UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZÁN
ICTERICIA OBSTRUCTIVA
HÉLARD ROMAN CANOHÉLARD ROMAN CANOCIRUJANO GENERALCIRUJANO GENERALHOSPITAL II HUÁNUCOHOSPITAL II HUÁNUCOESSALUDESSALUD
ICTERICIA OBSTRUCTIVA
HRC
HRC
Conducto Biliar Hepático Izquierdo
Conducto Biliar Hepático Derecho
Conducto Hepático Común: Supraduodenal
Colédoco Retroduodenal: Suprapancreático
Colédoco pancreáticoColédoco pancreático
Intramural: Ampolla de Vater
ICTERICIA:
� Es un término genérico para la pigmentación amarilla de la piel, mucosas y esclerótica, causada por un grupo heterogéneo de enfermedades.enfermedades.
� ESCLERÓTICA: se debe abundante elastina, de gran afinidad por la bilirrubina.
� Clínicamente con niveles séricos mayores de 2.5 mg/dl.
CLASIFICACIÓN:
�� Tratamientos:Tratamientos:� Médicos
� Quirúrgicos
�� Alteraciones en el metabolismo:Alteraciones en el metabolismo:� Hiperbilirubinemia no conjugada
� Hiperbilirrubinemia conjugada
�� Naturaleza de la alteración:Naturaleza de la alteración:� Hepatocelular
� Obstructiva
� Colestasis: enfermedad parenquimatosa hepática
� Obstrucción mecánica intra o extrahepático del árbol biliar
ESTUDIO DE LA ICTERICIA:
� Metabolismo de la Bilirrubina
� Diagnóstico Diferencial� HC
� EF
� Laboratorio
� Imagenología
� Opciones Terapeúticas
METABOLISMO DE BILIRRUBINA
� Fuentes de Bilirrubina� Pigmento rojo-amarillo, C33H36O6N4
� 300 mg/día
� Catabolismo de eritrocitos 85%� Catabolismo de eritrocitos 85%
� Fuentes no eritropoyéticas 15 – 20%
� Transporte de Bilirrubina� Bilirrubina no conjugada afinidad ALBÚMINA
� Circulación Sinusoidal del Hígado: Arterial y portal
� Metabolismo de la Bilirrubina
FUENTES DE LA BILIRRUBINA
METABOLISMO DE BILIRRUBINA
BILIS
CONSTITUYENTES BILIS HEPÁTICA BILIS DE LA VESÍCULA
Agua 97,5 g/% 92,0 g/%
Sales biliares 1,1 g/% 6,0 g/%
Bilirrubina 0,04 g/% 0,3 g/%
Colesterol 0,1 g/% 0,3 - 9,9 g/%Colesterol 0,1 g/% 0,3 - 9,9 g/%
Ácidos grasos 0,12 g/% 0,3 - 1,2 g/%
Lecitina 0,04 g/% 0,3 g/%
Sodio 145 meq/l 130 meq/l
Potasio 5 meq/l 12 meq/l
Calcio 5 meq/l 23 meq/l
Cloruros 100 meq/l 25 meq/l
Bicarbonato 28 meq/l 10 meq/l
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
� Desórdenes aislados del metabolismo de la Bilirrubina
� Enfermedades hepáticas.
� Obstrucción de los conductos biliares.
DESÓRDENES AISLADOS
� HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA� Aumento de la Producción:
� Hemólisis
� Eritropoyesis ineficaz� Eritropoyesis ineficaz
� Transfusiones
� Disminución de la Captación:
� Fármacos
� Sepsis
� Ayuno Prolongado
DESÓRDENES AISLADOS
� HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA� Disminución de la Conjugación:
� Sindrome Gilbert
� Crigler-Najar� Crigler-Najar
� Ictericia neonatal
DESÓRDENES AISLADOS
� HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA� Excreción Hepática Alterada:
� Familiar/Hereditaria
� Sindrome de Dubin-Johnson� Sindrome de Dubin-Johnson
� Sindrome de Rotor
� Ictericia Colestásica del Embarazo
� Adquirida
� Fármacos
� Sepsis
� Obstrucción Biliar Extrahepática
ENFERMEDAD HEPÁTICA
� DISFUNCIÓN HEPATOCELULAR: AGUDA O CRÓNICA� Hepatitis Viral
� Hepatotoxinas� Hepatotoxinas
� Hepatitis Autoinmune
� Enfermedades Metabólicas
ENFERMEDAD HEPÁTICA
� DESÓRDENES HEPÁTICOS CON COLESTASIS MARCADA:� Enfermedad Granulomatosa
� Amiloidosis� Amiloidosis
� Malignidad
� Inflamación de los conductos biliares o porta hepatis
OBSTRUCCIÓN DE LOS CONDUCTOS BILIARES
� COLEDOCOLITIASIS
� ENFERMEDAD DE LOS CONDUCTOS
� COMPRESIÓN EXTRÍNSECA
� MALIGNIDAD
SOSPECHA?
� ¿Es realmente un proceso de Ictericia Obstructiva?
