un estudio como com ple to.
Se ca lificó como incompleto si sólo se utilizó transi lu mi -
na ción o presión digital en fosa iliaca derecha como
mar ca do res de intubación cecal. Aun así, no se en con -
tra ron di fe rencias significativas entre la tasa de es tu -
dios completos entre ambos grupos (p = 0.808). Úni ca -
mente 3.9% de los incompletos se atri bu yeron a mala
pre pa ración colónica y todos fue ron en pacientes < 80
años, tasa muy por debajo de la reportada en la lite -
ratura (hasta 20%).
Las indicaciones para estudio colonoscópico fueron
similares en los dos grupos, a excepción del estudio de
anemia, la cual fue más frecuente en pacientes an cia nos
(p = 0.0014). En cuanto a los hallazgos endoscópicos, se
observó un mayor número de pólipos en pa cien tes
adul tos (p = 0.0015), lo que contradice lo repor ta do en
la literatura, aunque quizá sea por el tamaño de la
mues tra (n = 37 pacientes ancianos).
Asimismo, se en contró mayor incidencia de enfer-
medad diverticular en sujetos de la tercera edad, sien-
do estadísticamente significativo (p = 0.0008). Se reali -
zó un número similar de procedimientos terapéuticos
en ambos grupos y no hu bo diferencia en cuanto a los
hallazgos histopato ló gicos. No se detectó mayor tasa
de neoplasias colorrectales en adultos mayores.
Existe poca información en cuanto al tiempo de ex -
ploración colónica en pacientes ancianos vs. jóvenes.
Se documentó el tiempo de estudio, tanto ano-ciego
como total. No hubo necesidad de corrección de los
tiem pos endoscópicos de acuerdo al nivel de experien-
cia, ya que todas las colonoscopias fueron realizadas por
expertos. No hubo diferencia en el tiempo del procedi -
miento entre grupos, lo cual puede deberse al ta ma ño
de la muestra, por lo que debe ampliarse la mis ma para
poder concluir si existen diferencias significativas. Se ha
reportado que la mala preparación, la edad avanzada y
el estreñimiento como indicación de co lo noscopia, son
factores predictores independientes de un tiempo de
procedimiento más prolongado.
Existe la percepción de una mayor tasa de complica-
ciones en pacientes ancianos. El riesgo está relacionado
con la preparación colónica y compromiso cardiorres -
pi ratorio en respuesta a la sedación. La edad avanzada,
por sí sola, no es una contraindicación,6 pero estos pa -
cientes pueden tener dificultad para llevar acabo una
33
Colonoscopia en pacientes ancianos
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Figueroa Barojas P y cols.
preparación adecuada. Chatrenet y cols.8 en un estudio
de 200 colonoscopias consecutivas realizadas a pa cien -
tes ≥ 80 años, encontraron que 39% no toleró la pre pa -
ración con grandes volúmenes de líquido; además,
11.5% toleró pobremente el estudio cuando éste fue
realizado sin sedación.
No se comprobó una relación entre el índice de co -
morbilidad y la tasa de complicaciones. De esta última,
las relacionadas con el procedimiento se presentaron
en 0.51% de los casos (sangrado pospolipecto mía), cifra
por debajo de lo reportado en la literatura (2.3%).9 En el
estudio publicado por Lukens, se reporta desaturación
de oxígeno clínicamente significativa en 27% de los pa -
cientes ancianos y 19% en los menores de 80 años, aso-
ciadas a mayor dosis de medicamentos sedantes en
individuos de la tercera edad.7 En el presente estudio, se
obtuvieron cifras muy por debajo de las reportadas, ya
que sólo se presentó desaturación en 8.3% de los indi-
viduos del grupo A y en 6.3% del B, mismas que no al can-
zaron significancia estadística. Esto puede es tar re la cio -
nado con un buen protocolo de sedación establecido
por los anestesiólogos del servicio. Las dosis de medica-
mentos anestésicos fueron similares en ambos grupos
con excepción de propofol, el cual tuvo que ser utiliza-
do a dosis mayores en el grupo B. En este estudio no
hubo mortalidad.
ConclusionesEn nuestra experiencia, los estudios endoscópicos, par-
ticularmente la colonoscopia en pacientes ancianos,
son procedimientos seguros. La tasa de complicaciones
fue de 0.51%. No hubo complicaciones en pacientes
ancianos, lo cual puede deberse al tamaño de la mues-
tra. Es necesario ampliar el tamaño de ésta para obte -
ner evidencia concluyente sobre la se guridad del
proce dimiento en este grupo etario. El al to índice diag-
nóstico en pacientes ancianos sugiere que el procedi -
miento debe ser valorado de manera individual y la
edad por sí sola no debe ser contraindica ción absoluta
para la rea lización de estudios endoscópicos.
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Endoscopia, Vol. 21, Núm. 2, 2009
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odinofagia y dos perforaciones en yeyuno. Con el en te -
roscopio Fujinon se llegó a una profundidad de 243 cm
(50-380 cm) con tiempo promedio de 29 min. Los ha -
llazgos fueron: 8 MAV, un tumor y dos Strongyloides; 43
pa cientes con odinofagia, que se resolvió en 72 h en
am bos grupos. El procedimiento fue bien tolerado y
todos los pacientes fueron dados de alta 2-3 h después.
Conclusiones. La enteroscopia espiral es un método se -
gu ro, efectivo y estable para visualizar el intestino del ga -
do. La implementación de los enteroscopios de 200 cm,
de Fujinon y Olympus, en comparación con el co lo nos -
co pio pediátrico, permiten el uso de sobretubos de me -
nor diámetro, con mayor profundidad de inserción y en
menor tiempo.
Palabra clave. Enteroscopia espiral.
AbstractIntroduction. In this study we described modifications
to enteroscopy method and the device, using enteros -
copies of 200 cm Olympus SIFQ180 of 9.2 mm, and Fu -
jinon EN450T5 of 9.4 mm to which adapted a new over-
tube Endo-Ease Discovery SB of 118 cm in length, of
sma ller diameter (48 Fr) and more flexible.
Objective. To describe the integral experience in spiral
enteroscopy with use of enteroscopy and new overtube.
Material and methods. A pilot study was carried out as
it leaves of a multi-centre study, quantitative and non -
observacional design of August 2007 to May 2008 in
the Clinic of Pangtay Diagnoses, Tampico, Tamaulipas,
México.
Results. Participated a total of 158 patients with age 40
years (men: 58, women: 100). It was used Olympus en te -
roscopy in 79 patients and Fujinon in 79. With en ter os -
copy Olympus a depth of 256 cm of insertion was
Dra. Ileana Pangtay Chío, Dr. Jesús Pangtay Tea, Dr. PaulAkerman, Dr. Daniel Cantero, Dr. Erik Javier Orozco HernándezClínica de Diagnósticos Pangtay S.C., Tampico, Tamaulipas,México
Correspondencia: Dra. Ileana Pangtay Chío. Loma Azul núm.110, Col. Lomas de Rosales, C.P. 89100, Tampico, Tamaulipas,México. E mail: [email protected]
Endoscopia 2009; 21 (2): 35-39.
ResumenIntroducción. En este estudio se describen modi fica cio -
nes al método de enteroscopia y al dispositivo en sí, uti-
lizando enteroscopios de 200 cm Olympus SIFQ180 de
9.2 mm y Fujinon EN450T5 de 9.4 mm a los cuales se adap-
tó un nuevo sobretubo Endo-Ease Discovery SB de 118
cm de largo, de menor diámetro (48 Fr) y más flexi ble.
Objetivo. Describir la experiencia integral en enteros -
co pia espiral con el uso de un enteroscopio y un nuevo
sobretubo.
Material y métodos. Se llevó a cabo un estudio piloto
como parte de un estudio multicéntrico, de diseño
cuan titativo y no observacional de agosto de 2007 a
ma yo de 2008 en la Clínica de Diagnósticos Pangtay,
Tampico, Tamaulipas, México.
Resultados. Participó un total de 158 pacientes con
edad promedio 40 años (58 hombres y 100 mujeres). En
79 se usó enteroscopio Olympus y en 79 Fujinon. Con el
enteroscopio Olympus se alcanzó una profundidad de
256 cm de inserción pasando el ligamento de Treitz
(rango: 50-400 cm) con un tiempo de 26 min del proce -
dimiento. Los hallazgos endoscópicos documentados
fueron: 7 malformaciones arteriovenosas (MAV), un tu -
mor y una parasitosis. La morbilidad resultante: 6 lace -
ra ciones de mucosa antral gástrica, 35 pacientes con
Enteroscopia espiral: avances y experiencia actual
ARTÍCULO ORIGINAL
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reached happening the Treitz’ ligament (rank: 50-400
cm) with a time of 26 min of procedure. The documen -
ted endoscopic findings were: 7 arteriovenous malfor -
ma tions (AVM), a tumor and a parasitosis. The resulting
morbidity: 6 lacerations of antral gastric mucosa, 35 pa -
tients with odynophagia and two perforations in ye yu -
no. With Fujinon enteroscopy was reached a depth of
243 cm (50-380 cm) with a time of 29 min of procedure.
The findings were: 8 AVM, a tumor and two S tron gy loi -
des; 43 patients with odynophagia, that was solved in
72 h in both groups. The procedure well was tolerated
and all the patients were registered 2-3 h later.
Conclusions. Spiral enteroscopy is a safe, effective and
stable method to visualize small intestine. The imple -
men tation of the enteroscopies of 200 cm, Fujinon and
Olympus, in comparison with colonoscopy paediatric,
allows the use of overtube of smaller diameter, with
greater depth of insertion and in smaller time.
Key word. Spiral enteroscopy.
IntroducciónDurante el estudio del sangrado de tubo digestivo, la
endoscopia puede dilucidar en 95% de los casos la cau -
sa de la hemorragia; sin embargo, en 5% de los pa cien -
tes dicha conclusión no es posible y se señala al intesti-
no delgado como el origen probable del sangrado.1,2
La evolución histórica del estudio del intestino del -
ga do ha sido nutrida y ampliamente cambiante, desde
las opciones radiológicas, como la enteroclisis, hasta la
realización de gammagramas con una certeza diagnós-
tica baja.3-5 Durante dicha evolución, la fibra óptica tuvo
sus inicios con la sonda enteroscópica hasta dar paso a
la enteroscopia de avance y a la cápsula endoscópica,
cuya diferencia radical estriba en la falta de habilidad pa -
ra intervención terapéutica de esta última.6-8
Fi nal mente, la enteroscopia de balón, con uno y dos
ba lo nes, han ampliado el campo diagnóstico a la casi
ab so lu ta visua lización del intestino delgado.9,10 La en te -
ros copia intra o peratoria identifica las lesiones entre
70-100% de los casos, con la morbilidad y complejidad
in herentes al pro cedimiento.11-13
Reportes previos han establecido la seguridad y con-
fiabilidad de la enteroscopia espiral. En dicho estudio
piloto se utilizó un colonoscopio pediátrico al cual se le
adaptó un sobretubo Endo-Ease Discovery SB de 56
French (Fr), donde los resultados fueron prometedores
con baja morbilidad.14
En este estudio describimos modificaciones al méto-
do de enteroscopia y al dispositivo en sí, utilizando en -
te roscopios de 200 cm Olympus SIFQ180 de 9.2 mm y
Fujinon EN450T5 de 9.4 mm a los cuales se adaptó un
nuevo sobretubo Endo-Ease Discovery SB (figura 1) de
118 cm de largo, de menor diámetro (48 Fr) y más
flexible. Este nue vo dispositivo posee dos clases de mo -
de lo en re la ción con el perfil de la altura del espiral, con
medidas estándar de 5.5 mm, y un bajo perfil de 4.5 mm,
lo que le permite mejor adaptabilidad a las demandas
anatómicas del intestino delgado. La técnica de avance
no difiere a las especificaciones previamente reali za -
das, el principio básico es la rotación del sobretubo so -
bre el enteroscopio, plegando el intestino delgado al
cual se define como enteroscopia espiral.
ObjetivosDescribir la experiencia integral en enteroscopia espiral
con el uso de un enteroscopio y un nuevo sobretubo
Endo-Ease Discovery SB 48 Fr (Spirus Medical).
Material y métodosSe llevó a cabo un estudio piloto como parte de un es -
tudio multicéntrico, de diseño cuantitativo y no obser va -
cional de agosto de 2007 a mayo de 2008 en la Clí ni ca de
Diagnósticos Pangtay, Tampico, Tamaulipas, México.
Criterios de inclusión. Pacientes con sangrado de ori-
gen oscuro y/o dolor abdominal crónico idiopático,
dia rrea crónica, poliposis, evaluación de enfermedad in -
fla ma toria intestinal, antecedente de ingesta de anti-
inflamatorios no esteroideos y hallazgos positivos en la
cáp sula endoscópica.
Criterios de exclusión. Pacientes con padecimientos es -
tenosantes del tubo digestivo, várices esofágicas, en te -
ritis por radiación, enfermedad inflamatoria intestinal
36
Pangtay Chío I y cols. Endoscopia Vol. 21, Núm. 2, 2009
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activa, enfermedades infecciosas intestinales graves, ni -
ños, embarazadas y las conocidas para endoscopia.
La población a estudiar fue sometida a enteroscopia
con el dispositivo Endo-Ease Discovery SB, el cual se
mo dificó a un diámetro de 48 Fr, más flexible y un espi-
ral de 5.5 mm (perfil estándar) y 4.5 mm (bajo perfil). El
abordaje fue anterógrado. Se analizaron va riables de
tiempo, profundidad de inserción y morbi li dad.
