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Reacción local en el sitio de la injuria
Tiene que haber insulto pre-existente Respuesta inicial: inducción de estado
pro-infamatorio (TNF, IL-, IL-!, "I#$% &
'F) Se trata de limitar un nuevo daño
o mejorar el daño ocurrido
Respuesta anti-infamatoriacompensatoria (IL-*, IL-+, IL-, IL-,Receptores solubles para TNF,antaonistas para receptores de IL-,
.actor β trasn. crecimiento & otras)
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Reacción local en el sitio de la injuria
Resultado: disminución delCHM clase II del monocito, dela actividad presentadora deantígenos y la capacidad delas células para producircitouinas in!amatorias"
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Respuesta Sistémica inicial
Los mediadores infamatorios aparecenen la circulación sist/mica cuando sellea a un ni0el cr1tico local
La presencia de pro-infamatorios en la
circulación deben ser 0istos comorespuesta normal a la in.ección2
Los pro-infamatorios a&udan a reclutar
neutró3los, c/lulas T, c/lulas 4, plaquetas& .actores de la coaulación en el luarde la in5uria2
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Respuesta Sistémica inicial
Resultado: #as células y los $actoresestimular%n respuestacompensatoria sistémica anti&in!amatoria, para regular larespuesta inicial
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In!amación masivasistémica
#uando la reulación de la respuestainfamatoria se pierde2
6a&ormente esta reacción es pro-infamatoria lo que da la cl1nica del sirs:hipotensión, anomal1as en la temperatura& taquicardia2
Tambi/n: dis.unción endotelial, permeabilidadmicro0ascular aumentada, micro-trombosplaquetarios (maladistribución del fu5o,isquemia, in5uria de reper.usión, inducción dehsp), acti0ación del sistema de coaulación2
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In!amación masivasistémica
Resultado: 'I()#M*(+* CH-.* M/S
M.*R+* 0) M*(S -.* S* R*S+).R* #)HM*S+)SIS1
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Supresión inmune e2cesiva03ar%lisis inmune o ventana de lainmunode4ciencia1"
#uando la reacción compensatoria estan rande como la respuesta pro-infamatoria (quemados, hemorraia,
trauma, pancreatitis)2 La respuesta anti-infamatoria es ma&orque la pro-infamatoria2 o cuando sepierde el balance entre ambas2
%e le considera como un %2 respuestacompensatorio antiinfamatorio (cars),ha& suceptibilidad a la in.ección2
%indrome mixto de respuesta
antaónica (mars) : sirs 7 cars2
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I(5.RI) oI('*CCI6(
R*S3.*S+)
3RI('#)M)+RI)
R*S3.*S+) )(+II('#)M)+RI
CM3*(S)+RI)
%I%T;6I#
(6%I
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M*C)(ISMS /* S.3R*SI6( I(M.(* *(S*3SIS
=n cambio a citoquinasantiinfamatorias (Th a Th>)2
neria2 '/rdida de la apoptosis inducida de
c/lulas T #?*, c/lulas 4 & dendr1ticas2 '/rdida de le expresión del macró.ao
del comple5o de @#6 clase II &
mol/culas coestimulantes2 6uerte de c/lulas inmunes2
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n engl j med 89;< january =, >8
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Respuestaproinfamatoria
local
Respuestaantiinfamatoria
local
Reacción sist/mica:%IR% (proinfamatorio)#R% (antiinfamtorio)
6R%(mixto)
"xpansión sist/micade mediadoresproinfamatorios
"xpansión sist/micade mediadoresantiinfamatorios
Insulto inicial(bacteria, 0irus,trauma, t/rmico)
C#ompromiso#ardio0ascular
(%hocA)
'redomina
%IR%
H@omeostasis
%IR% &#R%
balanceados
)poptosis
'redomina
%IR%
?is.unciónde óranos
'redomina
%IR%
S%upresión del%istemaInmune
'redomina
#R%
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C).S)S /* M.*R+* *( S*3SIS
Los estudios deautopsia no han
re0elado la causaexacta de muerteen pacientes consepsis
n enl 5 med *BC> 5anuar&D, >++
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EL INTESTINO COMO UNRESERVORIO DE BACTERIAS Y SUSPRODUCTOS.
ESTOMAGO Y DUODENO GENERALMENTESON GENERALMENTE ESTÉRILES.
ILEO: LUZ 10³-107 ORGANISMOS/mL
COLON: 1010-1012 ORGANISMOS/ !ECES MICRO"LORA INTESTINAL ES UN
ECOSISTEMA ESTABLE# CON MAS DE $00ESPECIES# %UE VIVEN EN &NTIMARELACI'N CON EL EPITELIO.