� ¿Cuál es el nivel de Obstrucción?� ¿Cuál es el nivel de Obstrucción?
� ¿Cuál es la etiología de la Obstrucción?
DIAGNÓSTICO
� HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO
� DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
� LABORATORIO
� IMAGENOLOGÍA
LABORATORIO
� BT y F
� FA
� GGTP
� TGO (AST) y TGP (ALT)
� Diferenciación de Ictericia por Enfermedad Hepatocelular de la Obstrucción Biliar Extrahepática, sólo con Laboratorio puede ser Imposible
“ LA IMPORTANCIAEN EL
ESTUDIO DEL PACIENTE ICTÉRICO ES LAICTÉRICO ES LA
CLÍNICACLÍNICACLÍNICACLÍNICA”
IMAGENOLOGÍA
� Radiografía simple de abdomen
� Ecografía abdominal
� Ecografía endoscópica
� Ecolaparoscopía
� TAC
� RM - Colangioresonancia
� Centelleografía Biliar
� CTPH
� ERCP
¿CUÁL ES EL MEJOR ESTUDIO ESTUDIO
IMAGENOLÓGICO?
RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN
HRC
ECOGRAFÍA
� VENTAJAS:� No invasivo
� Portátil
� DESVENTAJAS:� DESVENTAJAS:� Presencia de gas
� Obesidad
ECOGRAFÍA ENDOSCÓPICA
� VENTAJAS:� EE + Eco convencional
� Esófago – estómago – duodeno (Ampolla)
� Detección de cálculos� Detección de cálculos
� Tumores ampulares
� DESVENTAJAS:� Costo
� Invasivo
� Operador dependiente
CENTELLEOGRAFÍA BILIAR
� VENTAJAS:� Dinámica
� Tecnecio 99m
� No invasiva� No invasiva
� No operador dependiente
� DESVENTAJAS:� No portátil
� Medio de contraste
CTPH
� VENTAJAS:� Imagen directa de los conductos biliares
� Colocación de catéter drenaje biliar externo y/o internointerno
� Diagnóstica y terapeútica
� DESVENTAJAS:� Invasivo
� Conductos no dilatados
� Coagulopatía, ascitis
ERCP
� VENTAJAS:� Imagen directa de los conductos biliares
� Terapeútico
� DESVENTAJAS:� DESVENTAJAS:� Invasivo
� Experticia
CIO
OPCIONES TERAPEUTICAS
CTPH
� Con fluoroscopía y aguja CHIBA 21G
� DDO, 7°-10° EIC línea media axilar conanestesia local,
� Hacia T12, contraste; hasta14 punciones� Hacia T12, contraste; hasta14 punciones
INDICACIONES
� Dilatación de vías biliares
� Detalle anatómico en paciente pre-quirúrgico
� Determinación sitio y etiología obstrucción
� ERCP fallida (7-8% fallas)
INTERPRETACIÓN
� “Signo Menisco” Coledocolitiasis
� “Signo Punta de Lápiz” Estenosis benigna� “Signo Punta de Lápiz” Estenosis benigna
� “Signo Dedo de Guante” Ca páncreas, ampuloma
QUE HACER?
HRC
ERCP
� Canastilla de dormia ´75� INDICACIONES:
� Coledocolitiasis� Obstrucción benigna o maligna de VBP� Neoplasia benigna o maligna de Páncreas
Patología benigna o maligna de Papila > y <� Patología benigna o maligna de Papila > y <� Pancreatitis aguda (1as 24.48 hrs si hay cálculo) y Crónica� Iatrogenia Vía Biliar� Fístulas del Wirsung� Pseudoqiste de Páncreas� Dolor abdominal – Biliar, pancreático o esfinter de oddi� Enfermedades congénitas: Páncreas o Vías Biliares� Hemorragia o infección sospechada origen: Biliar-Hepático-
Pancreático
ERCP
� CONTRAINDICACIONES:� (-) Paciente
� Imposibiliada anatómica para llegar con duodenoscopio a la 2° porción duodenoduodenoscopio a la 2° porción duodeno
� RELATIVAS
� Estenosis esófago; Billroth II
� IMA reciente
� Pac con Marcapaso (corriente < 3seg sin pulso)
ERCP
� PREPARACIÓN DEL PACIENTE:� Ayunas 8 hrs
� En camilla (sedante)
� EV permeable m. sup. Izq.� EV permeable m. sup. Izq.