Bajo sedación profunda endovenosa con midazo-
lam, fentanil y propofol, se introdujo un enteroscopio
de 200 cm de 9.2 mm (Olympus) o 9.4 mm (Fujinon), a
través del sobretubo previamente lubricado, fijándolo a
30 cm por detrás de la porción flexible del enterosco-
pio. Con la participación de dos operadores (uno que
guía la visualización endoluminal y otro que efectúa el
movimiento rotacional del dispositivo) se inicia el ple -
gamiento del intestino delgado, realizando mo vi mien -
tos de rotación, avance y retroceso intermitentes. El
retiro del enteroscopio se lleva a cabo por rotación del
sobretubo en contra de las manecillas del reloj, lo que
permite un control absoluto y observación detallada de
la mucosa.
Análisis estadístico. Las variables clínicas y sociode mo -
gráficas se midieron utilizando estadística descriptiva,
como rangos y media.
ResultadosSe estudiaron un total de 158 pacientes con edad pro -
me dio de 40 años (58 hombres y 100 mujeres). En 79
pa cientes se usó enteroscopio Olympus y en 79 en te -
ros copio Fujinon. Se utilizó sedación intravenosa con
pro po fol, midazolam y fentanil. Mediante el abordaje
an te rógrado con el enteroscopio Olympus se logró una
profundidad de inserción pasando el ligamento de
Treitz de 256 cm (rango de 50-400 cm) con un tiempo
de procedimiento de 26 min.
Los hallazgos endoscópicos documentados fueron:
7 malformaciones arteriovenosas (MAV), un tumor y
una parasitosis. La morbilidad resultante fue: 6 lacera -
cio nes de mucosa antral gástrica, 35 pacientes con odi-
nofagia y dos perforaciones en yeyuno. Con el enteros -
copio Fujinon se llegó a una profundidad de 243 cm
(50-380 cm) con tiempo promedio de 29 min. Los ha -
llaz gos fueron: 8 MAV, un tumor y dos Strongyloides; 43
pacientes presentaron odinofagia, que se resolvió en
72 h en ambos grupos. El procedimiento fue bien tole -
ra do y todos los pacientes fueron dados de alta 2-3 h
después.
DiscusiónEl abordaje diagnóstico del sangrado de tubo digestivo
de origen oscuro sigue siendo un campo polémico. Múl -
tiples intentos de visualización endoscópica del in tes ti no
delgado han sido realizados, desde el pionero tra bajo
de Tada, en 1977, hasta la enteroscopia usando ba lones;
reportes recientes describen el empleo de bom bas
neu máticas de localización extracorpórea para el uso
de un solo balón.9,10,15,16 Incluso con la diversidad de op -
ciones tecnológicas para la realización de una en te ros -
copia, la perspectiva continúa demandante en cuan to a
la ejecución técnica, a la vez que exigente en el factor
económico, aspecto determinante en nuestro país y en
Latinoamérica.
De manera reciente, reportamos el primer estudio
pi loto de enteroscopia espiral usando un nuevo dispo -
si tivo, el sobretubo Endo-Ease Discovery, adaptado a
un colonoscopio pediátrico.14 La clara ventaja de dicha
37
Enteroscopia espiral: avances y experiencia actual
Figura 1. Sobretubo Endo-Ease Discovery
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ros copio Olympus y de 29 min con el Fujinon. De mane -
ra clara, el consumo de tiempo se optimizó en compa ra-
ción con el primer reporte.
Aspecto importante fue la morbilidad a consecuen-
cia del procedimiento, mientras en el uso del sobretubo
de 56 Fr provocó odinofagia transitoria en 100% de los
pacientes, el nuevo dispositivo de menor diámetro,
cau só el mismo efecto sólo en 40%. Posee lógica y sen-
tido concluir que dicha mejoría se correlaciona con la
modificación ya referida en el diámetro del dispositivo.
Por otra parte, cabe mencionar que los dos casos de per -
foraciones advertidas fueron consecuencia de la inex-
pe riencia del operador y el avance a ciegas del endos -
copio sin mantener la visualización de la luz intestinal.
Tomando en cuenta las referencias previas de este
estudio multicéntrico, se mantiene la mejoría de los re -
sultados, tanto en la profundidad endoscópica obteni-
da como en el tiempo de ejecución,17 así como su esta-
bilidad y control en el avance y retiro.
En cuanto a las lesiones visualizadas existe una abru-
madora diferencia, mientras en el primer estudio repor-
tamos dos pólipos colónicos, el abordaje anterógrado
de este nuevo protocolo nos permitió visualizar 15 mal-
formaciones arteriovenosas, dos tumores y tres parasi -
to sis. Esta diferencia es menos radical en referencia a
re portes previos de Akerman,17quien como parte de
este estudio multicéntrico, logró visualizar ocho malfor-
maciones arteriovenosas.
La información presentada nos permite inferir que
las modificaciones realizadas al protocolo endoscópico
se reflejan claramente en mejores resultados, tanto en
términos de visión endoscópica, tiempos de ejecución
y morbilidad resultante. Por otra parte, el uso de un en -
te roscopio suprime la sensible e importante ventaja
eco nómica de aplicar un colonoscopio pediátrico, fac-
tor por demás descollante en nuestro país y en toda
Latinoamérica.
A pesar del avance tecnológico presentado, el pa no -
rama aún es fértil y ávido de mejorías. Aunque los resul-
tados de este segundo estudio piloto, al igual que su
pre decesor, son alentadores, coincidimos en que se
38
combinación estriba en que el colonoscopio pediátrico
es de amplia difusión y adquisición y a su vez, el sobre -
tu bo Endo-Ease Discovery SB, es de bajo costo, y la
ejecución técnica es totalmente reproducible.
Los resultados fueron óptimos y prometedores, pero
aun así el alcance promedio de intestino visualizado
de manera anterógrada fue de 171 cm, con tiempo de
40 min y la odinofagia posprocedimiento fue un ele-
mento constante en la serie. En ese orden de ideas, con
mi ras a obtener mayor alcance endoscópico, en térmi-
nos de longitud y con menos efectos adversos, se rea -
lizaron modificaciones al procedimiento y al dispositivo
en sí, cuyos resultados se vierten en este segundo estu-
dio piloto.
Cabe mencionar que al igual que el primer estudio,
éste se realizó como parte de un diseño multi cén trico,
efectuándose la mayor parte de los procedi mientos en
Tampico, México, y en Asunción, Paraguay.
En el presente trabajo, en lugar del colonoscopio
pediátrico, se utilizaron dos clases de enteroscopios de
200 cm, Fujinon de 9.4 mm y Olympus de 9.2 mm. Asi -
mismo, el sobretubo Endo-Ease Discovery SB se mo-
dificó desde un diámetro original de 56 Fr, a uno más
an gos to de 48 Fr. El material del diseño permite mayor
flexibilidad, con sólo 16 mm de diámetro externo y
9.8 mm de diámetro interno. La altura del espiral per-
mite la presentación de dos perfiles: uno estándar de
5.5 mm y otro bajo de 4.2 mm.
Los resultados promedio entre ambos enteroscopios
fueron similares. Mientras con el uso del colonos copio
pediátrico alcanzamos una profundidad ante ró grada
de 171 cm, el uso del nuevo sobretubo Endo-Ease Dis -
covery SB de 48 Fr y el enteroscopio Olympus permitió
la visualización de 256 cm, y con Fujinon se estableció
en 243 cm, ambas distancias claramente mayores a las
obtenidas con el colonoscopio pediátrico en el primer
estudio piloto. El tiempo de ejecución refleja una natu-
raleza similar: mientras en nuestro primer reporte con
un colonoscopio pediátrico y un sobretubo de 56 Fr
con sumimos 40 min en promedio, el nuevo sobretubo
de 48 Fr nos permitió un tiempo de 26 min con el en te -
Endoscopia Vol. 21, Núm. 2, 2009Pangtay Chío I y cols.
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using Endo-Ease Discovery SB Overtube. Gas tro in test Endosc
2007; 65 (5): AB125.
requieren mayores estudios, de mayor contundencia y
validez de evidencia, para así definir con certeza el im -
pacto real de esta técnica, y su lugar correcto en el algo-
ritmo de estudio del sangrado de tubo digestivo.
ConclusionesLa enteroscopia espiral es un método seguro, efectivo y
estable para visualizar el intestino delgado. La imple-
mentación de los enteroscopios de 200 cm, de Fujinon
y Olympus, en comparación con el uso del colonosco-
pio pediátrico, permiten el uso de sobretubos de me -
nor diámetro, con mayor profundidad de inserción y en
menor tiempo. Sin embargo, el bajo costo del uso de un
colonoscopio posee un indudable impacto para que el
procedimiento sea más reproducible y accesible en
nues tro medio.
No está definido si la ganancia en tiempo, visión en -
doscópica y menos morbilidad superan a la elevación
del costo. Se requieren más estudios para establecer la
trascendencia y el papel real de esta técnica, los dispo -
si tivos siguen evolucionando y aún queda mucho por
definir al respecto.
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Enteroscopia espiral: avances y experiencia actual
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ARTÍCULO ORIGINAL
Palabras clave. Hemorragia digestiva alta, vía oral, vía
parenteral.
Abstract Introduction. This investigation is a controlled clinical
test, unicenter, which compares lansoprazole adminis-
tered orally vs. parenteral ranitidine in the treatment of
the high digestive hemorrhage (HDH) by bleeding pep-
tic ulcer.
Material and methods. Were 32 patients distributed of
random way in two groups, and were analyzed. One
was moderate the index of re-bleeding post-en dos -
copy, the time of hospital stay, the necessity of transfu-
sions with red blood cell concentrates, the require-
ments of surgery and the mortality of the patients in -
cluding in the study.
Results. 33% of re-bleeding were demonstrated in the
group dealt with ranitidine and no one in the lansopra-
zole group, thus of decides to suspend the study for
ethical reasons. The hospital stay was 1.39 times greater
in the group with complications. Also the requirements
of sur gery and erythrocyte concentrates were majors.
Conclusions. The use of the oral path for the drug ad -
mi nistration, in the treatment of the HDH is clinically
effec tive. Lansoprazole is noticeably more effective
than the drug control.
Key words. High digestive hemorrhage, oral adminis-
tration and parenteral.
IntroducciónEl papel del pH del contenido gastroduodenal en la he -
mostasis de lesiones sangrantes ha sido estudiado en
trabajos experimentales in vitro, lo cual ha demostrado
que a niveles < 6.4 la hemostasis comienza a sufrir
Dr. Fausto Madrid*, Dr. Jorge Curi*** Asistente de Clínica Quirúrgica. ** Ex Asistente de ClínicaQui rúrgica, Profesor Agregado del Departamento Básico deCirugía, Facultad de Medicina, Universidad de la RepúblicaClínica Quirúrgica 1, Servicio de Emergencias del HospitalPasteur, Hospital Pasteur, Montevideo, Uruguay
Correspondencia: Dr. Fausto Madrid. Hospital Pasteur, Fa -cultad de Medicina, UDELAR, Montevideo, Uruguay. LarravideS/N. Teléfono: 508 84 16. E-mail: [email protected]
Endoscopia 2009; 21 (2): 40-46.
ResumenIntroducción. La presente investigación es un ensayo
clínico controlado, unicéntrico, el cual compara lanso -
pra zol administrado por vía oral vs. ranitidina parente -
ral en el tratamiento de la hemorragia digestiva alta
(HDA) por úlcera péptica sangrante.
Material y métodos. Se analizaron 32 pacientes distri bui -
dos de manera aleatoria en dos grupos. Se midió el índice
de resangrado posendoscopia, el tiempo de est an cia
hos pitalaria, la necesidad de transfusiones con concen -
tra dos de glóbulos rojos, los requerimientos de cirugía y
la mortalidad de los pacientes incluidos en el estudio.
Resultados. Se evidenció 33% de resangrados en el
gru po tratado con ranitidina y ninguno en el de lanso-
prazol, por lo cual se decide suspender el estudio por
razones éticas. La estancia hospitalaria fue 1.39 veces
ma yor en el grupo con complicaciones; los re que ri -
mien tos de concentrados de eri tro citos y cirugía tam-
bién fueron mayores.
Conclusiones. El uso de la vía oral para la administra -
ción de fármacos en el tratamiento de la HDA es clí ni -
camente efectivo. Lansoprazol es sensiblemente más
eficaz que el fármaco control.
Lansoprazol vía oral vs. ranitidina parenteralen el tratamiento de úlcera péptica sangrante
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alteraciones, y llegado a ≤ 4 se disuelve el coágulo de
fibrina.1-3
Los antagonistas de los receptores H2 de histamina
(ARH2), administrados en altas dosis intravenosas, no
logran mantener un pH intragástrico > 6.0 por más de
24 h debido a la rápida tolerancia que este fármaco ge -
nera en el organismo;1,3 sin embargo, los inhibidores de
la bomba de protones (IBP) alcanzan un mayor y sos te -
ni do aumento del pH gástrico y producen me jo res
resultados que los ARH2 en el tratamiento de la pa to -
logía péptica gastroduodenal aguda luego de la in ter -
v ención endoscópica.4-9
Existen controversias en la literatura en cuanto al va -
lor del tratamiento con ARH2 en dicha patología, exis -
tiendo estudios que no aconsejan su uso en hemorragia
digestiva alta (HDA) debida a úlcera gastroduodenal (UGD)
de origen péptico, fundamentalmente en aque llas de
topografía duodenal.4,5,10-12
La administración de IBP en combinación con la he -
mos tasis endoscópica disminuye el índice de resangra-
dos, así como la necesidad de cirugía y transfusiones, lo
cual disminuye la estadía hospitalaria en pacientes con
estigmas de HDA reciente.4,5,11-13 La ausencia de estudios
en nuestro medio, que comparen la eficacia de diferen -
tes fármacos y vías de administración en el tratamiento
de la UGD péptica sangrante, ha motivado la realiza -
ción del presente trabajo.