(() SON ANAEROBIOSOBLIGADOS#TAMBIÉN COLONIZACI'N POR ANAEROBIOS "ACULTATIVOS.
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CULTIVOS DE SECRECIONES G*STRICASY CONTENIDO RECTAL# 1+ PAC.
EN V.M. AERDST# 1((0.
E+ T"NGN 4#T"RI% HR6 (-) "N"%T6H$ L 6$6"NT$ ?" %=
INHR"%$2 !-+ ?G% B+ 'R"%"NT4N HR6 (-) "N "L R"#T$ L 6J$RG T=
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PRODUCTOS BACTERIANOS O
DE LEVADURAS: LI'$'$LI%#RI?$%
'R$-INFL6T$RI$%: $LIH$';'TI?$% N-F$R6IL-6"TI$NIL (+M6)
'$LI%#RI?$ '"'TI?$HLI#N (#itoquinas, TNF
al.a, IL)
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!IP'TESIS CON"IRMADAS:
?=> M*+CH(I@'': #) )ASRCI6( /*A)C+*RI)S S.S 3R/.C+S /*# )"7)S+RI(+*S+" 3.*/* C).S)R #)M.*R+*"
?=
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INTESTINO BARRERA LIMITANTE:
*n caso de traumas, uemaduras,cFoue Femorr%gico, sepsis uotros procesos graves, esta$unción se Gdistorsiona,conduciendo a acteriemia,$unguemia, to2emia o aJn
in$ecciones metast%sicas"
7enera mediadores en el paciente
crítico"
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LLEGADA TO,INAS A NIVELPORTAL:
)C+IB)CI6( /* CK#.#)S /*@L3''*R N H*3)+CI+S C(
#IA*R)CI6( /* M*/I)/R*SI('#)M)+RIS 0CI+-.I()S, 3)',(O, *ICS)(I/*S, etc"1IM3#IC)/S *( #) 3)+7K(*SIS
/* #) /IS'.(CI6( R7P(IC)MQ#+I3#*"
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"ACTORES INTESTINALES DERIESGO:
3*RM*)AI#I/)/ S*#*C+IB): )#+*R)/) *(7R)/S /I'*R*(+*S, /*3*(/I*(+* /*#
+I3 /* 3)CI*(+* * I(5.RI)" C.RR* *(+/S #S 3)CI*(+*S CR+ICS"
#) HI3*R3*RM*)AI#I/)/ *S+P
)SCI)/) C( .( 3R(6S+IC M)#*( *# 3)CI*(+* CR+IC"
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"ACTORES G*STRICOS DERIESGO:
#) )CI/CIS /* #) M.CS)7PS+RIC) : ')##) R7P(IC) MQ#+I3#* MR+)#I/)/ *( *# 3)CI*(+*CR+IC"
/os estudios prospectivos tienen evidenciaue Fay mayor proailidad de sorevida enla resucitación cuando se Fa prevenido laacidocis g%strica 07utiérre ,#ancet ?==<
Ivaturry, j" trauma ?==1
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MECANISMOS "ISIOPATOL'GICOS%UE ALTERAN LA BARRERA
INTESTINAL: HI3DI) /* #) M.CS)" /*3#*CI6( /* )+3" I(+*RM*/I)RIS R*)C+IBS /*#
>
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MODULADORES DE LA"UNCI'N DE BARRERA
INTESTINAL *S+)/ (.+RICI()#, HRM()S,
')C+R*S /* CR*CIMI*(+"
#) (3+ I(/.C* HI3*R3*RM*)AI#I/)/,I(CR*M*(+) #) +R)S#C)CI6(A)C+*RI)() +R)(S+R() *# SIS+*M)I(M.(* )SCI)/ )# I(+*S+I(: /ISMI(.* #S #I('CI+S I(+R)*3I+*#I)#*S *( #) 3#)C) /* 3**R, Ig ) /* CK#.#)S3#)SMP+IC)S, I(+*S+I()#*S AI#I)R*S"
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MODULADORES DE LA"UNCI'N DE BARRERAINTESTINAL
*S+)/ (.+RICI()#, HRM()S,')C+R*S /* CR*CIMI*(+"
*# ).( )7./ #) M)#(.+RICI6(3R*&*DIS+*(+* ).M*(+) #)+R)S#C)CI6( A)C+*RI)()"
M*5R)( #) '.(CI6( /* A)RR*R): I7'&?, 7#.+)MI(), ')C+R /* CR*C"*3I/*RM)#, AMA*SI(), H*3)RI(),')C+R APSIC /* CR*CIMI*(+ /*#'IARA#)S+ 0'7'1
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MECANISMOS DE DIS"UNCI'N!EP*TICA NO BIEN ENTENDIDOS
'#.5 H*3P+IC 0-F1: SIS+*M) B*(S 3R+)# /* )#+
'#.5 /* A)5) 3R*SI6( 0T>&>U
-F1 CIRC.I+ )R+*RI)# H*3P+IC /*
A)5 '#.5 /* )#+) 3R*SI6( 0&9>U -F1
/.R)(+* #) S*3SIS #)S /I'*R*(CI)S *(+R*#S /S CIRC.I+S, /* 3R*SI6(&'#.5, C)3)&CI/)/ /* +R)(S3R+* /* D7*( #) ).+&R*7.#)CI6( ##*7)( ) S*R SI7(I'IC)+IB)S2
6
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MICRCIRC.#)CI6(H*3P+IC)
')##) #) MICRCIRC.#)CI6(: )7R*7)CI6( #*.CCI+)RI) /*(+R /*
#S SI(.SI/*S C)3I#)R*S" /*S)RR## /* .( '*(+I3
*(/+*#I)# 3RC)7.#)(+*, 3R-.*S* )C+IB) #) B) *D+R(S*C) /* #)C)7.#)CI6( 0MICR+RMAS1
3R/.CCI6( /* */R' *ICS)(I/*S)#+*R)/)"
/ISDI): /ISMI(.CI6( /*# C(S.M /*
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•Como resultado la respuesta clínica
es $recuentemente impredecile conalta variailidad interindividual"
•
