ABORDAJE DEL PACIENTE DIABÉTICO
Dr. Iñaki Lekuona Sº Cardiología HGU
Osakidetza
CASO CLÍNICO
Mujer de 67 años que acude a primera consulta para revisión tras SCACEST que derivó en IAM anteroseptal.
AF: Padre fallecido a los 75 años neo próstata, Madre fallecida 78 años DM2 ictus 1Hermana DM2
AP: Exfuncionaria, madre con 2hijos, vida sedentaria, no fumadora HTA esencial en tratamiento. Obesidad. Hipercolesterolemia C. isquémica: IAM anteroseptal, EAC 2 vasos, DA medial revascularizada con stent farmacoactivo, CD lesión distal 50-60% FEVI 55%, HVI ligera y alteración de la relajación, aquinesia septoapical estricta
Enfermedad actual: Asintomática cardiovascular, refiere cansancio y se siente deprimida. Acude con ECG y analítica solicitada
Peso 80 Kg Talla 161 cm IMC 31.5 Kg/m2
Exploración física
PA 149/88 mmHg, No soplos cardiacos, auscultación pulmonar normal, pulsos distales permeables y simétricosAumento del panículo adiposo abdominal
ECG: RS a 74 por minuto. Zona inactiva septal
ANALÍTICA
Perfil metabólico: Glucosa ayunas 178 mg/dl, HbA1C 8.4%, Glucosa ingreso 221 mg/dl(no ayunas)
Perfil renal: Urea 54 Crp 1.32 mg/dl Sedimento normal Cociente Alb/Cr 36 mg/gr FG 52
Perfil lipídico: Col total 230 mg/dl LDL 150 mg/dl HDL 40 mg/dl TG 200 mg/dl
Perfil hepático: GOT 56, GPT 62
Hematimetría: Hto 42 Hb 13.5 7.300 leucocitos, fórmula normal
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
CUESTIONES A ABORDAR EN EL PACIENTE
1.- Hiperglicemia
2.-Dislipemia
3.-Hipertensión arterial
4.-Enfermedad renal
5.-Obesidad
6.-Enfermedad coronaria
Plan de cuidados: No establecido. Dieta genérica de 1.500 calorias
Actividad física: No establecida, paseos por llano
Tratamiento farmacológicoBisoprolol 5 mg 1 cada 24 horasEnalapril 5 mg cada 12 horasAtorvastatina 10 mg c/24 horas. Al alta 80 mgAAS 100 mg cada 24 horasClopidogrel 75 cada 24 horasLorazepam 1 mg cada 24 horasLlevar NTG
CASO CLÍNICO
A A1c (HbA1c)
B BLOOD PRESSURE PA
<7% para la mayoría
<140/80* 140/85** 130***
LDL<100 Todos DM2 LDL<70 DM2+ECVTG<150HDL>40 hombres >50 mujeres
Metformina
IECAs /ARA2
ESTATINAS
ABC y RIESGO CV EN DM2
*Guías ADA 2013,**Guías Europeas 2013 *** pacientes con nefropatía y proteinuria franca
Diabetes Care 2013;36 (Suppl 1):S11-S66, EHJ2013
FRCV OBJETIVOS TRATAMIENTO
COLESTEROLC
TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO DE LA DM2
3 preguntas a contestar en cada paciente
1.-Individualizar la intensidad del tratamiento¿Cuánto debo disminuir la HbA1c?¿Cómo debo ser de riguroso para alcanzar ese objetivo?
2.-Individualizar la estrategia de tratamiento¿Qué factores hacen que la elección de un fármaco sea mejor que otro?Nivel de disminución de glucosa deseado, Efectos añadidos del fármaco, Efectos secundarios a evitar ó contraindicaciones
3.-Preferencias del paciente, necesidades, valores que deben guiar cualquier decisión médica
Inzucchi SE, Diabetologia 2012;55(6): 1577-1596
FACTORES A TENER EN CUENTA: HIPOGLUCEMIA, FUNCIÓN RENAL, EDAD
INDIVIDUALIZACIÓN DE LA INTENSIDAD DEL TRATAMIENTO
Inzucchi SE, Diabetologia 2012;55(6): 1577-1596
CASO CLÍNICO
1.-Individualizar la intensidad del tratamiento¿Cuánto debo disminuir la HbA1c?¿Cómo debo ser de riguroso para alcanzar ese objetivo?