Éste tiene como objetivo principal comparar el ín di -
ce de resangrado de las úlceras pépticas complicadas
con HDA tratadas con lansoprazol vía oral (VO) vs. aque-
llas tratadas con ranitidina vía endovenosa. Como datos
de interés surgen la medición del tiempo de estadía
hos pitalaria, la necesidad de trasfusiones con concen-
trados de glóbulos rojos, los requerimientos de cirugía
y la mortalidad de los pacientes incluidos en el estudio.
Material y métodosSe realizó un ensayo clínico controlado, unicéntrico, de
2 años de duración (junio de 2006 a junio de 2008),
cuyos criterios de inclusión fueron: pacientes ingresa-
dos al Servicio de Emergencias del Hospital Pasteur,
mayores de 18 años de edad, con diagnóstico clínico-
endoscópico de UGD péptica sangrante, hemodinámi-
camente estables, con clasificación endoscópica de
Forrest II o Forrest I, en el cual se logra hemostasis satis-
factoria en el procedimiento endoscópico inicial.
La fibrogastroscopia (FGC) inicial se realizó dentro
de las 24 h de ingreso del paciente, en todos los casos.
La hemostasis satisfactoria se define como aquella le -
sión Forrest I que luego de la intervención endoscópica
deja de tener sangrado activo.
Se excluyeron del estudio pacientes que presenta-
ban inestabilidad hemodinámica incorregible, criterio
endoscópico Forrest III o I, en el cual no se logra hemos -
tasis endoscópica; necesidad de cirugía en las pri me ras
24 h de ingreso al hospital y no firmar el consentimien-
to informado.
Fueron consignados datos de interés como edad,
sexo y antecedentes personales patológicos (cardio p a -
tía, enfermedades pulmonares, insuficiencia renal o he -
pática, presencia de patología neoplásica). Se interro -
ga ron antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica
previa, consumo de antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) o warfarina, alcoholismo, tabaquismo y situa-
ciones de estrés recientes.
Se registró el antecedente de hemorragia digestiva
alta (número de episodios, requerimiento de transfu -
sio nes en ese momento) y FGC realizada previo al in -
gre so (consignando fecha e informe. Asimismo, se re -
gis tró el tratamiento recibido previamente (médico
con base en IBP, ARH2, geles moderadores de acidez
gás trica y tratamiento de erradicación de Helicobacter
pylori) y si se había realizado algún tipo de tratamiento
quirúrgico vinculado con complicaciones de la enfer -
me dad ulcerosa péptica.
Del cuadro que motivó el ingreso al hospital se re gis -
tró fecha y síntoma que motivó la consulta (melenas, en-
terorragia, hematemesis y/o anemia clínica. Se cons ta tó
inestabilidad hemodinámica. También fueron con sig -
na dos los niveles de hemoglobina, hematócrito, pla -
que tas y crasis sanguínea previa a la reposición y a las
72 h del ingreso (excepto la crasis que no se reiteró).
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Lansoprazol oral vs. ranitidina parenteral
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De la endoscopia inicial se registraron fecha, to po -
gra fía de la úlcera, tamaño, clasificación en dos có pica
se gún los criterios de Forrest, requerimientos de hemos-
tasis y, en caso de necesitarse, fármaco(s) con el cual se
logró la hemostasis.
La intervención terapéutica realizada fue: suspen-
sión de la vía oral por 72 h; reposición hidroelectrolítica
o hemática necesaria, aleatorización según protocolo
marcado, así como asignación a uno de los dos grupos
de tratamiento: A, ranitidina 150 mg vía intravenosa ca da
8 h por 72 h; B, lansoprazol 30 mg VO cada 8 h por 72 h
(sólo se permitió la toma de un sorbo de agua para de -
glutir el comprimido). El seguimiento de los pa cientes
fue clí nico y seriado durante la internación.
Ante signos clínicos de resangrado se solicitó una FGC
de urgencia. Estos signos fueron presencia de he ma te -
mesis, sonda nasogástrica (SNG) con salida de sangre
luego de una hemostasis endoscópica satisfactoria, me-
lenas frescas pasadas 72 h de la FGC, anemia clínica sin
sangrado evidente después de 72 h de la FGC.
En la fibrogatroscopia se registraron las mismas va -
riables que para la endoscopia inicial. Datos de interés
fueron el requerimiento y los volúmenes de concen tr a -
dos de hematíes trans fun didos.
Se consignó el requerimiento de cirugía y procedi -
miento realizado, mortalidad, fecha de alta y cálculo de
los días de internación. La base de datos se realizó con
el programa Access 2000. Para el análisis estadístico de
los resultados se utilizó el programa Epi info 6.0.
ResultadosSe completó el estudio en 32 casos (n = 32), 18 del gru -
po A (ranitidina) y 14 del grupo B (lansoprazol). La dis -
tri bución por sexo y edad fue similar: 14 hombres y 4
mu jeres para el A y 11 hombres y 3 mujeres para el B.
Las edades promedio fueron de 61.2 años para el A
(ran go 20-89) y 65.8 para el B (rango 37-88) [p = NS (no
significativa)].
La puntuación de Rockall calculada para los pa cien -
tes fue similar: en el grupo A, 9 (50%) presentaron ries-
go intermedio e igual número (50%) riesgo alto; en el
grupo B, 7 (50%) fueron de riesgo intermedio y 7 (50%)
de riesgo alto (p = NS); 3 participantes del grupo A
(3/18: 16%) y 6 del B (6/14: 42.8%) tenían antecedentes
de UGD; el consumo de AINE se vio en 7 del A (7/18:
38.8%) y en 6 del B (6/14: 42.8%); 4 del A (4/18: 22; 2%)
y 6 del B (6/14: 42.8%) presentaban datos de consumo
de alcohol; 4 del A (4/18: 22.2%) y 7 del B (7/14: 50%) eran
fumadores; 2 del A (2/18: 11.1%) y 3 del B (3/14: 21.4%)
refirieron un episodio de estrés emocional reciente.
Cuatro pacientes del grupo A (4/18: 22.2%) y 6 del B
(6/14: 42.8%) habían presentado HDA. Ninguno del A
había sido sometido a cirugía por patología ulcerosa
pép tica, mientras que 3 del B sí (cierre simple, vagoto -
mía supraselectiva [VSS], hemostasis y piloroplastia).
Fueron cuatro los pacientes del grupo A que recibían
tratamiento médico por patología gastroduodenal
(22%) [IBP: 2; ARH2: 2). En el grupo B recibieron tra ta -
miento previo 8 pacientes (57%) [IBP: 4; ARH2: 4). No se
consignó si recibían el tratamiento en el momento del
ingreso o antes de la consulta actual.
Los síntomas de presentación del episodio actual
para el grupo A fueron: 14 casos de melena, 4 enterorra -
gia, 10 hematemesis y 3 anemia clínica. En tanto que en
el grupo B: 10 de melena, ninguno de enterorragia, 7
he matemesis y 3 anemia clínica; 12 pacientes del grupo
A (66%) y 7 del B (50%) presentaron anemia paraclíni-
ca. Según la clasificación endoscópica de Forrest, las
lesiones se catalogaron de I o IIA en 7 casos (38%) y IIB
en 11 (62%) para el grupo A, mientras que para el B se
distribuyeron en I o IIA en 5 casos (36%) y IIB en 9 (69%).
Se realizó hemostasis endoscópica en todos los casos
de Forrest I o IIA y en dos de los IIB. La sustancia que se
utilizó con mayor frecuencia fue la adrenalina (14/14:
100%), aunque en 4 pacientes también se aplicó un ma -
terial esclerosante (4/14: 28.5%); 6 del grupo A presen-
taron signos de resangrado (5 fueron confirmados por
endoscopia). Una paciente con he ma te mesis en sala se
negó a realizarse una nueva FGC (tabla 1).
Las FGC mostraron resangrado de la úlcera inicial (3
casos) y hemorragia por antritis erosiva (2). De los casos
de resangrado de la úlcera péptica, 2 (66.6%) fueron
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Madrid F y col. Endoscopia Vol. 21, Núm. 2, 2009
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ca talogados como Forrest I o IIA y requirieron cirugía
para hemostasis definitiva. En ambos, se realizó una ga s-
trec tomía subtotal. No hubo mortalidad en esta serie.
En cuanto a los requerimientos de transfusiones de
concentrados de hematíes, fueron transfundidos 13 pa -
cien tes del grupo A (7/18: 72%) con un consumo total
de 39 volúmenes (3.25/paciente en promedio).
En el grupo B fueron 5 (5/14: 35.7%) con un consumo
total de 14 volúmenes (2.8/paciente en promedio)
[p = 0.05] (tabla 2).
La estadía hospitalaria de los pacientes del grupo A
fue de 7.12 días y del grupo B de 5.1 días; así, la estadía
de los pacientes del grupo control fue 1.39 veces más
prolongada que la de aquellos tratados con lansoprazol
(p = NS) [tabla 3].
DiscusiónFueron incluidos pacientes mayores de edad que pre-
sentaban patología ulcerosa péptica complicada con
sangrado, clasificación endoscópica Forrest I, IIA y IIB,
que son las lesiones con riesgo de resangrado aumen-
tado.14-17 En todos los casos, la fibrogatroscopia diagnós-
tica inicial se efectuó en las primeras 24 h del ingreso al
servicio de emergencias.
Fueron excluidos aquellos casos que re qui rie ron ci -
ru gía en las primeras horas del ingreso, dado que en
dichos pacientes no hubo tiempo suficiente para alcan-
zar niveles terapéuticos de los fármacos.
Los grupos fueron comparables en cuanto a edad,
dis tribución por edades, puntuación de Rockall y pre -
sen cia de fac to res de riesgo para patología ulcerosa
pép tica. Hubo diferencia en cuanto a los antecedentes
quirúrgicos por patología péptica, ya que 3 participan -
tes del grupo tratado con lansoprazol los presentaron.
Factores de riesgo
El puntuación de Rockall fue escogida para determinar
el riesgo de resangrado entre la población, por ser un ín -
dice numérico de sencilla aplicación en la práctica clíni-
ca diaria y tener una amplia aceptación internacional.
43
Lansoprazol oral vs. ranitidina parenteral
Tabla 1. Distribución de pacientes por resangrado y no resangrado
No resangrado
Resangrado
N = 32 Grupo A (18)
12
6
Grupo B (14)
14
0
Tabla 2. Transfusión de concentrados de eritrocitos
36%
Tasa de transfundidos
Grupo A
Tasa de transfundidos
Grupo B
72%
Reducción deriesgo
relativa
47%
Tabla 3. Estancia hospitalaria
7.12
Grupo A (días) Grupo B (días)
5.1
Aumento comparativo de estancia (A/B)
1.39 días
Transfusión de concentrados de eritrocitos
Reducciónde riesgoabsoluta
36%
Número necesario
a tratar
2.7
Estancia hospitalaria
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Divide el riesgo de resangrado en tres estratos (muy
bajo, intermedio y alto), tomando como base la edad,
enfermedades asociadas, estado hemodinámico al in -
gre so, etiología del sangrado y signos endoscópicos de
hemorragia reciente.18,19 Ambos grupos fueron compa-
rables (tabla 4).
La intervención terapéutica realizada está avalada
por trabajos publicados, así como por el comité de ética
de la Facultad de Medicina de la Universidad de la Re -
pú blica (UDELAR). Los fármacos utilizados, las dosis y
las vías de administración del grupo control y en estu-
dio han sido comprobados como efectivos en el tr a ta -
miento de la HDA por úlcera péptica.4,5,7-9,11,12
En la literatura no se han encontrado investigaciones
que comparen la eficacia de estos fármacos por dife ren -
tes vías de administración, lo cual se plantea en el es tu -
dio. Cabe mencionar que éste fue interrumpido lue go
del estudio piloto (n = 32 casos), debido a que el tra ta -
miento empleado en el grupo B mostraba un marcado
beneficio respecto al A (control). Si bien la muestra es
pequeña, lo cual afecta la significancia estadística del
trabajo, los autores consideramos una falta de ética
continuar con el estudio a la luz de lo ya expresado.20-22
El criterio endoscópico de resangrado (Forrest) se
analizó al agrupar los casos en Forrest I y IIA, así como
en IIB, ya que el índice de resangrado de los primeros
oscila entre 33-85%, mientras que el de Forrest IIB es
< 7-8%.23 Los grupos también fueron comparables con
esta distribución (grupo A: 7 úlceras Forrest I o IIA y 11
úlceras IIB; grupo B: 5 úlceras Forrest I o IIA y 9 Forrest
IIB) [p = NS] (tabla 5).
En este apartado es preciso abrir un paréntesis para
analizar la distribución topográfica de las úlceras y
otros indicadores de resangrado. La úlcera sangrante
fue similar en los dos grupos de pacientes. Se optó por
dividirlos en topografía duodenal y prepilórica (PP-D),
por un lado, y úlceras gástricas por otro, puesto que
presentan diferente fisiopatología en su patrón de se -
cre ción de ácido gástrico y de infección por H. pylori.24-26
Al ser distribuidos de esta manera, en el grupo A
quedaron 8 úlceras PP-D y 10 gástricas; en el grupo B
fueron 7 PP-D y 7 gástricas (p = NS) [tabla 6].
Los 6 casos de resangrado fueron en el grupo trata-
do con ranitidina, 5 sucedieron en pacientes con úl ce -
ras gástricas y en uno con úlcera PP-D (tabla 7). Las
le sio nes gástricas que resangraron se localizaban a ni -
vel subcardial (3 casos), a nivel de la gran curvatura y en
sinus angularis.