)dem%s la variailidad en el mismopaciente puede camiar durante supermanencia en una .+I"
Ch hi lé i Ch é ti Ch di é i
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Choque hipovolémico Choque séptico Choque cardiogénico
MEDIADORESDaño capilar
Vasodilatacin
Depresinmioc!rdica
↓"RECAR#A↓#AS$O CARD%ACO
↓ CO&$RAC$I'I(IDAD
↓ "resin sangu)nea
Descarga simp!tica
Vasoconstriccin↑*C+ ↑contracti,ilidad
↓ per-usin mioc!rdica↑consumo O. mioc!rdico
↓↓#AS$O CARD%ACO
(i,eracinmediadores
↓-uncin celular "érdida de autorregulacinde la microcirculacin
Muerte celular
Muerte del organismo
Me/ora el #C0 la "A
&O COM"E&SADO
IS12EMIA $IS2(AR
COM"E&SADO
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E 3 45 68 3 m9; 8 45 5 9;# >m =;> ;m> ; 6;;9; 35;5;
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+R)+)MI*(+
2 "rradicación r9pida del microbio
>2 "stabili8ación hemodin9mica
2 6odi3cación de la respuesta inmune
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"studios de autopsia re0elan que .allas enel dianóstico & tratamiento T4apropiado o drena5e quirrico son loserrores e0itables m9s comunes
n enl 5 med *BC> 5anuar& D, >++
' i éti
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'armacocinética y$armacodinamia en el pacientecrítico" +erapia $armacológica mJltiple
0interacciones inesperadas1 7eneralmente el +ratamiento es
endovenoso y las drogas tienen un
amplio índice terapéutico" #as drogas tamién in!uencian en la
dis$unción org%nica" #a $armacocinética y la $armacodinamia
de las drogas es camiada por laen$ermedad suyacente"
Intervenciones 0Femodi%lisis, BM yplasma$éresis1 in!uencian sore la
disposición de la droga
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Monitoreo de las drogas
3ara drogas con amplio índiceterapéutico"
*n el paciente crítico laconcentración plasm%tica y en ellugar de acción puede nocorrelacionarse"
#a medición de la concentraciónplasm%tica es de poco valor"
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Manejo $armacológico del sFocV
Casi todas las $ormas de sFocVcirculatorio son el resultado dealteraciones en el alance entre eltransporte, demanda y e2tracción deo2ígeno"
*n la Sepsis severa Fay reuerimientosde
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Soporte del sistemacardiovascular
Restaurar la presión de per$usióntisular 'luidos de resucitación )gentes vasoactivos InFiidores del (O
Mejorar la e2tracción de <
Incrementar la contractiilidadmioc%rdica )gentes adrenérgicos InFiidores de la 'os$odiesterasa )gonistas del Calcio"
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'luidos de Resucitación
#a elección del !uido es todavíacontroversial" #os coloides son m%s costosos pero
permanecen m%s tiempo en el intravascular,promueven menos el edema"
Se dee trans$undir 7lóulos rojos si sereuiere" 3uede Faer reducción delFematocrito en ausencia del sangrado"
(o se Fa de4nido el Fematocrito óptimo 0en
sepsis1 pero se cree es mejor mantenerloentre 8>&8U o la Hemogloina entre ?>&??gNd#"
#a sola administración de !uidos restaura laestailidad Femodin%mica en 8>&9>U de los
sépticos ue desarrollan Fipotensión
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3uede usarse soluciones
Fipertónicas&Fiperoncóticas" #am%s comJn es Solución salina&de2tran Fipertónica 0HS/, (aClW,U X /e2tran&W> TU1
Soluciones de H tienen e$ecto
Basopresor, de Gscavenger del ( ytransporte de
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#a restitución de volumendee permitir una diuresisde ?mlNVgNFora en el mayorde un año y de < mlNVgNForaen el menor de un año"
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Solución cristaloide 20ml/kg bolo(puede repetirse hasta 2 veces)
Estado hemodinámiconormal
Estado hemodinámicoanormal
Evaluación posterior 10ml/kg paquete !