Decidimos bajar la HbA1C de 8.4% a 7% en un plazo de varios meses(6 meses)
CAMBIOS DEL ESTILO DE VIDA
Modificado de Inzucchi SE, Diabetologia 2012;55(6): 1577-1596
INICIAL
2ª LINEA(El orden NO indica preferencia)
3ª LINEA
CAMBIOS DEL ESTILO DE VIDADieta adecuada, peso adecuado, actividad física reglada, educación sanitaria
METFORMINA
SU* TZD I-DPP-4 A-GLP1 INSULINABasal
La selección apropiada se basa en las características específicas de cada paciente
1ª Línea
2ª Línea
*considerar glinidas como alternativa
ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO HIPOGLUCEMIANTE
El orden no significa preferencia
CASO CLÍNICO2.-Individualizar la estrategia de tratamiento
Educadora de diabetes/Dietista. Objetivo de peso, pérdida de 1 kg mensualPrograma de actividad física supervisado, objetivo 150 minutos/semanalesCuando la HbA1c es de 8.4% es muy difícil que se pueda alcanzar el objetivo solo con dietaMetformina 850 mg ½ comp cada 12 horas para tolerancia con aumento progresivo de dosis hasta 850 mg c/12 hNueva analítica en 2 meses Glucemia en ayunas, Glucemia aleatoria, HbA1cObjetivo Glucemia en ayunas <130 mg/dl HbA1C 7.5% en 3 meses
Nuestra paciente
MODIFICACIÓN DE LOS ESTILOS DE VIDA
EHJ 2013
LUGAR DE ACCIÓN DE LOS ANTIDIABÉTICOS
A-GLP1
A-GLP1
METFORMINA
Disminuye la producción hepatica de glucosa, la absorción intestinal de la misma e incrementa la sensibilidad a la insulina mejorando la captación periférica de glucosa
1.-Tratamiento de primera elección 4.-Disminución de peso ó neutro 2.-Alta eficacia reduciendo HbA1C 5.-Bajo coste
3.- NO hipoglucemias 6.-Beneficio macrovascular
Precauciones: Alteraciones gastrointestinales , comenzar dosis bajas (ancianos)
Sabor metálico
Acidosis láctica excepcional:
No utilizar en pacientes con FG<30 ml/min, hypoxia, ICC
Dosis 850 mg cada 12/ 8 horas
Biguanida
Modo de acciónDiamben®
MECANISMO DE ACCIÓN DE LA METFORMINA A NIVEL HEPÁTICO
Diabetologia 2013 Sep;56(9):1898-906
CASO CLÍNICO
3 meses:
Sigue la dieta, se adscribe al programa de ejercicio físico 3 días en semana 120 minutos/semanaReducción de 2.4Kg de peso corporalRegular tolerancia a la Metformina, titulación lenta que tolera, actualmente850 mg cada/12hGlucosa en ayunas 143 mg/dl HBA1c 7.6%
Se comienza con tratamiento combinado:
¿Cuál elegimos?
CASO CLÍNICO
Nuestra paciente: Factores a considerarC. IsquémicaObesidadHipoglucemiasDisfunción renalCostePreferencias
2º escalón TRATAMIENTO COMBINADO
Aumento de pesoReacciones alérgicas: rash, púrpura, prurito,FotosensibilidadAgotan el páncreas
Interfiere con el preacondicionamiento isquémico:glibenclamida
Hipoglucemia
SULFONILUREAS
Eficacia alta
Aumentan el nivel de insulina basal y posprandial, Depende de la funcionalidad de la célula β, Disminuyen la A1c 1%-2%
Inconvenientes
DOSIS
Modo de acción
Daonil®, Euglucon®
Ventajas bajo coste
Minodiab®
Diamicron®
Amaryl®
Results: Of the 115 selected trials, 62 reported information on MACE, and 30 reported at least one event. MH-OR for sulfonylurea was 1.08 [0.86–1.36], p=0.52 (1.85 [1.20–2.87], p=0.005, in the five trials vs. DPP4 inhibitors, no significant differences vs. other comparators).The MH-OR for myocardial infarction and stroke was 0.88 [0.75–1.04], p=0.13 and 1.28 [1.03–1.60], p=0.026, respectively. Mortality was significantly increased with sulfonylureas (MH-OR: 1.22 [1.01–1.49], p=0.047).