Aparte de las puntuaciones y criterios endoscópicos
analizados como predictores de resangrado, es preciso
mostrar otros factores que intervienen como predicto -
res de mayor riesgo de resangrado: úlceras > 2 cm,
44
Madrid F y col. Endoscopia Vol. 21, Núm. 2, 2009
Tabla 4. Puntuación de Rockall
Alto
Intermedio
Puntuación de Rockall Grupo A
99
Grupo B
77
Tabla 5. Clasificación Forrest de resangrado
Grupo A
Grupo B
TotalForrest I o IIA
75
Forrest IIB
119
1814
Tabla 6. Distribución topográfica de úlcera sangrante
Grupo A
Grupo B
PP-D
87
Gástricas
107
Tabla 7. Casos de resangrado
Úlcera gástricaGrupo A
ResangradoNo resangrado
PP-D
17
55
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to po grafía en cara posterior de la primera porción duo-
denal, vertiente posterior de la pequeña curva y necesi-
dad de transfundir más de 5 volúmenes de eritroci-
tos13,16,17,27-30 (tabla 8).
ConclusionesEste ensayo clínico fue suspendido por los autores de -
bido al claro beneficio del tratamiento con lansoprazol
VO en contrapartida con el fármaco control (ranitidina).
Esa prematura suspensión ha ocasionado que el nú me -
ro de casos analizados no tenga el peso estadístico
desea do; no obstante, el resultado de la comparación
de los fármacos y su aplicabilidad en la práctica clínica
diaria es válido.
En el grupo tratado con lansoprazol no hubo resan -
gra dos, pero en 33% de los pacientes medicados con
ranitidina sí los hubo. Ambos grupos fueron compara-
bles en edad, sexo, comorbilidad y gravedad de presen -
tación del cuadro clínico. El puntuación de Rockall tam-
bién fue similar, así como los criterios endoscópicos de
Forrest. La estancia hospitalaria fue mayor en el grupo
tratado con ranitidina, seguramente debido a la pre -
sen cia de resangrados y de dos casos que requirieron
cirugía.
La transfusión de concentrados de glóbulos rojos
fue mayor con ranitidina, con las consideraciones an tes
mencionadas. Durante este ensayo clínico no hu bo
casos de mortalidad. Respecto de otros criterios mar -
cadores de resangrado, es preciso destacar la im -
portancia que el cirujano debe darle a la topografía y al
tamaño de la úlcera, datos que deben solicitarse al en -
doscopista siempre que sea posible. En los dos casos
que se requirió transfundir más de 5 volúmenes de eri -
tro citos, los pacientes resangraron y requirieron ciru -
gía. Seguramente estos datos se ven afectados por el
escaso número de pacientes incluidos.
Este estudio valida la administración de fármacos vía
oral en el tratamiento agudo de la úlcera péptica san-
grante, además permite contar con esta vía como una
al ternativa eficaz y comprobada en dichos casos.
Declaración de conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés en el
presente trabajo.
Agradecimientos
Al Prof. Agdo. Dr. Daniel Montano, por el apoyo y cons -
tante interés y pujanza para que este trabajo llegase a
concretarse. A Laboratorios Roemmers Uruguay, por el
suministro de los comprimidos de lansoprazol utilizados.
Fuentes de financiación
No hubo fuente de financiación externa, los insumos de
papelería e infraestructura fueron proporcionados por
la Clínica Quirúrgica ”1”.
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45
Lansoprazol oral vs. ranitidina parenteral
Tabla 8. Otros factores predictores de riesgo de resangrado
4
5
1
0
Grupo B Grupo A (resangrado)
4 (3)
4 (1)
2 (2)
2 (2)
Úlcera > 2 cm
Cara posterior primera porción duodenal
Vertiente posterior pequeña curva
> 5 volúmenes de eritrocitos
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We have 3 groups of new techniques, depending on
the visual objective on which they focus. The new tech-
niques that are attracting more attention are: magnifi-
cation endoscopy, endoscopy with narrow-band and
multi-band imaging, autofluorescence, confocal mi cro -
en doscopy, citoendoscopy, optical frequency domain en -
doscopy, and optical spectroscopy. Each of these new
techniques has a different use, from use of differe nt wa -
velength to the features of the tissue. A certain degree
of specialization is needed for the correct use and inter-
pretation of new endoscopic imaging.
IntroducciónLos tiempos actuales y el desarrollo tecnológico al que
nos enfrentamos día a día, ha hecho que ahora conte-
mos con una amplia gama de opciones endoscópicas
que pronto estarán al alcance de todos. Estos nuevos
avances permiten hablar de lesiones incipientes como
inflamación, metaplasia, displasia, cáncer, entre otros. La
valoración adecuada de las lesiones y su diferenciación
en benigna o maligna no siempre es fácil; por ello, los
nuevos avances deben tomarse en cuenta como una
opción diagnóstica para tener un mejor en foque del
paciente y de las opciones terapéuticas que más con-
vengan al paciente.
En la actualidad, la histopatología continúa siendo la
téc nica definitiva para el diagnóstico de las lesiones, to -
das estas nuevas opciones son útiles para una adecua-
da guía de la toma de biopsia. Para dichas técnicas, la
enseñanza y el entrenamiento son fundamenta les, ya
que los endoscopios recientes necesitan cierto grado
de especialización, tanto para su uso como para su ade-
cuada interpretación, debido a que los cambios míni-
mos en la mucosa indican el sitio de la lesión y existe
una amplia gama de lesiones incipientes que se deben
conocer o estar familiarizados.
Dr. Edgardo Suárez Morán*, Dr. Gerardo Alfonso MoralesFuentes***Adscrito a la sección de Endoscopia Gastrointestinal delHospital Español de México, ** Residente de cuarto año deGastroenterología del Hospital Español de México.
Correspondencia: Dr. Edgardo Suárez Morán. AvenidaEjército Nacional núm. 613, Col. Granada, C.P. 11520, MiguelHidalgo, México, D.F. Tel.: 5255 9600, ext. 9113 y 9223. E-mail: [email protected]
Endoscopia 2009; 21 (2): 47-57.
ResumenLos nuevos avances endoscópicos permiten la identifi-
cación de lesiones incipientes, por lo que se han con-
vertido en una herramienta indispensable en el diag-
nóstico temprano gastrointestinal. En la actualidad, no
existen datos confiables de su utilidad, pero hay múlti-
ples estudios que demuestran su aplicación. Tenemos
tres grupos de nuevas técnicas, dependiendo del obje-
tivo visual al que se enfocan: la endoscopia de magni fi -
cación, la cromoendoscopia, el endoscopio con imagen
de banda angosta y multibanda, la autofluorescencia, la
microendoscopia confocal, la endocitoscopia, el endos -
copio con tomografía por coherencia óptica y la espec-
troscopia. Cada una de estas nuevas técnicas tie ne un
uso diferente, desde el aprovechamiento de las longi-
tudes de onda hasta las características del propio teji-
do. Se necesita cierto grado de especialización tanto
para el uso correcto de los endoscopios como para la
interpretación de las imágenes.
AbstractEndoscopic advances allow the identification of inci pient
lesions, becoming an important technique in ear ly gas-
trointestinal diagnosis. There is no recent eviden ce of
its utility, but there are multiple trails of its application.
Endoscopia diagnóstica: ¿hacia dónde vamos?
ARTÍCULO DE REVISIÓN
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Con el advenimiento de las recientes técnicas vienen
nuevos retos, ya que se tendrán nuevas lesiones identi-
ficables, nuevas clasificaciones de las mismas y, lo más
importante, un nuevo valor diagnóstico de las mismas.
Tenemos tres características a evaluar con estas técni-
cas, cada una constituye un nuevo grupo:1
• Definir los detalles de la mucosa.
• Resaltar y delinear las características de la mucosa.
• Realizar un diagnóstico a nivel celular o bioquímico.
Dentro del primer grupo, para definir los detalles de
la mucosa, los nuevos dispositivos de mag nificación se
fundamentan en tres características:1
Resolución: habilidad de distinguir dos objetos o pun-
tos que están juntos (cantidad de puntos o “pixeles”).
Definición: propiedad óptica proporcional a la reso lu -
ción. Nitidez en los bordes y detalles de la imagen.
Magnificación.
Endoscopio de magnificaciónLos endoscopios convencionales tienen una resolución
de 100 a 200 mil pixeles y el de alta resolución llega de
850 mil a más de un millón. En el hombre, el ojo puede
identificar objetos con un diámetro entre 125 y 165 mi -
crómetros. El endoscopio de magnifica ción es capaz de
tener un acercamiento (zoom) óptico mediante lentes
móviles, lo cual permite agrandar una imagen desde
1.5x hasta 150x, sin perder su poder de resolución.2
Ha permitido visualizar y caracterizar mejor los pa -
tro nes mucosos de las lesiones. Utiliza otras técnicas,
como la cromoendoscopia, para tener una mejor reso -
lución. Su combinación es frecuente y ha sido validada
ampliamente por el resto de las nuevas técnicas, como
un procedimiento básico e indispensable para una me -
jor evaluación.
En esófago ha mostrado su utilidad para la detec-
ción de metaplasia de Barrett, en combinación con
ácido acético, índigo carmín y azul de metileno. Todas
éstas técnicas se encuentran aún en la curva de apren-
dizaje. Su utilidad se halla ligeramente por debajo del
endoscopio de banda angosta (NBI).2
En un estudio reciente de Tanaka y cols., que com-
paró las variaciones interobservador de los cin co pa tro -
nes mucosos gástricos descritos previamen te gracias a
esta técnica, se encontró que con el endos co pio de
mag nificación sólo se clasificaron 66% de las lesiones,
mientras que al combinarlo con la aplica ción de ácido
acético se alcanzó 100%. Res pecto a la última técnica,
se logró una sensibilidad de 100% y una especificidad
de 89.7%, lo cual permitió di rigir mejor las biopsias y la
variabilidad interobservador fue menor en este grupo.3
Otras utilidades en el estómago son la detección de la
gastritis inducida por Helicobacter pylori, metaplasia in -
testinal y atrofia mucosa.
En el intestino delgado su beneficio se encuentra li -
mi tado, aunque existen reportes en los que se mencio -
na su uso para la toma de biopsias en la enfermedad
ce liaca si se combina con cromoendoscopia, encon-
trando una sensibilidad de 95% y especificidad de 99%,
con un valor predictivo positivo de 95% y un valor pre-
dictivo negativo de 99%.2
En colon se ha utilizado para la detección de neopla -
sias, incluyendo las planas o deprimidas, nuevamente
en combinación con la cromoendoscopia; el ejemplo
más claro y conocido son los patrones de Kudo para los
pólipos, que tiene una alta coincidencia interobserva -
dor y una alta tasa diagnóstica para diferenciar entre
los pólipos neoplásicos de los no neoplásicos (92%), en
comparación con la endoscopia convencional (68%).
También ha comprobado cierta superioridad para la
localización de lesiones tempranas; sin embargo, no es
posible valorar el gra do de profundidad. Puede de tec -
tar la displasia en pre sencia de colitis ulcerativa.2
Teixeira y cols. encontraron relación de los hallazgos
histopatológicos con los patrones de los capilares y la
arquitectura de la red capilar, pudiendo ser específicas
tanto para pólipos adenomatosos como hiperplásicos;
a diferencia de otros estudios, hallaron que dichos pa -
tro nes pueden observarse con los endoscopios de alta
definición, sin necesidad de magnificación o de ima gen
de banda angosta, pero el uso de las mismas eleva mu -
cho su identificación.4
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En el segundo grupo, para resaltar y delinear las ca -
rac terísticas de la mucosa tenemos tres nuevas técni-
cas, que son: cromoendoscopia, imagen de banda an -
gosta y multibanda (NBI-MBI) y autofluorescencia.1
CromoendoscopiaEs la aplicación de tinciones durante el proce di miento,
con el propósito de delinear, resaltar y carac te rizar alte -
ra ciones de la mucosa. Se utilizan tres diferen tes tipos
de tinciones:1
Absorbibles o vitales: son las que se absorben o se di -
fun den a través de la membrana celular. Como por
ejem plo lugol al 1 o 2%, así como azul de me t i le no al
0.1%.
No absorbibles o de contraste: son las que no se difun-
den en el interior celular, pero llenan las de pre siones
en tre ellas, acentuando así las características de la mu -
co sa. Ejemplo de ellas es el índigo carmín al 0.5%.
Reactivas: son las tinciones sensibles a los cambios de
pH y cambian de color con los líquidos o superficies
con las que entran en contacto. Como ejemplo tene -
mos al rojo fenol.
Se ha utilizado índigo carmín para observar el pa -
trón mucoso gástrico, encontrando cierta asociación
con la presencia de H. pylori, con una sensibilidad de
96.3% y una especificidad de 73.7%.5 También se ha
empleado en el colon para la detección de pólipos, pe -
ro los resultados han sido controversiales, ade más de
ser una labor que consume mucho tiempo.6
El uso de yodo se ha reportado útil en el diagnóstico
temprano del carcinoma escamoso de esófago, tie ne
una sensibilidad de 88% y una especificidad de 95%.
Inicialmente, la lesión se torna color amarillo y en 2-3
min se cambia a rosa. La reacción se basa en la interac-
ción del yodo con las glucoproteínas, tiñéndolas de
color café, la inmadurez de las mismas en los epitelios
displásicos hace que no se tiñan, así que la coloración
característica es más bien la ausencia de tinción del epi -
telio, contrastado con el epitelio normal que sí se ti ñe.
