Abdomen agudo: Puesta al Abdomen agudo: Puesta al díadía
Dr. Javier Benito FernándezDr. Javier Benito Fernández
XVI Curso de Urgencias PediátricasXVI Curso de Urgencias Pediátricas
Hospital Sant Joan de DéuHospital Sant Joan de Déu
Abril 2002Abril 2002
05.000
10.00015.00020.00025.00030.00035.00040.00045.00050.000
1.976
1.978
1.980
1.982
1.984
1.986
1.988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
URGENCIAS PEDIATRIA
Fie
bre
FA
A
IRS
GE
A
Oti
tis
Vóm
itos
Asm
a
D.A
bd
omin
al
Valencia
Sabadell
Cruces
Niño Jesús
Bidasoa
S.J.Dios
GRUPO DE CODIFICACION
Diagnósticos Diagnósticos Hospitalizaciones 2001Hospitalizaciones 2001
153
126
105
7366
3629 26 21 20
0
20
40
60
80
100
120
140
160ITUApendicitisFiebreBronquiolitisNeumoníaAsmaInvaginaciónCel.Periorb.MeningitisCelulitis
Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces
Abdomen agudoAbdomen agudo
Dolor de instauración recienteDolor de instauración reciente ConstanteConstante IntensoIntenso Síntomas acompañantes frecuentesSíntomas acompañantes frecuentes– vómitosvómitos– afectación estado generalafectación estado general
Palpación abdominal dolorosaPalpación abdominal dolorosa
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DiagnósticoDiagnóstico
AntecedentesAntecedentes EdadEdad Características del dolorCaracterísticas del dolor Síntomas acompañantesSíntomas acompañantes Hallazgos exploratoriosHallazgos exploratorios Exploraciones complementariasExploraciones complementarias
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Datos que orientan a origen Datos que orientan a origen orgánicoorgánico
EdadEdad Dolor persistente, agudo, localizado y evolucionado que Dolor persistente, agudo, localizado y evolucionado que
no permite dormirno permite dormir La presencia de fiebre, vómitos biliosos, además de La presencia de fiebre, vómitos biliosos, además de
clínica específica clínica específica Signos de irritación peritonealSignos de irritación peritoneal Datos de laboratorio alterados Datos de laboratorio alterados Estudios de imagen (Rx, Eco, TAC, Estudios con Estudios de imagen (Rx, Eco, TAC, Estudios con
contraste)contraste)
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Motivo ConsultaMotivo Consulta(555 niños consecutivos con dolor (555 niños consecutivos con dolor
abdominal)abdominal)
370
34 29 26 26 19 13 12 26
0
50
100
150
200
250
300
350
400
D.Abd.S.FebrilEstreñimientoApendicitisGEAVómitosORLNeumoníaOtros
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Año 2000: 2.188 niños consultaron por Año 2000: 2.188 niños consultaron por dolor abdominal dolor abdominal
Dolor abdominal: 1.564Dolor abdominal: 1.564 Apendicitis: 139 (117 dolor abd.)Apendicitis: 139 (117 dolor abd.) Invaginación: 34 (12 dolor abd.)Invaginación: 34 (12 dolor abd.) Obstrucción intestinal: 8Obstrucción intestinal: 8 Vólvulo/malrot.: 1Vólvulo/malrot.: 1 Cólico renal: 4Cólico renal: 4 Neumonía: 47Neumonía: 47
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Patología 8,6%
Dolor abdominal inespecífico (1564 Dolor abdominal inespecífico (1564 niños)niños)
(actividad asistencial)(actividad asistencial)
136
798
236
10053
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Obs.Rx LaboratorioEcoMicro
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Causas abdomen agudo año 2000Causas abdomen agudo año 2000(459 casos)(459 casos)
236
139
3420
10 6 5 4 3 20
50
100
150
200
250Dolor Abd.ApendInvag.NeumoníaEstreñimientoIrrit./ CólicoPatología ováricaObst. Intes.Masa abd.Cólico renal
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Patología 45%
El diagnóstico de apendicitis es El diagnóstico de apendicitis es poco precisopoco preciso
–perforación 20 - 50%perforación 20 - 50%–exploración negativa 10 - 15%exploración negativa 10 - 15%
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ProblemasProblemas
Tiempo evoluciónTiempo evolución Síntomas inespecíficos que en Síntomas inespecíficos que en
ocasiones confundenocasiones confunden Escaso rendimiento datos de Escaso rendimiento datos de
laboratoriolaboratorio Rendimiento estudios de imagenRendimiento estudios de imagen Enfermos especiales Enfermos especiales
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¡ Tiempo de ¡ Tiempo de evolución cada evolución cada vez más corto !vez más corto !