� HC
� Medicación (dormonid, petidina, hioscina, solucorteff)
� Perfil de coagulación
� Amilasa sérica (> 1000, TE > 3 d, PAL NO)
� Ficha Rx
� Consentimiento Informado
ERCP
� TÉCNICA:� Endoscopio visión lateral (DUODENOSCOPIO)
� Uña para dirigir catéter
� POSICION DEL PACIENTE:� POSICION DEL PACIENTE:� DC prono
� Oblícuo izquierdo
� Mesa Rx
ERCP
� INSERSIÓN:
� CATETERISMO DEL COLÉDOCO:� Entre 5-7 mm N
� Cateterización selectiva� Cateterización selectiva
� De abajo-arriba, der-isq, en dirección 10-11
� CATETERISMO DEL WIRSUNG:� 3 – 2 – 1 mm N (cabeza-cuerpo-cola)
� En dirección 12-1
� Inyección de contraste a baja presión
PAPILOESFINTEROTOMÍA
� PAPILÓTOMO:� Catéter con alambre: se tensa y destensa� El alambre apunta a las 12 hrs� Se pasa correiente para corte (roto fibras circulares del
oddi)oddi)� Suficientemente grande Salga el cálculo� Suficientemente pequeña No se perfore DuodenoEn posición 3: Rama A. gastroduodenal Cirugía
� PRECORTE:� Más complicaciones: perforaciones duodenales� Cálculos en la Ampolla� Tipo cuchillo o punta
PE
� COMPLICACIONES:� Procedimiento endoscópico – invasivo
� Morbilidad 3- 10%
� Mortalidad 0.5 – 1%
� POR ENDOSCOPÍA:� POR ENDOSCOPÍA:� Perforación
� Broncoespasmo
� Accesos cardio-respiratorios
� POR PREMEDICACIÓN:� Crisis vagales
� Reacciones alérgicas
� Depresiones respiratorias
ERCP: complicaciones
� POR ERCP:� 1°as 24 hrs:
� Pancreatitis
� Colangitis
� Hemorragia
Perforación duodenal� Perforación duodenal
� Inyección intramural como un habón
� Canastilla atrapada: litos > 10mm,papilotomía pequeña (corte incompleto esfínter) CIRUGÍA
� Tardías:� Colecistitis Acceso retrógrado: estasis
� 25 – 30% antes 6 meses colecistitis acalculosa (no colecistectomía)
� c/ papilotomía Colecistectomía
� Estenosis papilar
ERCP
� LIMITACIONES:� ERCP Dx…??? Colangioresonancia
� Pancreatitis crónica
ERCP Tx
Ya no Dx
ERCP
� RECOMENDACIONES POST ERCP� NPO por 12 hrs
� CFV c/15 min por 24 hrs
� Hb, Hto si FC y PA� Hb, Hto si FC y PA
� Rx. abdomen (sospecha de perforación)
� Amilasa sérica (sospecha de pancreatitis)
� Kehr: cerrado, clampado 24 hrs retirarlo, otros control trans Kehr
ROL ERCP EN MANEJO DE COLECISTITIS SINTOMÁTICA� Colelap Tx elección colelitiasis
� 15% Coledocolitiasis
� ¿Todos deber pasar ERCP?
� Sí ERCP:� ERCP previo a colelap en pacientes con certeza de
coledocolitiasis
� ERCP post colelap cuando se identifican cálculos en colédoco durante cirugía
ROL ERCP EN MANEJO DE COLECISTITIS SINTOMÁTICA� ¿Cómo decidir quien requiere y quien no
requiere ERCP?
� Grupos de sospecha de coledocolitiasis� Alto grado de sospecha %%%%� Alto grado de sospecha %%%%
� Mediano grado de sospecha
� Bajo grado de sospecha
ROL ERCP EN MANEJO DE COLECISTITIS SINTOMÁTICA� ALTO GRADO DE SOSPECHA:
� Historia de dolor, fiebre e ictericia
� FA y GGTP (BQ )
� Ecografía: dilatación vías biliares� Ecografía: dilatación vías biliares
� BAJO GRADO DE SOSPECHA:� Historia de episodios previos colecistitis aguda, sin
ictericia, sin pancreatitis
� BQ N
� Ecografía: colecistitis calculosa, vía biliar 4 – 7mm
ROL ERCP EN MANEJO DE COLECISTITIS SINTOMÁTICA� MEDIANO GRADO DE SOSPECHA:
� Historia de ictericia fugaz, PA previa
� BQ: FA y GGTP límite superior, N
� Ecografía: Dilatación leve colédoco: 8 – 10mm� Ecografía: Dilatación leve colédoco: 8 – 10mm
ALTA
COLELAP
BAJO GRADO
CÁLCULOS
COLELAPY CIO
MEDIANO GRADO
ÉXITO FRACASO
CPRE PREOP
ALTO GRADO
ERCPEN
COLECISTITIS SINTOMÁTICA
COLANGIO RESONANCIA
90% 5%
ALTA
CPRE
CÁLCULOS
COLELAP
ÉXITO
COLE LAP OABIERTA +
EXPLORACIÓNVÍAS BILIARES
FRACASO
REPETIR ERCP
FRACASO
ÉXITO FRACASO
24 – 48 HRS
HRC
CIO
� Rutina 6-12%
� Selectiva 56%
� No CIO 32%
LITIASIS RESIDUAL Post ColeLap N < 1%
EXTRACCIÓN ONE STEPONE STEP (1 sólo tiempo)
HRC
HRC
HRC
HRC
HRC
HRC
HRC
HRC
“UNA REINTERVENCIÓN BILIAR,
SIEMPRE SERÁ LA SIEMPRE SERÁ LA PENÚLTIMA…”