Existen falsos positivos con inflamación y leuco pla quia.7
En el uso de azul de metileno en combinación con la
magnificación, el tinte se administra de manera tópica
y se lava 2 min después de su aplicación. Esta técnica ha
per mitido la diferenciación entre metaplasia intestinal
y displasia en la mucosa gástrica. La discrepancia inter-
observador fue mínima en el estudio de Areia y cols., y
encontró una sensibilidad de 76% con especificidad de
89%, con una validez diagnóstica para metaplasia intes-
tinal de 80% y para neoplasia intraepitelial de 99%.8
Este tinte es el mejor para evaluar di chas lesiones gás -
tri cas, además de que no ha de mo s tra do efectos tóxi-
cos ni carcinogénicos.9
El alcance de esta técnica llega a la terapéutica, ya
que permite visualizar los límites de las lesiones, nece-
sarias para su adecuada resección endoscópica. Para
esto, se ha utilizado la combinación del índigo carmín
con ácido acético en la valoración de lesiones neoplási-
cas gástricas tempranas, obteniendo una sensibilidad
de 100% y especificidad de 98%.10
Su uso en países occidentales ha sido entorpecido
de bido a que se cree es una técnica sucia y que con-
sume mucho tiempo, pero en países como Japón es
una técnica cotidiana desde hace ya varios años.
Imagen de banda angosta La NBI mejora la caracterización, diferenciación y diag-
nóstico de lesiones gastrointestinales, basándose en los
hallazgos de las estructu ras superficiales de la mucosa.
Es una técnica que utiliza la refracción de la luz para
optimizar la visualización de la microvasculatura y la
superficie mucosa. Para ello, reduce el es pec tro de luz y
disminuye su penetración a través de tres filtros (rojo,
azul y verde), manipulando la luz originada por el en -
dos copio convencional, que utiliza todo el espectro de
la luz blanca visible, de 400 a 700 nm. La NBI utiliza una
in tensidad mayor de la luz azul, con baja penetración
en cuanto a la profundidad en el tejido (sólo la mu co -
sa). Combinada con una absorción adecuada de la luz
azul por la oxihemo glo bina, que es de 415 nm, le per-
mite una mayor visualización de la vasculatura superfi-
cial, apareciendo en color café. Los últimos avances en
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Endoscopia diagnóstica: ¿hacia dónde vamos?
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esta técnica emplean los filtros azul y verde, siendo este
último el rango en el que se encuentra el segundo pico
de absorción de la luz por la hemoglobina (540 nm),
que pertenece a los vasos submucosos, apareciendo en
color verde-azulado o cian. También es conocida como
cro moendos co pia electrónica.
Para su uso correcto, necesita de una menor distan-
cia del endoscopio a la mucosa. La presencia de bilis o
sangre oscurece el fondo de nuestro campo. Ha mostra-
do mayor beneficio si se utiliza en combinación con un
endoscopio de magnificación.
Para el diagnóstico de enfermedad por reflujo gas-
troesofágico se observaron las dilataciones de los capi-
lares, característicos en las biopsias, además de que me -
jora notablemente la concordancia interobservador en
cuanto a diferenciar las lesiones erosivas de las no ero-
sivas. También ayuda a disminuir el uso de otras técni-
cas diagnósticas, como la pH-metría.11
Se comprobó una ligera superioridad para la detec-
ción de lesiones tempranas en carcinoma escamoso del
esófago, en comparación con el endoscopio convencio -
nal de luz blanca, sobre todo si se combina con cromo -
endoscopia utilizando lugol.11
Es de gran utilidad en la evaluación del esófago de
Ba rrett (EB), el cual se caracteriza por patrones altamen -
te irregulares de la microvasculatura y de vasos san guí -
neos anormales, siendo más pronunciados los cam bios
entre mayor sea el grado de displasia. Se han re portado
estudios con resultados de sensibilidad en tre 94-100%
y especificidad de 76-99%. La com binación con cromo -
en doscopia, principalmente con índigo carmín, es de gran
ayuda. La discrepancia interobservador aún es consi -
derable para este diagnóstico.11
Estudios observacionales han demostrado el poten-
cial de la NBI en la detección de metaplasia intestinal,
como predictor temprano de neoplasia gástrica, con
89% de sensibilidad y 78-93% de especificidad.5 La com-
bina ción con un endoscopio de magnificación permite
di fe renciar de manera clara la mucosa gástrica de la
intestinal se gún su morfología. En estómago, ésta es su
principal utilidad.
Su uso en la valoración de hipertensión portal en el
es tómago quedó descartada con los datos objetivos
ob tenidos hace algunos años.11 Asimismo, se ha co rre -
lacio nado con la disminución de la densidad de los
capilares mucosos con la presencia de H. pylori. Existen
nu me ro sos estudios, en los cuales se han en contrado
di fe rentes patrones aso cia dos a la in fec ción y, por tan -
to, di ferentes sensibilida des y especificidades, pero su
uti lidad es clara.5
La colonoscopia es el estándar de oro para la detec-
ción de pólipos. Ésta tiene, de acuerdo con el tamaño
del pólipo, entre 1.7 y 27% de no detectarlos, lo cual
puede incrementar el riesgo de padecer cáncer colo -
rrectal. La NBI suele tener un gran valor en la evaluación
de pólipos colónicos, así como en su dife renciación
entre adenomas de lesiones no adenomatosas.
Rastogi y cols. clasificaron cinco patrones de la mu co -
sa de los pólipos encontrados, según la morfología de la
mucosa de superficie y los vasos observados, en con -
trando sensibilidad de 96.5% y especificidad de 86.4%
para detectar adenoma tubular; sensibilidad de 86%
con especificidad de 97% para la localización de póli-
pos hiperplásicos. El resultado general encontró 41%
más de pólipos con NBI que con colonoscopia conven-
cional, y específicamente 40% más de detección en
cuanto a los adenomas.12
Otro estudio llevado a cabo por Sano y cols. clasificó
los pólipos < 1 cm (que son los más co mu nes) en tres
categorías, dándole importancia a la pre sen cia de imá-
genes específicas de los vasos que sugirieran neoplasia
de tipo “endentado”, siendo ésta la deter mi nante para
clasificarlos; la sensibilidad fue de 96.4% y la especifici-
dad de 92.3%.13
Kanao y cols. clasificaron los hallazgos con NBI de
acuer do con el patrón de las criptas de los pólipos en
tres tipos, según el grado de alteraciones en la arquitec-
tura mucosa y vascular; también valoró la profundidad
de la lesión, lo cual permitió darle un mejor valor a su va -
lidación al identificar las lesiones sugestivas de terapia
endoscópica, con la restricción de que la NBI tiene limi -
tantes para valorar lesiones más profundas de 1,000 μm.14
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Los patrones de Kudo deben ser modificados para
tener validez con el uso de la NBI.2 Se han encontrado
discrepancias entre diversas in ves tigaciones, por lo cual
se requieren estudios contro la dos aleatorios. La combi-
nación de esta técnica con la cromoendoscopia mejora
de manera notable la detección de pólipos y disminuye
el error in ter observador, debido a que se ven las di fe -
rencias en tre las mucosas y se distinguen los patrones.6
Para la detección de colitis ulcerativa crónica, se ha
en contrado mayor predominio de displasia en zonas en
las que la NBI encontraba una alteración más importan-
te de la vasculatura.
Hubo un caso en el cual se utilizó NBI com binada
con magnificación para la diferenciación de una lesión
secundaria a amiloidosis en el recto de una le sión neo-
plásica. La infiltración por el amiloide se ob servó en la
NBI como un depósito grisáceo, además de la ausencia
de alteración en la vasculatura de la lesión, lo que com-
prueba otra utilización de la técnica.15
El alcance de esta técnica y su utilidad es tal, que se
reportan casos en los cuales se emplea para valorar la
mu cosa de los conductos biliares durante una colan -
gio scopia, especialmente de las lesiones intraductales,
y se combina con cromoendoscopia.16
Imagen multibanda Se considera variante o descendiente de la NBI. Ha re ci -
bi do varios nombres; cromoendos copia virtual compu -
ta rizada, fuji intelligent color en han cement (FICE), siste ma
de realce inteligente del color, tecnología de esti ma ción
espectral y últimamente imagen de banda óptima (IBO).
Tiene las mismas características que la NBI, sólo que las
imágenes se observan sin los tintes propios de la NBI;
las imágenes son cambia das aritméticamente y no re -
quie re modificar el filtro en el endoscopio ni el uso de
otros tintes.
El rango ideal de longitud de onda es entre 400 y
700 nm. Es una imagen digital que permite observar las
estructuras de la mucosa de superficie. A diferencia de
la NBI, utiliza un software y procesa las imágenes con
ba se en algoritmos. La imagen capturada por un endos-
copio convencional es procesada en un amplio espec-
tro de estimulación en el software, proporcionando
imágenes vir tua les en diferentes colores en la pan ta lla.
Tiene la ventaja de que permite al endoscopista la elec-
ción entre 10 imágenes virtuales, gracias a las diferen -
tes longitudes de onda. Aún se obtienen imágenes bo -
rrosas con el movimiento del endoscopio. Al igual que
la NBI, la MBI ha mostrado mayor utilidad al combinarla
con un endoscopio de magnificación. Su utilidad de -
pende en gran medida del tipo de tejido que se es tudie
y de la lesión.
Se utiliza principalmente para la evaluación del EB,
metaplasia gástrica y lesiones colorrectales.
El beneficio de esta técnica se estudió y comprobó
en la detección de cáncer gástrico temprano de tipo
de pri mi do o excavado en la mucosa. Estas lesiones se
muestran como zonas rojas (aumento de vasos sanguí-
neos y disminución de la mucosa normal) rodeadas de
una mu cosa amarilla (normal), incluso pueden ob ser -
var se sin mag ni ficación. Dichas lesiones también pue -
den deberse a inflamación, por lo cual el diagnóstico
definitivo es con histopatología. En Japón, se encontró
una alta correlación de las mismas con estadios tem-
pranos de cáncer gástrico.17
Gigato y cols. utilizaron esta técnica para el diagnós -
ti co de las lesiones de la mucosa del esófago, en pa -
cien tes con enfermedad por reflujo gastroesofágico
(ERGE), comparado con la cromoendoscopia a base de
azul de metileno. Los resultados fueron similares para
ambos métodos, excepto en el valor predictivo negati-
vo, el cual fue significativamente más bajo con la MBI
(66.6/97.2%); ello refleja que la cromoendoscopia es un
mejor mé todo; sin embargo, la combinación de am bas
técnicas, in crementan la sensibilidad y espe cifi ci dad
para el diag nóstico de lesiones (95-97%), independien-
temente del tipo de tinte utilizado, al igual que los valo -
res predictivos positivos y negativos (98 y 92%, respec-
tivamente).18
Cammarota la utilizó en pacientes con enfermedad
celiaca; la sensibilidad, especificidad y los valores pre -
dic tivos positivo y negativo fueron de 100% en el
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patrón de las vellosidades, dependiendo del grado de
atrofia.19 En cuanto a su uso en la detección de lesiones
tem pranas colorrectales, se demostró que produce
imáge nes útiles para distinguir las lesiones neoplásicas
de las no neoplásicas, para lo cual se basa en las carac -
te rís ti cas de la red capilar de la mucosa de los pólipos.20
Se complementa muy bien si se emplea cro mo en dos -
co pia. Para ambas técnicas, NBI y MBI, se requiere una
fa mi liarización con los patrones mucosos encontrados.
Se han propuesto patrones para el estudio del EB y para
pólipos colónicos, pero no han sido estandarizados y
va lidados lo suficiente para lograr establecerlos.21
Existen dos aspectos técnicos en ambas modalida -
des, las cuales podrían ser responsables de la falla para
de tec tar los adenomas. El primero es el brillo de la ima-
gen, que puede ser insuficiente para asegurar la co rrec -
ta vi sualización de todo el diámetro del colon, lo cual,
aunado a una mala preparación de éste, provoca que se
pierdan algunas lesiones. El segundo aspecto es la neo-
vascularización de algunos pólipos, que puede no ser
suficiente para distinguirlos de la mucosa normal.22
AutofluorescenciaEn esta técnica los tejidos tienen concentracio nes va -
ria bles de fluoróforos endógenos, que emiten di fe ren -
tes longitudes de onda y de cromóforos que ab sorben
la luz. La imagen se produce cuando el tejido es ilumi -
na do por luz ultravioleta (longitud de onda < 400 nm) y
por luz azul o verde. Algunos de éstos cro mó foros natu -
rales son: hemoglobina, colágena, elastina, etc. Tiene la
ventaja de que permite evaluar am plias áreas del tejido
previamente estudiadas con en doscopios normales o
con NBI. Se asocia con falsos po si tivos en 40-81%, que
pueden deberse al aumento en el número de vasos
san guíneos, asociado con inflama ción.
En general, las lesiones neoplásicas tienen mayor au -
to fluorescencia. Los primeros endoscopios que utiliza -
ron esta técnica daban imágenes con resolución muy
pobre, incluso más baja que la del endoscopio con ven -
cional; en la actualidad las imágenes han mejorado
enormemente.
En el esófago de Barrett, se ha visto que tiene una
autofluorescencia disminuida, en especial en el rango
de la luz verde, y se encuentra relativamente aumenta-
da en el espectro de la luz roja. En un estudio realizado
por Curvers y cols., en el cual compararon los hallazgos
de la autofluorescencia contra un endoscopio de luz
blanca, se encontraron resultados prometedores al
detectarse la presencia de Barrett hasta 50% más que
con la luz blanca; además, puede ser mucho más fácil
de detectar con esta técnica que con NBI, ya que los
hallazgos son ópticos, a color y no dependen de la
interpretación del ob ser vador pa ra ver alteraciones de
la arquitectura de la mu cosa.