Conclusions: In type 2 diabetes, the use of sulfonylureas is associated with increased mortality and a higher risk of stroke, whereas the overall incidence of MACE appears to be unaffected. Significant differences in cardiovascular risk could be present in direct comparisons with specific classes of glucose-lowering agents, such as DPP4 inhibitors, but this hypothesis needs to be confirmed in long-term cardiovascular outcomes trials. The results of this meta-analysis need to be interpreted with caution, mainly because of limitations in trial quality and under-reporting of information on cardiovascular events and mortality. However, the cardiovascular safety of sulfonylureas cannot be considered established unless it is evaluated in long-term cardiovascular outcomes trials.
Diabetes, Obesity and Metabolism 2013; 15: 938–953
GLINIDAS
Estimulan la secreción insulínica rápidamente y por un período corto sólo en el momento necesario en las comidas
Farmacocinética: rápido inicio (30`) corta duración acción (4hs)
Antes de las comidasComp
Menos potencia, el menor riesgo de hipoglucemia de todos los secretagogos
Máxima eficacia 1-2 semanas
Hiperglucemias postprandialesIngesta variable o ayunos prolongados > 65 años
CUANDO UTILIZARLAS
Repaglinida
Nateglinida
Modo de acción
Novonorm®
Starlix®, Prandin®
TRATAMIENTO DM2 + C.ISQUÉMICA SIN IC
METFORMINA
Metformina+
IDPP-4 ó SU ó TZD/ Glitazona
Metformina+
Insulina
Metformina+ Glitazona+
IDPP-4 ó SU
TZD:TIAZOLINIDEDIONAS/GLITAZONAS
Potencian la acción de la insulina actuando a nivel del PPAR γ en : músculo, hígado y tejido adiposo ejerciendo una acción de modulador genético
PIOGLITAZONA: comp 15-30 mg, se combinan con Metformina ó con SU
Disminuyen las glucemias logrando un buenMejoran el control glucémico con bajo riesgo de hipoglucemiaMejoran la función de células βMejoran el metabolismo de los lípidosDisminuyen la microalbuminuria
No aumenta eventos isquémicos
Aumento de peso entre 3-5 kgEdema periférico Insuficiencia cardíaca congestivaDisminuyen la densidad mineral ósea con > riesgo de fracturas 1.5-2.5%
VENTAJAS
INCONVENIENTES
Modo de acción
PIOGLITAZONA
INHIBIDORES DE DPP-4
Prolongan los niveles de incretinas activas, aumentando la secreción de insulina y disminuyen los niveles de glucagón de manera dependiente de los niveles de glucosa
Vildagliptina
Saxagliptina
Eficacia Intermedia, en relación con el nivel de HbA1CBajo riesgo de hipoglucemiaNeutras en relación al pesoEfectos secundarios raros: pancreatitisPrecio alto
CARACTERÍSTICAS
100mg c/24h
50 mg c/12h
5mg c/12 h
5 mg c/12 h No precisa disminución de dosis en IRC
Se utilizan en combinación con Metformina, SU y TZD
SITAGLIPTINA
VILDAGLIPTINA
SAXAGLIPTINA
LINAGLIPTINA
Modo de acción
En IRC deben ajustarse las dosis salvo en linagliptina
Januvia®
Galvus® Eucreas®
Onglyza®
Trajenta®
70 ensayos 41.959pac, 44 meses seguimiento
N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1305889
N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1307684
No inferiores a placebo, no mejoría de eventos, seguridad demostrada
Más IC
IDPP-4: EFICACIA y SEGURIDAD
AGONISTAS DEL RECEPTOR GLP-1
5 µgr 2 veces/día 1mes, 10 µgr 2veces/día 1 h antes de comida/cena s.c
Eficacia altaBajo riesgo de hipoglucemiaPérdida de peso considerableMejoría perfil lipídicoDisminución PADosis semanal
Prolongan los niveles de incretinas activas, aumentando la secreción de insulina y disminuyen los niveles de glucagón de manera dependiente de los niveles de glucosa. Retrasan el vaciado gástrico
Modo de acción
VENTAJAS INCONVENIENTES
Efectos secundarios gastrointestinalesPrecio altoInyectables por vía s.c.No utilizables con FG<30 ml/min
CUANDO UTILIZAR: Cuando fallan metformina + estilos de vida, cuando no se alcanza el objetivo de HbA1c, cuando el peso es una consideración importante.