"rans#erir si se requiere $ormal %normal
Evaluaciónposterior
&peración&bservar &perar
"rans#erir sise requiere
&bservar &perar
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Acceso venoso en niños
'eri#rica percutánea (dos intentos) ntraósea (menores * a+os), hueso largo(tibia pro-imal. #mur distal)
enodisección, sa#ena en el tobillo atter percutáneo en vena #emoral atter percutáneo en vena subclavia atter percutáneo en vena ugular interna ena ugular interna
"n lo posible e0itar el uso de 0enas.emorales comunes en lactantes & nios
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Agentes vasoactivos
'ara quienes no responden a los #luidosrequieren est3mulo adrenrgico pararestaurar la presión de per#usión m3nima
Se pretende conseguir una presión sistólica*04100mm5g o arterial media de 67mm5g Se considera a la 8opamina como un agente
de primera l3nea
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SFocV séptico
Resucitación !uídos yNo trans$usión
/opamina
(o respuesta a dosis &
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Regreso a la normalidadFemodin%mica
/isminución de la 'C 0Y?8> latNmincon mejoría de otros signos4siológicos1
)umento de la 3resión pulso0ZmmHg1
Regreso al color normal de la piel )umento de +[ de las e2tremidades
Mejoría del estado de conciencia )umento de la 3resión sistólica
0Z>mmHg1 /iuresis ?&< mlN@gNFora"
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*n el momento actual la terapiapara la reacción in!amatoria es
de soporte
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SFocV séptico: consideraciones
#a terapia antimicroiana dee estarasada en la apro2imación sindrómica,presentación clínica de los patógenos,la !ora residente usual del órganocomprometido"
#a coertura antiiótica no est%determinada por la severidad de laen$ermedad ni la naturalea del órganoagredido sino por el microorganismo
in$ectante (o e2iste un tratamiento antiiótico
óptimo para el paciente septicémico 3ara mucFas in$ecciones la
monoterapia es m%s ue adecuada"
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Antibióticos que inducen liberación ET
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I(M.(M/.#)CI6(
2 Inducción de citoquinas>2 %1ntesis & secrecion de citoquinas2 #ascada de citoquinas
*2 'roducción de mediadores secundarios &productos 3nales
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I(M.(M/.#)CI6(FASE DE SIRS BLANCO AGENTE MECANISMO DE
ACCIÓNRESULTADO DEESTUDIOS HUMANOS
INDUCCIÓN DECITOQUINAS
SÍNTESIS Y SECRECIÓN
DE CITOQUINAS
CASCADA DECITOQUINAS
PRODUCCIÓN DEMEDIADORESSECUNDARIOS YPRODUCTOS FINALES
Endotoxina
LPS
TNF alfa
TNF alfa
TNF alfa
TNF alfa
IL 1
TNF alfa e IL 1
PAF
Integrina de leucocitos,CD18
Metaolitos del acidoara!uid"nico
N#
Ac $onoclonales
Prote%na r&PI
Pentoxifilina
Corticoides
Ac $onooclonales
Mol'cula Fc !ui$'rico delrece(tor TNF alfa
Antagonista del rece(torIL 1
IL 1)
Antag* +c PAF
Ac $onoclonal anti CD18
AINES, iu(rofeno
Iniidor de sintetasa deN#
Efecto neutrali-ante
Inacti.a LPS
&lo!ueo (retraslacional dela s%ntesis TNF alfa
&lo!ueo (retraslacional dela s%ntesis TNF alfa
/ne e inacti.a a TNF alfa
/ne lire$ente a TNF alfa
Interfiere con +c IL 1
Inie a TNF alfa 0(ro(agaci"n IL 1
Interfiere con +c PAF
Inie la adesi"n delneutr"filo al endotelio
Iniici"n de las .%as de laciclooxigenasa 0li(ooxigenasa
Dis$inuci"n de la(roducci"n de N#
23
en (re$aturos, infantes
3
3
3
3
No re(ortado
23
No re(ortado
3
en (acientes coni(oter$ia
3
S#
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#m5>=#
m;8 = m8.
N J ;