Asi mis mo, se encontró que las áreas sospecho sas con
auto fluorescencia, también lo eran a la reins pec ción
con en doscopios convencionales, lo cual indica falta de
entre na miento en el diagnóstico de lesiones tem pra -
nas por el observador: por tanto, se mejora la curva de
aprendi zaje con esta nueva técnica.23
En la colonoscopia, la diferenciación entre un pólipo
hiperplásico y uno con cambios adenomatosos es im -
por tante. Se utiliza esta técnica debido a que los cro -
móforos tienen predominio en la submucosa y permi -
ten diferenciar los pólipos. Los pólipos adenomatosos
se observan rojos (alto contenido de cromófo ros), y los
hiperplásicos verdes (bajo contenido de cromóforos).
Los resultados son ex tre madamente variables debido a
la alta variabilidad de los patrones mucosos y la subjeti -
vidad de los mismos, teniendo sensibilidad de 85% y
es pecifi ci dad de 81% en algunas series, problema que
pue de solucionarse con la combinación de la téc ni ca
con NBI y la aparición de patrones mucosos es tan da ri -
za dos.24 Esta técnica también se ve afectada por la infla-
mación del tejido, dando falsos positivos. La uti li dad de
una ade cuada diferenciación entre los pólipos es el au -
men to del riesgo de una polipectomía, de sus com pli -
ca cio nes y del consumo del tiempo del en dos co pista,
ade más del costo del estudio.
En un estudio realizado por Aihara y cols., se midió la
cantidad de autofluorescencia de las lesiones colorrec-
tales en una escala, con el antecedente del es tu dio de
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McCallum acerca del contenido de cromófo ros en los
diferentes tipos de lesión; encontraron que la cantidad
diferente de autofluorescencia se debía más a la densi-
dad de las glándulas del tejido y a la re la ción núcleo
citoplasma, que al grosor de la membrana de colágena
subyacente que se creía responsable.25
En el tercer y último grupo, para realizar un diagnós -
ti co a nivel celular o bioquímico existen dos niveles
para evaluar las nuevas técnicas, ya sean interpretadas
por el operador del endoscopio o por la computadora.
Dentro de las primeras se encuentran tres nuevas técni-
cas: microendoscopia confocal, endocitoscopia y tomo-
grafía por coherencia óptica; y en las segundas se tiene
a la espectroscopia.1
Microendoscopia confocal
Es la integración de un microscopio láser con fo cal den-
tro de la punta distal de un endoscopio con ven cional
de luz blanca, el cual permite obtener imáge nes de alta
magnificación y resolución de las estructu ras celulares;
su avance se basa en la valoración de las estructuras
subcelulares, hasta cierta profundidad, du ran te el estu-
dio convencional.
Consigue imágenes histológicas tridimensionales in
vivo. Es preciso recordar que los hallazgos deben confir-
marse siempre con histopatología. Además, permite ana-
lizar segmentos de la mucosa por refracción de la luz y
la autofluorescencia tisular, ya que de manera previa se
administran agentes fluorescentes de contraste, como
acriflavina y violeta de cresilo (administración tópica) o
de fluoresceína (administración intravenosa), aunque el
uso de microláser evita la necesidad de agentes con -
tras tantes. El uso de estos últimos mejora la visualiza -
ción del intersticio, la pared vascular, el cito plas ma y la
superficie mucosa en las criptas; para la va lo ración del
núcleo no es una técnica factible.
Puede haber artefactos debido a una inflamación
activa o moco muy espeso, en especial con los agen tes
tópicos, resultando que la fluoresceína ha mostrado
superioridad, además que es económica, segura y per-
mite una visualización más profunda; su vida media es
de 11 min, se elimina por vía renal y una pequeña parte
por vía hepática, se depura por completo fuera del
organismo en 48 h.
Algunas de sus ventajas están dadas por la unión de
más de 70% que tiene con la albúmina, manteniéndola
dentro de los vasos y con una excelente distribución en
el tejido; el restante 30% se difunde y permite la visuali -
zación de otras estructuras celulares, a excepción del
núcleo. Debido a su depuración, la mejor imagen se ob -
tiene entre 1-8 min posteriores a su administración. Los
datos disponibles en la actualidad no toman en cuen ta
la depuración del contraste, por lo que los resultados
no son tan confia bles, ya que pudieron haber sido to -
ma dos fuera del tiem po óptimo, lo que disminuye su
po der diagnóstico. No hay es tudios acerca de la rein -
yec ción del contraste durante el mismo estudio, por lo
que no se conoce el comportamiento de una segunda
inyección.26
En cuanto al uso de agentes tópicos, la acriflavina se
administra con un isopo especial, permanece en con-
tacto por 30 seg, posterior a los cuales se lava con solu-
ción salina y la visualización con el microendoscopio
debe ser inmediata. Este contraste es capaz de cruzar la
membrana celular y marcar las moléculas ácidas, in clu -
yendo el ADN, por tanto, marca el nucléolo y el citoplas-
ma, permitiendo inferir la relación núcleo-citoplasma.
En esófago de Barrett no es útil para observar displa-
sia de bajo grado, pero ha mostrado resultados pro -
misorios en la detección de displasia de alto grado y
car ci no ma intramuco so, con sensibilidad de 75% y una
es pe cificidad de 89-91%, con un buen acuerdo interob-
servador.27
Su empleo en la valoración del epitelio gástrico fue
estudiado por Zhang y cols., quienes utilizaron micro -
en dos copia confocal con microláser en la punta de un en -
doscopio convencional. Obtuvieron imágenes de un
cam po de 475 x 475 μm, con profundidad de 7 μm, lo -
grando una clasificación de patrones de las criptas gás -
tricas: normal, inflamación, atrofia, metaplasia, displasia
y finalmente adenocarcinoma. Se logró visualizar las
diferencias entre una cripta normal de una con gastritis
53
Endoscopia diagnóstica: ¿hacia dónde vamos?
3488 Endos abril-juno 09 :Layout 1 4/23/10 10:57 AM Page 53
y otra con arquitectura alterada, ya sea con células cali -
ci formes fácilmente identificables o por cambios su -
ges tivos de malignidad.28
El uso de fluoresceína permite visualizar en estóma-
go el patrón “en dona” de las fosas gástricas, así como el
te jido conectivo entre ellas; al combinarla con un en dos -
copio de magnificación permite observar los bordes
intercelulares.26
Hay reportes de su utilidad en la valoración de colon,
específicamente de cáncer colorrectal, colitis cola ge no -
sa y enfermedad inflamatoria intestinal, pero no existe
consenso o clasificación aceptada acerca de los pa tro -
nes observados y su relación con la histopatología. Se
ha encontrado una sensibilidad de 80% y especificidad
de 94% para la detección de pólipos adenomatosos.29
En enfermedad inflamatoria intestinal se prefiere el
uso de cromoendoscopia, pero en zonas negativas a la
misma se ha probado la microscopia confocal, cuyos re -
sul tados preliminares son promisorios.29 En general, ser -
viría para ahorrar la toma de biopsias más dirigidas a
lesiones sospechosas.
También existe el reporte de un caso de enferme dad
de Whipple, al cual se estudió in vivo con micro en dos -
co pia confocal con láser, encontrando relación con los
hallazgos histopatológicos; además de la clara alte ra ción
en la arquitectura de las vellosidades, se lo gró ob ser var
la infiltración de macrófagos en la lámina pro pia.30 La uti -
li dad en vía biliar se debe a que el pe que ño diámetro
de la fibra permitiría su valoración directa; su uso princi -
pal sería en la detección de neoplasias in tra ductales de
páncreas.
Ciertos resultados prelimi na res han mostrado que es
mejor opción diagnóstica en comparación con el cepi -
llado biliar.29
Utilidades misceláneas han sido estudiadas, como
en la toma de biopsias de intestino delgado posterior a
trasplante del mismo.29 Nuevos marcadores molecula -
res que hagan más visible las lesiones con esta técnica
están en desarrollo. El impacto a corto plazo es la habili -
dad de dirigir las biopsias y evitar las tomas múltiples
de lesiones sospechosas con métodos convencionales.
Sin embargo, su utilidad actual sigue siendo seleccio -
nar el mejor lugar para la toma de biopsias.
Endocitoscopia
Mediante un endoscopio tipo catéter que utiliza cro -
mo agentes con magnificación ultra alta (450 a 1,125
veces), se introduce por el canal de trabajo y muestra
imá genes histológicas a color; no es posible observar
por debajo del epitelio, a diferencia de la microendos -
co pia. Aunque es una técnica reciente, que se en cuen -
tra en proceso de desarrollo, es un método excelente
para detectar focos neoplásicos.
Tomografía por coherencia óptica
Es el equivalente del ultrasonido de alta frecuencia que
sustituye la refracción acústica por la medición de la
profundidad a través de la refracción de luz infrarroja
en los tejidos.
Es un método que no necesita estar en con tacto di -
recto con la mucosa, se utiliza un globo que se pone en
contacto con las paredes del órgano. Pro por ciona imá-
genes submucosas de manera radial, lineal o transver-
sal, con una resolución 10 veces mayor que el ultraso -
nido endoscópico, lo cual es suficiente para eva luar la
arquitectura de la mucosa, ya que se observa cada una
de las capas de la pared.
Es útil para determinar si una lesión es mucosa o sub-
mucosa, superficial o no; además, evalúa de manera pri-
maria su contenido tisular, como grasa o inflamación.
Estudios han revelado una sensibilidad entre 81-97% y
especificidad de 57-92%.
Es posible gradificar la displasia. Su potencial clínico
aún no ha sido estudiado por completo, pero sí se ha
investigado su utilidad en el esófago distal al obtener
una imagen circunferencial de todo el órgano; princi-
palmente beneficia la toma dirigida de biopsia de una
lesión sospechosa estudiada con endoscopia. Los arte-
factos se deben, entre otros, a interferencia de la señal
(por ejemplo, sangre o moco), peristalsis (la ob ten ción
de la imagen tarda alrededor de 2 min), erosio nes que
no permiten un contacto adecuado del globo con la
54
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3488 Endos abril-juno 09 :Layout 1 4/23/10 10:57 AM Page 54
pared del órgano, alteraciones anatómicas o falta de
distensibilidad del órgano.31
Espectroscopia
Consiste en cambios morfológicos y fisiológicos que
su ceden mediante la progresión del tejido normal a
neo plásico, los cuales producen alteraciones en la inter-
acción de la luz con los tejidos conocidos como “firmas
espectrales”. Se basa en la refracción de la luz blanca,
cuya intensidad está influenciada por la composición
tisular, sus organelos y el tipo de hemoglobina presen -
te, que en caso de presentar alguna alteración de la
mu cosa su firma espectral es diferente. No se han deter -
mi nado las dosis exactas de luz y la mejor manera de
administrarlas.
Para esófago de Barret, debido a la alteración en la
microvasculatura comprobada por imagen de banda
angosta, se ha reportado una expresión incrementada
de proteínas inducidas por hipoxia en esta entidad, que
sería la causa de un nivel disminuido de la tensión de
oxígeno en el tejido displásico. La satu ra ción de oxí ge -
no en la microvasculatura se puede en con trar aumen-
tada, normal o disminuida, dependiendo del estadio de
la lesión y del consumo del mismo. Un epi telio normal
reporta un pico de absorción máxima de luz en el ran go
de 415 nm (oxihemoglobina); en ca so de que el epi te lio
sea displásico, el pico del rango de absorción má xi ma
de luz será de 433 nm (desoxihemoglobina), lo cual ne -
ce sitaría la utilización de un filtro rojo para una mejor
detección.
Los datos obtenidos muestran el estado del epitelio
de superficie, siendo una técnica efectiva para detectar
las lesiones no invasivas. Recientemente, con base en las
firmas espectrales del oxígeno, se lograron caracterizar
cuatro grados patológicos en el esófago: normal, displa-
sia de bajo y alto grado, así como adenocarcinoma.32
En la actualidad no existen estudios prospectivos
alea torizados para la espectroscopia óptica, con mues-
tras adecuadas que determinen su sensibilidad y es pe -
ci ficidad. Los artefactos encontrados están relaciona-
dos con la iluminación del endoscopio
ConclusionesCon estas nuevas técnicas existen falsos positivos se -
cun darios a cambios inflamatorios, debido a que no
hay patrones mucosos bien definidos para cada méto-
do endoscópico. Los avances en las técnicas represen-
tan un gran progreso en la evaluación en dos cópica.
Todos estos avances deben evolucionar a la par de
los logros terapéuticos; se debe tener cuidado con su
uso, ya que las lesiones endoscópicas podrán de tec tar -
se de manera más temprana, lo cual aumenta el costo de
los estudios. Sin una opción terapéutica fac tible, no ten-
drá una relación adecuada de costo-beneficio. No de ben
ser vistos como una competencia, sino como una me jo -
ría de los métodos convencionales.
En un futuro, estos avances podrán aplicarse a las
cáp sulas endoscópicas; ya existen reportes de esto, que
en caso de ser autónomas, sobrepasarán la tecnología
de los endoscopios flexibles como una modalidad diag-
nóstica. Nos encontramos en un momento en el que
po de mos identificar una mucosa normal de una anor-
mal, y se pueden inferir los hallazgos histopatológicos;
vamos camino a un futuro en el cual el diagnóstico his to-
patológico pueda ser un complemento del diagnóstico
endoscópico determinado con ayuda de las nue vas
técnicas.
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57
Endoscopia diagnóstica: ¿hacia dónde vamos?
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58
REPORTE DE CASO
días de duración, posterior a tratamiento por cuadro gri -
pal. El estudio endoscópico superior fue negativo. Dos
años después, presenta de nuevo dos episodios de me -
lena, acompañada de astenia, fatiga crónica y debilidad.
El examen físico muestra palidez de mucosas y tegu-
mentos. Los exámenes de laboratorio muestran una
he moglobina de 7 mg/dL con exámenes subsecuentes
de 5.8 mg/dL, lo cual amerita dos transfusiones sanguí -
neas. La panendoscopia reportó gastritis leve y reflujo
gastroesofágico. Los hallazgos en la colonoscopia fue -
ron negativos.