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Tiempo evolución (horas)
26,84
11,31
0
10
20
30
2ª visita 1ª visita
Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces
Diferencias entre niños diagnosticados de Diferencias entre niños diagnosticados de apendicitis (252 casos) en la 1ª (85%) apendicitis (252 casos) en la 1ª (85%) versus 2ª visita (15%) (1999-2000) versus 2ª visita (15%) (1999-2000)
EXPLORACION SUGESTIVA
36,8
96,5
0
20
40
60
80
100
120
2ª visita 1ª visita
Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces
Diferencias clínicas entre niños Diferencias clínicas entre niños diagnosticados de apendicitis (252 casos) diagnosticados de apendicitis (252 casos)
en la 1ª (85%) versus 2ª visita (15%) en la 1ª (85%) versus 2ª visita (15%) (1999-2000) (1999-2000)
22
50
0
10
20
30
40
50
60
PCR (mg/ l)
2ª visita 1ª visita
Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces
Diferencias analíticas entre niños Diferencias analíticas entre niños diagnosticados de apendicitis (252 casos) diagnosticados de apendicitis (252 casos)
en la 1ª (85%) versus 2ª visita (15%) en la 1ª (85%) versus 2ª visita (15%) (1999-2000) (1999-2000)
1521016913
0
5000
10000
15000
20000
Leuc (mm3)
2ª visita 1ª visita
Diferencias clínicas en 112 niños con Diferencias clínicas en 112 niños con apendicitis y Eco normal o sugestivaapendicitis y Eco normal o sugestiva
NIÑOS CON APENDICITISEco sugestiva (104) Eco normal (8) p
Edad media (meses) 118,1 36,7 98,8 51,5 NSTiempo evolución (horas) 37,2 64,4 19,41 20,95 <0,001
Vómitos % 66,7 66,8 NSDolor FID % 63,7 47,3 NSDiarrea % 9,8 13,4 NSFiebre % 43,1 59,8 NS
Leucocitos / mm3 16069 6642 12353 6491 <0,001PCR mg/dl 5,2 7,9 6 8,8 NS
Exploración sugestiva % 99,2 66 <0,001
Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces
Clínica invaginaciónClínica invaginaciónClínica invaginaciónClínica invaginación Síntomas clásicos (> 12 horas Síntomas clásicos (> 12 horas
evolución):evolución):– vómitosvómitos– irritabilidadirritabilidad– masa abdominal (VPP 93%)masa abdominal (VPP 93%)– rectorragia (VPP 100%)rectorragia (VPP 100%)
Con menor tiempo de evolución:Con menor tiempo de evolución:– ausencia de rectorragiaausencia de rectorragia– invaginación no dolorosa (10 - 20%)invaginación no dolorosa (10 - 20%)– síndrome neurológico (20%)síndrome neurológico (20%)
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Lactante con invaginaciónLactante con invaginación
Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces
Clínica-InvaginaciónClínica-Invaginación1988 -1994 (286 episodios)1988 -1994 (286 episodios)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
IrritabilidadVómitosS.VagalD.AbdominalRectorragiaFiebreTriada clásica
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¡ Los síntomas son ¡ Los síntomas son inespecíficos y en inespecíficos y en
ocasiones ocasiones confunden !confunden !
Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces
Apendicitis-Cuadro típicoApendicitis-Cuadro típico
Dolor epigástrico o centro- abdominal
Anorexia, naúseas y vómitos
Irradiación del dolora FID; palpación dolorosa
Febrícula
Leucocitosis
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CLINICA
0
20
40
60
80
100
2ª visita
1ª visita
Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces
Diferencias clínicas entre niños Diferencias clínicas entre niños diagnosticados de apendicitis (252 casos) diagnosticados de apendicitis (252 casos)
en la 1ª (85%) versus 2ª visita (15%) en la 1ª (85%) versus 2ª visita (15%) (1999-2000) (1999-2000)
*
*
Clínica-ApendicitisClínica-Apendicitis
Apendicitis Otros cuadros P
Afebriles 48% 55% NS
> 38ºC 13% 10% NS
Dolor selectivoFID
91% 68% < 0,01
Signos irritaciónperitoneal
90% 26% < 0,01
Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces
Apendicitis-ClínicaApendicitis-ClínicaApendicitisconfirmada
Apendicitisdescartada
Apendicitis 18 5
Probableapendicitis
19 15
Dudosa apendicitis 9 18
Muy dudosaapendicitis
7 9
Total 53 47
Rao PM and al. N Eng J Med 1998
Diagnóstico-ApendicitisDiagnóstico-Apendicitis
Hallazgo Dolor enFID
Palpacióndolorosa FID
Leuc >10.000/mm3
Tª > 38ºC
Normal 95% 95% 62% 25%
A.Aguda 97% 98% 89% 18%
A.Perforada 94% 95% 93% 55%
Pearl RH and al. J Pediatr Surg. 1995
Exploración-InvaginaciónExploración-Invaginación
0
10
20
30
40
50
60
70
D.AbdominalS.VagalPalp. MasaIrritabilidadRectorragiaNormal
Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces
¡ En el diagnóstico de ¡ En el diagnóstico de apendicitis y en la mayor apendicitis y en la mayor
parte del resto de cuadros parte del resto de cuadros de abdomen agudo, los de abdomen agudo, los
datos de laboratorio datos de laboratorio juegan un papel muy juegan un papel muy
secundario !secundario !
Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces
La PCR sólo indica cuadro muy La PCR sólo indica cuadro muy evolucionado evolucionado
0
5
10
15
20
25
30
35
40
< 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 > 61
A.FlegmonosaA.Gangrenada
PCR > 40 mg/lVPP = 90%VPN = 75%
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La cifra de Leucocitos tiene La cifra de Leucocitos tiene escaso poder discriminadorescaso poder discriminador
05
101520253035404550
< 10.000 10 - 15.000 15 - 20.000 > 20.000
ApendicitisOtros cuadros
Leuc. > 14.000VPP = 74%VPN = 78%
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¡ Existe controversia ¡ Existe controversia en que estudios de en que estudios de
imagen realizar y en imagen realizar y en que orden !que orden !
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Temas controvertidosTemas controvertidos
Orden y elección de estudios de imagenOrden y elección de estudios de imagen Uso de contraste en la TAC en Uso de contraste en la TAC en
apendicitisapendicitis Tipo de enema a utilizar para el Tipo de enema a utilizar para el
diagnóstico y tratamiento de la diagnóstico y tratamiento de la invaginacióninvaginación
Uso de sedación en la invaginaciónUso de sedación en la invaginación Tratamiento quirúrgico de la apendicitisTratamiento quirúrgico de la apendicitis
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Rx en apendicitis e invaginación
Apendicitis-EcoApendicitis-Eco
Sensibilidad (86-96%); Especificidad (89-98%)Sensibilidad (86-96%); Especificidad (89-98%) Limitaciones:Limitaciones:– no se visualiza el apéndiceno se visualiza el apéndice– apendicitis focal (áreas no afectas)apendicitis focal (áreas no afectas)– apéndice retrocecal (aire interpuesto)apéndice retrocecal (aire interpuesto)– apéndice perforada (vaciado)apéndice perforada (vaciado)
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Eco en apendicitis
Rendimiento Eco años 1999 Rendimiento Eco años 1999 y 2000 y 2000
Apendicitis No apendicitis Total
Eco + 104 8 112
Eco - 8 188 196
Total 112 196 308
(S = 92,9%; E = 95,9%; VPP = 92,9%; VPN = 95,9%)
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Diagnóstico Diagnóstico invaginacióninvaginaciónDiagnóstico Diagnóstico invaginacióninvaginación
Ecografía:Ecografía:– Imagen en “donut”, diana o Imagen en “donut”, diana o
pseudoriñónpseudoriñón– Alto rendimiento (VPN 97 - 100%)Alto rendimiento (VPN 97 - 100%)– Util para el seguimiento de la Util para el seguimiento de la
reducción hidrostáticareducción hidrostática– Inconvenientes:Inconvenientes:
no es patognomónicano es patognomónica dificultades en su interpretacióndificultades en su interpretación no es terapéuticano es terapéutica
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Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces
Eco en invaginación
Evolución temporal de la Eco Evolución temporal de la Eco como técnica diagnóstica en como técnica diagnóstica en
InvaginaciónInvaginación
0
20
40
60
80
100
120
88 89 90 91 92 93 94 2001
Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces
Diagnóstico - TratamientoDiagnóstico - Tratamiento(Enema de aire versus bario)(Enema de aire versus bario)
Diagnóstico - TratamientoDiagnóstico - Tratamiento(Enema de aire versus bario)(Enema de aire versus bario)
AireAire– Igual o mayor Igual o mayor
eficacia que el eficacia que el bario: > 80%bario: > 80%
– Mayor rapidez Mayor rapidez (menor tiempo (menor tiempo exposición)exposición)
– Más seguroMás seguro– Más baratoMás barato
BarioBario– Mayor experienciaMayor experiencia– Más fácil asegurar Más fácil asegurar
reducciónreducción– Mejor Mejor
identificación identificación cabeza de cabeza de invaginacióninvaginación
Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces
Rendimiento de pruebas Rendimiento de pruebas radiológicas en invaginación en radiológicas en invaginación en
nuestra experiencianuestra experiencia
Eco realizadas al 62%; sugestiva 89%Eco realizadas al 62%; sugestiva 89% Enema:Enema:– Bario 84% (Efectividad 56%)Bario 84% (Efectividad 56%)– Aire 16% (Efectividad 83%) Aire 16% (Efectividad 83%)
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TratamientoTratamiento(Sedación - analgesia)(Sedación - analgesia)
TratamientoTratamiento(Sedación - analgesia)(Sedación - analgesia)
VentajasVentajas– Aumento efectividad del enemaAumento efectividad del enema– Un 10% se reducen con la anestesia en Un 10% se reducen con la anestesia en
quirófanoquirófano InconvenientesInconvenientes
– No está demostrada su eficaciaNo está demostrada su eficacia– Es difícil conseguir sedación adecuadaEs difícil conseguir sedación adecuada– Uso discutido cuando se utiliza el Uso discutido cuando se utiliza el
enema de aireenema de aire
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Apendicitis-TACApendicitis-TAC
Rendimiento cercano al 90%Rendimiento cercano al 90% No indicado como estudio inicial en niñosNo indicado como estudio inicial en niños Muy útil para el diagnóstico de Muy útil para el diagnóstico de
complicaciones complicaciones Seguimiento evolutivo de flemones y Seguimiento evolutivo de flemones y
abscesos (tratamiento médico)abscesos (tratamiento médico)
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Apendicitis-TACApendicitis-TACApendicitisconfirmada
Apendicitisdescartada
Apendicitis 50 1
Probableapendicitis
2 0
Dudosa apendicitis 0 0
Probable noapendicitis
1 2
No apendicitis 0 44
Total 53 47
Rao PM and al. N Eng J Med 1998
No hay técnica de TAC definitiva No hay técnica de TAC definitiva para apendicitispara apendicitis
TAC abdominal total con contraste oral o TAC abdominal total con contraste oral o i.v.i.v.
TAC cuadrante inferior derecho con TAC cuadrante inferior derecho con contraste oral o i.v.contraste oral o i.v.(Jill EJ. Radiology 2000; Fefferman NR. Radiology 2001)(Jill EJ. Radiology 2000; Fefferman NR. Radiology 2001)
TAC cuadrante inferior con contraste vía TAC cuadrante inferior con contraste vía rectal rectal (García Peña BM. JAMA 1999; Rao PM. Radiology 1997)(García Peña BM. JAMA 1999; Rao PM. Radiology 1997)
TAC cuadrante inferior sin contrasteTAC cuadrante inferior sin contrasteUrgencias de Pediatría. Hospital de Cruces
Eco versus TACEco versus TAC
EcoEco– accesibleaccesible– no radiano radia– fiabilidadfiabilidad– bajo preciobajo precio
TACTAC– más fiablemás fiable– menos dependiente menos dependiente
de la experienciade la experiencia– rápidorápido– menos dolorosomenos doloroso
Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces
Estrategias diagnósticas en cuadros dudosos
Sospecha de abdomen agudo
Rx simple
HG
TAC
Eco
TAC
TAC
Observación
Observación
Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces
¡ La falta de ¡ La falta de comunicación verbal y comunicación verbal y
otras situaciones otras situaciones patológicas dificultan el patológicas dificultan el
diagnóstico !diagnóstico !
Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces
Diferencias entre niños diagnosticados de Diferencias entre niños diagnosticados de apendicitis en la 1ª (85%) 2ª visita (15%) apendicitis en la 1ª (85%) 2ª visita (15%)
(1999-2000) (1999-2000)
EDAD MEDIA (meses)
98,24
114,07
90
95
100
105
110
115
120
2ª visita 1ª visita
Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces
Causas abdomen agudo en niños Causas abdomen agudo en niños inmunodeprimidosinmunodeprimidos
Propia enfermedad malignaPropia enfermedad maligna Infiltración leucémicaInfiltración leucémica Enfermedad injerto contra huespedEnfermedad injerto contra huesped Ulcera gastroduodenal y perforación intestinalUlcera gastroduodenal y perforación intestinal
Infección - Infección - TiflitisTiflitis Todas las demás causas en niños Todas las demás causas en niños
inmunocompetentes inmunocompetentes
¡ Falta una respuesta inflamatoria normal !
Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces
Características especiales de niños con Características especiales de niños con incapacidad neurológica incapacidad neurológica
Historia poco fiable que retrasa el Historia poco fiable que retrasa el diagnóstico (mortalidad 10% versus 2-5%)diagnóstico (mortalidad 10% versus 2-5%)
Exploración difícilExploración difícil La obstrucción intestinal es una causa La obstrucción intestinal es una causa
frecuente de abdomen agudofrecuente de abdomen agudo– las mismas causas que resto de población las mismas causas que resto de población – frecuentes antecedentes quirúrgicosfrecuentes antecedentes quirúrgicos– mayor frecuencia de cuadros de mayor frecuencia de cuadros de
pseudoobstrucción por estreñimientopseudoobstrucción por estreñimiento
Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces
Incapacidad neurológica
¿Sin capacidadverbal?
¿Disfunción espinal?
*Historiapoco fiable*Exploraciónfiable
*Historia fiable*Exploraciónpoco fiable
Incapacidad inmunológica
*Historia poco fiable*Exploración fiable
¿Se confirma abdomen quirúrgico?
Laparotomía
¿Se sospecha obstrucción intestinal?
¿Se sospecha infección intraabdominal?
Rx abdomen simple
SI
NO
SI
NO
SI
Actuación en casos especialesActuación en casos especiales(Bensard DD, Haase GM. Semin Pediatr Surg 1997)(Bensard DD, Haase GM. Semin Pediatr Surg 1997)
Actuación en casos especialesActuación en casos especiales(Bensard DD, Haase GM. Semin Pediatr Surg 1997)(Bensard DD, Haase GM. Semin Pediatr Surg 1997)
Rx abdomen simple
TAC ECO o TAC
¿Se confirma obstrucción?
¿Se confirma enfermedad
quirúrgica?
¿Se confirma obstrucción?
¿Se confirma enfermedad
quirúrgica?
Estreñimiento o pseudobstrucción
Sospecha enfermedad quirúrgica o ausencia
de respuesta al tratamiento médico
Tratamiento médico Laparotomía Laparoscopia
SI
SI
NO NO
NO NO
SI
SI SI
¿Porqué es ¿Porqué es importante el importante el
diagnóstico precoz?diagnóstico precoz?
Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces
% DE APENDICES PERFORADAS
32,7
65,8
0
10
20
30
40
50
60
70
2ª visita 1ª visita
Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces
Diferencias entre niños diagnosticados de Diferencias entre niños diagnosticados de apendicitis en la 1ª (85%) 2ª visita (15%) apendicitis en la 1ª (85%) 2ª visita (15%)
(1999-2000) (1999-2000)
Complicaciones-ApendicitisComplicaciones-ApendicitisComplicación Normal
n = 157 (12%)A.Agudan=930 (68%)
A.Perforadan=279 (20%)
Total(n=1366)
Abceso(drenajequirúrgico)
0 4 (0,4%) 7 (2,5%) 11 (0,8%)
Abceso(drenajepercutáneo)
0 2 (0,2%) 0 2 (0,1%)
Flemón 0 5 (0,5%) 11 (3,9%) 16 (1,2%)
Total 0 1111 ((11,,22%%)) 1188 ((66,,44%%)) 29 (2,1%)
Estancia media 3,2 días 22,,99 ddííaass 77,,33 ddííaass
Estancia > 7 d. 3,8% 11,,66%% 4400%%**
Pearl RH and al. J Pediatr Surg. 1995
Evolución apendicitisEvolución apendicitis
01,9
14,7
0
5
10
15
Complicaciones postoperatorias %
Blanca No perforada Perforada
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