EXENATIDA
LIRAGLUTIDA 0,6 mg/día, tras mín. 1 sem aumentar a 1,2 mg/día; después según respuesta clínica y tras mín. otra sem, puede aumentarse a 1,8 mg/día
ADA/ESC en tratamiento doble ó triple
LIXISENATIDA 10 µgr 1 vez al día 15 días, 20 a partir de ese día
Byetta®
Vitoza ®
Lyxumia®
ESTUDIOS EN MARCHA CON TRTAMIENTO INCRETINAS
INHIBIDORES DE LA α-GLUCOSIDASA
Modo de acción
ACARBOSA
MIGLITOL
Actúan inhibiendo las alfa- glucosidasas intestinales (maltasas, sacarasas, dextrinasas, glucoamilasas) presentes en las vellosidades intestinales, que son las enzimas que actúan en el desdoblamiento de la sacarosa, maltosa y otros oligosacáridos en monosacáridos (glucosa, fructosa, galactosa). El resultado es una demora en la digestión de los hidratos de carbono con reducción de los picos glucémicos postprandiales. También actúan disminuyendo la secreción de polipéptidos intestinales.
150 mg 600 mg
150 mg 300 mg
VENTAJASDisminución glucosa postprandialBajo coste
INCONVENIENTES
Baja eficaciaEfectos digestivos indeseablesSi hipoglucemia se debe utilizar glucosa pura
Glucobay®, Glumida®
Diastabol®, Plumarol®
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
HIPOGLUCEMIA
Insulina
Sulfonilureas
Glinidas(menos que SU)
Interacciones fármaco-fármaco
Metformina
Inhibidores α-glucosidasa
TZD
I-DPP-4
A-GLP-1
AFECTACIÓN RENAL EN PACIENTES CON DM2
En torno al 40% con DM2 muestran ERC,
4º National Health and Nutrition Survey 1999-2004 1462 p >20 años DM2
Koro CE et al Clin Ther 2009;31(11):2608-2617
MAU 15-30%
INCRETINMIMÉTICOS
Filtrado Glomerular ml/min/1.73 m2
Combinaciones de 3 fármacos
Estrategias más complejas
3º Escalón
TRIPLE TRATAMIENTO
QUE PUEDE SER TRATAMIENTO INICIAL EN RELACIÓN A LA SITUACIÓN CLÍNICA
CASO CLÍNICOA los 6 meses alcanza una HbA1c de 6.9Si a los 6 meses no hubiera alcanzado HbA1c…………
TRATAMIENTO INSULINA: ESTRATEGIA SECUENCIAL
PERFILES DE ACCIÓN DE LAS INSULINAS
PAUTAS DE INSULINIZACIÓN MÁS ADECUADAS
Insulina basal + Insulina prandial con correcciones
(tratamiento basal - bolus)
Insulina basal: NPH ó Análogo de acción lenta: GGlargina®, Detemir®
Insulina Regular ó Análogo de Acción rápida (Lispro®, Aspart®, Glulisina®
No hipoglucemias
1 pinchazo diario
PUNTOS CLAVE
1.-Los niveles de HbA1c y el tratamiento con fármacos hipoglucemiantes deben INDIVIDUALIZARSE
2.-La dieta, el ejercicio físico y la educación sanitaria son fundamentales
3.-La Metformina es el fármaco óptimo de primera línea a no ser que esté contraindicada
4.-Después de la Metformina, existen datos limitados en la literatura que nos guíen.
5.-El tratamiento combinado con 1-2 fármacos orales ó inyectables es razonable tratando de minimizar los efectos secundarios
Al final, la mayoría de los pacientes necesitan Insulina sólo ó en combinación con otros fármacos para controlar la glucemia
6.-Todas las decisiones , mientras sea posible, deben ser tomadas de forma conjunta con el paciente
7.-La reducción del RIESGO CARDIOVASCULAR debe ser el objetivo principal del tratamiento