Posteriormente, se efectuó una enteros co pia espiral
con un sobretubo adaptado a un enteros co pio Olym pus
SIF 180, en la cual se encontró una úl ce ra plana con
fondo amarillo en el yeyuno (figura 1). Se realizó marca-
je con tinta china (figura 2) y se tomaron biopsias. Fue
in tervenido quirúrgicamente, encontrando un tumor
muy vascularizado a 150 cm de la válvula de Treitz de
8 x 5 cm (figura 3a y b). El estudio histopatológico
mues tra un tumor del estroma gastrointestinal de 8 x
6.5 x 5.5 cm con riesgo intermedio de malignidad sin
Dra. Ileana Pangtay Chío, Dr. Jesús Pangtay Tea, Dr. Erik JavierOrozco HernándezClínica de Diagnósticos Pangtay, SC., Tampico, Tamaulipas,México
Correspondencia: Dra. Ileana Pangtay Chío. Loma Azul núm.110, Col. Lomas de Rosales, C.P. 89100, Tampico, Tamaulipas,México. E-mail: [email protected]
IntroducciónAlrededor de 5% del sangrado de origen oscuro (SOO)
no llega a identificarse mediante una evaluación están-
dar (endoscopia superior y colonoscopia). Los tumores
del intestino delgado (ID) son la causa de 5-10% del SOB
y únicamente 3% de los tumores se localiza en esta zona.1
Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son
tumores mesenquimatosos raros, expresan un receptor
mutante de membrana con actividad anormal de la ti -
ro sincinasa (CD117 o c-kit), lo cual permite la prolife ra -
ción celular incontrolada. El estómago e ID son los sitios
más comunes.2 Los GIST y los leiomiomas son lo más
pro clives a sangrar. La mayoría de los tu mores del ID
son subdiagnosticados por las limitacio nes que los es -
tu dios radiológicos y endoscópicos tradicio na les ofre-
cen. En la actualidad, ya se cuenta con métodos en dos -
cópicos para el diagnóstico de pat o lo gías del ID, entre
ellos la enteroscopia espiral. El pro pó sito del reporte de
este caso es describir este raro tu mor, así como la in ter -
acción y profunda tra s cen dencia de la enteroscopia es -
piral en el papel diagnóstico de estas entidades.
Presentación del casoPaciente masculino de 41 años sin antecedentes de im -
por tancia, quien presentó evacuaciones melénicas de 3
Tumor del estroma gastrointestinal en intestino medio diagnosticado por enteroscopia espiral
Figura 1. Úlcera localizada en yeyuno
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tumor en límites quirúrgicos. Ganglios linfáticos me -
sen téricos sin alteraciones. El estudio de inmunohisto-
química reporta CD117+, difuso a células neoplásicas
CD34+. Multifocal en células neoplásicas. GIST con ries-
go intermedio (figura 4). Se sometió a tratamiento mé -
dico oncológico con respuesta favorable sin recidiva,
actualmente en vigilancia.
59
DiscusiónLos GIST se localizan alrededor de todo el tracto gas-
trointestinal (TGI), representan un tipo poco frecuente
de tumores mesenquimatosos (sarcomas) y represen-
tan 0.2% de los tumores del TGI y 20-30% de los sarco-
mas de partes blandas.3 En Estados Unidos la incidencia
anual es de 5,000-6,000 casos/año.4 Los GIST son los
tumores mesenquimatosos más frecuentes del tracto
gastrointestinal. Los sitios más comunes de localización
son el estómago (60-70%) y el ID (25-35%).5
Por lo general, los GIST poseen un curso asintomáti-
co, en particular al inicio de la enfermedad, constitu -
yendo un hallazgo endoscópico. En el caso en cuestión,
el cuadro fue crónico y los síntomas debido a la afec-
ción del tubo digestivo, en relación con la localización
del tumor, fueron manifestados con melena y datos de
anemia crónica (astenia, adinamia y palidez).
Durante el estudio del sangrado del tubo digestivo,
la endoscopia puede diagnosticar en 95% la cau sa de la
hemorragia; sin embargo, en aproximadamente 5% de
los pacientes, dicha conclusión no es posible y se señala
al ID como el origen probable del sangrado.6 El aborda-
je diagnóstico del SOO sigue siendo un campo po lé mi -
co. Se han realizado múltiples intentos de visua li zación
radiológica y endoscópica del ID, desde enteroclisis, ga -
mmagramas, enterosocopia de avance y cápsula en -
dos cópica, incluso enteroscopia de uno o doble balón,
la cual ha ampliado la capacidad de visualización del ID
a casi su totalidad.7,8
Tumor del estroma gastrointestinal
Figura 2. Marcaje con tinta china
Figura 3a. Resección de tumor
3b. Imagen macroscópica del tumor
Figura 4. Imagen microscópica del GIST
con células neoplásicas de riesgo intermedio
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Nuestro paciente presentó hallazgos endoscópicos
de gastritis leve y reflujo gastroesofágico, con una co lo -
nos copia sin lesiones aparentes, lo cual nos orientó cer -
ter amente a examinar el ID como posible fuente del
sangrado. En ese orden de ideas, la enteroscopia espiral
surge como una herramienta factible de aplicar y de
gran utilidad, el principio básico técnico de este proce -
dimiento es la rotación del sobretubo sobre el enteros -
copio, plegando el ID en forma sucesiva y continua.
Reportes previos han establecido la seguridad y con-
fiabilidad de la enteroscopia espiral. En el primer estu-
dio piloto se utilizó un colonoscopio pediátrico al cual
se le adaptó un sobretubo Endo-Ease Discovery SB de
56 French (Fr), donde los resultados fueron prometedo -
res con baja morbilidad. La clara ventaja de dicha com -
bi nación estriba en que el colonoscopio pediátrico es
de amplia difusión y adquisición y el sobretubo Endo-
Ease Discovery SB, a su vez, es de bajo costo, y la ejecu-
ción técnica es totalmente reproducible.9
En un segundo estudio, se reportó la ejecución de
cier tas modificaciones, se utilizaron dos clases de en te -
ros copios de 200 cm, Fujinon de 9.4 mm y Olympus de
9.2 mm. Asimismo, el sobretubo Endo-Ease Discovery
SB se modificó desde un diámetro original de 56 Fr, a
uno más angosto de 48 Fr. Los resultados demostraron
mayor profundidad en menor tiempo, así como menos
odinofagia posprocedimiento.10
Al postular al ID como el poseedor de la lesión san-
grante, se consideró al paciente candidato ideal para la
realización de una enteroscopia espiral, la cual se llevó
a cabo con sobretubo de 58 Fr, adaptado a un colonos -
copio pediátrico PC130.
Es importante señalar que la biopsia endoscópica de
los GIST no es procedimiento con óptima sensibilidad,
ya que estos tumores se localizan por debajo de la sub -
mu cosa, por lo que las biopsias estándar no otorgan re -
sul tados apropiados.11 En este paciente se consideró de
in mediato candidato a una biopsia excisional. La en te -
ros copia en este caso visualizó una úlcera en yeyuno, el
marcaje con tinta china fue de suma importancia y fa ci li -
tó la localización de la lesión durante el transoperatorio.
El diagnóstico de este paciente se realizó mediante
la resección del segmento de ID involucrado, y los ha -
llaz gos histológicos e inmunohistoquímicos fueron
diag nósticos de tumor estromal. La resección quirúrgica
completa del tumor y tejido adyacente con márge nes
libres (R0) es el tratamiento de elección para los GIST;12
es esencial la vigilancia para la detección de me tástasis.
En nuestro paciente efectuó resección in tes ti nal de
30 cm de yeyuno, con enteroanastomosis termino-ter-
minal, sin evidencia microscópica de afe cción de gan-
glios mesentéricos. El estudio de his to patológico co rro -
boró la naturaleza R0 de la resección.
Entender la conducta biológica ambigua de los GIST
es un reto desafiante. Existen marcadores clínicos y
pa ra clínicos que orientan a la agresividad del tumor,
co rre lacionando esto con la posibilidad de recidiva me -
tastásica. Factores como la expresión de CD34 y CD117
(c-kit), mutaciones del c-kit, un alto índice mi tó ti co, tu -
mo ración > 3 cm, ulceración, patrón ecogénico he te ro -
gé neo, la presencia de espacios quísticos, már ge nes ex -
tra lu minales irregulares, y la presencia de gan glios lin -
fá ti cos macroscópicamente anormales son al gu nos de
ellos.13,14
El paciente presentó algunos factores, en particular
la tumoración fue de 5 x 8.5 x 6.5, ulcerada y con expre-
sión de CD34 y CD117; este último identifica con exac-
titud la presencia del receptor de membrana con activi-
dad tirosincinasa anormal, receptor producto de un pro -
tooncogen c-kit. Hoy por hoy, la expresión del CD117 es
el marcador más específico para GIST,15 todo este en tor -
no obliga a mantener al paciente en vigilancia clínica
estrecha, en la cual se ha de mos tra do re mi sión clínica y
ausencia de enfermedad me tas tásica; sin embargo, re -
cor demos que cada GIST debe considerarse de modo
po tencial como un tumor agresivo, y con pronóstico
siem pre impredecible;16 aunque la recidiva biológica se
caracteriza por ser de tipo local, no es infrecuente la di -
seminación a hígado y ganglios linfáticos regionales.
Entre los nuevos abordajes terapéuticos para GIST,
el más promisorio es el mesilato de imatinib, el cual
es un inhibidor de la actividad tirosincinasa. Con la
60
Pangtay Chío I y cols. Endoscopia Vol. 21, Núm. 2, 2009
3488 Endos abril-juno 09 :Layout 1 4/23/10 10:57 AM Page 60
introducción de imatinib, se vislumbra un potencial
paradigma en el manejo de esta clase de tumores.17 Los
tumores resecables deben someterse a una refección
tipo R0, pero los no resecables pueden tratarse con
imatinib y de manera posterior someterse a una reeva -
luación de resecabilidad. Imatinib debe considerarse en
el tra ta miento de pacientes que no están en completa
re mi sión, así como para enfermedad metastásica.18
El caso presentado es una demostración pragmática
y contundente de la utilidad, aplicabilidad y factibilidad
del uso de la enteroscopia espiral; el diagnóstico se rea li -
z ó de manera expedita y clara, lo que permitió un tra ta-
miento oportuno y efectivo.
Las modificaciones re cien tes al protocolo endos có -
pi co de la en te ros co pia es piral se reflejan en mejores
re sul ta dos, en términos de visión endoscópica, tiempos
de eje cución y morbilidad resultante. Por otra parte, el
uso de un en ter os co pio su pri me la sensible e im por -
tante ven taja eco nó mi ca de apli car un colonoscopio
pe diá tri co, factor que afecta a toda Lati no amé rica.
A pesar del avance tecnológico presentado, el pa no -
rama aún es fértil y ávido de mejorías, coincidimos en
que se requieren mayores estudios, de mayor contun -
de ncia y validez de evidencia, para así definir con cer te -
za el impacto real de esta técnica, y su lugar correcto en
el algoritmo de estudio del sangrado de tubo digestivo.
Referencias bibliográficas1 Longstreth GF. Epidemiology for hospitalization for acuteupper gastrointestinal hemorrhage: a population based study.Am J Gastroenterol 1995; 90: 206-210.2 Lin S, Rockey D. Obscure gastrointestinal bleeding. Gas tro en -te rol Clin N Am 2005; 35 (5): 679-678.3 Muñoz TC, Sabah TS, Navarro RA et al. Tumores del estromagastrointestinal (GIST): revisión de la literatura. Gastr Latino am2006; 17 (1): 43-51.4 Fletcher CDM, Berman JJ, Corless C et al. Diagnosis of gastroin-testinal stromal tumors: a consensus approach. Hum Pathol2002; 33: 459-465
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61
Tumor del estroma gastrointestinal
3488 Endos abril-juno 09 :Layout 1 4/23/10 10:57 AM Page 61
62
REPORTE DE CASO
antro gástrico con patrón mucoso nodular fino y he -
mo rragia petequial submucosa, mismos hallazgos en
duodeno (figura 1).
Mostró especímenes histopatológicos de estómago
y duodeno con gastritis crónica activa severa en antro,
con Cryptosporidium sp., así como duodenitis crónica mo-
derada a severa asociada a Cryptosporidium sp., con anor-
malidad vellosa variable multifocal y linfangiecta sias
(figura 2).
La cryptosporidiosis es causada por Cryp tos po ri d ium,
parásito clasificado por los Centros de Control de En fer -
medades como un patógeno emergente. El organismo
infecta el epitelio gastrointestinal, produciendo diarrea
que se autolimita en individuos inmunocompetentes,
pero que pone en peligro la vida de pacientes con in -
mu nocompromiso, en especial aquellos con SIDA. La
in fección por este parásito está por arriba de 6% de to -
das las diarreas en sujetos inmunocomprometidos.1
La cryptosporidiosis se adquiere por consumo de
ovo quistes, los cuales al romperse liberan esporozoítos,
Dr. Carlos Benjamín González Sánchez1, Dr. Genaro Orozco
Monroy2, Dra. Catalina Romo Aguirre3, Dr. José Sifuentes Osor -
nio4, Dr. Ricardo Cabrera Jardines5
1 Servicio de Gastroenterología, 2 Servicio de Cirugía General,3 Servicio de Anatomía Patológica, 4 Servicio de Infectología, 5
Servicio de Medicina Interna, Hospital Ángeles del Pedregal
Correspondencia: Dr. Carlos Benjamín González Sánchez. Ca -
mi no a Santa Teresa núm. 1055, Col. Héroes de Padierna,
C.P. 10700, Magdalena Contreras, México D.F. Tel.: 5449 5500
E-mail: [email protected]
Presentación del caso
Hombre de 40 años de edad con síndrome de inmuno -
de ficiencia adquirida (VIH-SIDA) y cuenta de CD4+ de
40. El paciente se presenta al servicio de urgencias con
un cuadro clínico de cinco días de evolución, ca -
racterizado por evacuaciones diarreicas (20 en las úl ti -
mas 24 h), fiebre y dolor abdominal.
