Abordaje del dolor en el paciente anciano en fase terminal
Alfonso Rojas Salcedo
U. C. P. Complejo hospitalario de Jaén
Enfermedades frecuentes en este grupo de la población son:
- Patologías degenerativas
- Enfermedades isquémicas - Enfermedades oncológicas
En estadios avanzados del cáncer, el dolor está presente en más del 75% de los pacientes siendo el síntoma inicial
del cáncer en un 20-40% de pacientes.
El dolor puede controlarse adecuadamente en más del 90% de los
pacientes con cáncer. Sin embargo, está infratratado en el 30-
40% de los pacientes.
Experiencia sensorial desagradable, asociada o no a lesión de los tejidos,
real o potencial o que se describe con las características propias de dicha
lesión.
International Association for the Study of Pain (IASP), 1986
Dolor en ancianos. Puntos clave • Prevalencia. Entre el 45-85% de pacientes institucionalizados en EEUU
Un 39% en Reino Unido. Un 49% en Canadá
• Aumento de patologías dolorosas. Cronicidad
• Pluripatologia y polifarmacia
• Cambios farmacocinéticos/ farmacodinámicos:
- Compartimento graso
- Metabolización
- Excreción renal
- Receptores
• Margen de seguridad de analgésicos es mas estrecho
• No hay disminución percepción dolorosa
• Factores psicosociales modifican umbral del dolor
..........El paciente con demencia
¡Déficit de comunicación¡
La escala de disconfort de la demencia tipo Alzheimer:
Se anotan comportamientos como
-Respiración ruidosa
-Negativa a la vocalización, expresiones faciales de satisfacción
-Expresiones faciales de tristeza, de temor, nerviosismo.
Estas áreas se puntúan en términos de intensidad, frecuencia y duración y
se obtiene una puntuación total que correspondería con el nivel de dolor
(Hurley. Res NursHealth. 1992
El anciano con dolor con frecuencia
puede presentar:
• Depresión, aislamiento,
• Alteraciones del sueño,
• Alteraciones de la deambulación,
• Alteraciones cognitivas,
• Aumento de las caídas,
• Malnutrición,
• Polifarmacia y aumento del coste
sanitario.
Generalidades
-Importancia del síntoma en ancianos
-Diversidad clínica y plurietiologia
-Complejidad de abordaje
Etiopatogénesis
Nociocepción
Lesión sistema nervioso
Condicionantes psicopatológicos
Yatrogenia
ANSIEDAD, DEPRESIÓN
MIEDO ….. S DE LOS PACIENTES EN SITUACIÓN
TERMINAL
DOLOR GRAVE
Miedo a la muerte
conocimiento
Pérdida de control de esfínteres
lenguaje
autonomía
Soledad y desolación
(Lonetto y Templer,1986)
CONDICIONANTES PSICOPATOLOGICOS
Posibilidades terapéuticas
• Fármacos analgésicos
• Fármacos coanalgésicos.
• La vía espinal.
• Técnicas neuroquirurgicas. • Medidas fisicas: Iontoforesis. TENS. Acupuntura
• Tratamiento no farmacológico.
• Intervención psicológica.
• Sedación.
Escalera OMS ó…. Ascensor
COANALGESICOSS
AINES
Opioides
menores +
AINES
Opioides
Mayores
+
AINES
Otras vías
-parenteral
-espinal
Tec. anestes.
Tec. Neuroq.
1
2
3
4
Dolor irruptivo
Opioides Codeína
Tramadol
--------------------------------
Morfina *
Petidina
Buprenomorfina
Oxicodona *
Fentanilo *
Metadona
Hidromorfona
Tapentadol ¨
-----------------------------------
Rotación de opioides
Dosis equianalgésicas
-Tramadol, oral (mgr/día) 200 400
- Morfina, oral (mgr/día) 40 80 120 160 300
- Oxicodona, oral (mgr/día) 20 40 60 80 150
- Hidromorfona oral (mgr/día) 4 8 16 32
- Fentanilo, transderm.(ugr/h) 12 25 50 75 150
- Buprenomorfina “ “ (ugr/h) 35 52.5 70 140
- Tapentadol, oral (mgr/día) 100 200 300 400
safety and tolerability of tapentadol Prolonged release
(Pr) Versus oxycodone/naloxone Pr for severe Chronic
Low back Pain
With a neuropathic Pain Component Andreas Binder,1 Ralf Baron,1 Andreas Schwittay,2 Claudia Schumann,2 Dietmar Falke,3 Ilona Steigerwald3
1Division of Neurological Pain Research and Therapy, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel,
Germany; 2Practice for General Medicine, Special Pain Therapy & Palliative Medicine, Böhlen, Germany;
3Medical Affairs Europe & Australia, Grünenthal GmbH, Aachen, Germany..
• Conclusions: results for this co-primary endpoint were positive,
demonstrating non-inferiority for the change in the PAC-sYm score
from baseline to final evaluation for tapentadol Pr versus oxycodone/
naloxone Pr. tapentadol Pr was associated with significantly lower
incidences of constipation and vomiting and with a lower rate of
discontinuations due to adverse events thanoxycodone/ naloxone Pr.
The better tolerability profile for tapentadol Pr versus oxycodone /
naloxone Pr suggests that tapentadol is a favorable strong analgesic
option in opioid-naïve patients with severe chronic low back pain with
a neuropathic pain component.
Resultados efectividad
Inventario de Síntomas de Dolor
Neuropático (NPSI)
Baron R, et al. Effectiveness of tapentadol prolonged release (PR) versus oxycodone/naloxone PR for severe chronic low back pain with a neuropathic pain component. Poster presentado en Pain Week, 2-6 septiembre de 2014; Las Vegas, Nevada
Población total de análisis
a Análisis exploratorio
b Media MC obtenidos de modelo ANCOVA que incluye
tratamiento y centros agrupados como factores y puntuación
en la aleatorización (basal) como covariable
c p <0.001 para el cambio desde visita basal
d p <0.001 (superioridad; tapentadol LP vs oxicodona/naloxona LP)
e Diferencia de porcentaje entre tapentadol LP y oxicodona/naloxona LP, usando
oxicodona/naloxona LP como base (denominador) 37% más reducción de dolor fue
observado desde visita basal a visita final con tapentadol LP y oxicodona/naloxona LP
f p ≤0,005 (superioridad); tapentadol LP vs oxicodona/naloxona LP)
VIA ESPINAL
(EPIDURAL Ó SUBDURAL)
Infusión continua
Neurolisis química
Bloqueos
VIA ESPINAL (ARTICULAR)
Radiofrecuencia
Bloqueos facetarios
Tratamiento NO farmacológico
• Técnicas de intervención psicológica
* Terapias cognitivo-conductuales
* Técnicas de relajación
* Hipnosis
• Medidas ambientales y organizativas
• Terapias de aplicación e ingesta de sustancias:
*Aromaterapia
*Fitoterapia
*Homeopatía
• Terapias creativas (musicoterapia, arteterapia,etc.)
• Medicina física: *Masajes
*Acupuntura
*Crioterapia
*TENS
*Iontoforesis
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