Examen físico. Al momento de su admisión documentó
fiebre de 39° C; taquicardia (frecuencia cardiaca: 110 x’);
hipotensión arterial (70/40 mm Hg); deshidratación, do -
lor a la palpación abdominal en epigastrio y mesogastrio,
con resistencia muscular voluntaria y náusea per sistente.
Exámenes de laboratorio. Presentó hipocaliemia: 2.6
mEq/L; hiponatremia: 128 mEq/L; hipocloremia: 88 mEq/L;
acidosis metabólica en la gasometría arterial; citología
hemática normal; pruebas de función hepática norma -
les; PCR: 3.6 mg/dL, y BUN: 80 mg/dL.
Se realizó reposición volumétrica aguda y electrolíti-
ca, con mejoría en las 72 h posteriores, incluyendo esta-
do de hidratación, niveles de electrólitos, perfusión y
pruebas de función renal. Persistió con diarrea y dis -
pep sia ulcerosa, por lo que fue llevado a escrutinio en -
dos cópico, el cual documentó inflamación intensa del
Infección duodenogástrica por Cryptosporidium sp.
Figura 1. Escrutinio endoscópico: (a y b) vistaendoscópica con luz blanca de estómago y duodeno,respectivamente; (c y d) vista con imagen en bandaangosta de estómago y duodeno, respectivamente
a
c
b
d
3488 Endos abril-juno 09 :Layout 1 4/23/10 10:57 AM Page 62
que penetran en las células del epitelio intestinal y las
infectan. El desarrollo posterior del parásito com pren de
ciclos asexuados y sexuados productores de for mas ca -
pa ces de infectar a otras células epiteliales y de ovo -
quis tes que se eliminan por las heces.2
La proporción de personas expuestas, en quienes se
desarrolla la cryptosporidiosis, depende de la infectivi-
dad del parásito y la respuesta inmune del huésped.
Apa rentemente, el Cryptosporidium parece no afectar el
tejido más allá del epitelio superficial. Existe una varie -
dad de anormalidades histológicas en la estructu ra de
las vellosidades y de las criptas, incluyendo atrofia ve -
llo sa e hiperplasia de las criptas, por lo regular acom pa -
ñados de un infiltrado mixto de células inflamatorias
dentro de la lámina propia.
La diarrea inducida por Cryptosporidium se asocia
con absorción intestinal deficiente y una secreción au -
mentada.3
El Cryptosporidium se tiñe basofílico a anfofílico por
hematoxilina y eosina, azul oscuro por tinción de
Giemsa y rojo a púrpura por tinción de Gram.4
Aunque la infección puede ser asintomática, la ma -
yo ría de los pacientes cursa con diarrea acuosa profusa,
con moco y rara vez sangre o leucocitos. Después de un
periodo de incubación de 7 a 10 días, más de 90% de las
personas infectadas presentan diarrea acuosa aguda
con una duración aproximada de dos semanas, acom-
pañada de náusea, vómito y dolor abdominal de tipo
cólico; 36% presentan fiebre.
Los pacientes con SIDA que tienen cryptosporidio-
sis, presentan un amplio espectro de la enfermedad,
des de eliminación asintomática de ovoquistes hasta
en fermedad fulminante tipo cólera, dependiendo del
sitio de infección y de la cuenta de células T CD4+.
Los patrones clínicos de la cryptosporidiosis en pa -
cientes con SIDA son:
• Infección asintomática (4%).
• Infección transitoria, diarrea < 2 meses (29%).
• Diarrea crónica ≥ 2 meses (60%), con persistencia de
parásitos en heces y/o en especímenes de biopsias.
• Infección fulminante (8%), en la cual el paciente pre-
senta al menos 2 L/día de evacuaciones acuosas. Sólo
ocurre en pacientes con una cuenta de linfocitos T
CD4+ < 50 mm3.3
La cryptosporidiosis extraintestinal ha sido reporta-
da principalmente en pacientes con SIDA. Puede in vo -
lucrar los pulmones, el oído medio, el tracto biliar, el
páncreas y el estómago.5 El mejor tratamiento es la me -
jo ría de la función inmune con terapia antirretroviral al -
ta mente activa.5,6
La paromomicina, azitromicina, y de manera más re -
ciente nitazoxanida, son agentes comúnmente usados,
cuya efectividad es moderada en el mejor de los casos.
En pacientes con enfermedad severa debe conside rar -
se al citomegalovirus.3
Referencias bibliográficas1 Guerrant RL. Cryptosporidiosis: an emerging, highly infec-
tious therat. Emerg Infect Dis 1997; 3: 51-57.2 Harrison. Principios de medicina interna. Vol. I, 16a ed., McGraw-
Hill, 2006, pp. 1386-1387.3 Xian-Ming C et al. Cryptosporidiosis. N Engl J Med 2002; 346:
1723-1731.4 Connor DH. Pathology of infectous diseases. Vol. II, Appleton &
Lange, 1997, pp. 1147-1158.5 Clark DP. New insights into human cryptosporidiosis. Clin
Microbiol Rev 1999; 12: 554-563.6 Griffiths JK. Treatment for AIDS-associated cryptosporidiosis.
J Infect Dis 1998; 178: 915-916.
63
Infección duodenogástrica por Cryptosporidium sp.
Figura 2. Cuerpos hematoxilínicos deCryptosporidium sp. en la superficie mucosa del
duodeno y el estómago
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64
REPORTE DE CASO
so a terapia intensiva (figura 5). El sexto día inició con
fiebre y desarrolló una fístula enterocutánea, que
condicionó la infección de las válvulas de derivación
ventriculoperitoneales y una neuroinfección por E. coli.
Las válvulas ventriculoperitoneales fueron retiradas
y se le practicó ventriculostomía, además de cobertura
antibiótica triple. La paciente presentó intolerancia a
la vía oral; se le realizó estudio endoscópico, el cual
mos tró angulación de la gastroyeyunoanastomosis;
requirió colocación de sonda nasoenteral en repetidas
Dra. Paola Figueroa Barojas, Dr. Juan Octavio Alonso Lárraga,
Dr. Sergio Sobrino Cossío
Servicio de Endoscopia, Instituto Nacional de Can ce ro lo gia
Correspondencia: Dr. J. Octavio Alonso Lárraga. Av. San Fer -
nan do núm. 22, Col. Sección XVI, C.P. 14080, Tlalpan, México,
D.F. Tel.: (55) 5628 0400 ext. 179. E-mail: joctavioalonso@
yahoo.com.mx
Presentación del caso
Mujer de 63 años de edad con antecedentes de ta ba -
quismo intenso y neurocisticercosis que ameritó co lo -
cación de válvulas de derivación ventriculoperito nea les.
Inició padecimiento dos meses previos a su ingreso con
dispepsia, distensión abdominal y pérdida de peso equi-
valente a 10 kg.
A la exploración física, se encontró un tumor abdomi-
nal no doloroso de aproximadamente 9 cm en epime -
so gastrio. En la endoscopia se hallaron restos y le sión
infiltrante, friable, con bordes y superficie irregular de
casi 3 cm de longitud, localizada en la parte distal del
cuerpo gástrico, la cual disminuía el calibre de la luz
(figuras 1-2). El antro y duodeno fueron de característi-
cas normales.
El diagnóstico histológico fue adeno car cinoma mo -
deradamente diferenciado de tipo intes ti nal. Se decidió
colocar una prótesis enteral wallstent (figuras 3-4).
A las 72 h se llevó a cabo una gastrectomía subtotal
con gastroyeyunoanastomosis. De manera patológica,
el tumor fue clasificado como lesión en etapa clínica IV
(pT3, pN2, pM1, L0, V0). La paciente tuvo insuficiencia
arterial aguda de miembro torácico izquierdo en el
quinto día del posoperatorio, por lo que se efectuó
tromboectomía de urgencia. Durante la intubación oro-
traqueal hubo broncoaspiración que ameritó su ingre-
Paliación preoperatoria de cáncer gástrico mediante prótesis enteral
Muestra salida de material de contraste hacia el drenaje
Figura 2. Fistulografía
Se observa paso lento de material de contraste hacia las asas intestinales
Figura 1. Tránsito intestinal
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frecuencia similar de complicaciones mayores tempra -
nas (7 vs. 6%) y tardías (18 vs. 17%) y de síntomas persis -
tentes (8 vs. 9%). No obstante, los días de estancia hos-
pitalaria son menores con la colocación de prótesis que
con la cirugía (7 vs. 13). Al final, la sobrevida promedio
en días para los pacientes con prótesis es prácticamen -
te igual a los de derivación quirúrgica (105 vs. 164).1
Por tanto, para evitar morbimortalidad innecesaria es
importante recordar que aunque las prótesis metálicas
autoexpandibles no son un tratamiento curativo, son
una alternativa especialmente útil en pacientes que no
son candidatos a un procedimiento quirúrgico y en aque-
llos con clase funcional IV2 o con un tumor irresecable,
hipoalbuminemia y desnutrición.2
Referencias bibliográficas1 Jeurnik SM, Van Eijck CHJ, Steyerberg EW et al. Stents versus
gastrojejunostomy for the palliation of gastric outlet obstruc-
tion: a systematic review. BMC Gastroenterology 2007: 7-18.2 Nevitt AW, Vida F, Kozarek RA et al. Expandable metallic pros-
thesis for malignant obstructions of gastric outlet and proximal
small bowel. Gastrointest Endosc 1998; 47 (3): 271-276.
65
Paliación preoperatoria de cáncer gástrico
Figura 3. Imágenes endoscópicas de la colocación de la endoprótesis enteral
Figura 4. Tomografía axial computarizada de abdomen
Figura 5. Tomografía axial computarizada de tórax
Se muestra neoplasia de cuerpo y antro gástrico con endoprótesis enteral colocada en el tracto
de salida gástrico
ocasiones y se utilizó como medida definitiva de
tratamiento debido a las comorbilidades de la
paciente.
DiscusiónLa colocación de prótesis autoexpandibles para paliar la
obstrucción gástrica es una opción terapéutica con éxi -
to técnico comparable al de la cirugía (96 vs. 100%), con
Se muestra consolidación secundaria a broncoaspiración y derrame pleural bilateral
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INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES
El equipo editorial 2009 informa de las nue vas caracterís-
ticas y procedimientos. La revista Endoscopia publica
artículos origina les de investigaciones y observaciones
relacionadas con los procedimientos en dos cópicos usa-
dos en el estudio y tratamiento de las enfermedades
digestivas. Todas son enviadas a revisión. Los ar tículos
pueden estar acompañados de materiales suple menta -
rios para la versión electrónica de la revista, los cuales
serán sometidos a una revisión. El cuidadoso se gui -
miento de los lineamientos para publicación evitarán el
retraso de los artículos.
Consideraciones éticas
• Los autores deberán dirigirse a Uniform Re quirements
for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals
(http://www.icmje.org) para familiarizarse con los acuer-
dos éticos para su publicación; específicamente, trabajos
redundantes o duplicados, criterios de autor y poten-
ciales conflictos de interés.
• El editor se reserva los derechos de investigar.
• Cuando las preguntas están mal orienta das o son des ho -
nestas, los editores se re servan los derechos de proce -
der de acuerdo con las guías de Office of Research Inte -
grity. Los autores pueden ser cuestionados acerca de
los documentos que avalan el artículo, así como de la
base de datos de donde fue sacado.
• Las investigaciones que involucran sujetos humanos o
animales deberán previamen te ser aprobados por el
Co mité de Ética o Investigación o un órgano equiva-
lente hospitalario.
• La investigación deberá basarse en los acuerdos de la
Declaración de Helsinki.
Tipos de manuscrito
Endoscopia considerará los siguientes tipos de trabajos.
Los autores deberán considerar es tas categorías y la
revisión reciente de la revista cuando preparen sus
manuscritos:
• Artículo original. Trabajo basado en inves tigaciones clí -
nicas o de ciencias básicas con una extensión aproximada
de 3,000 pala bras en áreas relevantes de la endoscopia.
• Artículo de revisión. Revisión exhaustiva de la literatu-
ra médica, limitada a 3,500 pala bras sobre un tópico
bien definido. No deberá combinarse con el reporte de
casos aislados.
• Nuevos métodos y materiales. Reportar la experiencia
con el nuevo desarrollo en la endoscopia, en una exten-
sión no mayor a 1,200 palabras.
• Enfoque (controversia). Hallazgos clásicos o inusuales
ilustrados de no más de 4 fo tografías de alta calidad,
acompañado de una breve descripción de no más de
200 palabras.
• Revisiones técnicas. Informe de los avan ces tec-
nológicos sistematizados y limitado a no más de 3,500
palabras.
• Serie de casos. Reporte de una serie de 4 casos rela-
cionados o más, que no exceda las 2,000 palabras.
• Reporte de caso aislado. No más de 600 palabras.
• Carta al editor. Comentarios de los lectores, limitado a
300 palabras.
Requerimientos del manuscrito
Forma de acuerdo del autor.
Formato del manuscrito.
Título en español e inglés.
Correspondencia del autor responsable (dirección, telé-
fono y correo electrónico).
Resumen en español e inglés (indispensable).
Palabras clave.
Estructura del texto.
Nombre de productos y medicamentos.
Valores de laboratorio.
Abreviaturas.
Estadísticas.
Figuras y tablas.
Videos/gráficas.
Referencias bibliográficas.
Preguntas.
Permisos.
Bibliografía.
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